Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 19.08.2005 № 466 "Об утверждении протоколов диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь"

Документ утратил силу

Стр. 8

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 |

Продолжительность: от нескольких месяцев до нескольких лет.

Характер и алгоритм лечения

Психокоррегирующее лечение включает психотерапию в индивидуальном, парном, семейном и групповом форматах. Если эго-дистоническая сексуальная ориентация по полу возникла, как одно из проявлений психического расстройства - лечение основного заболевания (см. F20 - F29).

Дополнительные трудности: неадекватные представления пациента о возможностях коррекции полового самосознания или сексуальных предпочтений.

F66.2х. РАССТРОЙСТВО СЕКСУАЛЬНЫХ ОТНОШЕНИЙ

Общая характеристика

К данной группе относятся случаи, где нарушения половой принадлежности или сексуального предпочтения вызывают трудности в формировании или обеспечении отношений с сексуальным партнером.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи: см. F66.1х.

Обследование: см. F64.0. Кроме того:

выявление аномалий половой идентификации, исследование характера сексуального влечения (тест Маховера, sex-тест, MMPI);

исследование эмоционально-личностных особенностей и особенностей межличностных отношений (MMPI, опросники Кеттелла, Лири, рисунок семьи, "семантический дифференциал");

клинико-психопатологическое исследование для исключения шизофрении, шизотипических, шизоаффективных расстройств и расстройств личности.

Цели и ожидаемый результат лечения: улучшение межличностного и сексуального взаимодействия с партнером и повышение социально-психологической адаптации пациентов.

Условия лечения: амбулаторное.

Продолжительность: от одного до нескольких месяцев.

Характер и алгоритм лечения

Психокоррегирующее лечение включает различные формы психотерапии в индивидуальном, парном, семейном и групповом форматах.

Дополнительные трудности: отсутствие мотивации к лечению, нежелание пациента или его партнера идти на компромисс в тех или иных формах сексуального взаимодействия.

F66.8. ДРУГИЕ РАССТРОЙСТВА ПСИХОСЕКСУАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

Общая характеристика

В данную группу относятся преждевременное психосексуальное развитие и его задержки (ретардации), трансформация полоролевого поведения.

Преждевременное психосексуальное развитие (ППР) - раннее становление сексуальности, опережающее средние возрастные нормы и половое созревание. Причинами являются врожденное или раннее поражение глубоких структур мозга, проявляющееся снижением порогов оргастического рефлекса, которое способствует закреплению патогенных влияний социальных факторов (растление и совращение ребенка подростками или взрослыми), а также психических расстройств, приводящих к трудностям коммуникации и ранней фиксации интереса детей на сексуальной сфере (шизофрения, начавшаяся в раннем возрасте, олигофрения, расстройства поведения).

Реализация различных, часто девиантных форм половой активности в возрасте до 10 лет приводит к их прочной фиксации с формированием выходящего за рамки нормы сексуального стереотипа, который в дальнейшем практически не поддается терапевтической коррекции.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи: см. F66.1х.

Обследование:

клинико-психопатологическое обследование для исключения психической патологии;

беседа с родителями, родственниками ребенка и воспитателями для получения объективных сведений;

психологическая диагностика;

ЭЭГ;

рентгенография черепа или КТ головного мозга.

консультация невропатолога;

консультация детского психиатра.

Цели и ожидаемый результат лечения: повышение социально-психологической и поведенческой адаптации детей и подростков.

Условия лечения: лечение проводится амбулаторно, при грубых поведенческих нарушениях - в условиях психиатрического стационара.

Продолжительность: от нескольких месяцев до нескольких лет.

Характер и алгоритм лечения

Во всех случаях одновременно с терапией требуется постоянное индивидуальное наблюдение за ребенком взрослыми.

Семейная психотерапия направлена на выработку у родителей адекватного отношения к ребенку и поведения с ним, обеспечение деликатного, но эффективного контроля его контактов со сверстниками.

Фармакотерапия включает:

мягкие нейролептики: тиоридазин, перициазин;

антидепрессанты: кломипрамин, флувоксамин, флуоксетин;

рефлекторные методы воздействия: блокады ромба Михаэлиса, акупунктура, аурикулотерапия;

повторные курсы дегидратационной терапии: для повышения порогов возбудимости нервных структур, обеспечивающих оргазм.

При наличии сопутствующих психических расстройств - терапия основного заболевания.

Дополнительные трудности: отсутствие возможностей для постоянного и эффективного контроля за поведением ребенка.

Задержки психосексуального развития: отставание сроков становления сексуальности от возраста субъекта.

Причины:

соматогенные (эндокринная патология);

психогенные (общее отставание психического развития, чаще - изолированные формы ЗПР, обусловленные шизоидным, истерическим, тревожным расстройствами личности либо шизофренией);

социогенные (родительская гиперопека детей и подростков, их изоляция от сверстников, неправильное воспитание с акцентом на постыдном характере всего, что связано с сексуальностью).

ЗПР у детей не привлекают внимания их родителей, проявляясь отсутствием полового любопытства, игнорированием полоролевых игр или их смещением на школьный возраст.

У взрослых становление зрелой сексуальности задерживается на платонической или эротической стадиях. Это приводит к значительным затруднениям (часто неудачам) при попытках половых контактов, поскольку у таких пациентов не сформированы навыки адекватного платонического и эротического общения с лицом противоположного пола, обеспечивающие гармоничный переход к коитусу.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи: см. F66.1х.

Обследование: включает стандартное сексологическое обследование (см. F52). Дополнительно проводится экспериментально-психологическое исследование.

Цели и ожидаемый результат лечения: повышение социально-психологической и сексуально-поведенческой адаптации пациентов.

Условия лечения: амбулаторное, от одного до нескольких месяцев.

Характер и алгоритм лечения

Коррегирующее лечение предусматривает проведение реконструктивной психотерапии, которая включает ряд последовательных мероприятий по формированию у пациентов адекватных представлений об интимных отношениях и выборе потенциального сексуального партнера, выработки оптимальной модели поведения на всех этапах сближения (от первого знакомства и платонического ухаживания до эротических ласк и полового акта).

Адаптивная поведенческая роль закрепляется вначале в воображении (на фоне мышечной релаксации или в гипнотическом состоянии), а затем последовательно реализуется в реальных партнерских отношениях.

С целью глубинной коррекции задержек становления либидо и устранения малоосознаваемых страхов перед проявлениями сексуальности могут использоваться приемы символдрамы и, в частности, мотив "куст розы".

При неудачном сексуальном дебюте для нейтрализации негативного сексуального опыта пациентов и устранения у них тревожных опасений перед новыми половыми контактами применяются эриксоновский гипноз, техники НЛП и другие методы психотерапии.

Дополнительные трудности: отсутствие постоянного партнера.

Трансформация полоролевого поведения: формирование полового поведения, свойственного другому полу, при правильном половом самосознании.

Легкие нарушения половой дифференцировки структур мозга в пренатальном онтогенезе являются фоном для основного фактора патогенеза полоролевых нарушений - микросоциальных влияний в раннем детском возрасте.

К ним относятся:

попытки родителей воспитывать ребенка в "другом поле";

нарушения половых ролей в семье (маскулинное поведение у матери и фемининное у отца);

неполные семьи, в которых мать воспитывает сына "по своему образу и подобию";

изоляция девочек от матери или недостаточная материнская любовь и отсутствие ласки в детстве.

Полоролевые нарушения проявляются уже с 3 - 6 лет: девочки играют в войну, машинки и самолетики, дерутся, охотно надевают мальчишескую одежду, а мальчики растут мягкими, ласковыми, послушными, избегают конфликтов, любят помогать дома по хозяйству, опекают малышей, с удовольствием занимаются музыкой, танцами.

Взрослым женщинам с трансформацией половой роли свойственны негативное отношение к представительницам своего пола, строгая одежда, безразличие к украшениям и косметике, короткая стрижка, выбор мужских профессий, товарищеское отношение к мужчинам.

Характерно запаздывание интереса к половой жизни, причем влюбленность чаще носит платонический характер, а попытки партнера перейти к интимным ласкам воспринимаются ими как оскорбление (сексуальная адаптация протекает легче со старшими по возрасту и положению мужчинами).

Реже у них наблюдается раннее начало половой жизни с беспорядочными связями, которые долго не приносят сексуального удовлетворения. Женщины с трансформацией полоролевого поведения обнаруживают садистические наклонности, которые обычно реализуются ими через моральное унижение партнера.

