Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 19.08.2005 № 466 "Об утверждении протоколов диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь"

Документ утратил силу

Стр. 7

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 |

Другие факторы торможения оргазма: сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, патология иннерваторных структур оргастического рефлекса, гормональная недостаточность, интоксикации (алкоголь, наркотики), прием лекарственных средств (нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты, гипотензивные средства и другие).

Уровень оказания помощи: ОУ.

Обследование

У лиц обоего пола включает стандартное сексологическое обследование (см. F52).

Особое внимание уделяют сбору сексологического анамнеза (особенности психосексуального развития, сексуальный дебют, последующий опыт, представления о норме, физиологии и психологии половой жизни, выявление латентных тенденций сексуального влечения, выяснение наличия оргазма при других видах стимуляции - мастурбации, петтинге, при эротических сновидениях).

У женщин собирают подробный акушерско-гинекологический анамнез (для исключения органической природы расстройства - гормонального дисбаланса, воспалительных заболеваний и других), определяют эрогенные зоны и их реактивность.

Дополнительное обследование:

парное психологическое тестирование для выяснения взаимоотношений между партнерами, их ценностных ориентаций;

консультации гинеколога, невролога.

Цели и ожидаемый результат лечения: восстановление или приобретение способности испытывать оргазм при половом акте.

Условия лечения: амбулаторное, продолжительность - 3 - 6 недель.

Характер и алгоритм лечения

Этап восстановительного лечения

При аноргазмии на фоне органической патологии или психического расстройства - лечение основного заболевания.

При психогенной (невротической) аноргазмии у женщин - индивидуальная и парная психотерапия, направленная на повышение интереса к половой жизни и сексуальной предприимчивости, улучшение межличностных и сексуальных отношений с партнером. Применяется секс-терапия с применением специфических методик (вибростимуляция эрогенных зон, чувственное фокусирование, "мост" и пр.).

У женщин с психогенной аноргазмией вследствие неадекватно развитой сексуальности лечебные мероприятия концентрируются на формировании адекватных оргастических навыков. С этой целью используется секс-терапия, которая включает следующие этапы: достижение оргазма при мастурбации, оргазм в присутствии партнера посредством клиторальной стимуляции, оргазм в ходе коитуса (при его недостижении - прием "мост"). Приемы из арсенала телесно-ориентированной терапии (два варианта упражнения "райховская губка" и другие).

Также применяют адаптогены, кремы, повышающие эрогенную чувствительность и реактивность, методы рефлексотерапии (акупунктура, аурикулотерапия, традиционный восточный массаж).

Основной метод лечения первичного анэякуляторного расстройства у мужчин - психотерапия с проведением курса вибростимуляции полового члена до получения эякуляции и оргазма.

Этап сексуальной реадаптации: те же мероприятия, что при F52.

Действия врача, если не достигнут результат

Пересмотр доз, лекарственных средств, подключение новых лекарственных средств, повторные курсы психотерапии. При наличии органической патологии или психического расстройства - продолжение лечения основного заболевания, которое привело к оргазмической дисфункции.

Дополнительные трудности: те же, что при F52.

F52.4. Преждевременная эякуляция

Общая характеристика

Неспособность задерживать эякуляцию на период, достаточный для удовлетворения от полового акта у обоих партнеров, причем эта проблема не является результатом длительного полового воздержания, а также не может быть следствием психического расстройства или лекарственной терапии.

Причины:

нерегулярная половая жизнь;

беспокойство мужчины во время полового акта (часто на фоне проблем взаимоотношений с партнершей);

привычка к быстрому наступлению эякуляции;

сильное возбуждающее эротическое влияние партнерши;

отсутствие перцептивного осознания мужчиной ощущений, предваряющих наступление эякуляции, что лишает его возможности пролонгировать коитус;

органические факторы (заболевания предстательной железы застойного или воспалительного генеза, присоединение к ним симптомов регионального симпатоза, синдром парацентральных долек с формированием очень низких порогов возбудимости эякуляторного рефлекса).

Уровень оказания помощи: ОУ.

Обследование

У лиц обоего пола включает стандартное сексологическое обследование (см. F52).

Анамнез подразумевает выявление энуреза в детском возрасте.

Неврологический осмотр акцентирует внимание на асимметрии иннервации (анизокория, инверсия рефлексогенных зон ахилловых рефлексов).

При урологическом обследовании, прежде всего, необходимо исключить воспалительные процессы урогенитального тракта, в том числе простатит.

Дополнительные обследования: УЗИ простаты, консультации уролога, невролога, краниография, КТ, психодиагностика.

Цели и ожидаемый результат лечения: восстановление или приобретение способности в достаточной мере контролировать наступление эякуляции в соответствии с партнерской ситуацией.

Условия лечения: амбулаторное, продолжительность - 4 - 6 недель.

Характер и алгоритм лечения

Этап восстановительного лечения

Выбор терапии определяется в соответствии со степенью выраженности дисфункции, а также длительностью расстройства и сопутствующей психопатологической (урологической либо неврологической) симптоматикой. При наличии обострения хронического простатита на начальном этапе лечения проводится санация предстательной железы.

На фоне 3 - 4 недельного курса приема кломипрамина, флувоксамина или сертралина непосредственно перед коитусом используют местноанестезирующие средства (например, орошение 10% раствором лидокаина в аэрозоле нижней части головки пениса).

