Стр. 5
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6
Диагноз и дифференциальный диагноз. Брюшной тиф, паратиф А и В
диагностируют на основании характерных клинических признаков
болезни, эпидемиологических данных и учета результатов лабораторных
исследований, наиболее важными из которых являются
бактериологические и серологические методы.
Для обнаружения возбудителя необходимо производить посевы
крови, испражнений, мочи, желчи и по показаниям пунктата костного
мозга.
Посев крови делают с первого дня болезни в течение всего
лихорадочного периода, а в случае возникновения рецидива и даже при
нормальной температуре тела. Но чем раньше взята кровь на
исследование, тем выше частота положительных результатов. Кровь для
посева берут стерильно из вены 5-10 мл и помещают во флаконы с
50-100 мл 10-20% желчного бульона или среды Раппопорт. Параллельно
делают посевы на сахарный бульон для возможного обнаружения
вторичной микрофлоры.
Посевы кала, мочи, пунктата костного мозга можно производить на
протяжении всей болезни, а в период реконвалесценции больным
показано также дуоденальное зондирование с бактериологическим
исследованием желчи. При наличии противопоказаний к зондированию
назначают желчегонные средства с последующим посевом испражнений.
Кал из судна в количестве 2-3 г забирают в стерильную посуду с
консервантом (глицерин + физиологический раствор), мочу в количестве
20-30 мл собирают в стерильную посуду и отправляют в лабораторию,
где производят посевы на питательные среды.
Большая частота положительных результатов бактериологических
исследований кала, мочи отмечается в периоды ослабления клинических
симптомов болезни и реконвалесценции.
В настоящее время бактериологическое подтверждение диагноза у
больных брюшным тифом суммарно составляет примерно 60%,
преимущественно за счет гемокультур.
Из серологических тестов используют реакцию Видаля и реакцию
пассивной (непрямой) гемагглютинации (РПГА), которые можно применять
с первых дней болезни с обязательным повторным исследованием через
7-10 дней для установления динамики нарастания специфических
антител, что является особенно важным для постановки диагноза.
Реакция Видаля нередко бывает отрицательной при брюшном тифе и
положительной при других лихорадочных болезнях, а также у привитых и
перенесших брюшной тиф. Специфические антитела по результатам
реакции Видаля регистрируются в диагностических титрах (1:200 и
выше) у 35-40% больных, а в титре 1:800 - лишь у 17%.
В настоящее время наибольшее распространение получила РПГА,
которая бывает положительной уже на 4-5-й день болезни. Для
подтверждения диагноза брюшного тифа применяют эритроцитарные ОН- и
Vi-, а для паратифов - групповые А- и В-сальмонеллезные
диагностикумы. При других лихорадочных процессах РПГА положительна в
небольшом проценте и в низких титрах. РПГА обеспечивает
подтверждение диагноза у 80-92% больных при диагностических титрах
1:160 и выше. Наблюдаются серонегативные случаи брюшного тифа и
паратифов, когда на протяжении всей болезни антитела не
обнаруживаются.
Для выявления тифо-паратифозного носительства может применяться
Vi-эритроцитарный диагностикум. При этом Vi-антитела определяются с
большим постоянством, чем О-антитела. Положительными считаются титры
1:80-1:160.
Помогает разграничить острый процесс и хроническое
бактерионосительство, а также носителей брюшного тифа от
вакцинированных раздельное определение антител, принадлежавших к
определенным классам иммуноглобулинов (IgM и IgG), в РПГА с
использованием цистеина.
Анамнестические и прививочные антитела к О-антигенам тифозных и
паратифозных бактерий принадлежат в основном к IgM-антителам. Эти же
антитела появляются первыми, на самой ранней стадии заболевания и
лишь к концу первой недели болезни, а в ряде случаев позже заметно
нарастают IgG-антитела. В случае формирования острого и особенно
хронического бактерионосительства происходит выраженное нарастание
IgG-антител, титр которых при обработке сыворотки цистеином не
снижается либо снижается незначительно.
