Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 19.08.2005 № 466 "Об утверждении протоколов диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь"

Документ утратил силу

Стр. 4

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 |

По сравнению с состояниями мании (F31.1) и мании с психотическими симптомами (F31.2) возрастают возможности и важность когнитивно-бихевиоральной терапии, обучения пациента и работы с семьей.

F30.1. МАНИЯ БЕЗ ПСИХОТИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ

Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, характер и алгоритм лечения, действия врача, если намеченный результат не достигнут, терапевтическая резистентность: см. F30.

Условия лечения: как правило, в условиях психиатрического стационара.

Соблюдаются изложенные выше правила лечения маниакального эпизода (F30) и биполярного аффективного расстройства (F31). В лечении с близкой частотой используются как нормотимики, так и нейролептики (антипсихотики). Выше, чем при гипомании частота терапевтически резистентных случаев, значительно более низок комплайенс. В некоторых случаях возникает необходимость использования ЭСТ.

F30.2. МАНИЯ С ПСИХОТИЧЕСКИМИ СИМПТОМАМИ

Условия лечения: в условиях психиатрического стационара. Нередко возникает необходимость принудительной госпитализации.

Соблюдаются изложенные выше правила лечения маниакального эпизода (F30) и биполярного аффективного расстройства (F31).

Нейролептики (антипсихотики) в лечении используются во всех случаях, начиная с первых дней терапии. Значительно чаще, чем при мании без психотических симптомов (F30.1) возникает необходимость использования ЭСТ.

Роль и возможности психотерапии и образования пациента минимальны или отсутствуют.

F30.8. ДРУГИЕ МАНИАКАЛЬНЫЕ ЭПИЗОДЫ

Условия лечения: как правило, в условиях психиатрического стационара. Соблюдаются правила лечения маниакального эпизода (F30) и биполярного аффективного расстройства (F31).

F31. БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО

Обследование и его кратность, условия лечения, ожидаемый результат, продолжительность, характер и алгоритм лечения, действия врача, если намеченный результат не достигнут, терапевтическая резистентность: см. F30.

Соблюдаются все правила и принципы, изложенные в общей части (F30 - F39). Лечение приступов (эпизодов) мании - см. F30, депрессии - см. F32. В схему лечения на этапе купирующей терапии (этап 2) обязательно включается какое-либо лекарственное средство из нормотимиков, прием которого продолжается на последующих этапах лечения (3 и 4).

Профилактическая терапия

Наиболее широко используемым нормотимиком является карбонат лития, профилактический эффект при его длительном приеме отмечается примерно в 70% случаев.

При проведении профилактической (противорецидивной) терапии доза его составляет обычно от 600 до 1200 мг в сутки. Лечение начинают с приема 300 мг в один прием, повышая дозу каждые 3 - 4 дня на 300 мг.

Первое определение содержания лития в плазме крови следует сделать при приеме 600 или 900 мг карбоната лития в 2 приема. Исследование повторяют вначале 1 раз в неделю, при этом необходимо, чтобы содержание лития составило от 0,6 до 0,8 ммоль/л (для детей - 0,4 - 0,6 ммоль/л).

После того, как правильная доза карбоната лития подобрана, содержание лития в плазме нужно определять не реже, чем 1 раз в 2 месяца в течение полугода, затем - не реже, чем каждые 4 - 6 месяцев. Чем выше доза карбоната лития, необходимая для достижения нужной концентрации его в плазме, тем профилактический эффект слабее. Если в течение 1 года приема несмотря на правильно проводимое лечение профилактический эффект не наступил (то есть частота приступов не уменьшилась), необходимо перейти на прием другого лекарственного средства-нормотимика.

С этой же целью могут быть использованы препараты-антиконвульсанты - карбамазепин, соли вальпроевой кислоты, топирамат, ламотридин.

Профилактическое лечение карбамазепином начинают с приема 200 мг внутрь, повышая дозу на 100 - 200 мг каждые 3 - 4 дня до максимально переносимой; как только появляются первые побочные эффекты (выраженная седация и сонливость, атаксия, смазанность речи и др.) повышение дозы прекращают или даже немного ее уменьшают.

Показателем правильной дозы карбамазепина может служить наличие у пациента очень легкой седации. Обычная доза для поддерживающей терапии - от 600 до 800 - 1000 мг/сутки. Терапевтическая концентрация карбамазепина в плазме крови при поддерживающем лечении должна находиться в пределах от 17 до 40 мкмоль/л или 4 - 10 мкг/мл.

Профилактический эффект лечения не зависит напрямую от концентрации карбамазепина в крови.

Профилактическое лечение солями вальпроевой кислоты начинают с дозы 150 - 200 мг, постепенно повышая дозу на 200 или 300 мг каждые 2 - 3 дня. Обычная доза - от 600 до 1200 мг в сутки в 2 или 3 приема. Терапевтическая концентрация в плазме крови при поддерживающем лечении должна находиться в пределах от 350 до 700 мкмоль/л или 50 - 100 мг/л.

Профилактический эффект лечения не зависит напрямую от концентрации соли вальпроевой кислоты в крови.

Лечение топираматом назначают с дозы 25 мг 1 раз в день вечером в течение 1 недели, затем повышают дозу на 25 или 50 мг каждую неделю. Обычная доза составляет от 100 до 300 мг в сутки в два приема.

Лечение ламотридином начинают с дозы 25 мг 1 раз в сутки, через 2 недели дозу повышают до 50 мг, затем дозу повышают каждые 1 - 2 недели на 25 или 50 мг. Обычная доза составляет от 100 до 400 мг в сутки в 2 приема. Лечение ламотридином может быть начато не только в состоянии мании или ремиссии, но и в состоянии депрессии.

Использование в качестве профилактической терапии антиконвульсантов в сравнении с карбонатом лития предпочтительнее при высокой частоте приступов и быстрой цикличности (4 и более приступа за год).

Дополнительные трудности. Терапевтическая резистентность

В случаях быстрой цикличности при отсутствии профилактического эффекта от приема нормотимиков показано проведение курса ЭСТ с последующим продолжением приема одного из этих лекарственных средств.

Психотерапия: когнитивно-бихевиоральная, семейное консультирование; важная роль принадлежит психообразовательной работе с пациентом (проводится преимущественно в состояниях интермиссии) и его семьей.

F31.0. БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО, ТЕКУЩИЙ ЭПИЗОД ГИПОМАНИИ

Условия лечения: амбулаторно или в условиях полустационара.

В лечении чаще всего используются нормотимики, нейролептики (антипсихотики) применяются редко и в небольших дозах. ЭСТ практически не используется.

По сравнению с состояниями мании (F31.1) и мании с психотическими симптомами (F31.2) возрастают возможности и важность когнитивно-бихевиоральной терапии, психообразовательной работы с пациентом и его семьей.

F31.1. БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО, ТЕКУЩИЙ ЭПИЗОД МАНИИ БЕЗ ПСИХОТИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ

Условия лечения: как правило, в условиях психиатрического стационара.

Соблюдаются изложенные выше правила лечения маниакального эпизода (F30) и биполярного аффективного расстройства (F31). В лечении используются как нормотимики, так и нейролептики (антипсихотики). Выше, чем при гипомании частота терапевтически резистентных случаев, значительно более низок комплайенс. В некоторых случаях возникает необходимость использования ЭСТ.

F31.2. БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО, ТЕКУЩИЙ ЭПИЗОД МАНИИ С ПСИХОТИЧЕСКИМИ СИМПТОМАМИ

Роль и возможности психотерапии и образования пациента минимальны или отсутствуют.

F31.3. БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО, ТЕКУЩИЙ ЭПИЗОД ЛЕГКОЙ ИЛИ УМЕРЕННОЙ ДЕПРЕССИИ

Условия лечения: в условиях психиатрического стационара - при наличии суицидальных тенденций, необходимости подбора лечения, либо неэффективности амбулаторной терапии; в остальных случаях - амбулаторное или полустационарное.

Соблюдаются общие правила лечения аффективных расстройств (F30 - 39), биполярного аффективного расстройства (F31), а также правила лечения легкого или умеренного депрессивного эпизода (F32.0 и F32.1).

Дополнительные трудности

Важной особенностью лечения на этапе купирования депрессии является необходимость предотвращения инверсии аффекта в манию либо гипоманию.

С этой целью уже на этапе 2 необходимо использовать какой-либо из нормотимиков (см. F31). Кроме того, на этапах 2 и 3 требуется осторожность при применении антидепрессантов; следует избегать ряда трициклических антидепрессантов, способствующих инверсии аффекта - прежде всего имипрамина и кломипрамина и с осторожностью использовать антидепрессанты со стимулирующим действием - моклобемид, флуоксетин и другие.

На этапе 4 (профилактическая терапия) антидепрессанты не применяются - противорецидивное лечение проводится только нормотимиками (см. F31).

F31.4. БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО, ТЕКУЩИЙ ЭПИЗОД ТЯЖЕЛОЙ ДЕПРЕССИИ БЕЗ ПСИХОТИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ

Условия лечения: в условиях психиатрического стационара.

