Стр. 5
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 |
+--------+----------+----------+------+----+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦--------+----------+----------+------+----+-------+-------+--------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ Данные прохождения индивидуальных профилактических онкологических обследований ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Кожа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Губы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Язык и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦слизистая¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Пищевод ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Желудок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Прямая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кишка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Легкие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Молочная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦железа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Матка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Прочие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+--------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ Данные прохождения индивидуальных профилактических онкологических обследований ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Кожа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Губы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Язык и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦слизистая¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Пищевод ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Желудок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Прямая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кишка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Легкие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Молочная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦железа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Матка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Прочие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+--------
Первичный осмотр больного
"___" ____________ 20___ г.
(дата первичного осмотра)
Жалобы: ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез настоящего заболевания:_____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез жизни: _____________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Осмотрен(а) на:
чесотку ____________________________________________________________
педикулез __________________________________________________________
Опрошен(а) на тениоз: ______________________________________________
Донорство: да, нет (нужное подчеркнуть) "___" ______________ 20__ г.
(дата последней сдачи крови)
Консультирование по ВИЧ-инфекции: дотестовое "___" _________ 20__ г.
послетестовое "___" ______ 20__ г.
Аллергологический анамнез: _________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Объективные данные: ________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Предварительный диагноз: ___________________________________________
____________________________________________________________________
План обследования и лечения: _______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Обоснование диагноза:_______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата подачи извещения в центр гигиены и эпидемиологии:
"___" _____________ 20__ г.
Врач ____________________ __________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дневник наблюдения за больным
---------+-------+-----------+------------+---------+---------+----¬
¦Дата ¦Амбу- ¦Жалобы ¦Назначенное ¦Дата ¦Инициалы,¦Под-¦
¦посеще- ¦латорно¦больного, ¦обследование¦очередной¦фамилия ¦пись¦
¦ния ¦или ¦объективные¦и лечение ¦явки ¦врача ¦ ¦
¦(число, ¦на дому¦данные, ¦ ¦(число, ¦ ¦ ¦
¦месяц, ¦ ¦описание ¦ ¦месяц, ¦ ¦ ¦
¦год) ¦ ¦течения ¦ ¦год) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦болезни ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+-----------+------------+---------+---------+----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+--------+-------+-----------+------------+---------+---------+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦--------+-------+-----------+------------+---------+---------+-----
Снят(а) с учета: "___" _____________ 20__ г.
(дата снятия с учета)
Обоснование снятия с диспансерного учета для больных венерическим
заболеванием
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Врач _________________________ _____________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Председатель комиссии ________________ _____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Результаты диагностических исследований
Приложение
к форме N 065/у-07
Предупреждение
лицу, заболевшему сифилисом и гонореей
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(щая) по адресу: ________________________________________
подтверждаю письменно что:
1. Предупрежден(а), что страдаю инфекционной болезнью в форме
_________________________, которая является заразной для других лиц.
2. Мне разъяснены:
2.1. гигиенические правила и необходимость их соблюдения в целях
предупреждения передачи названной болезни другим лицам;
2.2. обязательность лечения и контрольного наблюдения в организации
здравоохранения, порядок и режим лечения, вред самолечения;
2.3. сроки лечения и клинико-серологического наблюдения.
3. После настоящего предупреждения:
3.1. Я могу быть подвергнут(а) принудительному лечению в случае
уклонения от лечения.
3.2. Мне запрещено быть донором как во время лечения и контрольного
наблюдения, так и после них.
Я несу уголовную ответственность согласно статье 158 Уголовного
кодекса Республики Беларусь от 9 июля 1999 года N 275-З (принят
Палатой представителей 2 июня 1999 года, зарегистрирован в
Национальном реестре правовых актов Республики Беларусь 14 июля
1999 года N 2/50) в случае, если поставлю другое лицо через
половое сношение или иными действиями в опасность заражения
венерической болезнью.
3.3. Я несу материальную ответственность согласно статье 933
Гражданского кодекса Республики Беларусь от 7 декабря 1998 года
N 218-З (принят Палатой представителей 28 октября 1998 года,
зарегистрирован в Национальном реестре правовых актов
Республики Беларусь 20 марта 2001 года N 2/744) в редакции
Закона Республики Беларусь от 29.12.2006 N 193-З за
нанесение ущерба организации здравоохранения, в случае
самовольного прерывания лечения.