Показана массивная рефлексотерапия от массажа предстательной железы (6 - 15 процедур через день) до аурикулотерапии (основные точки 22 и 93) и акупунктуры (точки R3; R26; F8; RP6; V23; V35; VC4; VC5 и другие).

Все терапевтические процедуры проводятся на фоне регулярной половой жизни.

Психотерапия направлена на снижение тревоги перед коитусом (гипнотерапия, техники НЛП, ДПДГ), улучшение межличностных и сексуальных отношений в паре (приемы супружеской и сексуальной терапии). Самостоятельно или в комбинации с антидепрессантами группы СИРС могут использоваться специальные секс-терапевтические упражнения (техники "сжатие", "стоп-старт").

Этап сексуальной реадаптации: те же мероприятия, что при F52.

Действия врача, если не достигнут результат

Пересмотр доз или подключение новых лекарственных средств, повторные курсы индивидуальной и парной психотерапии.

При наличии хронического простатита, регионального симпатоза или синдрома парацентральных долек - продолжение лечения основного заболевания, вызвавшего ускоренную эякуляцию, повторные курсы психотерапии, включая секс-терапию.

Дополнительные трудности: невозможность наладить на фоне лечения регулярную половую жизнь.

F52.5. Вагинизм неорганического происхождения

Общая характеристика

Вагинизм - стойкий спазм окружающих влагалище мышц, при котором интравагинальное введение полового члена невозможно или причиняет боль. Это расстройство считается психогенным.

В тех случаях, когда обнаруживается органическая почва для болевых проявлений, речь идет о "псевдовагинизме".

Среди нередко встречающихся психических нарушений у женщин, страдающих вагинизмом, следует отметить различные виды невротических расстройств (тревожно-фобические, диссоциативные, ипохондрические), а также специфические расстройства личности: шизоидные, истерические, тревожные (уклоняющиеся). Вагинизм может наблюдаться у женщин, страдающих шизофренией.

Уровень оказания помощи: ОУ.

Обследование

Включает стандартное сексологическое обследование (см. F52).

Для правильной диагностики расстройства особое внимание следует обратить на:

гинекологическое обследование (для исключения органической почвы алгии), в которое должны входить влагалищный осмотр, ультразвуковое исследование органов малого таза, изменение основных размеров акушерского таза, желательно - исследование гормонального фона пациентки (уровень эстрогена, прогестерона, ЛГ, ФСГ, пролактина, тестостерона);

исследование психического статуса пациентки (клинико-психопатологическое исследование, психологическое тестирование - тесты Люшера, ММРI, Лири, Кеттела и другие);

урологическое, сексологическое и психологическое исследование постоянного партнера пациентки.

Цели и ожидаемый результат лечения: устранение спазма окружающих влагалище мышц и способности к половому акту.

Условия лечения: амбулаторное, продолжительность - 3 - 4 недели.

Характер и алгоритм лечения

Терапия вагинизма носит парный и комплексный характер. При наличии у пациенток тех или иных психопатологических расстройств применяют антидепрессанты, транквилизаторы или нейролептики.

Психотерапия:

гипносуггестия для устранения страха перед половым актом, нейтрализации негативных воспоминаний о предшествующих болезненных попытках коитуса и усиления эротических переживаний;

прогрессивная десенсибилизация, основанная на применении специальных расширителей влагалища увеличивающихся размеров (когда становится возможным безболезненное введение расширителя, имитирующего эрегированный половой орган мужчины, врач санкционирует переход к коитальной активности).

Важное место занимает сексуальная реадаптация пары с привлечением на конечных этапах партнера в качестве ко-терапевта.

Действия врача, если не достигнут результат

Видоизменение терапии, сексуальный тренинг, активная психотерапевтическая работа с пациенткой и ее партнером.

Дополнительные трудности: нежелание пациентки или ее партнера следовать терапевтическим рекомендациям при переходе к коитусу.

F52.6. Диспареуния неорганического происхождения

Общая характеристика

Диспареуния (диспарейния) у женщин проявляется болевыми ощущениями во время полового акта и может носить характер органический (например, при различных видах воспалительных заболеваний полового аппарата, эндокринных или неврологических расстройствах) и психогенный.

Следует исключить болевые ощущения при неправильной технике коитуса или из-за недостаточной любрикации (например, при редукции предварительных ласк).

Расстройство часто сопровождается вторичным снижением сексуального влечения. Тяжесть проявлений зависит от наличия и степени выраженности психопатологической симптоматики (аффективных, сенестоипохондрических, тревожных расстройств и других).

У мужчин случаи диспареунии достаточно редки и обычно имеют органическую основу (воспалительные заболевания полового члена, яичек, уретры или простаты, болезненная, деформация эрегированного полового члена при болезни Пейрони).

Изредка встречается вариант мужской диспареунии неорганического происхождения - постэякуляторная боль, которая может возникать во время семяизвержения или сразу же после него, и связана с непроизвольным сокращением соответствующих мышечных групп.

Уровень оказания помощи: ОУ.

Обследование: У лиц обоего пола включает стандартное сексологическое обследование (см. F52).