Соблюдаются общие правила лечения аффективных расстройств (F30 - 39), биполярного аффективного расстройства (F31), а также правила лечения тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов (F32.2).

Продолжительность этапа долечивающей и стабилизирующей терапии сокращается до 1 - 2 месяцев - из-за опасности инверсии фазы прием антидепрессанта не должен быть затянут.

Дополнительные трудности: то же, что для F31.3.

F31.4. БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО, ТЕКУЩИЙ ЭПИЗОД ТЯЖЕЛОЙ ДЕПРЕССИИ С ПСИХОТИЧЕСКИМИ СИМПТОМАМИ

Условия лечения: в условиях психиатрического стационара.

Соблюдаются общие правила лечения аффективных расстройств (F30 - 39), биполярного аффективного расстройства (F31), а также правила лечения тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами (F32.3).

Дополнительные трудности: то же, что для F31.3.

F31.6. БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО, ТЕКУЩИЙ ЭПИЗОД СМЕШАННОГО ХАРАКТЕРА

Общая характеристика

Этим диагнозом обозначают состояния, когда у пациента в данном приступе заболевания одновременно наблюдаются симптомы, характерные для депрессии и симптомы, характерные для мании либо гипомании - например, пониженное настроение и идеи виновности сопровождаются многословием и повышенной активностью, либо когда повышенное настроение и идеи переоценки себя сопровождаются двигательной и мыслительной заторможенностью.

В эту же рубрику относятся состояния, когда симптомы депрессии и мании (гипомании) быстро чередуются в пределах одного приступа, периодически сменяя друг друга каждые несколько дней или даже часов.

Такой эпизод должен длиться не менее 2 недель. У пациента в прошлом должен наблюдаться, по крайней мере, один маниакальный, гипоманиакальный или смешанный эпизод.

Условия лечения: при значительной глубине колебаний настроения - в условиях психиатрического стационара; в остальных случаях - амбулаторно или в полустационаре.

Соблюдаются общие правила лечения аффективных расстройств (F30 - 39), биполярного аффективного расстройства (F31), а также правила лечения смешанного аффективного эпизода (F38.00).

Дополнительные трудности: то же, что для F31.3.

F31.7. БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО, СОСТОЯНИЕ РЕМИССИИ

Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, характер и алгоритм лечения, терапевтическая резистентности: см. общий раздел F30 - 39.

Соблюдаются общие правила лечения аффективных расстройств (F30 - 39) и биполярного аффективного расстройства (F31). В ряде случаев показана профилактическая терапия нормотимиками - этап 4 (показания см. в общей части F30 - 39, методику проведения - в F31).

F31.8. ДРУГИЕ БИПОЛЯРНЫЕ АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

F31.9. БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО, НЕУТОЧНЕННОЕ

Соблюдаются общие правила терапии аффективных расстройств (F30 - 39) и биполярного аффективного расстройства (F31).

F32. ДЕПРЕССИВНЫЙ ЭПИЗОД

Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, характер и алгоритм лечения: см. общий раздел F30 - 39.

Соблюдаются общие правила терапии аффективных расстройств (F30 - 39).

Целью этапа купирующей терапии (этап 2) является снятие симптомов депрессии. Основой лечения при этом является использование антидепрессантов, в случаях эпизодов легкой и умеренной тяжести - в сочетании с психотерапией.

Условия лечения: зависят от тяжести эпизода и выраженности симптоматики.

Длительность этапа купирующей терапии составляет от 6 до 12 недель.

Выбор антидепрессанта и его доз в каждом конкретном случае должен проводиться, опираясь на следующие факторы.

1. Глубина (тяжесть) депрессии.

В лечении тяжелых депрессивных эпизодов в большей степени показаны так называемые "большие" антидепрессанты, обладающие сильным антидепрессивным (тимоаналептическим) действием - такие, как кломипрамин, амитриптилин и амитриптилин-ретард, имипрамин, а также мапротилин, флуоксетин, сертралин, пароксетин в достаточно высоких дозах.

Лечение легких и умеренной тяжести депрессивных состояний может успешно проводиться антидепрессантами с менее сильным антидепрессивным действием ("малым" антидепрессантам) - такими, как доксепин, тианептин, флувоксамин, эсциталопрам, моклобемид и другими.

2. Спектр психотропной активности лекарственного средства и его примерное соответствие психопатологической структуре депрессивного эпизода.

Так, при депрессиях с тревогой и ажитацией необходимо использовать антидепрессанты с седативным и анксиолитическим действием (например, амитриптилин, миансерин, доксепин, тианептин, флувоксамин), при депрессиях с заторможенностью, адинамией и апатией - антидепрессанты со стимулирующим действием (например, имипрамин, флуоксетин, моклобемид), а при наличии в структуре такого состояния, как тревоги, так и заторможенности или их чередовании - антидепрессанты с так называемым сбалансированным действием, например, кломипрамин, мапротилин, сертралин, эсциталопрам.

3. Опыт приема пациентом антидепрессантов.

Если пациент принимал какой-либо антидепрессант, и он оказался эффективен и для его приема в настоящее время нет явных противопоказаний - следует назначить его, так как высока вероятность, что он окажется эффективным и в данном приступе.

4. Возраст и соматическое состояние пациента.

Если пациент молодого и среднего возраста и соматически здоров - выбор антидепрессантов максимально широк, если же пациент старше 60 лет и у него обнаружены соматические заболевания (особенно важны аденома простаты, ИБС и нарушения сердечного ритма, гипертоническая болезнь, сахарный диабет) - следует использовать антидепрессанты пусть и менее "сильные", но с лучшей переносимостью, меньшей частотой и выраженностью побочных эффектов.

5. Принимает ли пациент какие-либо другие лекарственные средства - если да, то необходимо иметь в виду вероятность нежелательных лекарственных взаимодействий.

6. Если лечение проводится амбулаторно, необходимо учитывать также стиль жизни и характер работы пациента. Не следует назначать антидепрессанты с сильным седативным эффектом (например, амитриптилин, либо флувоксамин в средних и высоких дозах) лицам, которые продолжают интенсивно работать или учиться, водить автомобиль, общаться с большим числом людей, вести активную социальную жизнь и т.д.

7. Период полувыведения антидепрессанта - от этого зависит кратность приема и схема лечения.

Прежде, чем начинать лечение необходимо объяснить пациенту и его близким характер происходящего, особенности и "мишени" выбранного антидепрессанта, сроки, в которые планируется достигнуть результата, а также характер возможных побочных эффектов.

Лечение следует начинать с приема небольшой дозы (например, для традиционных трициклических антидепрессантов - 50 мг в сутки в один вечерний прием), после чего дозу за 3 - 5 дней повышают до среднетерапевтической.

Для ряда более современных антидепрессантов (например, тианептина или флуоксетина) среднетерапевтическая доза может быть назначена с самого начала лечения. Схема приема должна быть как можно более простой (то есть количество приемов минимальным в соответствии с периодом полувыведения), большая часть антидепрессанта должна приниматься, как правило, в вечернее время для уменьшения выраженности побочных эффектов.

Общее правило: на данном этапе у одного пациента используется только один антидепрессант. При наличии стойких расстройств сна к лечению на непродолжительное время может быть добавлен гипнотик (например, зопиклон или триазолам), при сохранении выраженной тревоги и ажитации - бензодиазепиновый транквилизатор (феназепам, альпразолам либо лоразепам) или нейролептик с седативным действием (тиоридазин, хлорпротиксен), однако без явной необходимости делать этого не следует.

При адекватной терапии первый назначенный антидепрессант оказывается эффективным примерно в 60% случаев. При этом признаки улучшения (то есть ослабление хотя бы отдельных симптомов депрессии) должны появляться к концу 2-й недели приема полной дозы антидепрессанта, частичный ответ (то есть ослабление симптомов депрессии хотя бы наполовину) - к концу 4-й - 6-й недели, а полный терапевтический ответ (то есть полное или почти полное исчезновение симптомов) - между 10-й и 12-й неделями лечения.

Терапевтическая резистентность. Что делать, если намеченный результат не достигнут

В части случаев эффекта от лечения не наступает. Терапию считают неэффективной, если не наступает отчетливого улучшения через 4 - 6 недель приема установленной дозы антидепрессанта.

На практике самой частой отсутствия эффекта является самовольное нарушение пациентом плана лечения (нон-комплайенс), часто обусловленное либо побочными эффектами антидепрессанта, либо обусловленным состояние депрессии пессимистическим взглядом пациента на возможность излечения. В связи с этим необходимо усилить контроль за приемом лекарства и постоянно обсуждать план лечения с пациентом.

Еще одной причиной неэффективности антидепрессантов может стать нарушение его метаболизма в связи с поражением печени (гепатит), либо в связи с одновременным приемом пациентом лекарственных средств или веществ, ускоряющих метаболизм антидепрессанта (например, антиконвульсантов, алкоголя либо пищеварительных ферментов).

Низкая эффективность антидепрессанта может быть обусловлена также тяжелым курением. Действия врача в этих случаях вполне очевидны. Если причиной отсутствия эффекта является нарушение печеночного метаболизма, иногда следует попробовать перейти на парентеральный путь введения антидепрессанта.