Феминизированные мужчины достаточно хорошо социально адаптируются. В силу своей мягкости, конформности, домовитости они находят себя в кулинарном искусстве, моделировании и пошиве одежды и т.п. В браке - избавляют жену от домашних забот. Однако их пассивность в половой близости может приводить к супружеским конфликтам и даже разрыву отношений.

Мужчины и женщины с трансформацией полоролевого поведения обычно обращаются с жалобами на трудности в сексуальных отношениях с противоположным полом. Кроме того, полоролевая трансформация нередко сочетается с гомосексуальной ориентацией, которая может послужить поводом для консультации у специалиста.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование, цели и ожидаемый результат лечения, условия и продолжительность лечения: см. см. F66.1х.

Характер и алгоритм лечения

Коррегирующее лечение проводится в случаях семейно-сексуальных дисгармоний либо при неудачных попытках наладить партнерские отношения. В этих случаях показана реконструктивная психотерапия с целью исправления искажений этапа формирования полоролевого поведения.

При выявлении признаков формирования полоролевых нарушений у детей коррекционные мероприятия направлены на акцентирование половой роли, адекватной генетическому полу и половому самосознанию. Широко используется позитивное подкрепление любых действий ребенка, которые соответствуют его полу.

Дополнительные трудности: отсутствие установки на формирование устойчивых партнерских отношений у взрослых. У детей - игнорирование родителями терапевтических рекомендаций.

F66.9. РАССТРОЙСТВО ПСИХОСЕКСУАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ НЕУТОЧНЕННОЕ

Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование, цели и ожидаемый результат лечения, условия лечения, продолжительность, характер и алгоритм лечения: то же, что при F66.2х.

F70 - F73. УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ

Общая характеристика

Умственная отсталость - задержка или неполное развитие психики, которое обнаруживается в возрасте до 3-х лет, но нередко лишь к младшему школьному возрасту.

Чем тяжелее отставание, тем раньше оно выявляется. Проявляется в когнитивной сфере, речи, моторике, социальном функционировании, способности к обучению. Носит чаще непрогредиентный (стационарный) характер, однако при отсутствии специального обучения, депривации и болезнях обмена ее прогредиентность может нарастать.

На фоне умственной отсталости может наблюдаться весь диапазон психических и поведенческих расстройств и психопатологических синдромов, которые могут осложнять основное расстройство и часто нуждаются в специальном лечении. В диагнозе должны указываться сопутствующие расстройства.

Для достоверного диагноза должен устанавливаться пониженный уровень интеллектуального функционирования, приводящий к недостаточной способности адаптироваться к повседневным запросам нормального социального окружения. Приводимые коэффициенты интеллектуального развития (IQ по тесту Векслера) должны использоваться с учетом культуральных особенностей, при этом также должны учитываться нарушения речи, слуха, соматические факторы.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий

1. обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое и другие) и постановка диагноза;

2. стабилизирующая терапия;

3. лечение сопутствующих (осложняющих) психических расстройств и синдромов (церебрастенический, неврозоподобный, психопатоподобные нарушения поведения, судорожный, психотический и другие);

4. амбулаторное наблюдение до достижения стойкой социальной адаптации.

Уровни оказания помощи

Первый этап - РУ, МУ, ОУ

Второй этап - РУ, МУ, ОУ

Третий этап - РУ, МУ, ОУ

Четвертый этап - РУ, МУ, ОУ

Обследование и его кратность

Проводится, как правило, в амбулаторных и полустационарных условиях, реже - в условиях стационара.

педиатр (1 раз в год);

психолог - см. Приложение 1;

проведение контрольных психодиагностических исследований - 1 раз в 2 года;

общие анализы крови и мочи;

логопед (1 - 2 раза в год);

невролог (1 раз в год, кратность - по показаниям);

окулист (1 - 2 раза в год, кратность - по показаниям);

отоларинголог (1 раз в год, кратность по показаниям);

ЭЭГ, эхо ЭЭГ;

РЭГ (по показаниям);

дерматолог (по показаниям);

аудиограмма (по показаниям).

Для установления этиологии

составление родословной;

цитогенетическое обследование - по показаниям;

исключение наследственного дефекта обмена (фенилкетонурия);

компьютерная томография (КТ);

ядерно-магнитный резонанс (ЯМР).

Общая характеристика и принципы терапии

Терапия умственной отсталости является комплексной и включает медикаментозную, медико-педагогическую работу, как с ребенком, так и с его родителями.

Медикаментозное лечение направлено, в первую очередь, на повышение предпосылок интеллекта и на сопутствующую (осложняющую) симптоматику.

Назначаются стимуляторы нейрональных процессов, к которым относятся большие дозы витаминов группы В (тиамина бромид, пиридоксин, цианокобаламин), глютаминовая кислота, пирацетам, церебролизат, гамма-аминомасляная кислота.

При выявлении специфической нозологической формы обменного характера с установленным патогенезом (фенилкетонурия, гипотиреоз) лечение должно быть специфическим, при необходимости определенных диет они продолжаются до начала учебы в школе.

Выбор терапии при наличии осложненного течения заболевания производится в соответствии со структурой психопатологического синдрома: транквилизаторы, "слабые" нейролептики, противосудорожные средства, антидепрессанты, дегидратирующие и общеукрепляющие средства.

Основная роль в коррекции умственной отсталости принадлежит психолого-педагогическим мероприятиям, которые должны начинаться как можно раньше и вестись целенаправленно в зависимости от того, какой уровень социальной и трудовой адаптации, может быть, достигнут в каждом конкретном случае.

Врач и педагог не должны поддерживать в родителях нереалистических иллюзий о терапевтических возможностях медикаментозного лечения. Терпеливыми разъяснениями надо постепенно подводить родителей к признанию факта умственной отсталости ребенка и необходимости совместной работы по оздоровительной педагогике.

Психотерапевтическая работа с семьей.

Ожидаемые результаты лечения

Адаптация ребенка в условиях семьи и специализированного учреждения (детский сад, спецшкола) на максимально возможном для него уровне, редукция осложняющей психопатологической симптоматики, упорядочивание поведения, расширение социальных, бытовых и трудовых навыков и умений.

Продолжительность лечения

Амбулаторное лечение и наблюдение - постоянно.

При наличии осложняющей симптоматики, либо состояниях декомпенсации - лечение в дневном стационаре либо в стационаре продолжительностью 1 - 2 месяца.

F70. ЛЕГКАЯ УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ

Общая характеристика

Уровень когнитивных способностей в диапазоне IQ - 50 - 69 по тесту Векслера, что условно соответствует умственному возрасту в 9 - 12 лет.

Социальное функционирование ограничено, но возможно в любой общественной группе. Возможно достижение полной независимости в уходе за собой, домашних навыках.

Основные затруднения - в школьной успеваемости, задержке обучаемости чтению и письму, эмоциональной и социальной незрелости.

Возможно обучение неквалифицированному ручному труду.

В целом у лиц с легкой степенью умственной отсталости поведенческие, эмоциональные и социальные нарушения и возникающая в связи с ними потребность в терапии и поддержке гораздо больше напоминают проблемы у людей с нормальным уровнем интеллекта, чем специфические проблемы у лиц с более тяжелыми степенями умственной отсталости.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, общая характеристика и принципы терапии, продолжительность лечения см. общую часть F70 - F73.

Наблюдение и лечение в специализированной школе-интернате (спецшколе). При декомпенсации, либо наличии осложняющей симптоматики - лечение в дневном стационаре или стационаре продолжительностью 1 - 2 месяца.

Психотерапевтическая работа с семьей.

Ожидаемые результаты лечения

Достаточно успешная адаптация ребенка в условиях семьи и специализированного учреждения (детский сад, спецшкола), приобретение широкого спектра бытовых навыков, простых социальных навыков, освоение несложных профессий с последующим трудоустройством и социальной адаптацией, а также редукция осложняющей психопатологической симптоматики.

F71. УМЕРЕННАЯ УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ

Общая характеристика

Уровень когнитивных способностей в диапазоне IQ - 35 - 49 по тесту Векслера, что соответствует умственному возрасту 6 - 9 лет.

Уровень социального функционирования ограничен пределами семьи и специальной группы.

Отставание в развитии понимания и использования речи, навыков самообслуживания и моторики, заметное с раннего возраста.

В зрелом возрасте пациенты также нуждаются в надзоре, совершенно независимое проживание достигается редко.

Часто сочетается с аутизмом, эпилептическим синдромом, неврологической патологией. В специальной школе развиваются только базисные навыки.

Лечение проводится в специализированных дошкольных учреждениях, во многих случаях доступно обучение в специализированной школе-интернате (спецшколе).