При диагностике диспареунии у женщин необходимо проведение следующих исследований: тщательный гинекологический осмотр, УЗИ органов малого таза, определение гормонального профиля пациентки (половые гормоны) и бактериологическое исследование влагалищного мазка (с целью исключить органическую основу болевых ощущений), урологическое и сексологическое обследование постоянного партнера пациентки.

Дополнительно проводится экспериментально-психологическое исследование для всесторонней оценки личностных особенностей и характера межличностного взаимодействия с партнером.

Цели и ожидаемый результат лечения: уменьшение либо полное устранение болезненных ощущений при коитусе и повышение удовлетворения от половой жизни.

Условия лечения: амбулаторное, продолжительность - 3 - 6 недель.

Характер и алгоритм лечения

При выявлении психопатологической симптоматики, а также при наличии гениталгии психосоматического генеза проводится фармакотерапия с использованием антидепрессантов (миансерин, флувоксамин, кломипрамин), транквилизаторов (альпразолам, феназепам), нейролептиков (тиоридазин, сульпирид).

Психотерапия: техники визуализации, направленные на работу с болью и дискомфортом; гипносуггестивная терапия и аутотреннинговые методики, супружеская терапия для улучшения взаимоотношений между партнерами; секс-терапия и другие.

Ожидаемые результаты лечения: устранение или максимальное ослабление болезненных ощущений в области гениталий, связанных с сексуальными контактами и повышение удовлетворенности половой жизнью.

Действия врача, если не достигнут результат

Повторные курсы психотерапии; видоизменение фармакотерапии (доз, групп средств).

Дополнительные трудности: те же, что при F52.

F52.7. Повышенное половое влечение

Общая характеристика

Может наблюдаться при эндогенных и органических психических расстройствах, приеме некоторых лекарственных препаратов (леводопа), гормональных нарушениях, наркотических интоксикациях (кокаин, героин, мескалин) и отравлениях угарным газом. Пароксизмальное повышение либидо с приступами сильнейшего полового возбуждения и повышением чувствительности гениталий к тактильной стимуляции, чувством жара, болями внизу живота, весьма характерно для синдрома гипоталамической гиперсексуальности, который относится к рубрике F07.8. При данной патологии женщины мультиоргастичны, сексуально расторможены, склонны к промискуитету. При шизофрении половое возбуждение может возникать только на психическом уровне, не сопровождаясь соответствующими изменениями в гениталиях. Оргазм затруднен или невозможен. Влечение носит компульсивный характер и толкает женщин на беспорядочные половые связи, которые не дают сексуальной разрядки.

Уровень оказания помощи: ОУ.

Обследование

Включает стандартное сексологическое обследование (см. F52). Особое внимание следует обратить на клинико-психопатологическое исследование, гинекологический статус. При подозрении на синдром гипоталамической гиперсексуальности - консультации невролога, эндокринолога, определение уровня гонадотропинов и половых гормонов в сыворотке крови; ЭЭГ исследование.

Цели и ожидаемый результат лечения: улучшение общего состояния и снижение до приемлемого уровня патологически повышенного влечения.

Условия лечения: амбулаторное, продолжительность - 4 - 6 недель.

Характер и алгоритм лечения

Фармакотерапия: психотропные препараты (преимущественно нейролептики пролонгированного действия), нормотимики, антиандрогены. У женщин также могут применяться гестоген-эстрогенные препараты, эстроген-андрогенные препараты.

Психотерапия направлена на коррекцию самооценки, выработку более адекватного отношения к своему состоянию, формирование лечебной перспективы и повышение способности контролировать собственное сексуальное поведение.

Действия врача, если не достигнут результат: продолжение лечения основного заболевания, изменение дозировок лекарственных средств, переход на лечение другими лекарственными средствами; повторные курсы психотерапии.

Дополнительные трудности: устойчивый стереотип половых контактов со случайными партнерами.

F52.8. Другая сексуальная дисфункция, не обусловленная органическим нарушением или болезнью

Общая характеристика

В данную группу относят другие сексуальные дисфункции, обусловленные психическими расстройствами или психогенными факторами. Например, посткоитальная дисфория (встречается в основном у мужчин и проявляется тем, что после успешного коитуса у них возникают напряжение, тревога, сильная раздражительность и пониженное настроение), посткоитальные головные боли, компульсивная мастурбация.

Уровень оказания помощи: ОУ.

Обследование

У лиц обоего пола включает стандартное сексологическое обследование (см. F52).

Дополнительно проводится экспериментально-психологическое обследование.

Цели и ожидаемый результат лечения: ослабление или полное устранение симптомов сексуальной дисфункции и повышение удовлетворенности половой жизнью.

Условия лечения: амбулаторное, продолжительность - 3 - 6 недель.

Характер и алгоритм лечения

Фармакотерапия проводится с учетом характера сексуальных нарушений и выраженности психопатологической симптоматики.

Психотерапия направлена на коррекцию основных психологических механизмов, участвующих в формировании половых дисфункций, а также их отдельных проявлений.

Действия врача, если не достигнут результат: адекватный подбор психотропных средств и их дозировок, повторные курсы психотерапии. Дополнительные трудности: те же, что при F52.

F52.9. Сексуальная дисфункция, не обусловленная органическим нарушением или болезнью, неуточненная

К данной рубрике относят сексуальные расстройства неуточненного характера предположительно психогенного генеза.