Если результат все же не достигнут, то следует перейти к лечению антидепрессантом другой химической группы или обладающего другим механизмом действия - например, заменить трициклический антидепрессант на антидепрессант из группы СИОЗС, либо наоборот, либо заменить антидепрессант, блокирующий обратный захват преимущественно серотонина на антидепрессант, блокирующий обратный захват преимущественно норадреналина и т.д. и провести полный курс терапии новым антидепрессантом.

Если три таких последовательных курса, проведенные антидепрессантами разных групп и / или с разным механизмом действия не дали эффекта, такой случай считается терапевтически резистентным и требует проведения специальных противорезистентных мероприятий.

К их числу относятся:

добавление к трициклическому антидепрессанту карбоната лития в невысокой дозе;

добавление к антидепрессанту трийодтиронина в невысокой дозе (50 мкг в сутки);

совместное применение двух антидепрессантов разных групп или с разным механизмом действия (например, один - блокатор обратного захвата серотонина, другой - норадреналина; либо трициклический антидепрессант + антидепрессант группы СИОЗС);

подобные сочетания требуют повышенной осторожности и могут проводиться только в условиях стационара;

совместное применение трициклического антидепрессанта и атипичного антипсихотика (например, рисперидона);

при отсутствии эффекта или невозможности проведения перечисленных мероприятий - курс ЭСТ с возобновлением терапии антидепрессантом.

Если имеется высокий риск суицида, либо продление лечения по каким-либо иным причинам не представляется возможным, курс ЭСТ должен быть проведен ранее, минуя перечисленные выше мероприятия.

Этап долечивающей и стабилизирующей терапии (этап 3)

Начинается от времени достижения ремиссии или значительной редукции симптомов депрессии и продолжается вплоть до полного окончания фазы, включая нормализацию мозговых нарушений, которые являются предполагаемой основой симптомов болезни.

Ожидаемый результат: полное исчезновение остаточных симптомов депрессии, стабилизация настроения, возвращение способности выполнять свои социальные, профессиональные, семейные функции.

Условия лечения: проводится, как правило, в амбулаторных или полустационарных условиях.

Продолжительность этапа составляет 4 - 6 месяцев.

Характер и алгоритм лечения

Если для лечения острого состояния на этапе 2 применялись трициклические (гетероциклические) антидепрессанты или ингибиторы МАО в высоких дозах, то их дозы постепенно (1 раз в 3 - 6 дней) снижают до среднетерапевтических, а если при этом сохраняются побочные эффекты - то и далее, то полного исчезновения последних. Чем ближе к среднетерапевтической доза антидепрессанта - тем лучше для достижения результата.

Если на этапе лечения острого состояния депрессии использовался антидепрессант группы СИОЗС, и его переносимость была хорошей, то дозу его сохраняют неизменной. Прием антидепрессанта продолжают на протяжении от 4 до 6 месяцев (в зависимости от качества достигнутой ремиссии).

Далее, если симптомы депрессии не возобновляются, лечение медленно прекращают, снижая дозу антидепрессанта как можно более постепенно, каждые 1 - 2 недели. Если при этом симптомы депрессии возобновляются - необходимо вернуться к приему полной дозы того же антидепрессанта.

Психотерапия: когнитивная, когнитивно-бихевиоральная, семейное консультирование; психообразовательная работа с пациентом и его семьей. Роль психотерапевтических воздействий на данном этапе значительно возрастает.

Этап профилактической (поддерживающей, противорецидивной) терапии

Начинается со времени установления стойкой ремиссии и продолжается не менее 1 года, в некоторых случаях - неопределенно долго. Данный этап необходим не во всех, а лишь в следующих случаях:

большая частота приступов депрессии (один приступ в год и более);

невысокое качество ремиссии с сохранением остаточной аффективной симптоматики;

если за последние 3 года пациент перенес тяжелый, либо затяжной (более 6 месяцев), либо терапевтически резистентный, либо угрожавший жизни депрессивный эпизод (например, с внезапным началом, серьезными суицидальными тенденциями, отказами от еды, истощением, терапевтически резистентный и т.д.).

Ожидаемый результат: отсутствие обострений, сокращение числа и продолжительности приступов, удлинение и повышение качества ремиссий.

Условия лечения: амбулаторное.

Продолжительность: от 3 - 4 лет до неопределенно долгого. Может быть прекращено, если на протяжении 3 - 4 лет сохраняется состояние полной ремиссии без остаточных симптомов; при этом необходима постепенность и осторожность, так как в ряде случаев прекращение лечения может привести к очередному обострению.

Характер и алгоритм лечения

Продолжается прием антидепрессанта, который оказался эффективным на предыдущих этапах, иногда возможно сочетание приема антидепрессанта с нормотимиком. Доза антидепрессанта должна быть столь невысокой, чтобы не вызвать побочных эффектов и не снижать качества жизни.

Психотерапия: когнитивная, когнитивно-бихевиоральная, семейное консультирование; психообразовательная работа с пациентом и его семьей. Роль психотерапевтических воздействий и психообразования на данном этапе значительно возрастает по сравнению со всеми предыдущими.

F32.0. ДЕПРЕССИВНЫЙ ЭПИЗОД ЛЕГКИЙ

Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, этапы, характер и алгоритм лечения, действия врача, если намеченный результат не достигнут, терапевтическая резистентность: см. общий раздел F30 - 39 и лечение депрессивного эпизода (F32).

Условия лечения: как правило, амбулаторное или в условиях дневного стационара.

Соблюдаются общие правила лечения аффективных расстройств (F30 - 39), а также правила лечения депрессивного эпизода (F32). Предпочтение необходимо отдавать "малым" антидепрессантам, дающим меньше побочных эффектов (доксепин, тианептин, моклобемид и другие), а также антидепрессантам группы СИОЗС.

Психотерапия: когнитивная, когнитивно-бихевиоральная, семейное консультирование, психообразовательная работа с пациентом и его семьей. В некоторых случаях возможно лечение с применением только психотерапии, без использования антидепрессантов.

F32.1. ДЕПРЕССИВНЫЙ ЭПИЗОД УМЕРЕННОЙ ТЯЖЕСТИ

Условия лечения: амбулаторное, в условиях дневного стационара.

При отсутствии социальной и семейной поддержки, у лиц, проживающих в одиночестве - как правило, в условиях стационара.

Соблюдаются общие правила лечения аффективных расстройств (F30 - 39), а также правила лечения депрессивного эпизода (F32). Выбор производится из всего спектра антидепрессантов, назначаются среднетерапевтические и высокие дозы.

Психотерапия: когнитивная, когнитивно-бихевиоральная, семейное консультирование; психообразовательная работа с пациентом и его семьей. Психотерапия применяется только в сочетании с биологическим лечением (антидепрессантами).

F32.2. ДЕПРЕССИВНЫЙ ЭПИЗОД ТЯЖЕЛЫЙ БЕЗ ПСИХОТИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ

Условия лечения: в условиях стационара.

Соблюдаются общие правила лечения аффективных расстройств (F30 - 39), а также правила лечения депрессивного эпизода (F32).

Выбор антидепрессанта производится из всего спектра антидепрессантов, назначаются среднетерапевтические и высокие дозы.

Для более быстрого достижения эффекта, возможно, начало лечения с внутримышечного или внутривенного использования антидепрессанта.

В случаях, где имеется высокий риск суицида, либо есть какие-либо иные обстоятельства, не позволяющие дожидаться эффекта антидепрессивной терапии в течение обычного срока в 3 - 4 недели (отказ от еды, истощение, непереносимость антидепрессантов и другие), необходимо проведение курса ЭСТ уже на ранних сроках.

F32.3. ДЕПРЕССИВНЫЙ ЭПИЗОД ТЯЖЕЛЫЙ С ПСИХОТИЧЕСКИМИ СИМПТОМАМИ

Условия лечения: в условиях стационара.

В лечении чаще всего используются "большие" антидепрессанты. В начале курса лечения и / или при плохом комплайенсе они назначаются парентерально, дозы их повышают более интенсивно, доводя до высоких.

Помимо антидепрессанта, в схему лечения должен быть включен нейролептик (антипсихотик) с антибредовым, антигаллюцинаторным и седативным действием. Применение нейролептиков (антипсихотиков) ведется по правилам, описанным для купирования острых психозов при шизофрении (см. (F20). При отсутствии эффекта терапии необходимо проведение курса ЭСТ.

В случаях, где имеется высокий риск суицида, либо есть какие-либо иные обстоятельства, не позволяющие дожидаться эффекта лекарственной терапии в течение обычного срока в 3 - 4 недель (отказ от еды, истощение, непереносимость антидепрессантов, тяжелое некупируемое возбуждение и другие) необходимо проведение курса ЭСТ уже на ранних сроках лечения.

F32.8. ДРУГИЕ ДЕПРЕССИВНЫЕ ЭПИЗОДЫ

F32.9. ДЕПРЕССИВНЫЙ ЭПИЗОД НЕУТОЧНЕННЫЙ

F33. РЕКУРРЕНТНОЕ ДЕПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВО

Обследование и его кратность, условия лечения, ожидаемый результат, продолжительность, этапы, характер и алгоритм лечения, действия врача, если намеченный результат не достигнут, терапевтическая резистентность: см. общий раздел F30 - 39 и лечение депрессивного эпизода (F32).

