Стр. 14
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6 |
Стр.7 |
Стр.8 |
Стр.9 |
Стр.10 |
Стр.11 |
Стр.12 |
Стр.13 |
Стр.14 |
Стр.15 |
Стр.16
инструментальных и других __________________________________________
____________________________________________________________________
Группа и резус-принадлежность крови (для военнослужащих) ___________
____________________________________________________________________
Диагноз (по-русски) ________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение военно-врачебной комиссии (указать принадлежность
комиссии) __________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Председатель комиссии __________________________ ___________________
(воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Секретарь комиссии _______________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
"__" __________ 200_ г.
Почтовый адрес комиссии: ___________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
-----------------------------------------------------------
Приложение 15
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в Вооруженных
Силах Республики Беларусь
Форма
Карта медицинского освидетельствования гражданина, состоящего
в запасе (гражданина, отбираемого для обучения по
программам подготовки младших командиров и офицеров запаса
на военных кафедрах (военных факультетах)
-----------------------------------------------------------
Название формы приложения 15 - в редакции постановления
Министерства обороны Республики Беларусь от 13 марта
2007 г. № 17 (зарегистрировано в Национальном реестре
- № 8/16125 от 22.03.2007 г.)
КАРТА
медицинского освидетельствования гражданина, состоящего в запасе
-----------------------------------------------------------
1. Фамилия, имя, отчество, год рождения ____________________________
2. Воинское звание _________________________________________________
3. Военно-учетная специальность ____________________________________
4. Результаты медицинского освидетельствования:
-------------------T----------------T----------------T-------------¬
¦ ¦"____" ¦"____" ¦"____" ¦
¦ ¦_________ ¦__________ ¦_________ ¦
¦ ¦200__г. ¦200__г. ¦200__г. ¦
+------------------+----------------+----------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+------------------+----------------+----------------+-------------+
¦Анализ крови ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----------------+----------------+-------------+
¦Анализ мочи ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----------------+----------------+-------------+
¦Флюорография ¦ ¦ ¦ ¦
¦органов грудной ¦ ¦ ¦ ¦
¦клетки ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----------------+----------------+-------------+
¦ЭКГ-исследование ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----------------+----------------+-------------+
¦Внутриглазное ¦ ¦ ¦ ¦
¦давление ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----------------+----------------+-------------+
¦Другие ¦ ¦ ¦ ¦
¦исследования ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----------------+----------------+-------------+
¦Рост, масса тела ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----------------+----------------+-------------+
¦ Врач-хирург ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦ ¦
¦инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----------------+----------------+-------------+
¦Врач-невропатолог ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦ ¦
¦инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----------------+----------------+-------------+
¦Врач-офтальмолог ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦ ¦
¦инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----------------+----------------+-------------+
¦Врач-оторинола- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ринголог ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦ ¦
¦инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----------------+----------------+-------------+
¦Врач-терапевт ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦ ¦
¦инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----------------+----------------+-------------+
¦ Другие ¦ ¦ ¦ ¦
¦врачи-специалисты ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦ ¦
¦инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----------------+----------------+-------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦
¦(по-русски) ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----------------+----------------+-------------+
¦ ¦_______________ ¦_______________ ¦____________ ¦
¦ ¦ (указать ¦ (указать ¦ (указать ¦
¦ ¦ заключение ¦ заключение ¦ заключение ¦
¦ ¦ врачебной ¦ врачебной ¦ врачебной ¦
¦ ¦ комиссии) ¦ комиссии) ¦ комиссии) ¦
¦ ¦ Председатель ¦ Председатель ¦Председатель ¦
¦ ¦ комиссии ¦ комиссии ¦ комиссии ¦
¦ ¦_______________ ¦_______________ ¦____________ ¦
¦ ¦ (подпись) ¦ (подпись) ¦ (подпись) ¦
¦ ¦ М.П. ¦ М.П. ¦ М.П. ¦
¦ ¦_______________ ¦_______________ ¦____________ ¦
¦ ¦ (инициалы, ¦ (инициалы, ¦ (инициалы, ¦
¦ ¦ фамилия) ¦ фамилия) ¦ фамилия) ¦
¦ ¦Секретарь ВВК ¦Секретарь ВВК ¦Секретарь ВВК¦
¦ ¦_______________ ¦_______________ ¦____________ ¦
¦ ¦ (подпись) ¦ (подпись) ¦ (подпись) ¦
¦ ¦_______________ ¦_______________ ¦____________ ¦
¦ ¦ (инициалы, ¦ (инициалы, ¦ (инициалы, ¦
¦ ¦ фамилия) ¦ фамилия) ¦ фамилия) ¦
L------------------+----------------+----------------+--------------
Приложение 16
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в Вооруженных
Силах Республики Беларусь
Форма
Угловой штамп
военной медицинской организации
(военно-врачебной комиссии)
СПРАВКА* № _______
______________________________
*Номер справки соответствует порядковому номеру, под которым
освидетельствованный записан в книге протоколов заседаний
военно-врачебной комиссии.