Уровень оказания помощи, обследование, цели и ожидаемый результат лечения, условия лечения, продолжительность, характер и алгоритм лечения, действия врача, если не достигнут результат: то же, что при F52.8.

F60 - F69. РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ И ПОВЕДЕНИЯ В ЗРЕЛОМ ВОЗРАСТЕ

F60. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ

Данные расстройства рассматриваются в одной главе, так как, несмотря на различия в клинической картине, имеют сходные принципы диагностики, лечения и реабилитационных мероприятий.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий

В системе лечебно-диагностических мероприятий выделяют три следующих этапа:

обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое и другие), постановка или уточнение диагноза;

лечение состояний декомпенсации;

долгосрочная терапия с коррекцией патологических защитных механизмов и поведенческих реакций (в ряде случаев).

Уровень оказания помощи

1-й Этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У

2-й Этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У

3-й Этап - РУ, МУ, ОУ

Обследование и его кратность

Проводится, как правило, одновременно с этапом 2, как в амбулаторных условиях, так и в условиях дневных стационаров или стационаров - если возникает необходимость лечения состояний декомпенсации или решения экспертных вопросов.

Перечень необходимых обязательных обследований при лечении и обследовании в стационарных условиях:

общий анализ крови и мочи - 1 раз в месяц при нормальных результатах;

биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, определение сахара в крови, протромбиновый индекс - 1 раз в месяц при нормальных результатах;

исследования крови на РВ - однократно;

исследование крови на ВИЧ - однократно;

для пациентов женского пола - консультация гинеколога, однократно;

флюорография грудной клетки - 1 раз в год.

Дополнительно при наличии показаний:

ЭКГ, ЭЭГ;

консультация терапевта, невропатолога, при необходимости консультации других специалистов;

другие лабораторные и инструментальные обследования;

экспериментально-психологическое обследование (см. соответствующий раздел Приложения 1).

При лечении и обследовании в амбулаторных условиях вышеперечисленные обследования назначаются по показаниям.

При установлении диагноза расстройства личности впервые в жизни, как в амбулаторных, так и в стационарных условиях обязательными исследованиями являются:

экспериментально-психологическое исследование с использованием личностных тестов;

неврологическое обследование.

Лечение состояния декомпенсации

Начинается с момента постановки диагноза и начала лечения и заканчивается, когда симптомы декомпенсации купированы или значительно уменьшились.

Ожидаемый результат: купирование основных проявлений декомпенсации и ее симптомов, коррекции наиболее выраженных нарушений поведения, отчетливое улучшение межличностных взаимодействий, психологической, социальной и трудовой адаптации.

Условия лечения

Чаще всего в амбулаторных условиях.

В условиях дневного стационара - при декомпенсациях, приведших к временной нетрудоспособности, негрубых нарушениях поведения.

В стационарных условиях:

при тяжелых декомпенсациях, сопровождающихся социальной дезадаптацией, нарушением трудоспособности, выраженными нарушениями поведения или дополнительной (коморбидной) психиатрической патологией;

при необходимости обследования для постановки или уточнения диагноза.

Продолжительность этапа купирующей терапии составляет: в стационарных и полустационарных условиях до 20 - 30 дней, в амбулаторных условиях - до 2 месяцев.

Характер и алгоритм лечения

Основной метод лечения - психотерапия, которая при выраженных декомпенсациях сочетается с фармакотерапией.

На этапе купирующей терапии при тяжелых декомпенсациях лечение следует начинать с фармакотерапии, которая сделает возможным последующую психотерапию. При менее выраженных состояниях декомпенсации фармакотерапию и психотерапию рекомендуется начинать одновременно.

Фармакотерапия

Выбор лекарственных средств и доз зависит от характера симптомов, преобладающих в клинической картине (таблица F6-1), а также наличием при терапии побочных эффектов.

При преобладании в клинической картине декомпенсации симптомов нарушения восприятия и оценки окружающей действительности эффективны малые дозы нейролептиков - тиоридазина, галоперидола, перициазина, флупентиксола и других.

При преобладании в клинической картине агрессивности и импульсивности используются антидепрессанты группы СИОЗС (флувоксамин, сертралин, эсциталопрам), нормотимики (карбамазепин, карбонат лития, топирамат, соли вальпроевой кислоты).

Нейролептики не являются в этом случае лекарственными средствами выбора, но могут применяться как альтернативный метод лечения (трифлуоперазин, перициазин).

Трициклические антидепрессанты к применению не рекомендованы в связи с низкой эффективностью и данными о том, что они способствуют усилению импульсивности и агрессивности.

При преобладании в клинической картине эмоциональной лабильности используют нормотимики (карбонат лития) или низкие дозы нейролептиков (галоперидол, тиоридазин, трифлуоперазин, перициазин), антидепрессанты группы обратимых ИМАО (моклобемид).

Трициклические антидепрессанты в таких случаях применяются с осторожностью, и не показаны при гипомании, расстройствах восприятия, когнитивных нарушениях.

При преобладании в клинической картине тревожности используют бензодиазепины, нейролептики, антидепрессанты, карбамазепин.

В связи с повышенной склонностью пациентов с расстройствами личности к формированию зависимостей, бензодиазепины не должны быть лекарственными средствами первого выбора, а если и назначаться, то только короткими курсами.