К клиническому симптомокомплексу, имеющему наибольшее
диагностическое значение в первые 5-7 дней брюшного тифа, относят
нарастание температуры до высоких постоянных цифр, головную боль,
ухудшение сна, снижение аппетита, адинамию, бледность кожных
покровов, относительную брадикардию, гипотонию, "тифозный язык",
метеоризм, урчание при пальпации в правой подвздошной области,
положительный симптом Падалки, увеличение селезенки и печени. К
4-5-му дню становится характерной гемограмма: тромбоцитопения,
лейкопения, относительный лимфоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево,
эозинопения, ускоренная СОЭ. Очень важно на раннем этапе болезни до
начала применения антибактериальной терапии производить
бактериологические исследования крови. Кроме того, назначают посевы
кала, мочи и реакцию Видаля, РПГА в динамике.
В более поздние сроки (2-я неделя) в пользу диагноза говорит
появление характерной сыпи, дикротии пульса, тифозного состояния. В
разгаре болезни (2-3-я неделя) нарастают лейкопения, относительный
лимфоцитоз, эозинопения, тромбоцитопения, нейтропения со сдвигом в
сторону палочкоядерных форм. СОЭ умеренно повышена. Лейкопения
отсутствует у детей, а при паратифах часто наблюдаются нормоцитоз и
лейкоцитоз. При осложнениях характер гемограммы изменяется, теряя
свои типичные особенности. Во все периоды болезни для подтверждения
диагноза проводят посевы крови, кала, мочи и серологические
исследования. Из эпидемиологических данных следует учитывать контакт
с больными, бактерионосителями и ранее болевшими брюшным тифом,
пребывание в местностях с повышенной заболеваемостью брюшным тифом и
паратифами, употребление воды из случайных источников, несоблюдение
гигиенических правил.
Дифференциальный диагноз. Разнообразие клинических проявлений
брюшного тифа и паратифов требует своевременного и тщательного
проведения дифференциального диагноза.
На первой неделе врачи могут встретиться с наибольшими
трудностями, т.к. в этот период приходится исключать многие
заболевания, которые сопровождаются лихорадкой и явлениями
интоксикации. Чаще всего это грипп, пневмония, сыпной тиф и ряд
других.
Так, в первые дни болезни, особенно до выявления
гепатолиенального синдрома и высыпаний, при остром начале брюшной
тиф и особенно паратиф А могут напоминать клиническую картину
гриппа: лихорадка, выраженная головная боль, катаральные явления,
гиперемия лица, герпес на губах. Однако, динамическое наблюдение за
больным, нарастание интоксикации, сопровождающиеся адинамией,
нарушением сна, аппетита, длительная лихорадка (более 4-5 дней) с
относительной брадикардией, вздутие живота, урчание или крепитация в
правой подвздошной области, дисфункция кишечника, гепатолиенальный
синдром помогают правильно поставить диагноз. В этом случае особенно
важно уже при раннем обращении больного к врачу провести
бактериологическое исследование крови на гемокультуру, а начиная с
4-5-го дня - серологические реакции.
Брюшной тиф и паратифы необходимо дифференцировать с сыпным
тифом, учитывая, что может быть быстрое развитие болезни при брюшном
тифе и более медленное - при сыпном. К общим симптомам относится
лихорадка, чаще постоянного типа и сопровождающаяся упорной головной
болью, бессонницей, потерей аппетита, увеличением печени и
селезенки, появлением сыпи. Однако, при сыпном тифе селезенка
определяется увеличенной с 3-го дня болезни, при брюшном тифе - с
5-7-го дня. Характерен внешний вид больного: одутловатое,
гиперемированное лицо с инъекцией сосудов склер, пятнами
Киари-Авцина. Экзантема в отличие от брюшного тифа появляется раньше
(на 4-5-й день). Высыпания обычно обильные, локализуются на туловище
и конечностях, захватывая даже ладони. Сыпь полиморфная,
розеолезно-петехиального характера, подсыпания не характерны.
Обращает на себя внимание быстрое развитие процесса у сыпнотифозных
больных. Так, температура достигает максимума к 2-4-му дню,
сопровождается тахикардией. Тяжелое состояние развивается к концу
1-й недели, характеризуется эйфорией, бессонницей, с тревожными
сновидениями, зрительными галлюцинациями, симптомом
Говорова-Годелье. Кроме того, при сыпном тифе не бывает характерного
для брюшного тифа "тифозного языка", метеоризма, признаков илеита,
симптома Падалки. И тем не менее, нередко окончательно исключить
сыпной тиф позволяют только лабораторные исследования.