3.4. В случае сокрытия мною источника заражения сифилисом и
гонореей либо лиц, имевших со мной половое сношение, а равно
уклонение от медицинского обследования, я несу административную
ответственность в соответствии со статьей 16.2 Кодекса об
административных правонарушениях Республики Беларусь от 21
апреля 2003 года N 194-З (принят Палатой представителей 17
декабря 2002 года, зарегистрирован в Национальном реестре
правовых актов Республики Беларусь от 20 мая 2003 года N 2/946)
в редакции Закона Республики Беларусь от 04.01.2007 года
N 201-З "О внесении дополнений в Кодекс об административных
правонарушениях".
Обязуюсь о перемене своего места жительства своевременно
сообщать лечащему врачу.
Памятка мне вручена врачом.
Врач ____________________ __________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Больной _________________ __________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
"___" _____________ 20__ г.
N _____________ медицинской карты больного инфекциями, передаваемыми
половым путем.
Приложение 3
к приказу
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
30.08.2007 N 710
Форма N 065-1/у-07
___________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Инвалид ВОВ (СА, ВС РБ) Участник ВОВ
уд. серия ____ номер __________ уд. серия ___ номер ________
Участник ликвидации катастрофы на ЧАЭС
уд. серия ____ номер __________ Группа учета в Госрегистре _________
--T-T-T-T-T-T-T-T-¬
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+--
АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО ГРИБКОВЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ, ЧЕСОТКОЙ
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Личный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(по паспорту)
Фамилия ____________________________________________________________
Имя и отчество _____________________________________________________
Дата рождения "___" _________ 20__ г.
Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
Адрес по месту жительства: ________________ область ________________
(индекс)
район ________________________ город(птг) __________________________
село(деревня) _________ улица/проспект/переулок/проезд _____________
(нужное подчеркнуть)
дом ____, корпус ___, квартира ______. Телефон: домашний ___________
"____" ______________ 20___ год
(дата заведения карты)
___________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Инвалид ВОВ (СА, ВС РБ) Участник ВОВ
уд. серия ____ номер __________ уд. серия ____ номер ____________
Участник ликвидации катастрофы на ЧАЭС
уд. серия ____ номер __________ Группа учета в Госрегистре _________
--T-T-T-T-T-T-T-T-¬
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+--
АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО ГРИБКОВЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ, ЧЕСОТКОЙ
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Личный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(по паспорту)
"___" ___________________ 20__ г., "___" __________________ 20__ г.,
(дата заведения карты) (дата взятия на учет)
"___" ___________________ 20__ г., "___" __________________ 20__ г.,
(дата снятия с учета) (дата заполнения извещения)
1. Фамилия, имя, отчество больного _________________________________
2. Дата рождения "___" ____________ _____г.
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
4. Документ, удостоверяющий личность больного ______________________
номер ______________________ серия ______________________________
дата выдачи "__" ________ ____ г., кем выдан ____________________
5. Адрес по месту жительства больного: _____________________________
(индекс)
область __________________________ район ________________________
город (пгт) _________________ село (деревня) ____________________
проспект / улица / переулок / проезд ____________________________
(нужное подчеркнуть)
дом ___, корпус ___, квартира _____. Телефон: домашний __________
6. Адрес по месту регистрации больного: ____________________________
(индекс)
область __________________________ район ________________________
город (п.г.т.) ______________ село (деревня) ____________________
проспект / улица / переулок / проезд ___________________________
(нужное подчеркнуть)
дом ___________, корпус ________________, квартира _____________.
Телефон: домашний ______________ мобильный ______________________
7. Житель: города, поселка городского типа; сельского населенного
пункта (нужное подчеркнуть).
8. Условия проживания: собственный дом, отдельная квартира,
многонаселенная квартира, комната в коммунальной квартире,
общежитие, без определенного места жительства (нужное
подчеркнуть).
9. Отношение к труду (на момент заполнения карты): работающий,
неработающий (дошкольник, учащийся, студент, пенсионер, инвалид
(инвалид с детства) ___ группы, ребенок-инвалид, домохозяйка,
безработный, иждивенец) (нужное подчеркнуть).
10. Место работы (учебы): __________________________________________
(для детей - название детской организации)
Телефон служебный: _____________________________________________
11. Профессия, должность:___________________________________________
12. Дата последнего посещения детской организации, школы:
"__" ____________ 20___ г.
14. Наименование организации здравоохранения, обслуживающей
больного: ______________________________________________________
15. Вид оплаты: за счет бюджетных средств, собственных средств,
медицинского страхования (добровольного, обязательного).