У тревожных пациентов нейролептики должны применяться с большой осторожностью из-за вероятности побочных эффектов, что может отрицательно повлиять на комплайенс.

Следует избегать без крайней необходимости применения нескольких лекарственных средств (полипрагмазии).

Дополнительные трудности

При проведении фармакотерапии необходимо учитывать, что многие пациенты ранее уже проходили курсы безуспешного медикаментозного лечения и разочарованы в нем, и лишь малая часть этих пациентов мотивирована на длительную фармако- и психотерапию. Кроме того, значительная часть пациентов с эмоционально-неустойчивым, диссоциальным и тревожным расстройствами личности страдают зависимостью от бензодиазепинов.

Этап долгосрочной профилактической терапии с коррекцией патологических защитных механизмов и поведенческих реакций начинается с момента, когда проявления (симптомы) декомпенсации значительно уменьшились, устранены выраженные нарушения поведения.

Ожидаемый результат: нивелирование патологических защитных механизмов и поведенческих реакций, повышение уровня функционирования, социальной, семейной и трудовой адаптации, предупреждение очередной декомпенсации.

Продолжительность: от 1 года до неопределенно длительного, в зависимости от тяжести расстройства и частоты декомпенсаций.

Характер и алгоритм лечения

В части случаев продолжение, постоянное или периодическое приема психотропных лекарственных средств - антидепрессантов, нормотимиков и других.

Долгосрочная когнитивно-бихевиоральная, психодинамическая, групповая терапия, направленные на коррекцию поведенческих реакций и изменение защитных механизмов.

В случае возникновения кратковременных психопатических фаз или реакций, декомпенсаций - возобновление фармакотерапии ранее подобранными средствами.

Дополнительные трудности

Значительная часть пациентов на этом этапе отказываются от лечения. Расстройства личности часто могут служить преморбидным фоном для формирования другой психиатрической патологии как психотического, так и непсихотического уровня - расстройств настроения, шизофрении, шизоаффективных расстройств, тревожных расстройств, зависимостей от психоактивных веществ и других, при этом течение таких расстройств, как правило, утяжеляется.

F60.0. ПАРАНОИДНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, условия и продолжительность лечения, дополнительные трудности: см. F60 - F69.

Ожидаемый результат: уменьшение подозрительности, выраженности паранойяльных (параноидных) расстройств, конфликтности, сутяжной активности, расширение социальных коммуникаций, упорядочение поведения.

Условия лечения

амбулаторное и полустационарное лечение при небольшой или умеренной выраженности параноидных симптомов, отсутствии ажитации или агрессии;

стационарное - при выраженной ажитации или агрессии. Пациенты с данным видом расстройства часто отказываются как от амбулаторного, так и от стационарного лечения.

Характер и алгоритм лечения

Фармакотерапия направлена на коррекцию расстройств восприятия и оценки действительности (см. таблицу F6-1).

Психотерапия:

долгосрочная психодинамическая;

долгосрочная когнитивно-бихевиоральная.

F60.1. ШИЗОИДНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

Ожидаемый результат: упорядочивание поведения, лучший учет внешних обстоятельств, меньшая погруженность в фантазии и интроспекции, некоторое расширение социальных коммуникаций.

Характер и алгоритм лечения

Фармакотерапия направлена на коррекцию расстройств восприятия и оценки действительности (см. таблицу F6-1). Если результат не достигнут - повышение доз нейролептиков.

Психотерапия:

когнитивно-бихевиоральная;

долгосрочная психодинамическая;

тренинг социальных навыков.

F60.2. ДИССОЦИАЛЬНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

Ожидаемый результат: улучшение социальной адаптации, повышение способности учитывать интересы других людей и социальные нормы, снижение уровня агрессивности, числа асоциальных и антисоциальных проявлений.

Характер и алгоритм лечения

Фармакотерапия направлена в большей степени на коррекцию импульсивности и агрессии, и лишь в некоторой степени - на коррекцию расстройств восприятия и оценки действительности (см. таблицу F6-1).

Психотерапия: длительная групповая; поведенческая (бихевиоральная); социотерапия.

F60.3. ЭМОЦИОНАЛЬНО-НЕУСТОЙЧИВОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

Ожидаемый результат: относительное упорядочивание поведения, уменьшение числа и выраженности аффективных вспышек, конфликтов, склонности к насилию, агрессии и аутоагрессии.

Характер и алгоритм лечения

Фармакотерапия направлена в большей степени на коррекцию эмоциональной лабильности и дисфории, в меньшей степени - на коррекцию импульсивности и агрессии (см. таблицу F6-1) проводится кратковременными курсами - до 2 - 3 месяцев.

Психотерапия: долгосрочная психодинамическая; поведенческая психотерапия с целью контроля за импульсивностью и вспышками гнева.

F60.4. ИСТЕРИЧЕСКОЕ (ГИСТРИОННОЕ) РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

Ожидаемый результат: уменьшение эмоциональной лабильности, склонности к самодраматизации, больший учет социальных норм и интересов других людей, уменьшение вторичных диссоциативных расстройств.

Характер и алгоритм лечения

Фармакотерапия направлена преимущественно на коррекцию эмоциональной лабильности (см. таблицу F6-1), проводится кратковременными курсами - до 2 - 3 месяцев.