При декомпенсации, либо наличии осложняющей симптоматики - лечение в дневном стационаре или стационаре продолжительностью 1 - 2 месяца.

Психотерапевтическая работа с семьей.

Ожидаемые результаты лечения

Более-менее успешная адаптация ребенка в условиях семьи и / или специализированного учреждения. Приобретение набора простых бытовых и элементарных социальных навыков, навыков самообслуживания, а также редукция осложняющей психопатологической симптоматики.

F72. ТЯЖЕЛАЯ УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ

Общая характеристика

Уровень когнитивных способностей IQ - 20 - 34 по тесту Векслера, что соответствует умственному возрасту 3 - 6 лет.

Как правило, сочетается с выраженными моторными нарушениями, недоразвитием речи вплоть до полного ее отсутствия, часты эпилептиформный синдром и психомоторное возбуждение.

Амбулаторное диспансерное наблюдение в течение всей жизни при содержании в семье, либо в учреждениях дневного пребывания, либо в учреждениях социального обеспечения при постоянном врачебном контроле.

Медикаментозное лечение в большинстве случаев направлено на сопутствующую (осложняющую) симптоматику, и должно быть связано с характером и патогенезом нарушений, вызвавших заболевание.

Психотерапевтическая работа с семьей.

Ожидаемые результаты лечения

Адаптация ребенка в условиях семьи или специализированного учреждения, редукция осложняющей психопатологической симптоматики.

F73. ГЛУБОКАЯ УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ

Общая характеристика

Уровень когнитивных способностей IQ - ниже 20 по тесту Векслера, соответствует умственному возрасту до 3-х лет, часто не определяется.

Пациенты не способны к пониманию и выполнению требований или инструкций. Большинство таких больных неподвижны или резко ограничены в подвижности, страдают недержанием мочи и кала.

Моторика грубо нарушена, имеются тяжелые неврологические нарушения. Нуждаются в постоянной помощи и надзоре.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, общая характеристика и принципы терапии, продолжительность лечения: см. общую часть F70 - F73.

Медикаментозное лечение чаще всего направлено на осложняющую симптоматику, а также должно быть связано с характером и патогенезом нарушений, вызвавших заболевание. Психотерапевтическая работа с семьей.

Ожидаемые результаты лечения

Большая упорядоченность поведения, в отдельных случаях усвоение элементарных навыков самообслуживания.

F80 - F89. РАССТРОЙСТВА ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО (ПСИХИЧЕСКОГО) РАЗВИТИЯ

F80. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА РАЗВИТИЯ РЕЧИ И ЯЗЫКА

В данную группу относятся расстройства, при которых нормальное речевое развитие нарушено на ранних этапах онтогенеза. Состояние нельзя объяснить неврологическим или речевым механизмом патологии, сенсорными повреждениями, умственной отсталостью или средовыми факторами.

Специфические расстройства развития речи часто приводят к таким вторичным последствиям, как трудности при чтении и письме, нарушения межличностных отношений, нарушения в эмоциональной и поведенческой сферах.

F80.0. СПЕЦИФИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО РЕЧЕВОЙ АРТИКУЛЯЦИИ

Общая характеристика

Распространенность расстройства составляет 10% детей младше 8 лет и 5% детей старше 8 лет. У мальчиков встречается в 2 - 3 раза чаще, чем у девочек.

Расстройство речи, проявляющееся нарушениями звукопроизношения при сохранном слухе и нормальной иннервации речевого аппарата.

Использование ребенком звуков ниже уровня, соответствующего его умственному возрасту.

При дислалии отдельные звуки или звукосочетания полностью отсутствуют, либо заменяются другими, или искажаются. (Большинство речевых звуков в норме приобретается к 6 - 7 годам, к 11 годам все звуки должны быть приобретены). Неправильное произношение может наблюдаться в отношении любого звука, но чаще всего в свистящих, а также р, л.

Различают:

1. парциальную (простую) дислалию, проявляющуюся выпадением одного или двух звуков, речь остается понятной;

2. множественную дислалию, которая касается более чем двух звуков, понимание речи затруднено;

3. универсальную дислалию, которая касается множества звуков; речь при этом непонятна.

Физиологическая дислалия является нормальной переходной стадией в процессе развития речи, заканчивается на четвертом году жизни. Если нарушения звукопроизношения сохраняются, можно говорить либо об органической, или о функциональной дислалии.

Органическая дислалия обусловлена анатомическими дефектами артикуляционного аппарата (неправильный прикус, деформация верхнего неба, языка, короткая уздечка и другие).

Функциональная дислалия характеризуется дефектами звукопроизношения при отсутствии органических нарушений в строении артикуляционного аппарата, аналогичные нарушения часто встречаются у родственников ребенка.

Причинами возникновения функциональной дислалии могут быть неправильное речевое воспитание, иноязычное речевое окружение, отсутствие разумного контроля за развитием речи, нарушения фонематического слуха, минимальная мозговая дисфункция, соматическая ослабленность ребенка.

Дети с расстройством развития артикуляции могут иметь сопутствующие нарушения социального, эмоционального и поведенческого характера.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий

Обследование и постановка диагноза

Лечение, коррекция.

Уровень оказания помощи

1-й этап - ОУ, Респ. У

2-й этап - ОУ, Респ. У

Обследование и постановка диагноза

Перечень необходимых обследований включает 1-кратные консультации:

логопеда;

невролога;

педиатра;

психолога.

Дополнительные исследования:

психотерапевт;

ортодонт;

ЭЭГ;

Эхо-ЭГ;

Примечание:

С целью определения соответствия возрастному уровню интеллектуального развития проводится психологическое обследование по методике Векслера.

При отсутствии отставания в развитии исследуются:

развитие речевой сферы;

память, внимание, сенсомоторные реакции;

динамика психической деятельности (истощаемость, работоспособность);

эмоционально-волевая сфера (личностные опросники Кетелла, Личко, либо методом наблюдения за поведением в процессе выполнения задания).

При предположении о несформированности или недоразвитии отдельных высших психических функций проводится нейропсихологическое обследование.

Ожидаемый результат: коррекция звукопроизношения, автоматизация звуков, расширение словарного запаса.

Условия лечения: проводится в амбулаторно-поликлинических условиях или в условиях специализированного детского учреждения.

Продолжительность лечения - до достижения результата.

Характер и алгоритм лечения

Курсы коррекционных занятий. Необходимо раннее начало лечения. Количество занятий зависит от формы дислалии. Логопедические занятия, их количество от степени нарушения речи.

Основные принципы коррекционных занятий:

упражнения должны продолжаться недолго;

занятия должны проводиться под контролем слуха;

для постановки нарушенных звуков нужно использовать вспомогательные звуки;

необходимо избегать избыточной артикуляции или чрезмерного напряжения;

логоритмика (по показаниям);

массаж, ЛФК (по показаниям);

психотерапия (семейная, игровая);

медикаментозное лечение показано при наличии сопутствующих проблем эмоционального и поведенческого характера.

F80.1. РАССТРОЙСТВО ЭКСПРЕССИВНОЙ РЕЧИ

Общая характеристика

Распространенность у детей школьного возраста колеблется от 3 до 10%, в 2 - 3 раза чаще встречается у мальчиков.

Представляет собой специфическое нарушение развития речи, при котором отсутствует или ограничено пользование речью при относительно сохранном понимании речи.

Нарушения речи нельзя объяснить за счет умственной отсталости, неадекватного обучения.

Недоразвитие обусловлено поражением речевых зон доминантного полушария.

Основными проявлениями моторной алалии являются:

задержка темпа нормального усвоения языка (первые слова появляются в 2 - 3 года, отсутствие лепета, поздно формируется фразовая речь - после 4 лет, возможно к 5 - 6 годам;

наличие в той или иной степени выраженности нарушений формирования грамматической, лексической и фонематической сторон речи;

удовлетворительное понимание обращенной речи (в случае грубого недоразвития речи могут наблюдаться трудности в понимании сложных речевых конструкций, но при этом понимание обиходно-бытовой речи всегда сохранено).

Фонематические нарушения проявляются в дефектах звукопроизношения.

Лексические нарушения характеризуются бедностью словарного запаса, низким уровнем словесного обобщения, сложностями формирования речевого высказывания.

Грамматические нарушения проявляются ошибками в употреблении словесных окончаний, нарушений словообразования, неправильное использование предлогов, местоимений, спряжений, склонений глаголов, существительных.

Характерно адекватное использование невербальных реплик, жестов, стремление к общению.

По степени тяжести речевые расстройства могут быть различными: от легких форм до тяжелых, при которых практически имеет место анартрия.