Выбор антидепрессанта проводится по правилам, описанным в разделе F32. На этапе долечивающей и стабилизирующей терапии и этапе профилактической терапии (если в нем есть необходимость) используется антидепрессант, оказавшийся эффективным на этапе лечения острого состояния, как правило, в виде монотерапии. Доза его должна быть столь невысокой, чтобы не вызвать побочных эффектов и не снижать качества жизни пациента.

F33.0. РЕКУРРЕНТНОЕ ДЕПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВО, ТЕКУЩИЙ ЭПИЗОД ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ

Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, этапы, характер и алгоритм лечения, действия врача, если намеченный результат не достигнут, терапевтическая резистентность: см. общий раздел F30 - 39, лечение депрессивного эпизода (F32) и лечение легкого депрессивного эпизода (F32.0).

F33.1. РЕКУРРЕНТНОЕ ДЕПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВО, ТЕКУЩИЙ ЭПИЗОД УМЕРЕННОЙ ТЯЖЕСТИ

Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, этапы, характер и алгоритм лечения, действия врача, если намеченный результат не достигнут, терапевтическая резистентность: см. общий раздел F30 - 39, лечение депрессивного эпизода (F32) и лечение депрессивного эпизода умеренной тяжести (F32.1).

F33.2. РЕКУРРЕНТНОЕ ДЕПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВО, ТЕКУЩИЙ ЭПИЗОД ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ БЕЗ ПСИХОТИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ

Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, этапы, характер и алгоритм лечения, действия врача, если намеченный результат не достигнут, терапевтическая резистентность: см. общий раздел F30 - 39, лечение депрессивного эпизода (F32) и лечение депрессивного эпизода тяжелого без психотических симптомов (F32.2).

F33.3. РЕКУРРЕНТНОЕ ДЕПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВО, ТЕКУЩИЙ ЭПИЗОД ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ С ПСИХОТИЧЕСКИМИ СИМПТОМАМИ

Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, этапы, характер и алгоритм лечения, действия врача, если намеченный результат не достигнут, терапевтическая резистентность: см. общий раздел F30 - 39, лечение депрессивного эпизода (F32) и лечение депрессивного эпизода тяжелого с психотическими симптомами (F32.3).

F33.4. РЕКУРРЕНТНОЕ ДЕПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВО, ТЕКУЩЕЕ СОСТОЯНИЕ РЕМИССИИ

В части случаев возможно проведение поддерживающей терапии антидепрессантами, как это описано в разд. F32, этап 4.

F33.8. ДРУГИЕ РЕКУРРЕНТНЫЕ ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

F33.9. РЕКУРРЕНТНОЕ ДЕПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВО, НЕУТОЧНЕННОЕ

Соблюдаются принципы и правила лечения рекуррентного депрессивного расстройства (F33).

F34. ХРОНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ (АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА)

F34.0. ЦИКЛОТИМИЯ

Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, этапы, характер и алгоритм лечения: см. F31.

Соблюдаются общие правила лечения аффективных расстройств (F30 - 39), а также правила лечения биполярного аффективного расстройства (F31).

Условия лечения: амбулаторное или в условиях дневного стационара.

Лечение - в зависимости от стадии болезни и характера симптомов: либо как при текущем эпизоде гипомании (F30.0), либо как при легком депрессивном эпизоде (F32.0).

В состоянии интермиссии проводится поддерживающая терапия нормотимиком, как это описано в разделе F31 продолжительностью не менее 1 года.

Психотерапия: когнитивная, когнитивно-бихевиоральная, семейное консультирование; психообразовательная работа с пациентом и его семьей.

F34.1. ДИСТИМИЯ

Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, этапы, характер и алгоритм лечения: см. F32.

Соблюдаются общие правила лечения аффективных расстройств (F30 - 39), а также правила лечения депрессивного эпизода (F32) и рекуррентного аффективного расстройства (F33).

Условия лечения: амбулаторное или в условиях дневного стационара.

Лекарственными средствами первого выбора являются антидепрессанты - группы СИОЗС, чаще флуоксетин, флувоксамин, сертралин или эсциталопрам и ингибиторы МАО в обычных дозах.

Трициклические и гетероциклические антидепрессанты при данном расстройстве менее эффективны, а если и используются - то в малых и средних дозах, не вызывающих побочных эффектов.

В случае отсутствия эффекта к лечению может быть добавлен карбонат лития в невысокой дозе либо трийодтиронин.

При отсутствии эффекта требуются действия по преодолению терапевтической резистентности (см. F32).

Для достижения эффекта часто требуется не менее 8 - 10 недель.

На этапе долечивания необходимо продолжение приема антидепрессанта в течение 6 - 12 месяцев.

Психотерапия должна быть обязательной частью плана лечения и применяться с самого начала терапии: когнитивная, когнитивно-бихевиоральная, краткосрочная психодинамическая, гештальттерапия, семейное консультирование; психообразовательная работа с пациентом и его семьей.

F38. ДРУГИЕ РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ (АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА)

F38.0. СМЕШАННЫЙ АФФЕКТИВНЫЙ ЭПИЗОД

Общая характеристика

Этим диагнозом обозначают состояния, когда у пациента в одном приступе заболевания одновременно наблюдаются симптомы, характерные как для депрессии, так и симптомы, характерные для мании (гипомании), либо когда симптомы депрессии и мании (гипомании) быстро чередуются в пределах одного приступа, периодически сменяя друг друга каждые несколько дней или даже часов. Такой эпизод должен длиться не менее 2 недель.

Условия лечения: при значительной глубине колебаний настроения - в условиях психиатрического стационара; в остальных случаях - амбулаторно или в дневном стационаре.

Лечение проводят нормотимиками по правилам, изложенным в разд. F31 для биполярного аффективного расстройства.

Из их числа предпочтение следует отдавать антиконвульсантам (карбамазепину, солям вальпроевой кислоты, топирамату, ламотридину), поскольку они эффективнее солей лития при феномене быстрой цикличности и быстрой смене фаз.

В наиболее резистентных случаях возможно одновременное применение двух нормотимиков - например, лития и карбамазепина, либо лития и соли вальпроевой кислоты (но не соли вальпроевой кислоты и карбамазепина!). Если в лечении используются антидепрессанты, то дозы их должны быть невысокими, а продолжительность приема минимальна; прием их необходимо прекращать сразу же, как только симптомы депрессии купируются.

Для воздействия на симптомы мании (гипомании) используют нейролептики (антипсихотики) в невысоких дозах (см. F30).

На этапе долечивания используют нормотимик, который оказался эффективным при лечении острого состояния, в обычной дозе.

Длительность этапа долечивания должна быть как минимум в два раза больше, чем была длительность лечения острого состояния.

Психотерапия: когнитивная, когнитивно-бихевиоральная, краткосрочная психодинамическая, гештальттерапия, семейное консультирование; психообразовательная работа с пациентом и его семьей.

F38.1. ДРУГИЕ РЕКУРРЕНТНЫЕ РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ (АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА)

F38.10. РЕКУРРЕНТНОЕ КРАТКОВРЕМЕННОЕ ДЕПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВО

Общая характеристика

Этим диагнозом обозначают состояния, когда депрессивные состояния повторяются часто - примерно 1 раз в месяц, однако продолжаются менее 2 недель (обычно 2 - 3 дня), а между ними сохраняется состояние полного здоровья.

Депрессивные состояния отвечают критериям эпизодов легкой, умеренной или тяжелой степени. Такое течение расстройства должно наблюдаться в течение последнего года.

Условия лечения: при значительной глубине депрессивных эпизодов - лечение в условиях психиатрического стационара, в остальных случаях - амбулаторное или в дневном стационаре.

Особенность терапии состоит в том, что уже на этапе лечения острого состояния (этап 2) назначают нормотимики-антиконвульсанты (предпочтительнее соли вальпроевой кислоты, ламотридин либо топирамат - см. F31) в качестве монотерапии, либо, если симптомы депрессии значительно выражены - вместе с каким-либо антидепрессантом, лечение которым проводится в соответствии с правилами лечения депрессивного эпизода (см. F32). Продолжительность непрерывного приема нормотимика должна составлять не менее 1 - 1,5 лет.

F38.8. ДРУГИЕ УТОЧНЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ

F39. РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ НЕУТОЧНЕННЫЕ

Соблюдаются общие принципы и правила лечения расстройств настроения: см. общий раздел F30 - 39.

Особенности аффективных расстройств в детском возрасте

Общая характеристика

В детском возрасте наблюдаются депрессивные и маниакальные (гипоманиакальные) эпизоды, рекуррентное и биполярное аффективное расстройство. Психотические формы аффективных расстройств у детей до 10 лет практически не встречаются.

Особенностями депрессивных состояний в детском возрасте являются:

выраженность сомато-вегетативных и поведенческих расстройств;

более частая направленность фабулы депрессивных сверхценных и бредовых переживаний вовне;

наличие обратимых регрессивных черт в поведении (снижение школьной успеваемости, псевдодебильность, энурез, энкопрез);

сглаженность суточного ритма аффекта;

синдромальная незавершенность, фрагментарность, лабильность, изменчивость проявлений.

