Стр. 13
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6 |
Стр.7 |
Стр.8 |
Стр.9 |
Стр.10 |
Стр.11 |
Стр.12 |
Стр.13 |
Стр.14 |
Стр.15 |
Стр.16
¦ Обследование +---------------T---------------+
¦ ¦предварительное¦ окончательное ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Флюорография органов грудной ¦ ¦ ¦
¦клетки ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Рентгенография околоносовых ¦ ¦ ¦
¦пазух ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Общий анализ крови ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Анализ крови на вирус ¦ ¦ ¦
¦иммунодефицита человека ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Анализ крови на серологические ¦ ¦ ¦
¦реакции на сифилис ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦ЭКГ-исследование ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Общий анализ мочи ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Другие исследования ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Спирометрия ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Рост, масса тела ¦ ¦ ¦
+---------------------T------------+---------------+---------------+
¦Динамометрия ручная: ¦правая кисть¦ ¦ ¦
+---------------------+------------+---------------+---------------+
¦ ¦левая кисть ¦ ¦ ¦
+---------------------+------------+---------------+---------------+
¦Динамометрия становая ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦ Врач-терапевт ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Эндокринная система ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Сердечно-сосудистая система ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---T-----T-----+---T-----T-----+
¦Функциональная проба: ¦в ¦после¦через¦в ¦после¦через¦
¦ ¦по-¦наг- ¦2 мин¦по-¦наг- ¦2 мин¦
¦ ¦кое¦рузки¦ ¦кое¦рузки¦ ¦
¦ +---+-----+-----+---+-----+-----+
¦пульс в минуту ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦артериальное давление ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Органы дыхания ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Органы пищеварения ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Почки ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Селезенка ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Дата, подпись, инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦ Врач-хирург ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Лимфатические узлы ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Костно-мышечная система ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Периферические сосуды ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Мочеполовая система ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Анус и прямая кишка ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Дата, подпись, инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦ Врач-невролог ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Черепно-мозговые нервы ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Двигательная сфера ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Рефлексы ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Чувствительность ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Вегетативная нервная система ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Дата, подпись, инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦ Врач-психиатр ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Восприятие ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Интеллектуально-мнестическая ¦ ¦ ¦
¦сфера ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Эмоционально-волевая сфера ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Дата, подпись, инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+-------T-------+-------T-------+
¦ Врач-офтальмолог ¦правый ¦ левый ¦правый ¦ левый ¦
¦ ¦ глаз ¦ глаз ¦ глаз ¦ глаз ¦
+----------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦Цветоощущение ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Острота зрения без коррекции ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Острота зрения с коррекцией ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Рефракция скиаскопическая ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Бинокулярное зрение ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Ближайшая точка ясного зрения ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Слезные пути ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Веки и конъюнктивы ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Положение и подвижность глазных ¦ ¦ ¦
¦яблок ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Зрачки и их реакция ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Оптические среды ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Глазное дно ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Дата, подпись, инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦ Врач-оториноларинголог ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Речь ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+-------T-------+-------T-------+
¦Носовое дыхание ¦справа ¦ слева ¦справа ¦ слева ¦
¦ +-------+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦Восприятие шепотной речи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦Барофункция уха ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦Функция вестибулярного аппарата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦Обоняние ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Дата, подпись, инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦ Врач-стоматолог ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Прикус ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Слизистая полости рта ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Зубы ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Десны ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Дата, подпись, инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦ Врач-дерматовенеролог ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Данные осмотра ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Дата, подпись, инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦ Другие врачи-специалисты ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦
L----------------------------------+---------------+----------------
7. Результаты медицинского освидетельствования
Предварительное медицинское освидетельствование ____________________
(указать
_________________________ "__" ____________ 200_ г.
наименование ВВК)
на основании статьи ____________ графы _____________ расписания
болезней и ТДТ Требований к состоянию здоровья граждан, утвержденных
постановлением Министерства обороны Республики Беларусь и
Министерства здравоохранения Республики Беларусь № _________________
(указать заключение комиссии)
-----------------------------------------------------------
Пункт 7 приложения 11 - с изменениями, внесенными
постановлением Министерства обороны Республики Беларусь от
13 марта 2007 г. № 17 (зарегистрировано в Национальном
реестре - № 8/16125 от 22.03.2007 г.)