Речевые нарушения часто сочетаются с эмоционально-волевыми, церебрастеническими, поведенческими нарушениями, имеет место общая моторная неловкость, дискоординация движения, двигательная замедленность или гиперактивность.

При малой речевой активности страдает общая познавательная деятельность ребенка.

В данную группу включаются:

1. Задержки (нарушения) речевого развития, проявляющиеся в общем недоразвитии речи (ОНР) I-III уровней;

2. Моторная алалия;

3. Моторная афазия.

ОНР I-й уровень характеризуется отсутствием речевых средств общения или лепетным ее состоянием;

ОНР II-й уровень характеризуется осуществлением общения посредством использования постоянного, хотя искаженного и ограниченного запаса общеупотребительных слов;

ОНР III-й уровень характеризуется наличием развернутой фразовой речи с элементами лексико-грамматического и фонетико-фонематического недоразвития.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование: см. F80.0.

Дополнительно - отоларинголог.

Ожидаемый результат: максимально возможное восстановление речевой функции и компенсация психических нарушений.

Условия лечения: то же, что при F80.0.

Продолжительность лечения: зависит от тяжести речевых нарушений.

Характер и алгоритм лечения

Используются следующие методы:

логопедическая помощь, которая носит дифференцированный характер, зависит от тяжести речевого дефекта, возрастных и индивидуальных особенностей ребенка;

психолого-педагогические коррекционные мероприятия:

дети с легкими речевыми нарушениями могут заниматься в общеобразовательной школе;

детей со средней и тяжелой степенью рекомендуется направлять в специализированные дошкольные учреждения и школы (интегрированные классы);

психотерапия;

медикаментозное лечение проводится курсами (1,5 - 2 месяца), основное место занимают ноотропные средства - пирацетам, гамма-аминомасляная кислота, фенибут, церебролизат и другие.

При легких нарушениях речи и сопутствующих невыраженных поведенческих и эмоциональных расстройствах достаточно назначение минимальных доз ноотропных средств курсами 2 раза в год.

Детям со средней и тяжелой степенью нарушений требуется не менее 3 курсов в год, и лекарственные средства назначаются в максимальных возрастных дозировках.

Если в клинической картине превалирует задержка речевой функции без выраженного церебрастенического синдрома, то предпочтительнее принимать пирацетам или гамма-аминомасляную кислоту.

При нарушениях внимания целесообразно назначение семакса.

При наличии судорожного синдрома все ноотропные средства назначаются с осторожностью.

Дополнительные трудности

Серьезных побочных явлений при применении средств данной группы не описано, но иногда они вызывают психомоторное возбуждение, нарушение сна, диспептические проявления, аллергические реакции.

При психомоторном возбуждении рекомендуется снизить дозу или назначать их вместе с седативными лекарственными средствами.

Если нарушается сон, то отменить вечерний прием или снизить дозу.

Возникновение диспептических проявлений, аллергических реакций требует отмены приема лекарственного средства.

Медикаментозное лечение сопутствующих поведенческих нарушений: то же, что при F90.1.

Кроме того, используются физиотерапевтические методы, ЛФК, иглорефлексотерапия, массаж.

F80.2. РАССТРОЙСТВО РЕЦЕПТИВНОЙ РЕЧИ

Общая характеристика

Специфическое нарушение развития речи, при котором понимание ребенком речи ниже уровня, соответствующего его умственному развитию, при сохранном элементарном слухе.

Ранние признаки - неспособность реагировать на знакомые названия с раннего детства, неспособность идентифицировать несколько предметов к 18 месяцам, неспособность следовать простым инструкциям в возрасте 2 лет.

Поздние нарушения - неспособность к пониманию грамматических структур - отрицаний, сравнений, вопросов.

При сенсорной алалии не формируется связь между словом и предметом, словом и действием. Страдают все компоненты речи, что приводит к задержке интеллектуального развития.

Характерно нормальное использование жестов, нормальные ролевые игры, отношения к родителям.

Часты эмоциональные компенсаторные реакции, гиперактивность, невнимательность, социальная неприспособленность, тревога, чувствительность, изоляция от сверстников.

В данную группу включаются:

1. Сенсорные агнозии (словесная глухота);

2. Сенсорная алалия;

3. Сенсорная афазия.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование: см. F80.0. Дополнительно - КТ головного мозга.

Ожидаемый результат, условия лечения, продолжительность, характер и алгоритм лечения: то же, что при F80.1.

F80.3. ПРИОБРЕТЕННАЯ АФАЗИЯ С ЭПИЛЕПСИЕЙ (СИНДРОМ ЛАНДАУ - КЛЕФФНЕРА)

Общая характеристика

Синдром Ландау-Клеффнера встречается только в виде спорадических случаев. Представляет собой регресс речевых навыков после периода нормального речевого развития.

Основные проявления: сенсомоторная афазия, эпилептические изменения, ЭЭГ в виде мультифокальных спаек и комплексов пик-волна и эпилептические припадки.

Типично начало в возрасте 3 - 7 лет, но может возникать и раньше и позже.

В начале заболевания наблюдается относительно медленно прогрессирующее нарушение понимания речи.

Затем присоединяется расстройство экспрессивной речи.

Спонтанная речь исчезает в течение нескольких недель или месяцев.

В половине случаев сопровождается гиперкинетическим расстройством поведения.

Клинически эпилептические приступы проявляются в 70% случаев.

После достижения 10-летнего возраста приступы наблюдаются только у 20% больных, а после 15 лет прекращаются.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи: см. F80.0.

Обследование и его кратность

Проводится чаще в амбулаторных, полустационарных условиях, при наличии грубых поведенческих нарушений, а также при необходимости подбора противоэпилептической терапии - в стационаре.

Перечень необходимых обязательных обследований

ЭЭГ 1 раз в полгода;

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

биохимический анализ крови;

консультация невролога;

консультация окулиста;

консультация педиатра;

консультация логопеда;

консультация психолога.

Дополнительно при наличии показаний: КТ головного мозга.

Ожидаемый результат: восстановление речи, купирование эпилептических припадков.

Прогноз восстановления речи зависит от возраста манифестации, времени начала противоэпилептической терапии и логопедических занятий.

ЭЭГ - это единственный патогномоничный критерий выявления синдрома на тех стадиях, когда правильный подбор лечения еще может спасти речь.

Условия лечения: чаще в амбулаторных и полустационарных условиях.

Стационарное лечение необходимо при наличии выраженных расстройств поведения, частых эпилептических припадках с целью подбора противоэпилептического лечения.

Продолжительность лечения: зависит от характера течения заболевания.

Речевая терапия рекомендована в течение всего заболевания.

Прием антиконвульсантов - не менее 3 - 4 (и даже 5) лет в той же дозе после последнего припадка, а затем постепенное уменьшение дозировки в течение 4 - 6 месяцев и отмена.

Характер и алгоритм лечения

Основным методом терапии является своевременное назначение антиконвульсантов.

Лекарственными средствами первого выбора являются соли вальпроевой кислоты 15 - 40 мг/кг сутки, доза может быть повышена; второго выбора - ламотридин 3 - 5 мг/кг сутки, топирамат.

Если нет эффекта при дозировке соли вальпроевой кислоты 60 - 70 мг/кг сутки, то на фоне дальнейшего повышения дозы до уровня не более 90 - 100 мг/кг сутки, следует добавить кортикостероиды, предпочтительнее АКТГ-депо.

Логопедические занятия.

F81. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА РАЗВИТИЯ ШКОЛЬНЫХ НАВЫКОВ

Характерно, что нормальное приобретение школьных навыков нарушено с ранних стадий развития.

Они не являются следствием неблагоприятных условий обучения и не связаны с умственной отсталостью, получением мозговой травмы или психическим заболеванием.

Нарушение должно присутствовать с первых лет обучения, а не приобретаться в ходе образования.

Нарушения не должны быть обусловлены некорригированными зрительными или слуховыми расстройствами.

F81.0. СПЕЦИФИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО ЧТЕНИЯ

Общая характеристика

Распространенность расстройства достигает от 4 до 8% детей школьного возраста.

Диагностируется в возрасте 7 - 8 лет.

Представляет собой расстройство развития способности к чтению, включающее задержку и нарушение этой способности, которое нельзя объяснить умственной отсталостью или неадекватным обучением и которое не является результатом дефекта зрения, слуха или неврологического расстройства.

Дислексия - специфическое расстройство чтения, проявляющееся в многочисленных ошибках (замены, пропуски, перемена местами или добавление слов или частей слов).