В некоторых случаях в первые дни болезни очаговая пневмония
может иметь сходство с клинической картиной брюшного тифа: острое
начало, длительная высокая лихорадка с выраженной интоксикацией,
отсутствие физикальных данных со стороны легких, язык, обложенный по
типу "тифозного", бледность кожных покровов. Но в отличие от
брюшного тифа пневмония сопровождается одышкой, тахикардией, болями
в грудной клетке при дыхании; селезенка не увеличивается в размерах,
отсутствует тифозный статус, в анализе крови - лейкоцитоз с
нейтрофилезом.
В более поздние сроки дифференциальный диагноз брюшного тифа и
паратифов следует проводить с теми болезнями, которые сопровождаются
длительной лихорадкой и выраженной интоксикацией. При этом надо
иметь в виду генерализованные формы сальмонеллеза, инфекционный
мононуклеоз, туберкулез, бруцеллез, малярию, сепсис и ряд других.
Генерализованная форма сальмонеллеза напоминает клиническую
картину брюшного тифа или паратифов А и В: длительная лихорадка,
головная боль, слабость, обложенный язык, бледность кожных покровов,
относительная брадикардия, вздутие живота, дисфункция кишечника
(жидкий стул в начале болезни), увеличение печени и селезенки, сыпь,
которая появляется иногда на коже живота и груди, трахеит, бронхит,
в общем анализе крови - в первые дни лейкоцитоз, затем лейкопения с
относительным лимфомоноцитозом. Надежных отличительных клинических
критериев нет. Правильно поставить диагноз помогает выделение
сальмонелл брюшного тифа и паратифов при бактериологическом
исследовании, положительная реакция Видаля, РПГА с брюшнотифозными
антигенами.
Инфекционный мононуклеоз сопровождается длительной лихорадкой,
часто постоянного типа, головной болью, болями в горле при глотании,
гиперемией зева, наличием сыпи, увеличением печени и селезенки,
иногда дисфункцией кишечника. Особенно напоминают клиническую
картину брюшного тифа те случаи, которые протекают без увеличения
периферических лимфоузлов. Однако, при инфекционном мононуклеозе,
как правило, не наблюдается выраженного прогрессирования
интоксикации вплоть до развития "тифозного состояния", упорная
бессонница, отсутствие аппетита, слабость, адинамия, бледность
кожных покровов, относительная брадикардия, "тифозный" язык. В общем
анализе крови - лейкоцитоз либо нормоцитоз, но с абсолютным
лимфоцитозом, в периферической крови определяются атипичные
мононуклеары. Подтверждает диагноз также положительная реакция
Томчика, Пауль-Буннеля.
Наибольшую трудность представляет дифференциальный диагноз
брюшного тифа и турбекулеза. В частности, туберкулезный менингит
характеризуется постепенным началом, бессонницей, головной болью,
появлением менингиальных симптомов. Окончательный диагноз ставят по
результатам спинномозговой пункции, в которой при туберкулезном
менингите отмечается повышенное содержание белка, умеренный
плеоцитоз, фибринная пленка, положительные глобулиновые реакции,
снижение сахара, хлоридов, а также бактериологических,
серологических исследований на тифопаратифозные заболевания.
Милиарный туберкулез в настоящее время встречается редко. Но
надо иметь в виду, что он, как правило, сопровождается выраженной
интоксикацией по типу "тифозного статуса", увеличением селезенки,
длительной лихорадкой, иногда розеолезной сыпью, отсутствием
физикальных и рентгенологических изменений со стороны легких и даже
таких симптомов, как одышка и цианоз в начале заболевания. При
постановке окончательного диагноза учитывается характер гемограммы:
при милиарном туберкулезе на фоне лейкопении сохраняется
относительный нейтрофилез, эозинофилия, отсутствует тромбоцитопения.
Необходимо проводить рентгенограммы легких в динамике, исследование
глазного дна, повторные бактериологические и серологические
исследования на брюшной тиф.