Психотерапия: долгосрочная психодинамическая; когнитивно-бихевиоральная; групповая.

F60.5. АНАНКАСТНОЕ (ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ) РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

Ожидаемый результат: уменьшение числа и интенсивности обсессий и компульсий, снижения уровня тревожности, способность до известной степени отвлекаться от несущественных деталей и подробностей, повышение способности к отдыху, релаксации и отвлечению.

Характер и алгоритм лечения

Фармакотерапия направлена в большей степени на коррекцию тревожности (см. таблицу F6-1), более эффективны антидепрессанты группы СИОЗС, кломипрамин и клоназепам.

Психотерапия: поведенческая; тренинг социальных навыков; психообразование.

Действия врача, если намеченный результат не достигнут.

Пересмотр доз, переход на лечение лекарственными средствами других групп, повторные курсы психотерапии.

F60.6. ТРЕВОЖНОЕ (УКЛОНЯЮЩЕЕСЯ, ИЗБЕГАЮЩЕЕ) РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

Ожидаемый результат: уменьшение симптомов тревоги, повышение уверенности в себе и способности к выполнению своих социальных и профессиональных функций.

Характер и алгоритм лечения

Фармакотерапия направлена в большей степени на коррекцию тревожности (см. таблицу F6-1).

Психотерапия: психодинамическая; когнитивно-бихевиоральная.

F60.7. РАССТРОЙСТВО ТИПА ЗАВИСИМОЙ ЛИЧНОСТИ

Ожидаемый результат: снижение уровня тревоги, повышение уровня ассертивности, развитие способности к принятию собственных решений и независимому функционированию

Фармакотерапия направлена в большей степени на коррекцию тревожности (см. таблицу F6-1).

Психотерапия:

психодинамическая;

когнитивно-бихевиоральная.

F60.8. ДРУГИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ

F60.9. РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ, НЕУТОЧНЕННОЕ

F61. СМЕШАННЫЕ И ДРУГИЕ РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ

F61.0. СМЕШАННЫЕ РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ

F61.1. ПРИЧИНЯЮЩИЕ БЕСПОКОЙСТВО ИЗМЕНЕНИЯ ЛИЧНОСТИ

Ожидаемый результат: купирование симптомов декомпенсации, восстановление уровня социальной адаптации.

Характер и алгоритм лечения

Фармакотерапия направлена на преобладающие в клинической картине нарушения: нарушения восприятия и оценки окружающего, импульсивность и агрессию, тревожность, эмоциональную лабильность (таблица F6-1).

Психотерапия:

долгосрочная психодинамическая;

тренинг социальных навыков;

когнитивно-бихевиоральная;

групповые формы работы;

социотерапия.

Выбор психотерапевтической методики, так же как и выбор фармакотерапии зависит от того, какая симптоматика преобладает.

F62. СТОЙКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЛИЧНОСТИ, НЕ СВЯЗАННЫЕ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ИЛИ БОЛЕЗНЬЮ ГОЛОВНОГО МОЗГА

F62.0. СТОЙКОЕ ИЗМЕНЕНИЕ ЛИЧНОСТИ ПОСЛЕ ПЕРЕЖИВАНИЯ КАТАСТРОФЫ

F62.1. СТОЙКОЕ ИЗМЕНЕНИЕ ЛИЧНОСТИ ПОСЛЕ ПСИХИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Ожидаемый результат: устранение или существенное уменьшение болезненных симптомов, восстановление прежнего уровня функционирования и социальной адаптации.

Характер и алгоритм лечения

Фармакотерапия зависит от преобладающих в клинической картине нарушений - нарушения восприятия и оценки окружающего, импульсивности и агрессивности, тревожности либо эмоциональной лабильности (таблица F6-1), проводится в виде коротких курсов (1 - 2 месяца).

Длительная (до 6 - 12 месяцев) психотерапия, направленная на изменение защитных механизмом и поведенческих реакций:

когнитивно-бихевиоральная;

тренинг социальных навыков;

поддерживающая групповая психотерапия и другие.

Действия врача, если не достигнут результат

Изменение доз, форм введения лекарственных средств, переход на другие средства, повторные курсы психо- и социотерапии с тренингом социальных навыков и форм привычного поведения.