Включает замедленный темп чтения, трудности при начале чтения вслух, длительные задержки и потеря строчек в тексте, неправильные интонации при чтении вслух, случайные замены слов в предложении или в словах букв, нарушения понимания прочитанного текста.

Характерны сопутствующие эмоциональные и поведенческие расстройства.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи: см. F80.0.

Обследование

Проводится в амбулаторных и полустационарных условиях.

Перечень необходимых обязательных обследований:

консультация педиатра;

консультация невролога;

консультация логопеда;

консультация окулиста;

консультация психолога.

Дополнительно:

консультация сурдолога;

консультация психотерапевта;

ЭЭГ.

Ожидаемый результат: улучшение навыков чтения, коррекция сопутствующих эмоциональных и поведенческих расстройств.

Условия лечения: проводится в амбулаторных, полустационарных условиях, детских специализированных учреждениях и школьном логопедическом пункте.

При выраженных сопутствующих поведенческих нарушениях - в стационаре.

Продолжительность лечения: зависит от степени тяжести дислексии, то же, что при F80.1.

Характер и алгоритм лечения: то же что, при F80.1.

F81.1. СПЕЦИФИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО СПЕЛЛИНГОВАНИЯ

Общая характеристика

Распространенность расстройства составляет: от 4 до 8% детей школьного возраста.

Дисграфия - нарушение становления процессов письма и одна из форм недоразвития письменной речи, проявляющаяся в многочисленных типичных ошибках стойкого характера.

Различают основные типы ошибок при письме:

оптические, фонематические, грамматические.

Оптические ошибки - не различаются графически сходные буквы: п-н, п-и, п-т, ш-и, м-ш, м-л, л-и, б-д, в-д, н-к, ц-щ, с-о, с-е.

Фонематические (ошибки восприятия звуков речи) - не различаются фонемы, имеющие акустико-артикуляционное сходство: д-т, з-с, б-п, г-к-х, с-з и другие.

Грамматические ошибки - ошибочная последовательность букв, пропуск букв или частей слова, ошибочное написание слов с малой или большой буквы.

Навыки чтения и понимание прочитанного должны быть в пределах нормы, трудности письма не должны быть обусловлены неадекватным обучением или дефектами зрительных, слуховых, неврологических заболеваний.

Трудности в освоении навыков чтения и письма может оказать отрицательное влияние на формирование личности ребенка.

Постоянные неудачи в учебе способны сформировать и закрепить такие черты, как неуверенность, тревожность, замкнутость, заниженная самооценка.

У детей развиваются невротические, депрессивные состояния либо оппозиционное и агрессивное поведение.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследования основные и дополнительные, условия лечения, продолжительность: то же, что при F81.0.

Ожидаемый результат: устранение ошибок при письме, улучшение навыков письма под диктовку и самостоятельного письма.

Характер и алгоритм лечения: то же, что при F80.1.

F81.2. СПЕЦИФИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО АРИФМЕТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ

Общая характеристика

Распространенность данного расстройства - от 4 до 6% детей школьного возраста, у девочек встречается чаще.

Дискалькулия - специфическое расстройство навыков счета, которое нельзя объяснить общим недоразвитием или неадекватным обучением.

Основные проявления:

трудности в цифровой семантике: счетные операции недоступны пониманию, не устанавливаются количественные соотношения, отсутствует представление о числовом пространстве;

трудности в осознанном овладении счетом: ошибочный счет, с трудом дается таблица умножения, сложение, вычитание, деление, умножение, особенно с переходом через десяток;

число не может переводиться в другую кодовую систему: арабская цифра не может быть переведена в аналогичное количество;

нарушения внимания: цифры списываются с ошибками, число, удерживаемое в памяти, при вычислениях переносится с ошибками, арифметические знаки остаются без внимания или списываются неправильно.

Характерны сопутствующие эмоциональные и поведенческие нарушения.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследования основные, условия лечения, продолжительность: то же, что при F81.0.

Дополнительные обследования: оценка проводится на основании стандартизированных тестов на счет.

Ожидаемый результат: улучшение навыков счетных операций.

Характер и алгоритм лечения: то же, что при F80.1.

F81.3. СМЕШАННОЕ РАССТРОЙСТВО УЧЕБНЫХ НАВЫКОВ

Общая характеристика

Сочетанные специфические расстройства школьных навыков включают нарушения чтения, письма, счета.

Расстройства школьных навыков специфичны для детей младшего школьного возраста и тесно связаны с нарушениями речи в дошкольном возрасте - дислалией, алалией и задержками темпа формирования речи.

Оно нередко рассматривается как парциальная задержка психического развития, и существует как особая проблема обучения, не связанная с умственной отсталостью, дефектами воспитания, мозговой травмой или психическим заболеванием.

Школьная неуспеваемость носит более тяжелый характер из-за патологического влияния одного дефекта на другой.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи: то же, что при F81.0.

Перечень необходимых обследований: консультации педиатра, невролога, логопеда, оториноларинголога, психолога, окулиста.

Дополнительно:

консультация сурдолога;

консультация генетика;

ЭЭГ;

РЭГ;

КТ-головного мозга.

Ожидаемый результат: улучшение школьной успеваемости, устранение проявлений школьной дезадаптации, укрепление соматического, психологического состояния ребенка.

Условия лечения: проводится в амбулаторных, полустационарных условиях, детских специализированных учреждениях и на школьных логопедических пунктах.

При выраженных поведенческих нарушениях - в стационаре.

Продолжительность лечения: зависит от степени нарушений учебных навыков, вплоть до возможной коррекции.

Характер и алгоритм лечения: тоже, что при F81.0, F81.1, F81.2.

F82. СПЕЦИФИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО РАЗВИТИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ

Общая характеристика

Распространенность составляет 6% в возрасте от 5 до 11 лет.

Расстройство включает специфические нарушения развития моторики, которые характеризуются выраженным нарушением двигательной координации, моторика не соответствует возрасту и общему уровню интеллектуального развития и расстройство не обусловлено неврологическим заболеванием.

Чаще всего замедлено развитие статической моторики.

Нарушен темп, гармоничность, уверенность произвольных движений. Дети часто натыкаются на предметы, падают. Неловки в обращении с ножницами, плохо рисуют.

В школьном возрасте нарушения координации при письме: плохой почерк, несоблюдение строки, замедленный темп работы.

Нарушено восприятие формы, размера, различения фигуры и фона, пространственной ориентации.

Моторная неловкость может сочетаться с нарушениями развития речи, в школьном возрасте - с нарушениями чтения, письма, расстройством счета.

Дети поздно обучаются плаванию, умению ездить на велосипеде, спортивным навыкам.

Характерны сопутствующие эмоциональные или поведенческие нарушения.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, перечень необходимых обследований, дополнительные обследования: то же, что при F81.3.

Ожидаемый результат: улучшение двигательных функций, координации, развитие графомоторной функции, что приводит к улучшению школьной успеваемости.

Условия лечения: то же, что при F81.3.

Продолжительность лечения: до достижения возможного результата.

Характер и алгоритм лечения: то же, что при F81.3. Основные коррекционные мероприятия направлены на развитие и формирование двигательных навыков, специфических организаций движений кисти руки.

F84. ОБЩИЕ РАССТРОЙСТВА РАЗВИТИЯ

Включают группу расстройств, характеризующихся качественными аномалиями в социальном общении и ограниченным, стереотипным, повторяющимся набором интересов и действий. В большинстве случаев развитие нарушено с младенчества, всегда в первые 5 лет жизни.

F84.0. ДЕТСКИЙ АУТИЗМ

Общая характеристика

Распространенность составляет 4 - 5 случаев на 10000 детей.

Преобладают перворожденные мальчики (в 3 - 5 раз чаще, чем девочки), но у девочек аутизм имеет более тяжелое течение.

Начало расстройства в возрасте до 2 - 3 лет, редко бывает период нормального развития.

Всегда отмечаются качественные нарушения социального взаимодействия. Такие дети неспособны устанавливать теплые эмоциональные взаимоотношения с людьми, одинаково ведут себя с людьми и неодушевленными предметами.

Типичным является отсутствие глазного контакта.

Характерны качественные нарушения коммуникации, недостаточное использование речи для установления социальных контактов.

Речь часто развивается с задержкой или не развивается вообще. Иногда нормально развивается до 2-х лет, а затем частично исчезает.

Некоторые дети производят шум (щелчки, звуки, хрипы, бессмысленные слоги) в стереотипной манере при отсутствии желания общения.

Наблюдаются отклонения тональности, скорости, ритма, нет интонационного переноса. Постоянны эхолалии, бессвязность, неспособность к диалогу.