Острая форма бруцеллеза по своему течению может напоминать
брюшной тиф волнообразной лихорадкой, увеличением печени и
селезенки, наклонностью к рецидивам, явлениями бронхита и наличием в
анализе крови лейкопении с относительным лимфоцитозом. Исключить
брюшной тиф помогают характерные для бруцеллеза поражения
опорно-двигательного аппарата, обычно удовлетворительное состояние
при высокой температуре, проливной пот, данные эпиданамнеза. Важным
дифференциально-диагностическим признаком является отсутствие
"тифозного состояния" у бруцеллезных больных. Помогают в
распознавании лабораторные методы.
Реже приходится иметь в виду другие болезни, которые также
могут иметь сходные клинические симптомы с брюшным тифом. Это
коллагенозы, лимфопролиферативные болезни, ревматизм, эндокардиты,
сепсис.
Лечение
Госпитализация больных брюшным тифом и паратифами обязательна.
Лечение их зависит от тяжести течения болезни, при этом
необходимо учитывать не только ведущие звенья инфекционного
процесса, но и факторы, способствующие формированию осложнений и
усилению интоксикации.
Важными условиями успешного лечения является соблюдение
щадящего режима и диеты.
Больные должны соблюдать строгий постельный режим весь период
лихорадки и в первые 6-7 дней нормальной температуры. С 6-7-го дня
нормальной температуры разрешается сидеть, а с 10-12-го дня -
ходить.
В течение этого периода постельного режима назначается
комбинированный стол на основе столов 4 и 13. Пища готовится на
пару, полужидкая, протертая, должна содержать достаточное количество
витаминов, полноценных белков, составляя 2000-3000 калорий. Хлеб
заменяется белыми сухарями. Разрешаются слизистые супы, полужидкие
каши, яйца всмятку, омлет, печеные яблоки, мясные суфле. Количество
жидкости в виде чая, морсов, настоев шиповника, осветленных соков
(кроме виноградного), 5-процентного раствора глюкозы рекомендуется
до 1,5-2 литров в сутки. С 11-го дня нормальной температуры
переводят на стол 2, который рекомендуют больному соблюдать еще в
течение месяца после выписки.
Важное значение имеет уход за больными: ежедневный туалет
полости рта (чистка зубов, полоскание рта, смазывание сухих губ,
трещин слизистой оболочки борным глицерином, метиленовым синим со
сливочным маслом), протирание кожи камфарным спиртом. Необходимо
следить за регулярностью стула, при запорах применяют клизмы.
Из этиотропных средств лечения больных брюшным тифом и
паратифами левомицетин (хлорамфеникол) остается главным препаратом.
Лечебный эффект левомицетина связан с бактериостатическим действием
на возбудителей. Как правило, на 3-5-е сутки лечения уменьшается
интоксикация, снижается температура, улучшается общее самочувствие
больного, сокращаются размеры печени и селезенки.
Левомицетин хорошо всасывается в кишечнике, назначают его
обычно внутрь. Левомицетин применяют непрерывным курсом по схеме, в
максимальной суточной дозе 2,0 г. В случаях тяжелого течения
болезни, сопровождающегося упорной рвотой, развитием симптомов
дисбактериоза, лекарственного афтозного стоматита, осложнениями
брюшного тифа (кишечным кровотечением, перфорацией язв) затрудняется
прием таблеток, в связи с чем необходимо парентеральное введение
левомицетина. С этой целью используется водный раствор левомицетина
сукцинат натрия. Терапия левомицетином снижает частоту осложнений,
но не предупреждает рецидивы и формирование бактерионосительства,
отрицательно действует на кроветворные органы. В ряде случаев
лечебный эффект его неполный или отсутствует, что может быть связано
с устойчивостью возбудителя к этим препаратам либо с активацией у
больных вторичной микробной флоры. Поэтому в качестве средств выбора
рекомендуется применение и других антибактериальных препаратов:
полусинтетических пенициллинов (ампициллина), комплекс триметоприма
и сульфаметоксазола (аналоги: бисептол, бактрим, септрим),
производные нитрофурана (фуразолидон).
Все препараты назначают в лихорадочный период и еще в течение
10 дней нормальной температуры.