7. Результаты медицинского освидетельствования
Предварительное медицинское освидетельствование ____________________
(указать
_________________________ "__" ____________ 200_ г.
наименование ВВК)
на основании статьи ____________ графы _____________ расписания
болезней и ТДТ Требований к состоянию здоровья граждан, утвержденных
приказом Министра обороны Республики Беларусь и Министра
здравоохранения Республики Беларусь № ______________________________
(указать заключение комиссии)
-----------------------------------------------------------
Председатель комиссии __________________________ ___________________
(воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Секретарь комиссии ____________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Окончательное медицинское освидетельствование ______________________
(указать
_____________________________ "__" ____________ 200_ г.
наименование ВВК)
на основании статьи _________ графы __________ расписания болезней и
ТДТ Требований к состоянию здоровья граждан, связанных с военной
службой, утвержденных приказом Министра обороны Республики Беларусь
и Министра здравоохранения Республики Беларусь № ___________________
(указать
____________________________________________________________________
заключение ВВК)
Председатель комиссии __________________________ ___________________
(воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Секретарь комиссии __________________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение 12
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в Вооруженных
Силах Республики Беларусь
Форма
Угловой штамп
воинской части
СПРАВКА*
о травме
______________________________
*Справка должна быть составлена не позднее 1 месяца с момента
получения увечья (ранения, травмы, контузии).
____________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество,
____________________________________________________________________
год рождения)
"__" ____________ 200_ г. __________________________________________
(подробно указать обстоятельства, при
____________________________________________________________________
которых получено увечье (ранение, травма, контузия): когда, где,
____________________________________________________________________
куда следовал, где находился, какую задачу выполнял, его
____________________________________________________________________
локализацию)
Выдана для представления ___________________________________________
(указать наименование организации,
____________________________________________________________________
в которую представляется справка)
Основание для выдачи _______________________________________________
(акт (материалы) расследования, выписка
____________________________________________________________________
из приказа командира части - номер, дата)
Командир (начальник) ___________________________ ___________________
(воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Приложение 13
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в Вооруженных
Силах Республики Беларусь
Форма
КАРТА
санитарно-гигиенической характеристики условий труда и рабочего
места специалиста
1. Фамилия, имя, отчество, возраст (полных лет) ____________________
____________________________________________________________________
2. Воинское звание ____________________ 3. Воинская часть __________
4. Военно-учетная специальность ____________________________________
5. Служба по военно-учетной специальности (в том числе в данной
воинской части) ____________________________________________________
(лет, месяцев)
6. Соблюдение мер защиты:
индивидуальных _____________________________________________________
(соблюдались, не соблюдались)
коллективных _______________________________________________________
(соблюдались, не соблюдались)
7. Характеристика условий труда:
----T-------T------T---------------------------------T--------------T------¬
¦ ¦ ¦ ¦ Характеристика основной ¦Дополнительные¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ профвредности ¦ факторы, их ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +-----T--------------T------------+ величина, ¦ ¦
¦ ¦Наиме- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ название в ¦ ¦
¦ № ¦нование¦Выпол-¦наз- ¦ величина ¦длительность¦ единицах ¦ ¦
¦п/п¦рабоче-¦няемая¦вание¦(концентрация,¦воздействия ¦ измерения, ¦Приме-¦
¦ ¦го ¦работа¦проф-¦ уровень, ¦за рабочую ¦ длительность ¦чание ¦
¦ ¦места ¦ ¦вред-¦ количество) ¦ смену, ¦ воздействия ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ности¦ в единицах ¦ неделю, ¦ за рабочую ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ измерения ¦ месяц, год ¦ смену, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ месяц, год ¦ ¦
+---+-------+------+-----+--------------+------------+--------------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---+-------+------+-----+--------------+------------+--------------+------+
8. Заключение врачей-специалистов государственного учреждения
"23 санитарно-эпидемиологический центр Вооруженных Сил Республики
Беларусь" (далее - 23 СЭЦ) о воздействии на организм
профессиональной вредности (систематически, периодически, в
экстремальных условиях) ____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Командир (начальник) __________________________ ___________________
(воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Начальник
медицинской службы __________________________ ___________________
(воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
Врач-специалист
23 СЭЦ __________________________ ___________________
(воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
Примечания:
1. В карте приводятся данные, не содержащие государственных
секретов.