Характерны ограниченность интересов и стереотипное повторяющееся поведение, настаивание на сохранении всего в неизмененном виде и сопротивление переменам.

Деятельность и игра аутичных детей характеризуется ригидностью, повторяемостью, монотонностью. Типично причудливое поведение и манерность.

Дополнительные симптомы:

внезапные вспышки гнева, раздражения, страхи; поведение с аутоагрессией (удары головой, кусания, царапания, выдергивания волос), агрессией;

нарушения сна, энурез, энкопрез, проблемы с питанием.

Могут быть судорожные припадки.

Интеллект чаще всего нарушен - примерно 70% имеют умственную отсталость (40% детей имеют IQ ниже 55; 30% - от 50 до 70, 30% - IQ выше 70).

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи: то же, что при F81.0.

Обследование и его кратность

Проводится чаще в амбулаторных, полустационарных условиях.

Стационарное лечение показано в случае:

возникновение острого психоза;

необходимости подбора новых лекарственных средств, при неэффективности всех, использованных ранее лекарственных средств;

при грубых нарушениях поведения с агрессией, аутоагрессией.

Перечень необходимых обязательных обследований:

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

консультации педиатра, невролога, логопеда, окулиста, психолога, генетика.

В ходе психологического обследования необходимо:

собрать сведения о раннем развитии ребенка (беседа с родителями);

изучить документацию и другие материалы - медицинскую карту, рисунки, поделки ребенка, дневниковые записи родителей и другое;

провести наблюдение за ребенком в процессе выполнения экспериментально-психологических заданий.

Дополнительно при наличии показаний:

биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, определение сахара крови;

консультация сурдолога;

ЭЭГ;

КТ головного мозга.

Ожидаемый результат лечения: улучшение социальной адаптации. Подготовка к самостоятельной жизни. Если до 6 лет развилась коммуникативная речь, то можно говорить об относительно благоприятном прогнозе.

Условия лечения: чаще в амбулаторных и полустационарных условиях.

Стационарное лечение необходимо при наличии выраженных психотических расстройств, нарушений поведения.

Продолжительность: неопределенно длительно, в зависимости от психопатологической картины. После 6 лет многие черты аутизма сглаживаются, особенно в тех случаях, когда у детей наблюдаются незначительные расстройства.

Характер и алгоритм лечения

В лечении выделяют три направления:

1. Лечение нарушений поведения.

2. Медико-психолого-педагогическая коррекция.

3. Семейная терапия.

Медикаментозная терапия при данном расстройстве представляет собой вспомогательный метод, она наиболее эффективна в возрасте до 7 - 8 лет и направлена на купирование психопатологических расстройств, определяющих состояние больного, ослабление психической напряженности, включает также активацию ребенка.

Для купирования аффективных расстройств и на период адаптации детей к новым условиям используют антидепрессанты: амитриптилин 15 - 50 мг/сутки, кломипрамин, мапротилин, сертралин, флуоксетин курсами по 4 - 5 месяцев с интервалом в 1 - 3 месяца.

Для профилактики и лечения фазных аффективных расстройств, коррекции поведенческих нарушений применяют соли вальпроевой кислоты, карбамазепин.

Нейролептики применяются весьма избирательно, по показаниям, в небольших дозах, преимущественно в активном периоде болезни (3 - 6 лет), для купировании обманов восприятия, возбуждения, тревоги.

Предпочтение отдается атипичным нейролептикам: рисперидон (0,5 - 2 мг/сутки), клозапин. Длительностью приема может достигать до 1 - 2 лет с периодическим снижением дозы.

Традиционные нейролептики в целом существенного и стойкого улучшения не обеспечивают.

Транквилизаторы: диазепам, феназепам, альпразолам применяются крайне редко, короткими курсами 2 - 3 недели при невротической симптоматике, нарушениях сна, купирования состояний острой ажитации.

Терапия ноотропами: пирацетам, гамма-аминомасляная кислота, фенибут, церебролизат, актовегин и другие назначается повторными курсами (по 2 - 3 месяца) 2 - 3 раза в год.

Основным в лечении является психолого-педагогическая коррекция, работа с семьей. Большинство аутичных детей не в состоянии обучаться в обычной школе и нуждается в специальном обучении.

Психологическая коррекция строится по следующим направлениям:

установление эмоционального контакта;

смягчение общего фона сенсорного и эмоционального дискомфорта, тревоги, страхов;

стимуляция психической активности;

формирование целенаправленного поведения;

работа с нежелательными формами поведения: агрессия и аутоагрессия, негативизм, расторможенность влечений, страхи и другие.

Логопедические занятия. Развитие общей и мелкой моторики. Массаж.

Психотерапия: поведенческая, игровая, семейная. Семейное консультирование.

F84.1. АТИПИЧНЫЙ АУТИЗМ

Общая характеристика

Данное расстройство характеризуется наличием атипичной, не соответствующей завершенной картине раннего детского аутизма симптоматикой. Как правило, проявляется после 3-летнего возраста. Наиболее часто встречается у детей с глубокой умственной отсталостью, низким уровнем функционирования и у лиц с тяжелым специфическим расстройством развития рецептивной речи.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность: то же, что при F84.0.

Ожидаемый результат: улучшение социальной адаптации.

Условия лечения, продолжительность лечения: то же, что при F84.0.

Характер и алгоритм лечения: то же, что при F84.0.

F84.2. СИНДРОМ РЕТТА

Общая характеристика

Распространенность расстройства составляет 1 на 10000 девочек.

Описаны отдельные случаи у мальчиков.

Прогрессирующее дегенеративное заболевание, предположительно генетического происхождения (связывают с нарушениями в Х-хромосоме). Всегда предшествует период нормального развития. Характерна стадийность течения.

I стадия, аутистическая (возраст ребенка 6 - 12 месяцев) - замедляется психическое развитие, снижается интерес к игровой деятельности, появляется мышечная дистония, замедление роста головы.

II стадия (возраст 12 - 24 месяца) - быстрый распад ранее приобретенных навыков, речи. Поведение становится беспокойным. В кистях рук появляются движения "моющего" характера, сжимания рук. Походка приобретает атактический характер. У детей меняется дыхание, на фоне обычного ритма дыхания, возникают периоды учащенного дыхания, сменяющиеся апноэ. В 50 - 80% случаев возникают эпилептические припадки.

III стадия, псевдостационарная (от нескольких лет до 10 лет) - на первый план выступают глубокая умственная отсталость, судорожные приступы. Появляется крупно - размашистый тремор рук, головы.

IV стадия тотальной деменции (обычно к 10 годам) - прогрессируют двигательные нарушения, больные становятся обездвиженными, нарастают спастичность, мышечные атрофии, вторичные деформации - сколиоз. Появляются вазомоторные расстройства, преимущественно в нижних конечностях.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи: то же, что при F84.0.

Обследование и его кратность

Диагноз, даже при наличии всех обязательных критериев, считается предварительным до достижения ребенком возраста 2 - 5 лет.

Обследование проводится в амбулаторных, полустационарных условиях.

Стационарно - при наличии эпилептических приступов, прогрессирующих двигательных нарушениях.

Перечень необходимых обязательных обследований:

общий анализ крови, общий анализ мочи;

биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза,

определение сахара крови;

консультации педиатра, невролога, логопеда, психолога, генетика.

Дополнительно при наличии показаний:

ЭЭГ;

КТ головного мозга;

консультация ортопеда;

консультация отоларинголога;

Ожидаемый результат: болезнь прогрессирует, течение ее невозможно приостановить. Купирование эпилептических припадков, возможное улучшение адаптации ребенка.

Условия лечения: амбулаторное или помещение в интернат.

Продолжительность: неопределенно длительно.

Характер и алгоритм лечения

Лечение носит симптоматический характер. Зависит от стадии заболевания. При наличии судорожных приступов назначение антиконвульсантов. Оказание психологической помощи семье.

F84.3. ДРУГОЕ ДЕЗИНТЕГРАТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Общая характеристика

Быстро прогрессирующее слабоумие у детей раннего возраста с потерей ранее приобретенных навыков, с появлением аномалий социального, коммуникативного или поведенческого функционирования.

После периода нормального развития до 2 - 3 лет в течение 6 - 12 месяцев формируется тотальное слабоумие. Ребенок становится своенравным, раздражительным, гиперактивным. Речь обедняется, а затем распадается. Утрачиваются ранее приобретенные поведенческие, игровые и социальные навыки. Теряется контроль над функцией кишечника и мочевого пузыря. Затем может наступить незначительное улучшение. Расстройство часто сочетается с прогрессирующим неврологическим заболеванием.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи: то же, что при F84.0.