Больным с длительной лихорадкой на фоне применения
антибактериальных препаратов можно назначать дополнительно для
ускорения нормализации температуры коротким курсом бутадион по 0,15
г 3 раза в сутки до 2-3-го дня апирексии с учетом его
противовоспалительного и десенсибилизирующего действия.
При брюшном тифе наряду с этиотропной применяется
патогенетическая терапия. С целью дезинтоксикации используется
раствор Рингера-Локка, 0,9-процентный раствор хлорида натрия,
лактасол, 5-процентный раствор глюкозы 500-1000 мл, а также
коллоидные растворы: гемодез, реополиглюкин 400-800 мл в сутки
внутривенно капельно. Из вышепредставленных препаратов
предпочтительнее гемодез, который обладает способностью к
образованию комплексов с токсинами, усиливает почечный кровоток,
ликвидирует стаз эритроцитов в капиллярах, быстро выводится почками.
При выраженной интоксикации в случае тяжелого течения болезни,
присоединения аллергических реакций показано дополнительное
назначение стероидных гормонов коротким курсом (5-7 дней):
преднизолон - 30 мг, гидрокортизон - 200-150-100 мг внутримышечно в
сутки с последующим снижением дозы. К использованию стероидных
гормонов при брюшном тифе нужно относиться с осторожностью,
учитывая, что их применение позже 2-й недели, особенно длительное,
увеличивает риск появления таких осложнений, как кровотечение и
перфорация кишечника.
С целью уменьшения частоты рецидивов и бактерионосительства
можно проводить вакцинотерапию в комплексе с антибиотиками.
Назначение вакцины должно быть индивидуальным, лучше на рецидиве
болезни или при наличии предвестников его, одновременно или раньше
антибактериальных средств. Тифо-паратифозная В вакцина или
брюшнотифозная моновакцина вводится дробными дозами
0,1-0,1-0,2-0,2-0,2-0,3-0,3-0,4 мл в область плеча с интервалом 1-2
дня, с учетом ответных реакций организма. Вакцинотерапия дает
десенсибилизирующий эффект и стимулирует иммуногенез. Применять
вакцину в тяжелых гипертоксических формах не следует. Кроме того,
должны строго учитываться обычные противопоказания для введения
вакцины.
Вместо вакцины можно использовать Vi-антиген, который вводится
внутримышечно в дозе 400 мкг трехкратно с 5-7-дневными интервалами
или 800 мкг двухкратно с интервалом 10 дней.
При наличии выраженной пирогенной реакции на вакцину или
Vi-антиген нужно ввести 2 мл 1-процентного раствора димедрола или
других антигистаминных препаратов, а при тяжелой - 30-60 мг
преднизолона внутривенно капельно на 5-процентном растворе глюкозы.
Для повышения неспецифической резистентности организма в острый
период и в случае рецидива, с целью предупреждения формирования
бактерионосительства необходимо назначать средства, стимулирующие
лейкопоэз, внутриклеточный синтез белка, фагоцитарную активность
лейкоцитов и выработку антител.
К таким препаратам относятся: пентоксил, метилурация, лизоцим.
Пентоксил назначается в дозе 0,2х3 раза, метилурацил - 1,0х3 раза в
течение 2 недель. Лизоцим применяется внутримышечно. Первая доза -
50 мг, последующие - 100-150 мг в сутки. Курс лечения - 7-10 дней.
Желателен контроль содержания сывороточного и лейкоцитарного
лизоцима.
Препараты неспецифической защиты можно использовать в
комплексном лечении в острый период, на рецидивах и с целью
предупреждения формирования бактерионосительства.
Стимулирующее действие на организм оказывает также введение
препаратов крови, в частности, плазмы (по 100-150 мл) 2-3 раза с
3-4-дневным интервалом.
По показаниям применяют сердечно-сосудистые средства:
кордиамин, сульфокамфокаин, корглюкон, кофеин бензоат натрия,
стрихнин.
При бессоннице назначают микстуру Бехтерева, снотворные, а при
возбуждении (в случае развития психоза) - под контролем
артериального давления вводят аминазин, ноксирон, седуксен.
С целью компенсации нарушений пищеварения при тяжелой и
среднетяжелой формах брюшного тифа следует использовать ферменты и
ферментные комплексы (пепсин, абомин, панкреатин, панзинорм-форте,
фестал и др.). Для профилактики дисбактериоза используется
витаминотерапия (поливитамины, рибофлавин, фолиевая кислота).