2. Величина фактора указывается на основании данных акта
обследования рабочего места (объекта) врачами
санитарно-эпидемиологического учреждения, санитарного паспорта
объекта или журнала учета измерений уровней (концентраций) этих
факторов. В графе 5 записываются минимальная и максимальная величины
факторов. В графе 8 отмечаются аварийная ситуация с указанием номера
и даты документа о расследовании, а также другие обстоятельства, не
учтенные в карте.
Приложение 14
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в Вооруженных
Силах Республики Беларусь
Форма
Угловой штамп организации
здравоохранения, военной
медицинской организации
СПРАВКА
о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное
государство с неблагоприятным жарким климатом
Фамилия_______________________________ имя__________________________
отчество____________________________________________________________
Год рождения_____________________Воинское звание____________________
(для членов семьи военнослужащего - степень родства, гражданский
персонал Вооруженных Сил)___________________________________________
Воинская часть______________________________________________________
Жалобы______________________________________________________________
Краткий анамнез_____________________________________________________
Перенесенные заболевания____________________________________________
Противопоказания для проведения профилактических прививок (имеет, не
имеет)______________________________________________________________
Результаты исследований:
лабораторных________________________________________________________
рентгенологических(для детей - в возрасте 15 лет и старше)__________
электрофизиологических______________________________________________
инструментальных и других___________________________________________
Группа и резус-принадлежность крови (для военнослужащих)____________
Заключение врачей-специалистов
Хирург______________________________________________________________
Терапевт____________________________________________________________
Невропатолог________________________________________________________
Психиатр____________________________________________________________
(в соответствии со справкой психоневрологического диспансера)
Окулист_____________________________________________________________
Оториноларинголог___________________________________________________
Дерматовенеролог____________________________________________________
Стоматолог__________________________________________________________
Гинеколог (указать состояние молочных желез)________________________
Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и др.)
____________________________________________________________________
Диагноз (по-русски)_________________________________________________
Заключение военно-врачебной комиссии (указать принадлежность
комиссии)___________________________________________________________
Председатель комиссии ________________________ ____________________
(воинское звание,подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Секретарь комиссии ___________________________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
«__» ____________ 20__ г.
Почтовый адрес комиссии __________________________________________;
-----------------------------------------------------------
Приложение 14 - в редакции постановления Министерства
обороны Республики Беларусь от 13 марта 2007 г. № 17
(зарегистрировано в Национальном реестре - № 8/16125 от
22.03.2007 г.)
Приложение 14
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в Вооруженных
Силах Республики Беларусь
Форма
Угловой штамп
организации здравоохранения,
военной медицинской организации
СПРАВКА
о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное
государство с неблагоприятным жарким климатом
Фамилия __________________ Имя ________________ Отчество ___________
Год рождения ____________ Воинское звание _______________ (для
членов семьи военнослужащего - степень родства, гражданский персонал
Вооруженных Сил) ___________________________________________________
Воинская часть _____________________________________________________
Жалобы: ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Краткий анамнез ____________________________________________________
____________________________________________________________________
Перенесенные заболевания: __________________________________________
____________________________________________________________________
Противопоказания для проведения профилактических прививок (имеет, не
имеет): ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Результаты исследований:
лабораторных _______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
рентгенологических (для детей - в возрасте 15 лет и старше) ________
____________________________________________________________________
электрофизиологических _____________________________________________
____________________________________________________________________
инструментальных и других __________________________________________
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6 |
Стр.7 |
Стр.8 |
Стр.9 |
Стр.10 |
Стр.11 |
Стр.12 |
Стр.13 |
Стр.14 |
Стр.15 |
Стр.16
|
