Стр. 12
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6 |
Стр.7 |
Стр.8 |
Стр.9 |
Стр.10 |
Стр.11 |
Стр.12 |
Стр.13 |
Стр.14 |
Стр.15 |
Стр.16
-----------------------------------------------------------
Пункт 13 приложения 8 - с изменениями, внесенными
постановлением Министерства обороны Республики Беларусь от
13 марта 2007 г. № 17 (зарегистрировано в Национальном
реестре - № 8/16125 от 22.03.2007 г.)
13. Заключение ВВК о категории годности к военной службе, годности к
службе по военно-учетной специальности и др.:
на основании статьи _________ графы __________ расписания болезней и
ТДТ Требований к состоянию здоровья граждан, связанных с военной
службой, утвержденных приказом Министра обороны Республики Беларусь
и Министра здравоохранения Республики Беларусь № ___________________
(указать
______________________________
заключение комиссии)
-----------------------------------------------------------
14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть) _
____________________________________________________________________
(указать при необходимости количество сопровождающих, вид
____________________________________________________________________
транспорта и порядок проезда)
Председатель комиссии __________________________ ___________________
(воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Секретарь __________________________ ___________________
(воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
Почтовый адрес комиссии: ___________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение (постановление) ЦВВК ____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
______________________________
*Номер свидетельства о болезни соответствует порядковому
номеру, под которым освидетельствованный записан в книге протоколов
заседаний военно-врачебной комиссии.
Приложение 9
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в Вооруженных
Силах Республики Беларусь
Форма
КАРТА
изучения причин необоснованного призыва гражданина
на военную службу по состоянию здоровья
Раздел I
(заполняется ЦВВК)
1. Фамилия, имя, отчество, год рождения ____________________________
2. Месяц и год призыва на военную службу ___________________________
3. Военный комиссариат _____________________________________________
(указать город, район)
____________________________________________________________________
4. Свидетельство о болезни № ____ от "__" ________ 200_ г., ВВК в/ч
____________________________________________________________________
5. Диагноз (по-русски) _____________________________________________
____________________________________________________________________
6. Заключение ВВК, на основании которого гражданин был уволен с
военной службы, ____________________________________________________
(указать статью расписания болезней, заключение
____________________________________________________________________
ВВК о категории годности к военной службе и причинную связь увечья
____________________________________________________________________
(ранения, травмы, контузии), заболевания)
Председатель ЦВВК ___________________________ ______________________
(воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
"__" ___________ 200_ г.
Раздел II
(заполняется военным комиссариатом района (города)
совместно с организацией здравоохранения)
------------------------------T--------T-------T-------T-----------¬
¦ ¦За ¦При ¦ ¦При ¦
¦ ¦период ¦припис-¦При ¦медицинском¦
¦ ¦наблюде-¦ке к ¦призыве¦осмотре на ¦
¦ ¦ния в ¦призыв-¦на ¦призывном ¦
¦ ¦подрос- ¦ному ¦военную¦(сборном) ¦
¦ ¦тковом ¦участку¦службу ¦пункте ¦
¦ ¦возрасте¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+--------+-------+-------+-----------+
¦Жалобы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+--------+-------+-------+-----------+
¦Анамнез ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+--------+-------+-------+-----------+
¦Данные объективного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦исследования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+--------+-------+-------+-----------+
¦Результаты инструментальных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦и иных исследований ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+--------+-------+-------+-----------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------------+--------+-------+-------+------------
Мнение органов управления здравоохранением о причинах
необоснованного призыва гражданина на срочную военную службу _______
____________________________________________________________________
Военный комиссар
района (города) __________________________ ______________________
(воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
"__" ____________ 200_ г.
Главный врач ТМО ___________________ ______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
"__" ____________ 200_ г.
Раздел III
Мнение ЦВВК о причинах необоснованного призыва гражданина на военную
службу _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Председатель ЦВВК _____________________________ ___________________
(воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
"__" ___________ 200_ г.