Лечение рецидивов болезни проводится по тем же принципам, что и
в острый период, этиотропная терапия повторяется.
Присоединение осложнений требует назначения дополнительных
лечебных мероприятий.
При кишечном кровотечении необходима следующая терапия:
создание полного абсолютного покоя, положение - лежа на спине,
показан холод на живот. В первые 10-12 часов назначают прием
жидкости малыми порциями до 500 мл, затем разрешается 5-процентная
манная каша, а через сутки после начала кровотечения добавляют
фруктовые кисели, желе, сливочное масло, яйцо всмятку, печеные
фрукты. К пятому дню при отсутствии повторного кровотечения больного
переводят на диету, рекомендуемую при брюшном тифе. Кроме того,
применяют викасол, эпсилон-аминокапроновую кислоту, фибриноген,
медицинский желатин, хлорид кальция, аскорбиновую кислоту.
Сердечно-сосудистые средства ограничиваются и строго контролируются,
так как повышение тонуса сосудов способствует кровотечению. Если
кишечное кровотечение развивается на фоне эндотоксического шока, то
дополнительно обязательным и неотложным является назначение больших
доз кортикостероидов (см. ниже).
При перфорации стенки кишечника необходимо немедленное
хирургическое вмешательство.
В случаях возникновения осложнений смешанного генеза
(пневмоний, пиелоциститов, паротитов и др.) необходимо проводить
комбинированное лечение с использованием препаратов, воздействующих
на вторичную микрофлору.
Лечение эндотоксического шока. Основными направлениями
комплексной терапии шока должны быть: дезинтоксикация,
восстановление центральной гемодинамики и микроциркуляции,
нормализация метаболических процессов, коррекция нарушенного
гомеостаза.
Необходимо учитывать, что при шоке в условиях нарушения
микроциркуляции все вещества вводятся внутривенно.
Для восстановления гемодинамики, микроциркуляции и тканевого
метаболизма назначают реополиглюкин, поляризующую смесь,
кортикостероиды, сердечные глюкозиды, а с целью дезинтоксикации -
гемодез, плазму, альбумин.
Кортикостероиды - гидрокортизон и преднизолон - применяются в
дозе не менее 15-30 мг/кг веса больного (в пересчете на преднизолон)
в течение 3-6 часов внутривенно капельно. В дальнейшем при наличии
показаний преднизолон назначают в обычных дозах 1-5 мг/кг в сутки.
Отмена стероидных препаратов производится без уменьшения дозы на
1-3-й день лечения.
Коррекция ацидоза и электролитных нарушений проводится
4-процентным раствором бикарбоната натрия, полиионными растворами
трисоль, ацесоль, лактасоль и др.
Параллельно вливанию жидкостей необходимо проводить
форсированный диурез, лучше средствами группы фуросемида (лазикс -
100-300 мг). Мочевина, маннитол при анурии противопоказаны.
В ранние сроки шока рекомендуется назначение антиферментных
препаратов: трасиллол 200000 ЕД или контрикал 100000 ЕД.
Следует избегать введения аминов (мезатон, норадреналин,
эфедрин), так как они способны вызывать спазм сосудов почек.
Коррекция гипоксемии проводится путем ингаляции увлажненного
кислорода.
Лечение детей с тифо-паратифозными болезнями должно проводиться
по тому же принципу, что и у взрослых, а дозы препаратов назначаются
с учетом возраста и веса ребенка.
В период реконвалесценции после отмены антибактериальной
терапии назначают не менее трех бактериологических исследований
кала, мочи и однократное исследование желчи (дуоденальное
зондирование проводится при отсутствии противопоказаний не ранее
12-го дня нормальной температуры).
Больные, лечившиеся левомицетином или другими этиотропными
средствами, могут быть выписаны после клинического выздоровления не
ранее 21-го дня нормальной температуры, а не получившие их - не
ранее 14-го дня апирексии при наличии отрицательных результатов
контрольных бактериологических исследований.
При обнаружении возбудителя в кале, моче или желчи
реконвалесцентов задерживают в стационаре и подвергают повторному
лечению (см. лечение хронических бактерионосителей).