Для маниакальных (гипоманиакальных) состояний у подростков характерны расторможенность влечений, проявления конфликтности и непослушания, психопатоподобные проявления, нередко - налет дисфоричности или дурашливости. Для детей и подростков характерна легкость инверсии аффекта с переходом из депрессивного состояния в манию (гипоманию).

Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических мероприятий: см. общий раздел F30 - 39.

Обследование и его кратность: Проводится по стандартному перечню (см. F90.0).

Экспериментально-психологическое обследование - см. разд. F30 - 39 и F90 Приложения 1.

Этап купирующей терапии (лечение острого состояния)

Ожидаемый результат: купирование острой симптоматики, упорядочивание поведения.

Условия лечения

Абсолютными показаниями для лечения в условиях психиатрического стационара являются депрессия с суицидальными тенденциями, выраженной тревогой, страхом, бессонницей, психомоторным возбуждением или обездвиженностью, мании психотического уровня, гипомании с антисоциальным поведением.

Относительными показаниями - вызванные болезнью грубые формы школьной дезадаптации, конфликтные ситуации в семье и в школе, отсутствие у родителей понимания болезненного состояния ребенка и необходимости проведения лечения, тяжелые социально-бытовые условия, устойчивость депрессивной симптоматики к применяемому лечению, необходимость введения высоких доз лекарственных средств либо применения инъекционной терапии.

Показаниями для амбулаторного лечения являются аффективные расстройства легкой или умеренной степени с умеренной дезадаптацией.

В пользу возможности успешного амбулаторного лечения свидетельствуют также благополучная семейная ситуация, правильное отношение родителей к болезни ребенка, хорошие отношения между родителями ребенка и лечащим врачом, хорошие социально - бытовые условия.

Продолжительность лечения: стационарное - от 1 до 3 месяцев, полустационарное - 1 - 2 месяца, амбулаторное - от 2 - 6 месяцев.

Принципы лечения

При лечении детей выбор антидепрессантов в сравнении с лечением взрослых пациентов значительно более ограничен, поскольку должны быть исключены антидепрессанты, вызывающие или могущие вызвать существенные побочные эффекты. Кроме того, лабильность аффекта, легкость его инверсии и перехода к маниакальному (гипоманиакальному) состоянию или же к возбуждению в рамках депрессивного аффекта требуют большой осторожности при использовании у детей и подростков антидепрессантов со стимулирующим действием. В связи с этим перечень лекарственных средств для лечения состояний депрессии у детей и подростков преимущественно ограничивается амитриптилином, кломипрамином, мапротилином, доксепином, сульпиридом и антидепрессантами группы СИОЗС - сертралином, флуоксетином и флувоксамином; для лечения депрессий подросткового возраста особенно показаны антидепрессанты группы СИОЗС.

Правила подбора антидепрессанта в целом те же, что и у взрослых - см.F32. Как и у взрослых, у одного пациента используется только один антидепрессант.

При наличии стойких расстройств сна к лечению на непродолжительное время может быть добавлен гипнотик.

При сохранении выраженной тревоги и ажитации - бензодиазепиновый транквилизатор (феназепам, альпразолам, тофизопам либо лоразепам) или нейролептик с седативным действием (тиоридазин, хлорпротиксен).

При наличии бредовых (бредоподобных) и галлюцинаторных переживаний - антипсихотик (предпочтительнее рисперидон), однако без явной необходимости делать этого не следует.

У пациентов подросткового возраста при затяжных депрессиях с обсессивно-компульсивными и дереализационно - деперсонализационными расстройствами может быть использовано внутривенное капельное введение 1% раствора амитриптилина или мапротилина в возрастной дозе, разведенного в 400 мл физиологического раствора.

При депрессиях со снижением психического тонуса, потерей аппетита и сенестопатиями может быть использован сульпирид в возрастной дозе внутрь или в виде 5% раствора внутривенно капельно, разведенного физиологическим раствором.

При лечении гипоманий с психопатоподобным поведением используют тиоридазин, галоперидол, перициазин, клозапин, рисперидон, карбонат лития.

Применение карбоната лития сходно с его использованием у взрослых (см. F31), обычные дозы - от 300 до 900 мг/сутки, содержание лития в плазме крови должно быть на уровне от 0,4 до 0,7 ммоль/л; контроль этого показателя следует проводить в начале лечения 1 раз в неделю, далее - 1 раз в 2 - 4 недели, затем - каждые 2 - 3 месяца. При купировании маниакальных состояний вместо карбоната лития могут также использоваться нормотимики-антиконвульсанты - карбамазепин, соли вальпроевой кислоты и другие (F31).

Этап долечивающей и стабилизирующей терапии

Ожидаемый результат, условия лечения, продолжительность: принципы и правила лечения существенно не отличаются от таковых у взрослых.

Этап профилактической (поддерживающей) терапии

Для профилактики аффективных фазных расстройств в детском возрасте чаще используется карбонат лития с постепенным наращиванием суточной дозы в течение 10 - 12 дней, иногда - карбамазепин, соли вальпроевой кислоты, ламотридин.

Лечение карбамазепином начинают со 100 или 200 мг в сутки, повышая дозу на 100 мг каждую неделю до того уровня, когда наступят легкие побочные эффекты (чаще всего седация и сонливость), после чего дозу слегка снижают - ее и считают оптимальной.

Необходимо учитывать, что карбамазепин в терапевтических дозах вызывает у детей чаще, чем у взрослых, побочные явления (излишняя седация, сонливость и другие), которые могут влиять на школьную успеваемость и привести к отказу от приема лекарственного средства.

Лечение солями вальпроевой кислоты начинают с дозы 10 мг на 1 кг веса у детей и 15 мг на 1 кг веса у подростков в сутки, повышая ее на 5 - 10 мг на 1 кг веса в день один раз в неделю до возрастной оптимальной дозы.

При использовании ламотридина лечение начинают с дозы 25 мг в сутки, повышая ее на 25 мг в сутки каждые две недели, обычная полная доза составляет 100 - 200 мг/сутки.

Лечение топираматом начинают с 0,5 - 1 мг на 1 кг веса в сутки в 1 прием на ночь, повышая дозу на 1 мг на 1 кг веса в сутки один раз в 1 - 2 недели в два приема. Обычная полная доза составляет 4 - 5 мг на 1 кг веса в сутки в два приема.

Психотерапия, социально-психолого-педагогическая реабилитация, семейное консультирование

Используются когнитивно-поведенческая, групповая, семейная терапия, семейное консультирование.

Во всех случаях биологическое лечение ребенка с аффективными расстройствами должно быть дополнено психотерапией. Особенно важна психотерапия в подростково-юношеском возрасте. Так же необходимо использовать специальные методики групповой психокоррекционной работы, целью которой является тренинг социальных навыков.

Основная цель семейной психотерапии при депрессии у детей заключается в коррекции неправильного отношения к ребенку, крайними проявлениями которого являются жестокие меры принуждения и наказания или, напротив, стремление защитить, изолировать ребенка от сверстников.

В детском возрасте большое значение приобретают методы психологической коррекции и психолого-педагогического воздействия.

Основной принцип реабилитации в детско-подростковом возрасте заключается в удержании или восстановлении ребенка в школе, в непрерывном обучении во временно щадящих условиях, преодолении упорного отказа от школы.

В процессе лечения по мере редукции психопатологической симптоматики желательно, чтобы ребенок последовательно проходил стадии облегченного обучения: индивидуальное обучение на дому, индивидуальное обучение в школе, индивидуальное обучение со свободным посещением класса, обучение в классе с 1 - 3 свободными днями в неделю, наконец, обычное обучение. В стационаре больной по возможности должен посещать учебные занятия в отделении.

Адаптационные возможности детей и подростков в ремиссии после перенесенных аффективных приступов остаются в большинстве случаев довольно высокими, поэтому дублирование классов чаще всего является неоправданной и нежелательной мерой.

В подростковом возрасте показаны перенос сессий, академические отпуска. По достижении относительно стабильного улучшения состояния следует рекомендовать продолжение учебы в ВУЗе или колледже, на первых этапах желательно установление, насколько это возможно, охранительного режима - избирательное посещение лекций, индивидуальный график сдачи экзаменов, повторные академические отпуска в случае рецидива.

При биполярном аффективном расстройстве в большинстве случаев не следует рекомендовать увеличение физической и психической нагрузки, поступление в ВУЗы. Более целесообразно рекомендовать некоторое снижение нагрузки, сохранение прежнего уровня адаптации.

F40 - F48. НЕВРОТИЧЕСКИЕ, СВЯЗАННЫЕ СО СТРЕССОМ И СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА

F40. ТРЕВОЖНО-ФОБИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

F40.0. АГОРАФОБИЯ

F40.00. АГОРАФОБИЯ БЕЗ ПАНИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА

F40.01. АГОРАФОБИЯ С ПАНИЧЕСКИМ РАССТРОЙСТВОМ

F41.0. ПАНИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО (ЭПИЗОДИЧЕСКАЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТРЕВОГА)

Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических мероприятий

Перечисленные выше формы психических расстройств, несмотря на некоторые отличия в их проявлениях имеют сходные патогенетические механизмы, а также общие принципы и правила обследования и лечения пациентов и поэтому описываются в одном разделе.