Обследования и его кратность: то же, что при F84.0.

Ожидаемый результат: возможное улучшение адаптации.

Условия лечения, продолжительность лечения: то же, что при F84.0.

Характер и алгоритм лечения: лечение носит симптоматический характер. Семейное консультирование.

F84.4. ГИПЕРАКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО, СОЧЕТАЮЩЕЕСЯ С УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТЬЮ И СТЕРЕОТИПНЫМИ ДВИЖЕНИЯМИ

Общая характеристика

Наличие умеренной, глубокой и тяжелой умственной отсталости, сочетающейся с выраженной гиперактивностью и стереотипным поведением.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи: то же, что при F84.0.

Обследование и его кратность: то же, что при F84.0.

Ожидаемый результат: возможное улучшение адаптации.

Условия лечения, продолжительность лечения: то же, что при F84.0.

Характер и алгоритм лечения

Лечение симптоматическое:

нейролептики с преимущественно седативным действием: хлорпротиксен, хлорпромазин, тиоридазин, перициазин, клопиксол, а также атипичные нейролептики - рисперидон, клозапин;

антидепрессанты: имипрамин, кломипрамин, флувоксамин, сертралин;

нормотимики: соли вальпроевой кислоты, карбамазепин.

Поведенческая психотерапия, консультирование близких и лиц социального окружения.

F84.5. СИНДРОМ АСПЕРГЕРА

Общая характеристика

Редкое состояние, гораздо чаще встречается у мальчиков (8:1).

Характерны наличие качественных нарушений в социальном взаимодействии, сочетающееся со стереотипными, повторяющимися моделями поведения, интересов и видов деятельности.

Расстройство не сопровождается клинически значимой задержкой интеллектуального и речевого развития. Степень выраженности расстройств различна. Речь развивается рано, она разнообразна, с богатым словарным запасом, оригинальными словосочетаниями.

Отличие речи у этих пациентов состоит в том, что они говорят, когда хотят, не обращаясь к слушателям (спонтанная речь), часто ведут разговоры с самим собой.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи: то же, что при F84.0.

Обследование и его кратность: то же, что при F84.0.

Ожидаемый результат: улучшение адаптации.

Условия лечения, продолжительность: то же, что при F84.0.

Характер и алгоритм лечения - то же, что при F84.0.

F90 - F98. ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА И РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ, НАЧИНАЮЩИЕСЯ ОБЫЧНО В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

F90. ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

F90.0. НАРУШЕНИЕ АКТИВНОСТИ И ВНИМАНИЯ

Этапы лечебно-диагностических мероприятий

Первый этап - обследование и постановка диагноза.

Второй этап - лечение.

Уровень оказания помощи

Первый этап - РУ, МУ, ОУ.

Второй этап - РУ, МУ, ОУ.

Обследование и его кратность

Необходимые обследования:

анализ крови общий;

анализ мочи общий;

консультация педиатра - однократно;

консультация невролога - однократно;

Дополнительно при наличии показаний:

консультация окулиста;

ЭЭГ (при наличии эпилептического синдрома в анамнезе);

экспериментально - психологическое обследование (шкала Векслера, проверка на владение школьными навыками);

консультация логопеда;

обследование социальных условий.

Характер и алгоритм лечения, условия лечения: см. F90.1.

Длительность лечения: стационарное - от 4 до 6 недель, амбулаторно - по показаниям.

Ожидаемые результаты лечения: значительное редуцирование симптоматики с улучшением школьной и социальной адаптации.

F90.1. ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность: см. F90.0.

Условия лечения: амбулаторно - при легких проявлениях расстройства; в условиях стационара - при невозможности купирования симптоматики в амбулаторных условиях, наличии выраженной и стойкой школьной дезадаптации.

Характер и алгоритм лечения

Подход к лечению гиперкинетических расстройств у ребенка и его адаптации в коллективе должен быть комплексным и включать:

медикаментозное лечение;

консультирование родителей;

психотерапию;

трудотерапию и занятия спортом;

диетотерапию;

условия обучения.

Медикаментозное лечение

Лекарственные средства, стимулирующие созревание нервных клеток: церебролизат и другие;

ноотропы: гамма-аминомасляная кислота, фенибут, пирацетам;

витамины группы В (тиамин бромид, пиридоксина гидрохлорид, цианокобаламин), витамины с антиоксидантным действием (ретинол, аскорбиновая кислота, токоферола ацетат), метаболические комплексы;

растительные адаптогены и седативные фитопрепараты;

лекарственные средства, улучшающие мозговой кровоток: циннаризин, винпоцетин, ницерголин и другие;

для купирования поведенческих нарушений (выраженная агрессивность, неуправляемость) применяют нейролептики: тиоридазин, перициазин, хлорпротиксен.

Бензодеазепины и барбитураты неэффективны и даже ухудшают состояние. Эффект антидепрессантов не доказан.

Консультирование родителей

Важное место отводится обучению и психологической поддержке родителей (объяснение причины поведения ребенка, развеивание иллюзий, объяснение, на что реально можно надеяться и как вести себя с ребенком), установлению контактов и тесного сотрудничества с воспитателями и педагогами детских коллективов.

Психотерапия

семейная психотерапия;

игровая терапия (игры с правилами, на развитие внимания, усидчивости, контроля импульсивности);

музыкотерапия (ритмика, хореография, танцы);

поведенческая психотерапия с обучением родителей (и педагогов) методам вознаграждения и наказания (оперантные техники, тренинг самоинструктажа, тренинг социальных умений).

Спорт

Полезны длительные прогулки, бег, любые спортивные занятия, кроме травматичных (бокса, силовой борьбы). Маленьким детям рекомендуют ритмику, более старшим - хореографию, танцы, плавание. Оберегать от переутомления.

Диетотерапия

Диетотерапия эффективна, если гиперкинетическое расстройство сочетается с пищевой аллергией. Рекомендуется устранение химических добавок из рациона, ограничение содержания сахара в пище, исключение шоколада, какао, кофе, кока-колы, пепси-колы, избытка жиров, жаренных, острых блюд, наваристых бульонов. Рекомендуется диета богатая солями цинка и магния, включение необходимого количества белков.

Условия обучения

Желательно не изолировать от детей. Лучше, если это будет класс с небольшим количеством учеников, но не класс коррекции, где собраны все трудные дети. Избегать крайностей. При необходимости - интегрированное обучение, коррекционные классы (по направлению медико-педагогических комиссий).

Длительность лечения: см. F90.0.

F90.8. ДРУГИЕ ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность: см. F90.0.

Характер и алгоритм лечения: см. F90.1.

Длительность лечения: см. F90.0.

Ожидаемые результаты лечения: см. F90.1.

F90.9. ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО НЕУТОЧНЕННОЕ

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность: см. F90.0.

Характер лечения

Медико-психолого-педагогическая коррекция с использованием систематических лечебно-педагогических мероприятий, трудотерапии, игровой терапии, музыкотерапии, лечебной физкультуры.

Длительность лечения: первый курс - от 4 недель до 6 месяцев, далее - по показаниям.

Ожидаемые результаты лечения: см. F90.0.

F91. РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ

Сборная группа расстройств, в которую включены различные типы диссоциального, агрессивного или вызывающего поведения, явно выходящие за рамки соответствующих возрасту социальных норм. Такие расстройства требуют проведения индивидуального обследования для установления причины (причин) - биологических, социальных, индивидуально-психологических и других, нарушенного поведения.

1. Клинико-психопатологический анализ информации, полученной из различных источников:

данные медицинской документации;

анамнестические сведения, полученные у родственников или опекуна ребенка;

оценка поведения ребенка и его когнитивных функций;

характеристика поведения ребенка, представленная воспитателем или учителем и другими.

2. Психологическая диагностика:

оценка уровня психического развития с использованием психометрических методов обследования (шкала Векслера);

качественная характеристика особенностей личности и эмоций ребенка (личностные опросники: Кеттелла, Смишека, ПДО, СМИЛ);

выявление конкретно-личностных отношений ребенка с окружающими (проективные методики);

диагностика семьи, установление признаков нарушений семейного общения и взаимодействия, определение дезадаптирующих социально- психологических факторов (опросник АСВ, проективные методики, опросник детско-родительских отношений Столина);

3. Диагностика речевых нарушений логопедом.

4. Оценка уровня школьных знаний и возможных причин неуспеваемости педагогом-дефектологом.

5. Выявление сопутствующих симптомов, связанных с дисфункцией и повреждением головного мозга.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность: см. F90.0.