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
при исполнении обязанностей военной службы (вследствие военной
травмы) ____________________________________________________________
(число, месяц, год)
получил ____________________________________________________________
(тяжелое или легкое - указывается прописью)
увечье (ранение, травму, контузию) _________________________________
(указываются характер,
____________________________________________________________________
локализация увечья (ранения, травмы, контузии)
при ________________________________________________________________
(указываются обстоятельства наступления страхового события,
____________________________________________________________________
связанного с исполнением обязанностей военной службы)
Справка выдана для получения страховой суммы.
Начальник
военной медицинской
организации __________________________ _____________________
(воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Председатель ВВК ______________ _____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
"__" ____________ 200_ г.
Приложение 17
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в Вооруженных
Силах Республики Беларусь
Форма
Угловой штамп
военной медицинской организации
(военно-врачебной комиссии)
СПРАВКА* № _______
______________________________
*Номер справки соответствует порядковому номеру, под которым
освидетельствованный записан в книге протоколов заседаний
военно-врачебной комиссии.
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
при выполнении интернационального долга ____________________________
(страна пребывания)
____________________________________________________________________
(число, месяц, год)
получил ____________________________________________________________
(легкое (тяжелое) - указывается прописью)
увечье (ранение, травму, контузию) _________________________________
(указывается характер,
____________________________________________________________________
локализация увечья (ранения, травмы, контузии)
Справка выдана для получения единовременной денежной компенсации.
Председатель ЦВВК _________________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
«__» _________________ 20__ г.
-----------------------------------------------------------
Реквизиты подписей приложения 17 - в редакции постановления
Министерства обороны Республики Беларусь от 13 марта
2007 г. № 17 (зарегистрировано в Национальном реестре
- № 8/16125 от 22.03.2007 г.)
Начальник
военной медицинской
организации ____________________________ ____________________
(воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Председатель ВВК _________________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
"__" ______________ 200_ г.
-----------------------------------------------------------
Приложение 18
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в Вооруженных
Силах Республики Беларусь
Форма
ПРОТОКОЛ № _________
заседания Центральной военно-врачебной комиссии Вооруженных Сил
Республики Беларусь
"__" ___________ 200_ г.