При обследовании пациентов наиболее важным является отграничение имеющейся клинической картины от различных форм патологии, в основе которой лежат соматические заболевания либо органические мозговые причины.

Установление истинной - то есть невротической природы этих расстройств важно уже потому, что позволяет избежать излишних и ненужных обследований с целью поиска предполагаемых соматических заболеваний, наличие которых часто предполагается как пациентами, так и врачами-интеристами, а также ненужных лечебных мероприятий.

Важнейшим условием успешного лечения является, возможно, более раннее информирование пациента и его семьи о природе расстройства, регулярное обучение пациента и его близких (психообразование), разделение ответственности за результаты лечения между лечащим врачом, пациентом и его близкими.

В системе лечебно-диагностических мероприятий выделяют 4 этапа:

обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое), в том числе с целью отграничения тревожно-фобического расстройства от внешне похожих симптомов различных соматических заболеваний и органических мозговых поражений;

купирование острых проявлений;

долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов, переструктурирования поведенческих стереотипов, восстановления прежнего уровня социальной, семейной и трудовой адаптации;

длительная профилактическая терапия, направленная на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев).

Уровень оказания помощи

1-й Этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У

2-й Этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У

3-й Этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У

4-й Этап - РУ, МУ, ОУ

Обследование и его кратность

Проводится, как правило, одновременно с этапом 2, как в стационарных, так и в полустационарных и амбулаторных условиях.

Стационарное обследование и лечение целесообразно в диагностически сложных случаях, при первичной постановке диагноза, а также при частых панических атаках, если агорафобия и поведение избегания резко выражены, а также при необходимости подбора или смены лечения, либо если амбулаторное лечение не дало эффекта.

Перечень обязательных обследований в условиях стационара:

общий анализ крови, общий анализ мочи - 1 раз в месяц при нормальных результатах;

биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, сахар крови;

протромбиновый индекс;

исследование крови на РВ;

исследование крови на ВИЧ;

для пациентов женского пола - консультация гинеколога.

Дополнительно при наличии показаний:

ЭКГ или суточное мониторирование ЭКГ;

УЗИ сердца;

профиль артериального давления;

флюорография;

консультации: терапевта, кардиолога, невролога;

содержание в крови тиреотропного гормона, Т4;

экспериментально-психологическое обследование - см. Приложение 1, раздел F40 - F48.

При лечении и обследовании в амбулаторных условиях обязательными являются общие анализы крови и мочи, остальные - по показаниям.

Не следует без достаточных оснований проводить дополнительные обследования соматической сферы, так как это может усилить ипохондрические опасения пациента.

Этап купирования острых проявлений

Начинается от момента начала лечения приступа болезни (обострения) и заканчивается установлением ремиссии или значительной редукцией болезненных симптомов.

Ожидаемый результат: полное исчезновение или значительное уменьшение интенсивности расстройств, значительное урежение и снижение интенсивности приступов паники, упорядочивание поведения.

Условия лечения: проводится как в стационарных, так и в полустационарных (дневной стационар) и амбулаторных условиях.

В стационарных условиях обследование и лечение проводится в диагностически сложных случаях, при первичной постановке диагноза, при частых панических атаках (приступах), если агорафобия и поведение избегания резко выражены, а также при необходимости подбора или смены лечения, либо если проводимое амбулаторное лечение не дало эффекта.

Продолжительность: стационарного лечения - 30 - 45 дней, амбулаторного - 6 - 12 месяцев и более.

Характер и алгоритм лечения. Действия врача, если намеченный результат не достигнут. Побочные эффекты и дополнительные трудности

Важнейшим лечебным мероприятием является, возможно, более раннее информирование пациента - оно само по себе может уменьшить выраженность всех симптомов панического расстройства. Необходимо объяснить основные механизмы возникновения расстройства, сделав акцент на том, что панические приступы не опасны для здоровья. Для информирования пациентов можно использовать специальные пособия, буклеты и другую доступную литературу.

Для биологического лечения панического расстройства на этапах 2 - 4 используются следующие группы лекарственных средств (таблица F4-1):

трициклические (гетероциклические) антидепрессанты: кломипрамин, имипрамин, амитриптилин, мапротилин, доксепин и другие;

антидепрессанты группы СИОЗС: флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин, эсциталопрам;

ингибиторы МАО - моклобемид;

транквилизаторы-бензодиазепины: альпразолам и клоназепам;

другие бензодиазепны антипаническим эффектом не обладают и в лечении панического расстройства не используются;

антиконвульсанты, действующие на ГАМК-рецепторы: соли вальпроевой кислоты.

Лекарственными средствами первого ряда в лечении панического расстройства являются трициклические антидепрессанты, бензодиазепины (альпразолам и клоназепам) и антидепрессанты-СИОЗС.

Трициклические (гетероциклические) антидепрессанты

Назначается какой-либо один из антидепрессантов этой группы (таблица F.40-1), из них чаще других используется кломипрамин. Лечение начинают с малых доз (12,5 - 25 мг/сутки), в дальнейшем дозы постепенно повышают до переносимого уровня, в среднем на 12,5 мг каждые 1 - 3 дня. Средняя эффективная суточная доза обычно составляет 100 - 200 мг/сутки, реже - до 250 мг/сутки. Антипаническое действие трициклических антидепрессантов является отставленным - латентный период составляет обычно 4 - 6 недель.

В случае хорошей реакции через 4 - 6 недель терапии наступает снижение частоты панических приступов, редуцируются тревога ожидания и фобии, выравнивается настроение. Однако почти у половины больных с первых дней применения этих антидепрессантов наступает усиление тревожной и вегетативной симптоматики, что учащает появление приступов паники, поэтому при наращивании дозировок состояние больного в первое время ухудшается, при этом симптомы усугубляются при каждом подъеме дозы. В таких случаях к трициклическим антидепрессантам можно добавить бензодиазепины - клоназепам или альпразолам.

На этапах 2 - 4 (долечивание и профилактическая терапия) лечение трициклическим антидепрессантом продолжают еще 6 месяцев. Если симптомы расстройства не возобновляются, и наблюдается полная ремиссия, начинают очень медленное снижение уровня доз, которое обычно длится 1 - 2 месяцев. Обычный темп снижения дозы антидепрессанта - 25 мг в неделю. При возобновлении симптомов требуется проведение более длительной профилактической терапии.

Основные недостатки трициклических антидепрессантов - отставленный эффект, а также выраженные побочные действия, особенно связанные с гиперстимуляцией вегетативной нервной системы: сердцебиение, тремор, гипергидроз, головокружение, холинолитические эффекты.

Антидепрессанты - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)

В лечении панических расстройств эффективны все антидепрессанты этой группы: флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин, эсциталопрам.

Основным их недостатком является нередкое возникновение в течение первых 2 - 3 недель приема явлений гиперстимуляции (раздражительность, бессонница, нервозность), усиление тревоги и панической симптоматики.

Начальные дозы обычно минимальны (5 мг флуоксетина, 50 мг флувоксамина, 25 мг сертралина). В течение 2 - 3 недель доза постепенно доводится до средней, а далее, при необходимости, повышается или остается прежней (таблица F.4-1).

В последующем, даже при длительной терапии, доза не меняется. На этапах 3 - 4 для длительного поддерживающего лечения антидепрессанты СИОЗС удобнее, чем трициклические антидепрессанты в связи с меньшей частотой побочных явлений.

Бензодиазепины

Из числа лекарственных средств этой группы используются альпразолам и клоназепам, другие бензодиазепны антипаническим эффектом не обладают и в лечении панических расстройств не используются. В отличие от антидепрессантов, бензодиазепины редуцируют не только приступы паники и агорафобию, но и воздействуют на тревогу ожидания приступа.

Эти лекарственные средства в начале лечения не вызывают в отличие от антидепрессантов обострения тревоги. Антипаническое действие развивается без длительного латентного периода, эффект развивается через 5 - 7 дней.

Начальные дозы альпразолама - 0,25 - 0,5 мг/сутки с повышением на 0,25 мг каждые 3 дня до полного прекращения приступов паники.

Сохранение приступов, их рецидивирование указывает на недостаточную дозу лекарственного средства, а побочные эффекты (седация, вялость, сонливость) - на необходимость снижения дозы. Дозы альпразолама составляют в среднем от 1 до 4 мг/сутки. На этапах 3 - 4 лечение продолжают 4 - 6 месяцев, по истечении которых при хорошей адаптации больных дозу снижают со средней скоростью 0,5 мг в неделю во избежание синдрома отмены.

Клоназепам также обладает выраженным антипаническим действием в дозе 1 - 6 мг/сутки, однако, дает более выраженные побочные эффекты (сонливость, вялость, атаксия), что ограничивает его применение.

В то же время за счет более длительного периода полувыведения отмечается более мягкий "синдром отмены", легче проводить снижение дозы. Начальная доза обычно 0,5 мг 2 раза в день, в случае неэффективности дозу постепенно повышают до 2 - 6 мг/сутки (таблица F4-1).