Лечение хронического тифо-паратифозного бактерионосительства на
современном этапе может быть направлено лишь на перевод активного
процесса (постоянное выздоровление) в стадию латенции. Поэтому
основным показанием для терапии хронических бактерионосителей
является постоянное длительное выделение возбудителя во внешнюю
среду.
С этой целью для лечения пациентов рекомендуется комбинация
средств, оказывающих на возбудителя бактерицидное действие и
усиливающих фагоцитарную и ферментативную клеточную активность.
Наличие внутриклеточных форм возбудителя обязывает к более
длительному лечению не менее 21 дня. Комбинированные схемы лечения
применяются при отсутствии противопоказаний к входящим в них
препаратам.
В результате проведенного лечения ампицилином в сочетании с
вакциной и средствами, стимулирующими неспецифическую
резистентность, бактериовыделение прекращается у значительного числа
лиц на более длительное время (от 2 до 5 лет), а значит снижается их
эпидемиологическая опасность.
Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами проводится на
основании Инструкции по выявлению, учету и наблюдению за носителями
бактерий брюшного тифа и паратифов.
Все переболевшие брюшным тифом и паратифами независимо от
профессии и занятости после выписки из больницы подлежат
диспансерному наблюдению 3 месяца с проведением термометрии 1 раз в
неделю в течение первого месяца и в последующем - не реже одного
раза в две недели. В случае повышения температуры или ухудшения
общего состояния (ухудшение аппетита, нарушение сна, появление
слабости, головной боли) проводится общий анализ крови, посевы мочи,
кала и крови на выявление тифо-паратифозных бактерий, а при
установлении рецидива брюшного тифа больные вновь госпитализируются.
Реконвалесцентов брюшного тифа и паратифов из числа работников
пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных, не допускают к работе
на протяжении месяца после выписки из больницы. В течение этого
времени у данной группы производят 5-кратное бактериологическое
исследование кала и мочи. При отрицательных данных исследований эти
лица допускаются к работе в пищевые и приравненные к ним учреждения,
но на протяжении последующих 2 месяцев они обследуются 1 раз (посевы
кала и мочи), а к концу третьего месяца кроме бактериологического
исследования кала и мочи однократно исследуют желчь и сыворотку
крови в РПГА с цистеином. В случае отсутствия высевов культур
тифо-паратифозных микробов эти же лица обследуются в течение 2 лет
ежеквартально (с посева кала и мочи) однократно, а в последующем на
протяжении всей трудовой деятельности у них ежегодно двукратно
исследуют кал и мочу.
Все переболевшие брюшным тифом и паратифами (кроме работников
пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных), после выписки из
больницы подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 месяцев, во
время которых ежемесячно подвергаются однократному
бактериологическому исследованию кала и мочи. На 4-м месяце проводят
исследование желчи, и сыворотка крови испытывается в РПГА с
цистеином.
Начальник Главного управления
организации и контроля
медицинской помощи Минздрава
Республики Беларусь П.Н.Михалевич
Приложение 4
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
08.04.1994 № 74
Методика постановки реакции пассивной гемагглютинации (РПГА)
с определением цистеинустойчивых антител
Наибольшее диагностическое значение при серологическом
исследовании на бактерионосительство имеют иммуноглобулины М
(IgM-антитела константой седиментации 19S). Нормальные и прививочные
антитела к липополисахаридам сальмонелл принадлежат в основном к
классу IgM. Эти же антитела появляются уже с 3-го дня от начала
болезни и лишь к концу первой недели, а в ряде случаев - и позже,
нарастают IgG-антитела. Особенно значительно увеличивается удельное
содержание в сыворотке IgG-антител при формировании острого и
хронического бактерионосительства. В сыворотках хронических
бактерионосителей в большинстве случаев IgM-антитела отсутствуют или
имеются в небольшом титре, а основная масса антител представлена
IgG. У транзиторных бактерионосителей определяются практически
только IgМ-антитела.
Установлено, что при обработке сыворотки некоторыми
редуцирующими веществами, в частности цистеином, IgG-антитела
относительно устойчивы, тогда как IgМ- и IgА-антитела
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6
|