1. Рассмотрены отношение, письмо, заявление (указать номер, дату
документа, от кого поступил документ, по какому вопросу) ___________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2. Рассмотрены документы (перечислить все рассмотренные документы с
указанием органов, их выдавших, даты выдачи и номера):
2.1. документы о прохождении военной службы ________________________
____________________________________________________________________
2.2. личное (пенсионное) дело ______________________________________
____________________________________________________________________
2.3. свидетельство о болезни (справка ВВК) _________________________
____________________________________________________________________
2.4. справка архива ________________________________________________
____________________________________________________________________
2.5. акт судебно-медицинской экспертизы ____________________________
____________________________________________________________________
2.6. медицинская книжка ____________________________________________
____________________________________________________________________
2.7. другие медицинские документы (история болезни, выписной
эпикриз, медицинское заключение и др.) _____________________________
2.8. другие документы (показания свидетелей и др.) _________________
3. Установлено:
фамилия ______________ имя ____________ отчество ___________________
дата рождения _________________ воинское звание ____________________
призван (поступил по контракту) на военную службу __________________
(указать число,
____________________________________________________________________
месяц, год, военный комиссариат района (города), области)
____________________________________________________________________
4. Данные о прохождении военной службы, о пребывании на фронте (с
указанием времени вхождения воинских частей в состав действующей
армии), пребывании в странах, где велись боевые действия, участии в
ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС, когда, по какому основанию и
чьим приказом (указать дату и номер приказа) уволен с военной службы
и другие сведения: _________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5. Находился на лечении в военной медицинской организации, дата и
основание увольнения _______________________________________________
(указать наименование (номер) учреждения и
____________________________________________________________________
срок пребывания на лечении)
6. Освидетельствован ВВК ___________________________________________
(указать наименование ВВК, дату
____________________________________________________________________
освидетельствования и заключение ВВК)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
7. Обоснование заключения ЦВВК по рассматриваемому вопросу _________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
8. Заключение (постановление) ЦВВК _________________________________
____________________________________________________________________
9. Результаты голосования членов комиссии: "за" - ___________
"против" - _________________________________________________________
(Особое мнение членов комиссии прилагается к протоколу.)
Председатель комиссии __________________________ ___________________
(воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
Члены комиссии: __________________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
__________________ ___________________
__________________ ___________________
10. Заключение (постановление) ________________________________ ЦВВК
(указать наименование)
отправлено _________________________________________________________
(указать, кому отправлено, адрес, дату отправки
____________________________________________________________________
и исходящий номер)
Документы подшиты в дело № ______ т. ________ с. _____
Секретарь комиссии _______________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение 19
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в Вооруженных
Силах Республики Беларусь
ПЕРЕЧЕНЬ
медицинских противопоказаний к прохождению военной
службы военнослужащими, проходящими военную службу
по контракту, проживанию членов их семей в отдельных
районах (местностях) с неблагоприятными климатическими
условиями
1. В районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях:
1.1. для военнослужащих, проходящих военную службу по
контракту:
заболевания (травмы), при которых для освидетельствуемых по
графе III расписания болезней предусмотрена индивидуальная оценка
годности к военной службе;
последствия заболеваний и травм периферической нервной системы
при стойких нерезко выраженных нарушениях функции конечности;
болезни кроветворной системы, медленно прогрессирующие с
умеренным нарушением функции кроветворной системы и редкими
обострениями;
туберкулез легких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов,
мочеполовых органов и других локализаций неактивный в течение трех
лет после исчезновения признаков активности;
ревматизм, болезнь Бехтерева, ревматоидный артрит, диффузные
заболевания соединительной ткани;
облитерирующий эндартериит, аортоартериит и атеросклероз
сосудов нижних конечностей любой степени выраженности;
хронические часто обостряющиеся полипозные или гнойные
заболевания околоносовых пазух при наличии носовых полипов,
хронического гнойного воспаления среднего уха или резко выраженных
признаков дистрофии слизистой верхних дыхательных путей;
пародонтит, пародонтоз генерализованный тяжелой степени.