Приложение 10
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в Вооруженных
Силах Республики Беларусь
Форма
----------------¬
¦ ¦
¦ Место для ¦
¦ фотографии ¦
¦ ¦
L----------------
Печать
военного комиссариата,
воинской части с изображением
Государственного герба
Республики Беларусь
КАРТА
медицинского освидетельствования гражданина, поступающего
на военную службу по контракту (призываемого на военную службу
офицера запаса)
1. Фамилия, имя, отчество, год рождения ____________________________
____________________________________________________________________
2. Место жительства ________________________________________________
____________________________________________________________________
3. Перенесенные заболевания: _______________________________________
____________________________________________________________________
4. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ: __________________________
____________________________________________________________________
5. Сведения об инфекционной заболеваемости за последние 12 месяцев:
____________________________________________________________________
6. Данные о диспансерном учете по поводу хронических заболеваний: __
____________________________________________________________________
7. На какую воинскую должность и в какой род войск поступает на
военную службу по контракту ________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
8. Сведения о состоянии на учете:
---------------------------------T---------------------------------¬
¦ Наименование диспансера ¦ Отметка об учете, штамп ¦
¦ ¦ организации здравоохранения ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦Психоневрологический ¦ ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦Наркологический ¦ ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦Противотуберкулезный ¦ ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦Кожно-венерологический ¦ ¦
L--------------------------------+----------------------------------
9. Результаты исследований:
---------------------------------T----------------T----------------¬
¦ Исследования ¦Дата проведения ¦ Результат ¦
+--------------------------------+----------------+----------------+
¦Рост, масса тела ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+----------------+----------------+
¦Общий анализ крови ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+----------------+----------------+
¦Анализ крови на вирус ¦ ¦ ¦
¦иммунодефицита человека ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+----------------+----------------+
¦Анализ крови на серологические ¦ ¦ ¦
¦реакции на сифилис ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+----------------+----------------+
¦Общий анализ мочи ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+----------------+----------------+
¦Флюорография органов грудной ¦ ¦ ¦
¦клетки ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+----------------+----------------+
¦ЭКГ-исследование ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+----------------+----------------+
¦Другие исследования ¦ ¦ ¦
L--------------------------------+----------------+-----------------
10. Результаты медицинского освидетельствования:
--------------------T----------------------T-----------------------¬
¦ ¦ Предварительное ¦ Окончательное ¦
¦ ¦ медицинское ¦ медицинское ¦
¦ Врачи-специалисты ¦ освидетельствование ¦ освидетельствование ¦
¦ +----------------------+-----------------------+
¦ ¦"__" _________ 200_ г.¦"__" _________ 200__ г.¦
+-------------------+----------------------+-----------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+-------------------+----------------------+-----------------------+
¦ Хирург ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦
¦инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+-----------------------+
¦ Терапевт ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦
¦инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+-----------------------+
¦ Психиатр ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦
¦инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+-----------------------+
¦ Невролог ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦
¦инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+-----------------------+
¦ Офтальмолог ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦
¦инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+-----------------------+
¦ Оториноларинголог ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦
¦инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+-----------------------+
¦ Стоматолог ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦
¦инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+-----------------------+
¦ Дерматовенеролог ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦
¦инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+-----------------------+
¦ Другие ¦ ¦ ¦
¦ врачи-специалисты ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦
¦инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+-----------------------+
¦Диагноз (по-русски)¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+-----------------------+
¦ ¦На основании статьи ¦На основании статьи ¦
¦ ¦_____________________ ¦______________________ ¦
¦ ¦графы _______________ ¦графы ______ расписания¦
¦ ¦расписания болезней и ¦болезней и ТДТ ¦
¦ ¦ТДТ Требований к ¦Требований к состоянию ¦
¦ ¦состоянию здоровья ¦здоровья граждан, ¦
¦ ¦граждан, связанных с ¦утвержденных постанов-¦
¦ ¦военной службой, ¦лением Министерства ¦
¦ ¦утвержденных постанов-¦обороны Республики ¦
¦ ¦лением Министерства ¦Беларусь и Министерства¦
¦ ¦обороны Республики ¦здравоохранения ¦
¦ ¦Беларусь и Министерст-¦Республики Беларусь № ¦
¦ ¦ва здравоохранения ¦______________________ ¦
¦ ¦Республики Беларусь № ¦ (указать заключение ¦
¦ ¦_____________________ ¦______________________ ¦
¦ ¦ (указать заключение ¦ врачебной комиссии) ¦
¦ ¦_____________________ ¦Председатель комиссии ¦
¦ ¦ врачебной комиссии) ¦______________________ ¦
¦ ¦Председатель комиссии ¦ (подпись) ¦
¦ ¦_____________________ ¦______________________ ¦
¦ ¦ (подпись) ¦ (инициалы, фамилия) ¦
¦ ¦_____________________ ¦Секретарь ВВК ¦
¦ ¦ (инициалы, фамилия) ¦______________________ ¦
¦ ¦Секретарь ВВК ¦ (подпись) ¦
¦ ¦_____________________ ¦ М.П. ¦
¦ ¦ (подпись) ¦______________________ ¦
¦ ¦ М.П. ¦ (инициалы, фамилия) ¦
¦ ¦_____________________ ¦ ¦
¦ ¦ (инициалы, фамилия) ¦ ¦
L-------------------+----------------------+------------------------
-----------------------------------------------------------
Пункт 10 приложения 10 - с изменениями, внесенными
постановлением Министерства обороны Республики Беларусь от
13 марта 2007 г. № 17 (зарегистрировано в Национальном
реестре - № 8/16125 от 22.03.2007 г.)