Таблица F6-1

Фармакотерапия расстройств личности: симптомы, лекарственные средства, дозы

-----------------------------+--------------------+------------
¦          Симптомы          ¦   Лекарственные    ¦      Дозы      ¦
¦                            ¦      средства      ¦   (мг/сутки)   ¦
+----------------------------+--------------------+----------------+
¦Расстройства восприятия и   ¦Нейролептики:       ¦                ¦
¦оценки действительности     +--------------------+----------------+
¦                            ¦Галоперидол         ¦     2 - 6      ¦
¦                            +--------------------+----------------+
¦                            ¦Тиоридазин          ¦    50 - 200    ¦
¦                            +--------------------+----------------+
¦                            ¦Трифлуоперазин      ¦     4 - 12     ¦
¦                            +--------------------+----------------+
¦                            ¦Хлорпромазин        ¦    50 - 200    ¦
¦                            +--------------------+----------------+
¦                            ¦Рисперидон          ¦     2 - 3      ¦
+----------------------------+--------------------+----------------+
¦Импульсивность и агрессия   ¦Нейролептики:       ¦                ¦
¦                            +--------------------+----------------+
¦                            ¦Галоперидол         ¦     2 - 6      ¦
¦                            +--------------------+----------------+
¦                            ¦Тиоридазин          ¦    50 - 200    ¦
¦                            +--------------------+----------------+
¦                            ¦Трифлуоперазин      ¦     4 - 12     ¦
¦                            +--------------------+----------------+
¦                            ¦Хлорпромазин        ¦    50 - 200    ¦
¦                            +--------------------+----------------+
¦                            ¦Перициазин          ¦    20 - 50     ¦
¦                            +--------------------+----------------+
¦                            ¦Хлорпротиксен       ¦    30 - 100    ¦
+----------------------------+--------------------+----------------+
¦                            ¦Антидепрессанты-    ¦                ¦
¦                            ¦СИОЗС:              ¦                ¦
¦                            +--------------------+----------------+
¦                            ¦Сертралин           ¦    25 - 150    ¦
¦                            +--------------------+----------------+
¦                            ¦Флуоксетин          ¦     5 - 40     ¦
+----------------------------+--------------------+----------------+
¦                            ¦Нормотимики:        ¦                ¦
¦                            +--------------------+----------------+
¦                            ¦Карбамазепин        ¦   400 - 600    ¦
¦                            +--------------------+----------------+
¦                            ¦Карбонат лития      ¦   600 - 900    ¦
+----------------------------+--------------------+----------------+
¦Эмоциональная лабильность,  ¦Нейролептики:       ¦                ¦
¦дисфория                    +--------------------+----------------+
¦                            ¦Галоперидол         ¦     2 - 6      ¦
¦                            +--------------------+----------------+
¦                            ¦Тиоридазин          ¦    50 - 200    ¦
¦                            +--------------------+----------------+
¦                            ¦Трифлуоперазин      ¦     4 - 12     ¦
¦                            +--------------------+----------------+
¦                            ¦Хлорпромазин        ¦    50 - 200    ¦
¦                            +--------------------+----------------+
¦                            ¦Перициазин          ¦    20 - 50     ¦
¦                            +--------------------+----------------+
¦                            ¦Хлорпротиксен       ¦    15 - 50     ¦
+----------------------------+--------------------+----------------+
¦                            ¦Трициклические      ¦                ¦
¦                            ¦антидепрессанты:    ¦                ¦
¦                            +--------------------+----------------+
¦                            ¦Амитриптилин        ¦    50 - 150    ¦
¦                            +--------------------+----------------+
¦                            ¦Имипрамин           ¦    50 - 150    ¦
+----------------------------+--------------------+----------------+
¦                            ¦Нормотимики:        ¦                ¦
¦                            +--------------------+----------------+
¦                            ¦Карбонат лития      ¦   600 - 900    ¦
¦                            +--------------------+----------------+
¦                            ¦Карбамазепин        ¦      400       ¦
+----------------------------+--------------------+----------------+
¦Тревожность                 ¦Нейролептики:       ¦                ¦
¦                            +--------------------+----------------+
¦                            ¦Тиоридазин          ¦    50 - 200    ¦
¦                            +--------------------+----------------+
¦                            ¦Хлорпротиксен       ¦    15 - 50     ¦
+----------------------------+--------------------+----------------+
¦                            ¦Антидепрессанты:    ¦                ¦
¦                            +--------------------+----------------+
¦                            ¦Миансерин           ¦    20 - 60     ¦
¦                            +--------------------+----------------+
¦                            ¦Амитриптилин        ¦    50 - 75     ¦
¦                            +--------------------+----------------+
¦                            ¦Кломипрамин         ¦    50 - 75     ¦
¦                            +--------------------+----------------+
¦                            ¦Сертралин           ¦    25 - 150    ¦
¦                            +--------------------+----------------+
¦                            ¦Флувоксамин         ¦    50 - 200    ¦
+----------------------------+--------------------+----------------+
¦                            ¦Нормотимики:        ¦                ¦
¦                            +--------------------+----------------+
¦                            ¦Карбамазепин        ¦   400 - 600    ¦
+----------------------------+--------------------+----------------+
¦                            ¦Транквилизаторы:    ¦                ¦
¦                            +--------------------+----------------+
¦                            ¦Альпразолам         ¦   0,5 - 2      ¦
¦                            +--------------------+----------------+
¦                            ¦Клоназепам          ¦     1 - 4      ¦
¦----------------------------+--------------------+-----------------

F63. РАССТРОЙСТВА ПРИВЫЧЕК И ВЛЕЧЕНИЙ

F63.0. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ВЛЕЧЕНИЕ К АЗАРТНЫМ ИГРАМ (ГЭМБЛИНГ)

F63.1. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРЕМЛЕНИЕ К ПОДЖОГАМ (ПИРОМАНИЯ)

F63.2. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ВЛЕЧЕНИЕ К ВОРОВСТВУ (КЛЕПТОМАТНИЯ)

F63.3. ТРИХОФИТИЛЛОМАНИЯ

F63.8. ДРУГИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИВЫЧЕК И ВЛЕЧЕНИЙ

F63.9. РАССТРОЙСТВО ПРИВЫЧЕК И ВЛЕЧЕНИЙ НЕУТОЧНЕННОЕ

Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических мероприятий

Данные расстройства являются, как правило, симптомами других психических расстройств - органических, аффективных, расстройств личности и других расстройств и в изолированном виде почти не встречаются. Поэтому необходимо подробное обследование для установления природы основного заболевания и его лечение.