Большим недостатком бензодиазепинов является возможность развития зависимости. Вероятность развития зависимости требует по возможности ограничивать срок непрерывного приема лекарственного средства. Кроме того, при длительном применении транквилизаторов развивается толерантность к терапевтическому эффекту и для его поддержания требуется увеличение дозировок. Чем выше дозы бензодиазепинов, тем выше опасность формирования зависимости. Поэтому применение бензодиазепинов на срок более 6 недель требует большой осторожности и применяется преимущественно лишь в тех случаях, где не удалось достичь эффекта при использовании антидепрессантов.

При длительном лечении бензодиазепинами следует периодически оценивать безопасность, эффективность и наличие показаний к проводимой терапии. Рекомендуется через определенные промежутки времени (2 - 4 месяца) отвечать на следующие вопросы:

оправдывают ли существующие расстройства продолжающуюся терапию?

стало ли больному значительно легче от терапии бензодиазепинами?

остается ли длительность приема и доза лекарственного средства в рамках предписанной?

Любой ответ "нет" является указанием на необходимость прекращения лечения. Каждые 4 месяца рекомендуются попытки постепенно снизить дозу. У некоторых больных при этом можно полностью отменить лекарственное средство, у других возникает обострение, требующее возобновления лечения. Периодические перерывы в лечении могут помочь выявить больных с постоянной тревожностью, но хорошим эффектом бензодиазепинов - им особенно показана длительная терапия.

Кроме того, не следует долговременно лечить бензодиазепинами больных с расстройствами личности и токсикоманическими тенденциями (включая злоупотребление алкоголем), даже в анамнезе.

Ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО)

Применяется обратимый селективный ИМАО моклобемид. Он используются только при непереносимости кломипрамина и антидепрессантов из группы СИОЗС, так как исследования по его применению при паническом расстройстве пока недостаточны.

Моклобемид особенно эффективен при сочетании панического расстройства с социальной фобией. Лечение начинают со 150 мг/сутки с постепенным увеличением дозы по 50 мг/сутки. Эффективная суточная доза обычно составляет 450 - 600 мг/сутки.

Выбор лекарственных средств и стратегия лечения

Лекарственными средствами первого ряда являются кломипрамин, антидепрессанты из группы СИОЗС и бензодиазепины, лекарственными средствами резерва - обратимые ИМАО, соли вальпроевой кислоты, карбамазепин.

Лечение антидепрессантами продолжают не менее 6 месяев после купирования симптомов, затем пробуют осуществить постепенную отмену.

Бензодиазепины используют в первые 4 - 6 недель до развития эффекта антидепрессантов. Затем дозировки бензодиазепинов постепенно уменьшаются до полной отмены. Длительная терапия бензодиазепинами показана только при неэффективности других терапевтических мероприятий. При неэффективности лекарственных средств первого ряда используют лекарственные средства резерва - соли вальпроевой кислоты, карбамазепин (см. таблица F4-1).

Психотерапия

Обязательным элементом эффективного лечения панического расстройства является применение психотерапевтических методик, особенно в случаях, осложненных агорафобией. Роль этих методик особенно возрастает на этапах долечивания и профилактической терапии (3 - 4), их использование продолжаются еще некоторое время после прекращения приема лекарств.

Наибольшую эффективность при панических расстройствах и агорафобии имеют поведенческая и когнитивная психотерапия. Они позволяют уменьшить уровень тревоги в фобических ситуациях и редуцировать страх ожидания приступа. Когнитивная психотерапия направлена на коррекцию зафиксировавшихся ошибочных представлений больных, в соответствии с которыми на не угрожающие жизни соматические ощущения они дают гиперболизированные реакции.

Ведущим методом поведенческой терапии является систематическая десенсибилизация - то есть погружение в ситуацию фобии, воображаемую или реальную. Пациент и терапевт составляют шкалу сцен, связанных с возникновением симптоматики, ранжируя их по возрастающей от наименее тягостных до наиболее тягостных. Применяя приемы прогрессивной мышечной релаксации, больной учится расслабляться, воображая все более тягостные сцены. Затем сеансы переносятся из кабинета в обстановку реальной жизни, в ситуации, вызывающие тревогу.

В других поведенческих методиках пациента прямо погружают в ситуацию, провоцирующую тревогу: по прошествии нескольких недель, в течение которых больного уже не беспокоят приступы паники, врач поощряет его к преднамеренному столкновению с фобическими стимулами. После небольшой тренировки многие больные начинают чувствовать себя свободно в ранее избегаемых ситуациях. Существует также множество других методик, общее для которых - столкновение с фобическим стимулом в реальной жизни.

Наиболее важной для терапевтического успеха является длительность экспозиции - сеансы продолжительностью 2 - 3 часа предпочтительнее сеансов, длящихся менее часа.

Другое важное условие - частое повторение сеансов, профилактика выполнения обычной для больного реакции избегания и, по возможности, воспроизведение в сеансах обстоятельств, близких к реальной жизни.

Эффект поведенческой терапии значительно повышается при проведении ее в группах. Важной модификацией метода является вовлечение инструктированного родственника больного в качестве поведенческого ко-терапевта.

Помимо перечисленных выше методик используются также гештальт-терапия, психодрама, аутогенная тренировка, дыхательная гимнастика.

Психообразовательная работа с пациентом и членами его семьи, переструктурирование форм поведения окружающих при паническом приступе.

Отсутствие психотерапии и обучения пациента нередко приводит к быстрому рецидивированию панических приступов и агорафобии после прекращения психофармакотерапии и сохранению избегающего поведения.

Этап долечивающей (стабилизирующей) терапии

Начинается со времени редукции выраженной симптоматики - прекращения или значительного урежения панических приступов, уменьшения агорафобии, панического избегания, опережающей тревоги и др.

Ожидаемый результат: дальнейшая редукция или полное исчезновение симптоматики, преодоление агорафобии, восстановление непатологических форм поведения и реагирования, восстановление прежнего уровня функционирования, социальной, семейной и трудовой адаптации, а также формирование у пациента навыков, как самому справляться с различными проявлениями расстройства.

Условия лечения: как правило, амбулаторно или в условиях полустационара.

Продолжительность: 6 - 12 месяцев.

Характер и алгоритм лечения, дополнительные трудности: см.F40.

Этап профилактической (противорецидивной) терапии

Проводится в части случаев, где имеется более-менее высокая вероятность возврата болезни (неустойчивость или неполнота ремиссии, сохранение резидуальной симптоматики, наличие у пациента сопутствующих личностных аномалий либо хронического психосоциального стресса и другие).

Ожидаемый результат: повышение качества и стойкости ремиссии, предупреждение рецидивов, сохранение достигнутого уровня функционирования, социальной, семейной и трудовой адаптации, совершенствование у пациента навыков, как самому справляться с различными проявлениями расстройства.

Условия лечения: амбулаторно.

Продолжительность: от 1 года до неопределенно длительного.

Характер и алгоритм лечения, дополнительные трудности: см.F40.

Таблица F4-1

Фармакотерапия панического расстройства - лекарственные средства и рекомендуемые дозы (мг/сутки внутрь)

------------------------------------------------+--------------
¦      Наименования лекарственных средств       ¦       Дозы       ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Трициклические (гетероциклические)             ¦                  ¦
¦антидепрессанты                                ¦                  ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Кломипрамин                                    ¦     75 - 250     ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Имипрамин                                      ¦    100 - 200     ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Мапротилин                                     ¦    100 - 250     ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Доксепин                                       ¦     50 - 100     ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Антидепрессанты - СИОЗС                        ¦                  ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Флуоксетин                                     ¦     20 - 60      ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Флувоксамин                                    ¦     50 - 300     ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Сертралин                                      ¦     50 - 200     ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Пароксетин                                     ¦     20 - 60      ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Эсциталопрам                                   ¦     10 - 30      ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Бензодиазепины                                 ¦                  ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Альпразолам                                    ¦      1 - 6       ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Клоназепам                                     ¦    0,5 - 5       ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Препараты резерва                              ¦                  ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Моклобемид                                     ¦    300 - 600     ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Соли вальпроевой кослоты                       ¦    500 - 2000    ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Карбамазепин                                   ¦    400 - 1000    ¦
¦-----------------------------------------------+-------------------

Особенности детского возраста

Условия лечения

Амбулаторное лечение и лечение в условиях дневного стационара показано в большинстве случаев.

Стационарное лечение проводится при выраженных симптомах и нарушениях адаптации, для удаления пациента из психотравмирующей ситуации, а также для подбора адекватной терапии в резистентных случаях. Вопрос о стационарном лечении должен решаться только в случае уверенности, что госпитализация не окажется для ребенка дополнительной психотравмой.

Длительность лечения

Длительность стационарного лечения - до 30 - 40 дней с последующей поддерживающей терапией в амбулаторных условиях от 3 недель до 6 - 12 месяцев в случае неустойчивой ремиссии.

Лечение более легких случаев может быть начато с дневного стационара (до 30 дней) с последующим амбулаторным лечением. Необходимо закрепить полученный эффект с помощью поддерживающей фармакотерапии с постепенным снижением суточной дозы до полной отмены.