10. Результаты медицинского освидетельствования:
--------------------T----------------------T-----------------------¬
¦ ¦ Предварительное ¦ Окончательное ¦
¦ ¦ медицинское ¦ медицинское ¦
¦ Врачи-специалисты ¦ освидетельствование ¦ освидетельствование ¦
¦ +----------------------+-----------------------+
¦ ¦"__" _________ 200_ г.¦"__" _________ 200__ г.¦
+-------------------+----------------------+-----------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+-------------------+----------------------+-----------------------+
¦ Хирург ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦
¦инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+-----------------------+
¦ Терапевт ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦
¦инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+-----------------------+
¦ Психиатр ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦
¦инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+-----------------------+
¦ Невролог ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦
¦инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+-----------------------+
¦ Офтальмолог ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦
¦инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+-----------------------+
¦ Оториноларинголог ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦
¦инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+-----------------------+
¦ Стоматолог ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦
¦инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+-----------------------+
¦ Дерматовенеролог ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦
¦инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+-----------------------+
¦ Другие ¦ ¦ ¦
¦ врачи-специалисты ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦
¦инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+-----------------------+
¦Диагноз (по-русски)¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+-----------------------+
¦ ¦На основании статьи ¦На основании статьи ¦
¦ ¦_____________________ ¦______________________ ¦
¦ ¦графы _______________ ¦графы ______ расписания¦
¦ ¦расписания болезней и ¦болезней и ТДТ ¦
¦ ¦ТДТ Требований к ¦Требований к состоянию ¦
¦ ¦состоянию здоровья ¦здоровья граждан, ¦
¦ ¦граждан, связанных с ¦утвержденных приказом ¦
¦ ¦военной службой, ¦Министра обороны ¦
¦ ¦утвержденных приказом ¦Республики Беларусь и ¦
¦ ¦Министра обороны ¦Министра ¦
¦ ¦Республики Беларусь и ¦здравоохранения ¦
¦ ¦Министра ¦Республики Беларусь № ¦
¦ ¦здравоохранения ¦______________________ ¦
¦ ¦Республики Беларусь № ¦ (указать заключение ¦
¦ ¦_____________________ ¦______________________ ¦
¦ ¦ (указать заключение ¦ врачебной комиссии) ¦
¦ ¦_____________________ ¦Председатель комиссии ¦
¦ ¦ врачебной комиссии) ¦______________________ ¦
¦ ¦Председатель комиссии ¦ (подпись) ¦
¦ ¦_____________________ ¦______________________ ¦
¦ ¦ (подпись) ¦ (инициалы, фамилия) ¦
¦ ¦_____________________ ¦Секретарь ВВК ¦
¦ ¦ (инициалы, фамилия) ¦______________________ ¦
¦ ¦Секретарь ВВК ¦ (подпись) ¦
¦ ¦_____________________ ¦ М.П. ¦
¦ ¦ (подпись) ¦______________________ ¦
¦ ¦ М.П. ¦ (инициалы, фамилия) ¦
¦ ¦_____________________ ¦ ¦
¦ ¦ (инициалы, фамилия) ¦ ¦
L-------------------+----------------------+------------------------
-----------------------------------------------------------
Приложение 11
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в Вооруженных
Силах Республики Беларусь
Форма
----------------¬
¦ ¦
¦ Место для ¦
¦ фотографии ¦
¦ ¦
L----------------
Печать
военного комиссариата,
воинской части с изображением
Государственного герба
Республики Беларусь
КАРТА
медицинского освидетельствования гражданина, поступающего
в военное учебное заведение
1. Фамилия, имя, отчество, год рождения ____________________________
(на военнослужащего указать
____________________________________________________________________
воинское звание)
2. Место жительства (адрес) ________________________________________
(на военнослужащего указать адрес
____________________________________________________________________
и условное наименование воинской части)
3. Перенесенные заболевания, в том числе инфекционные заболевания за
последние 12 месяцев: ______________________________________________
____________________________________________________________________
4. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ: __________________________
____________________________________________________________________
5. Сведения о пребывании на диспансерном учете (наблюдении): _______
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
6. Результаты обследования и освидетельствования:
-----------------------------------T-------------------------------¬
¦ ¦Медицинское освидетельствование¦
¦ Обследование +---------------T---------------+
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6 |
Стр.7 |
Стр.8 |
Стр.9 |
Стр.10 |
Стр.11 |
Стр.12 |
Стр.13 |
Стр.14 |
Стр.15 |
Стр.16
|