Обследование и его кратность

Необходимые обследования, помимо перечисленных выше:

общий анализ крови и мочи - однократно;

консультация педиатра - однократно;

консультация невролога - однократно;

консультация логопеда - однократно, при наличии показаний - в динамике;

психолого-экспериментальное обследование - в динамике;

Дополнительно при наличии показаний:

консультация окулиста;

ЭЭГ, РЭГ (при подозрении на нарушения мозговой гемодинамики и при наличии гепертензионно-гидроцефального синдрома);

консультация гинеколога.

Условия лечения

при отсутствии "биологической почвы" помощь оказывается амбулаторно - в центрах коррекционно-развивающего обучения, психолого-социальных и психоневрологических центрах;

при наличии "биологической почвы", умеренных и выраженных поведенческих нарушений - амбулаторное, полустационарное или стационарное лечение.

Ожидаемый результат: уменьшение степени выраженности поведенческих расстройств, улучшение социальной, семейной и школьной адаптации.

F91.0. РАССТРОЙСТВО ПОВЕДЕНИЯ, ОГРАНИЧЕННОЕ РАМКАМИ СЕМЬИ

Общая характеристика, этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, условия лечения: см. F91.

Характер и алгоритм лечения

Основная роль в лечении принадлежит психотерапии и социально-педагогическим мерам воздействия. Используются приемы поведенческой, рациональной психотерапии, аутотренинг, семейная психотерапия, консультирование родителей относительно воспитания ребенка.

Роль медикаментозного лечения ограничена. Для снятия аффективной неустойчивости в случае выраженности поведенческих расстройств, при наличии сопутствующих сомато-вегетативных нарушений применяют транквилизаторы, нейролептики-корректоры поведения, седативные фитопрепараты.

Предпочтительно использование наиболее мягко действующих седативных лекарственных средств из растительного сырья: настойка валерьяны, настойка пустырника.

Могут быть использованы транквилизаторы бензодиазепинового ряда с вегетостабилизирующим действием: тофизопам, феназепам, медазепам, диазепам.

При неэффективности выше перечисленных средств в течение двух-трех недель показаны мягко действующие нейролептики в небольших дозировках: перициазин, тиоридазин.

Длительность лечения: амбулаторно первый курс от 4 недель до 6 месяцев, далее - по показаниям; стационарно и полустационарно - 4 - 6 недель.

Ожидаемые результаты лечения

Прогноз в основном благоприятный. Ожидаемый эффект - редукция поведенческих расстройств.

F91.1. НЕСОЦИАЛИЗИРОВАНОЕ РАССТРОЙСТВО ПОВЕДЕНИЯ

Общая характеристика, этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность: см. F91.

Характер и алгоритм лечения

Медико-педагогические мероприятия: оздоровление микросреды, исправление недостатков воспитания.

Психотерапия.

Медикаментозное лечение (имеет вспомогательную роль, показано для временного облегчения тяжелых нарушений поведения).

Возраст начала лечения очень важен для его успеха, так как с внешней агрессивностью легче справиться у более младших детей.

Чрезвычайно важна в проведении лечебных мероприятий роль семьи. Требуются семейная терапия с рекомендациями в отношении семейно-бытовых условий, режима и системы воспитания.

Необходимо удовлетворение потребностей ребенка в развитии внутреннего контроля, восстановление у него положительного самоощущения, выработка новых адаптивных навыков. Для этого используются социализация детей и подростков с формированием положительных интересов (учебных, профессиональных, спортивных и других), организация досуга, профориентация.

Центральное звено лечебного воздействия - психотерапевтический комплекс, включающий разнообразные методы и приемы: рациональная, семейная, гипносуггестивная, личностно-реконструктивная психотерапия, аутогенные тренировки, психотерапия творческим выражением и другие.

Для снятия аффективной напряженности и сопутствующих сомато-вегетативных расстройств используются нейролептики седативного действия: тиоридазин, перициазин в относительно невысоких дозировках.

В случае их недостаточной эффективности в течение 2 - 3 недель возможно увеличение индивидуальных доз, либо использование нейролептиков с более выраженным седативным действием: клозапина, хлорпромазина, хлорпротиксена.

В отдельных случаях показано комбинирование нейролептиков с транквилизаторами, обладающими вегетостабилизирующим действием (феназепам, медазепам, диазепам, тофизопам).

При эксплозивных аффективных реакциях и их повторяемости - добавление карбамазепина. В случае резидуально-органической недостаточности ЦНС - назначение ноотропов, витаминных комплексов.

Длительность лечения: стационарно и в дневном стационаре - 4 - 6 недель, амбулаторно - до достижения компенсации.

Ожидаемые результаты лечения. Дополнительные трудности

Ожидаемый эффект - редукция поведенческих расстройств.

Прогноз менее благоприятен по сравнению с F91.0. Врач часто испытывает враждебность со стороны членов семьи, сталкивается с препятствием из обвинений и манипуляций, с помощью которых его пытаются заставить объединиться с одним из членов семьи против других.

В условиях стационара изменения поведения могут быть положительными. Ожидания улучшения социальной адаптации со стороны такого ребенка минимальны, они повышаются лишь постепенно.

Большая вероятность перехода в диссоциальное расстройство личности (F60.2).

F91.2. СОЦИАЛИЗИРОВАННОЕ РАССТРОЙСТВО ПОВЕДЕНИЯ

Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность: см. F91.

Характер лечения

Индивидуальная психотерапия относительно неэффективна. Иногда таких подростков следует разлучить с прежней группой сверстников и перевести в новое окружение. Помощь оказывается в открытых и закрытых учреждениях непсихиатрического профиля, занимающихся коррекционно-воспитательной работой с детьми и подростками.

Основу реадаптационных мероприятий составляют различные методы коррекционной педагогики при консультативной помощи психиатра.

Хороший эффект вызывает когнитивный подход при групповых занятиях и любой подход, который разрушает установки группы правонарушителей и разлучает с ней подростка, предлагает ему контакт с сильным взрослым лидером и другими сверстниками, не склонными к правонарушениям.

Длительность лечения: не определена, диктуется временем, необходимым для достижения результата.

Ожидаемые результаты лечения: позитивная коррекция поведения.

F91.3. ВЫЗЫВАЮЩЕЕ ОППОЗИЦИОННОЕ РАССТРОЙСТВО

Общая характеристика, этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, характер лечения: см. F91.0.

Длительность лечения: стационарно - 4 - 6 недель, амбулаторно - до достижения результата.

Ожидаемые результаты лечения

Редукция поведенческих расстройств. Прогноз не всегда благоприятен, возможен переход в диссоциальное расстройство личности (F60.2).

F92. СМЕШАННЫЕ РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ И ЭМОЦИЙ

F92.0. ДЕПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВО ПОВЕДЕНИЯ

F92.8. ДРУГИЕ СМЕШАННЫЕ РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ И ЭМОЦИЙ

F92.9. СМЕШАННОЕ РАССТРОЙСТВО ПОВЕДЕНИЯ И ЭМОЦИЙ, НЕУТОЧНЕННОЕ

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность: см. F91.

Условия лечения:

амбулаторное - при легких депрессивных расстройствах, отсутствии социальной и школьной дезадаптации, отказе родителей от стационарного лечения;

полустационарное - при долечивании после стационарного лечения;

стационарно - при выраженных аффективных нарушениях, наличии социальной и школьной дезадаптации, суицидальных тенденциях, а также отсутствии эффекта от амбулаторного лечения и при неблагоприятных социально-бытовых условиях.

Характер и алгоритм лечения

Необходимо сочетание медикаментозного лечения с различными видами психотерапии, и рекомендациями по школьному обучению.

Медикаментозное лечение:

допустимые в детской психиатрической клинике антидепрессанты седативного или сбалансированного действия (амитриптилин, кломипрамин, мапротилин, сертралин);

транквилизаторы;

корректоры поведения (тиоридазин, малые дозы перициазина);

при выраженной тревоге - клозапин;

ноотропы, не обладающие стимулирующим действием - фенибут, холинальфосцерат;

общеукрепляющее лечении и физиотерапия.

Длительность лечения

Стационарное - от 4 до 12 недель, полустационарное - до 12 месяцев, амбулаторно - до достижения результатов.

Ожидаемые результаты лечения

Купирование депрессивной симптоматики, агрессии, антисоциальных форм поведения, предотвращение социальной и школьной дезадаптации.

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 |

Архіў дакументаў Папярэдні | Наступны


	Под общей редакцией Валерия Левоневского