Кроме того, для военнослужащих-женщин - хронические
рецидивирующие воспалительные заболевания женских половых органов;
1.2. для членов семей военнослужащих, проходящих военную службу
по контракту:
психические расстройства (кроме умеренно выраженной
дебильности);
тяжелые или прогрессирующие органические болезни центральной
нервной системы (сосудистые поражения головного мозга со стойкой
очаговой симптоматикой, рассеянный склероз, боковой амиотрофический
склероз, арахноидит головного или спинного мозга и состояния после
оперативного лечения по поводу их, детский церебральный паралич,
сирингомиелия, миопатия, миастения, последствия перенесенного
туберкулезного менингита), а также тяжелые формы болезней и травм
периферической нервной системы;
болезни кроветворной системы, быстропрогрессирующие,
медленнопрогрессирующие со значительными изменениями в составе крови
и периодическими обострениями;
активные формы туберкулеза любой локализации, а также
неактивный туберкулез в ближайшие три года после исчезновения
признаков активности;
хронические заболевания органов дыхания, часто обостряющиеся с
нарушением функции внешнего дыхания II, III степени;
бронхиальная астма, установленная в стационаре, с частыми
обострениями, прогрессирующая и требующая длительного и повторного
стационарного лечения больного;
болезни системы кровообращения с нарушением общего или
коронарного кровообращения II и III функционального класса;
ревматизм в активной фазе, болезнь Бехтерева, ревматоидный
артрит, диффузные заболевания соединительной ткани;
артериальная гипертензия II, III степени;
болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
(гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом, сужение, стеноз,
стриктура пищевода, язва желудка или двенадцатиперстной кишки с
частыми рецидивами, а также осложненные кровотечением, перфорацией,
пенетрацией, пилоростенозом);
неинфекционный энтерит и колит;
болезни печени (хронический гепатит);
хронические панкреатиты;
хронические заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит),
установленные в стационаре;
злокачественные новообразования независимо от стадии и
результатов лечения;
тяжелые хронические прогрессирующие болезни лор-органов,
требующие систематического лечения и наблюдения оториноларинголога,
протекающие с частыми обострениями;
глаукома, прогрессирующие болезни зрительного нерва, пигментная
дегенерация сетчатки, понижение остроты зрения до 0,03 на оба глаза
без коррекции;
хронические распространенные болезни кожи с частыми
обострениями;
хронические рецидивирующие воспалительные заболевания женских
половых органов.
2. В высокогорных местностях (1500 м и более над уровнем
моря):
2.1. для военнослужащих, проходящих военную службу по
контракту:
сосудистые заболевания головного и спинного мозга с преходящими
расстройствами мозгового кровообращения;
тиреотоксикоз любой степени тяжести;
болезни кроветворной системы, медленнопрогрессирующие с
умеренным нарушением функции и редкими обострениями;
хронические заболевания легких с дыхательной недостаточностью;
болезни системы кровообращения с нарушением общего или
коронарного кровообращения;
хронический нефрит любой формы вне зависимости от характера его
течения;
злокачественные новообразования независимо от стадии и
результатов лечения;
облитерирующий эндартериит любой степени тяжести;
2.2. для членов семей военнослужащих:
олигофрения (кроме дебильности);
эпилепсия с частыми припадками (ежемесячно);
маниакально-депрессивный психоз с часто повторяющимися фазами
заболевания, шизофрения;
органические болезни центральной нервной системы,
сопровождающиеся гидроцефалией, параличами, парезами, расстройствами
речи, зрения;
опухоли головного или спинного мозга и другие тяжелые и
быстропрогрессирующие заболевания центральной нервной системы со
стойкими нарушениями функции органов;
болезни эндокринной системы, тиреотоксикоз любой степени
тяжести;
системные заболевания крови при наличии признаков
прогрессирования;
хронические заболевания органов дыхания с нарушением функции
внешнего дыхания;
болезни системы кровообращения с нарушением общего или
коронарного кровообращения II и III функционального класса;
артериальная гипертензия II и III степени;
злокачественные новообразования независимо от стадии и
результатов лечения;
облитерирующий эндартериит любой степени выраженности;
доброкачественные опухоли любой локализации, склонные к
быстрому росту или приводящие к нарушению функции органа.
3. В других местностях с неблагоприятными климатическими
условиями:
3.1. для военнослужащих, проходящих военную службу по
контракту:
хронические прогрессирующие и часто обостряющиеся болезни
периферических нервов с нарушением движения, чувствительности и
трофики, требующие повторного и длительного стационарного лечения
больного;
рецидивирующий ревматизм (2 и более атаки в течение одного
года);
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6 |
Стр.7 |
Стр.8 |
Стр.9 |
Стр.10 |
Стр.11 |
Стр.12 |
Стр.13 |
Стр.14 |
Стр.15 |
Стр.16
|