(нужное подчеркнуть)
16. Страховой полис (серия, номер): ________________________________
17. Наименование организации здравоохранения, выявившей больного:
________________________________________________________________
18. Дата установления диагноза: "__" ____________ 20__ г.
19. Диагноз заболевания при взятии на учет _________________________
код по МКБ-10 пересмотра _______________________________________
20. Дата госпитализации: "___" __________ 20___ г.
21. Данные микроскопического исследования: _________________________
культура гриба: ________________________________________________
22. Обстоятельства выявления: профилактический осмотр; при
самостоятельном обращении; при активном выявлении; при
обследовании; как контакт с больным (нужное подчеркнуть); прочие
________________________________________________________________
23. Предполагаемый источник заражения:
23.1. Человек:
---------+-------+------------+-----------+--------+-------+-------¬
¦Фамилия,¦Адрес ¦Кем является¦Дата ¦Диагноз ¦Номер ¦Приме- ¦
¦имя, ¦факти- ¦по отношению+------+----+забо- ¦меди- ¦чание ¦
¦отчество¦ческого¦к больному ¦вызова¦явки¦левания,¦цинской¦ ¦
¦ ¦прожи- ¦(степень ¦ ¦ ¦код по ¦карты ¦ ¦
¦ ¦вания ¦родства) ¦ ¦ ¦МКБ-10 ¦ ¦ ¦
+--------+-------+------------+------+----+--------+-------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+--------+-------+------------+------+----+--------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦--------+-------+------------+------+----+--------+-------+--------
23.2. Животное: кот (домашний, бродячий), собака (домашняя,
бродячая), крупный рогатый скот (нужное подчеркнуть).
24. Мероприятия, проведенные в отношении животного (описать): ______
________________________________________________________________
24.1. Дата отсылки сообщения в территориальную организацию
ветеринарии о больном дерматофитией животном
"__" ____ 20__ г.
25. Сведения о лицах, контактировавших с больным: в квартире,
общежитии (нужное подчеркнуть)
(форма списка)
---------+------+-------+-------+-------+-----------+-------+------¬
¦Фамилия,¦Число,¦Отноше-¦Адрес ¦Место ¦Дата ¦Диагноз¦Приме-¦
¦имя, ¦месяц,¦ние к ¦факти- ¦работы,+------+----+заболе-¦чание ¦
¦отчество¦год ¦боль- ¦ческого¦учебы ¦вызова¦явки¦вания, ¦ ¦
¦ ¦рожде-¦ному ¦прожи- ¦ ¦ ¦ ¦код по ¦ ¦
¦ ¦ния ¦ ¦вания ¦ ¦ ¦ ¦МКБ-10 ¦ ¦
+--------+------+-------+-------+-------+------+----+-------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+--------+------+-------+-------+-------+------+----+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦--------+------+-------+-------+-------+------+----+-------+-------
26. Сведения о лицах, контактировавших с больным: в детской
организации, прочие (нужное подчеркнуть)
(форма списка)
---------+------+-------+-------+-------+-----------+-------+------¬
¦Фамилия,¦Число,¦Отноше-¦Адрес ¦Место ¦Дата ¦Диагноз¦Приме-¦
¦имя, ¦месяц,¦ние к ¦факти- ¦работы,+------+----+заболе-¦чание ¦
¦отчество¦год ¦боль- ¦ческого¦учебы ¦вызова¦явки¦вания, ¦ ¦
¦ ¦рожде-¦ному ¦прожи- ¦ ¦ ¦ ¦код по ¦ ¦
¦ ¦ния ¦ ¦вания ¦ ¦ ¦ ¦МКБ-10 ¦ ¦
+--------+------+-------+-------+-------+------+----+-------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+--------+------+-------+-------+-------+------+----+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦--------+------+-------+-------+-------+------+----+-------+-------
27. Результат осмотра контактов:
подлежало осмотру _______ человек, осмотрено __________ человек,
выявлено _______ человек, привлечено к лечению ________ человек.
28. Дезинфекция проведена: да, нет, текущая, заключительная (нужное
подчеркнуть). Дата: "__" ____________ 20___ г.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ Данные прохождения индивидуальных профилактических онкологических обследований ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Кожа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Губы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Язык и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦слизистая¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Пищевод ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Желудок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Прямая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кишка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Легкие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Молочная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦железа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Матка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Прочие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+--------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ Данные прохождения индивидуальных профилактических онкологических обследований ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Кожа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Губы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Язык и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦слизистая¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 |
| 