Длительность амбулаторного лечения колеблется в широких пределах - от 3 - 4 недель до 12 месяцев. Повторные курсы фармакотерапии в случае обострения. В тяжелых случаях - повторные курсы психотерапии на протяжении нескольких лет.

Цель, ожидаемые результаты лечения

Полное или значительное обратное развитие клинических проявлений болезни и явлений дезадаптации, восстановление работоспособности и повышение социальной активности, школьной и социальной адаптации, редукция избегающего поведения.

Обследование и постановка диагноза

Необходимые обследования:

консультация педиатра

консультация невролога (эти консультации необходимы для исключения соматической и неврологической патологии).

Принципы лечения

В большинстве случаев лечение комбинированное (фармако- и психотерапия).

Фармакотерапия важна на первых этапах для получения быстрого анксиолитического эффекта.

Постепенно должна возрастать доля психотерапевтических воздействий при постепенном отказе от фармакотерапии или использовании ее повторными краткосрочными курсами для быстрого купирования обострений.

Как правило, проводится комбинированная психотерапия с использованием различных методов: создание психотерапевтической среды дома и в детском учреждении, семейная психотерапия, когнитивно-бихевиоральная психотерапия.

Могут быть использованы релаксационные техники с использованием приемов аутосуггестии, трансовые техники с использованием директивных и недирективных техник, игровая психотерапия с использованием сказкотерапии, приемов гештальт-терапии и элементами психодрамы, использование приемов НЛП и ППДГ, символдрама, "песочная" психотерапия, арт-психотерапия и телесно-ориентированная психотерапия.

Вначале следует проводить индивидуальные занятия, затем для усиления и закрепления эффекта - групповые формы работы. Постепенно нарастает доля приемов и домашних заданий, погружающих пациента в реальную среду и в ситуации, ранее вызывавшие тревогу и панику. Это должно происходить по мере проработки личностных и семейных проблем и по мере укрепления адаптационных возможностей личности.

В каждом случае вопрос о методах, формах и длительности психотерапии решается индивидуально в зависимости от особенностей терапевтического случая и от профессиональных возможностей врача.

F40.1. СОЦИАЛЬНЫЕ ФОБИИ

Этапы лечебно-диагностических мероприятий

В системе лечебно-диагностических мероприятий выделяют 2 этапа:

обследование (психиатрическое, соматическое, неврологическое, экспериментально-психологическое) и постановка диагноза;

стабилизирующая терапия, восстановления уровня функционирования и социальной адаптации.

Уровень оказания помощи

1-й Этап - РУ, МУ, ОУ

2-й Этап - РУ, МУ, ОУ

Обследование и его кратность

Проводится, как правило, одновременно с этапом 2. Объем обследований: см. F40.

Этап стабилизирующей терапии и восстановления социальной адаптации: начинается со времени постановки диагноза.

Ожидаемый результат: полная редукция или значительное уменьшение симптоматики, повышение или восстановление уровня функционирования и социальной адаптации. Эффект терапии оценивается по редукции:

тревоги, возникающей в момент совершения действий и социальных контактов;

тревоги ожидания пугающей ситуации;

избегания социальной активности и контактов;

коморбидных расстройств, в частности депрессии и других тревожных расстройств.

Продолжительность: 6 - 12 месяцев

Условия лечения: проводится, как правило, амбулаторно.

Характер и алгоритм лечения: эффективны как фармакотерапия, так психотерапия. Для фармакотерапии используются следующие лекарственные средства:

антидепрессанты группы СИОЗС: флувоксамин (100 - 300 мг/сутки), флуоксетин (20 - 40 мг/сутки), эсциталопрам (начальная доза 5 - 10 мг/сутки; максимальная 20 мг/сутки), сертралин (начальная доза 25 - 50 мг/сутки, максимальная 25 - 150 мг/сутки), пароксетин (20 - 50 мг/сутки).

Использование антидепрессантов группы СИОЗС особенно показано при наличии коморбидной депрессии.

Для более быстрого достижения эффекта в первые 2 - 3 недели рекомендуется сочетание антидепрессантов группы СИОЗС с транквилизаторами-бензодиазепинами.

Бензодиазепиновые транквилизаторы: в первую очередь альпразолам (начальная доза 0,25 - 0,5 мг/сутки; максимальная доза 0,75 - 3 мг/сутки) и клоназепам (начальная доза 0,5 - 1,5 мг/сутки; максимальная доза 0,5 - 4 мг/сутки), другие бензодиазепины (феназепам, темазепам, оксазепам, лоразепам), но при данном расстройстве мало эффективны.

Обратимые ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО): моклобемид (предпочтительны высокие дозы - 300 - 600 мг/сутки).

Антиконвульсанты - соли вальпроевой кислоты, карбамазепин

Бета-адреноблокаторы - используются кратковременно, преимущественно для купирования тяжелой тревоги и ее телесных проявлений. Применяются пропранолол (40 мг за 45 - 60 минут до попадания в стрессирующую среду), при генерализации - атенолол (50 - 100 мг/сутки).

Дополнительные трудности

Назначение бета-блокаторов противопоказано при бронхиальной астме, сердечно-сосудистой недостаточности, брадикардии.

Для профилактики развития зависимости прием бензодиазепиновых транквилизаторов не должен превышать 2 - 3-х недель и сопровождаться врачебным наблюдением (см. F40).

Психотерапия

Является обязательной частью лечебных мероприятий. Цель - замена тревожных реакций на более адаптивное поведение.

Используются:

когнитивно-бихевиоральная;

десенсибилизационные стратегии (например, метод градуированной экспозиции пугающей ситуации);

когнитивное реконструирование;

релаксация, аутотренинг;

тренировка социальных навыков;

групповые формы работы.

Обучение пациента, группы само- и взаимопомощи.

F40.2. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ (ИЗОЛИРОВАННЫЕ) ФОБИИ

F40.8. ДРУГИЕ ФОБИЧЕСКИЕ ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Этапы лечебно-диагностических мероприятий

В системе лечебно-диагностических мероприятий выделяют 2 этапа:

обследование (психиатрическое, соматическое, экспериментально-психологическое) и постановка диагноза;

стабилизирующая терапия, восстановления уровня функционирования и социальной адаптации.

Уровень оказания помощи

1-й Этап - РУ, МУ, ОУ

2-й Этап - РУ, МУ, ОУ

Обследование и его кратность: проводится, как правило, одновременно с этапом 2. Объем обследований: см. F40.

Ожидаемый результат

Полная редукция или значительное уменьшение клинических проявлений и явлений дезадаптации. Эффект терапии оценивается по редукции:

тревоги, возникающей при попадании в фобические ситуации;

избегания ситуаций и обстоятельств, имеющих отношение к страхам;

коморбидных расстройств, в частности депрессии и других тревожных расстройств.

Продолжительность: от 3 недель до 6 - 12 месяцев.

Условия лечения: проводится амбулаторно.

Характер и алгоритм лечения

Эффективны как фармакотерапия, так и психотерапия.

Фармакотерапия:

анксиолитики: в виде коротких обрывающих курсов, а также для эпизодического превентивного и купирующего приема: альпразолам (начальная доза 0,25 - 0,5 мг/сутки; максимальная доза 0,75 - 3 мг/сутки), клоназепам (начальная доза 0,5 - 1,5 мг/сутки; максимальная доза 0,5 - 4 мг/сутки); феназепам, темазепам, оксазепам, лоразепам;

бета-адреноблокаторы: кратковременный прием, преимущественно для купирования выраженных тревожных состояний. Применяются: пропранолол (40 мг за 45 - 60 минут до попадания в стрессирующую среду); атенолол.

Дополнительные трудности

Прием бензодиазепиновых транквилизаторов не должен превышать 2 - 3-х недель для избежания развития зависимости.

Необходимо помнить, что они являются лишь средством неотложной помощи и их изолированное использование без других лечебных мероприятий (психотерапии, обучения пациента) дает лишь кратковременный нестойкий эффект.

При коморбидности с депрессивными расстройствами назначаются антидепрессанты группы СИОЗС: флувоксамин (100 - 300 мг/сутки), флуоксетин (20 - 40 мг/сутки), сертралин (50 - 200 мг/сутки), пароксетин (20 - 50 мг/сутки), эсциталопрам (от 5 - 10 до 20 мг/сутки).

Для более быстрого достижения эффекта в первые 2 - 3 недели рекомендуется сочетание антидепрессантов группы СИОЗС с анксиолитиками.

Психотерапия

Используются:

поведенческая;

десенсибилизационные стратегии (например, метод градуированной экспозиции пугающей ситуации);

релаксация, аутотренинг.

Обучение пациента.

F41.1. ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЕ ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО

Этапы лечебно-диагностических мероприятий

В системе лечебно-диагностических мероприятий выделяют 4 этапа:

обследование (психиатрическое, соматическое, неврологическое, экспериментально - психологическое) и постановка диагноза;

купирующая терапия;

стабилизирующая терапия и восстановления социальной адаптации;

поддерживающая терапия.

Уровень оказания помощи

1-й Этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 |

dokumenty archiwalne Папярэдні | Наступны


	Под общей редакцией Валерия Левоневского