Многие расстройства привычек и влечений проявляются в детском или подростковом возрасте.

В системе лечебно-диагностических мероприятий выделяют три следующих этапа.

лечение состояний декомпенсации;

долгосрочная терапия.

Уровень оказания помощи

1-й Этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У

2-й Этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У

3-й Этап - РУ, МУ, ОУ

Обследование и его кратность: см. F60 - F69.

При установлении диагноза такого расстройства впервые в жизни, как в амбулаторных, так и в стационарных условиях обязательным является:

экспериментально-психологическое исследование (приложение 1);

неврологическое обследование;

ЭЭГ.

Лечение состояния декомпенсации: начинается с момента постановки диагноза и заканчивается, когда симптомы декомпенсации купированы или значительно уменьшились.

Ожидаемый результат: купирование основных проявлений декомпенсации и ее симптомов, упорядочивание поведения, существенное снижение интенсивности патологического влечения, улучшение социальной и школьной адаптации.

Условия лечения

В условиях стационара - при антисоциальном поведении, большой интенсивности патологического влечения, невозможности проведения амбулаторного лечения из-за нежелания пациента, низком комплайенсе, при первичной постановке или уточнения диагноза, а также при необходимости в стационарном лечении основного (сопутствующего) психического расстройства. В некоторых случаях может возникнуть необходимость в принудительной госпитализации.

В более легких случаях - амбулаторно или в условиях дневного стационара.

Продолжительность этапа купирующей терапии составляет: в стационарных условиях от 4 до 10 недель, в амбулаторных условиях - до 3 месяцев.

Характер и алгоритм лечения

Фармакотерапия, в зависимости от наблюдаемых симптомов и характера основного (сопутствующего) расстройства.

Нейролептики, преимущественно "слабые", с седативным действием: тиоридазин, перициазин, хлорпромазин, хлорпротиксен, сульпирид и другие;

Транквилизаторы-бензодиазепины: короткими курсами диазепам, феназепам, клоназепам и другие;

Антидепрессанты:

трициклические: доксепин, тианептин, мапротилин, кломипрамин, амитриптилин и другие;

группы СИОЗС: флувоксамин, сертралин;

Нормотимики-антиконвульсанты: карбамазепин, соли вальпроевой кислоты, топирамат, ламотридин;

Ноотропы: пирацетам, фенибут и другие.

Психотерапия:

когнитивно-бихевиоральная;

групповая;

семейная.

Психообразовательная работа с семьей. Лечебно-педагогические мероприятия. Терапия занятостью и трудовая терапия, ЛФК.

Этап долгосрочной терапии

Этап начинается с момента, когда проявления (симптомы) декомпенсации значительно уменьшились, устранены выраженные нарушения поведения и интенсивность патологического влечения существенно снизилась.

Ожидаемый результат: предупреждение рецидива, сохранение упорядоченного поведения, достигнутого ранее уровня семейной, социальной и школьной адаптации.

Продолжительность: от 1 года и более, в зависимости от тяжести расстройства и частоты декомпенсаций.

Характер и алгоритм лечения

В части случаев - продолжение, постоянное или периодическое приема лекарственных средств - антидепрессантов, нормотимиков и других, лечение сопутствующего (основного) психического расстройства.

Долгосрочная когнитивно-бихевиоральная, групповая, семейная терапия, психообразовательная работа с семьей. Лечебно-педагогические мероприятия.

Дополнительные трудности

Указанные выше расстройства склонны к рецидивированию. Высока частота нон-комплайенса. Часты семейные, школьные и социальные конфликты.

Особенности детского возраста

В изолированном виде пиромания и клептомания практически не встречаются. Трихотилломания встречается у 2 - 5% детей в возрасте от 7 до 11 лет, но может сохраняться и в старшем возрасте; наблюдается как у детей с нормальным развитием, так и при задержках развития и у умственно отсталых. С течением времени, возможно, спонтанное излечение, чаще всего после завершения пубертатного периода.

При проведении обследования дополнительно необходимы в качестве обязательных консультация педиатра и консультация психолога.

Основным методом лечения патологических привычных действий является психотерапия, которая включает поведенческую, игровую и семейную.

Медикаментозное лечение показано в случаях упорного и затяжного течения и может включать:

бензодиазепины (клоназепам, феназепам, альпразолам, медазепам) у пациентов, испытывающих значительную тревогу; продолжительность их приема - до 4 недель;

трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, мапротилин);

антидепрессанты группы СИОЗС (флуоксетин, сертралин, флувоксамин);

в резистентных случаях - нейролептики в малых и средних дозах (тиоридазин, хлорпротиксен, сульпирид, галоперидол, рисперидон).

F64. РАССТРОЙСТВА ПОЛОВОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ

F64.0. ТРАНССЕКСУАЛИЗМ

Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических мероприятий

Диагноз транссексуализма основывается на следующих критериях:

1. Стабильное и неизменное чувство принадлежности к противоположному полу, дискомфорт и ощущение несоответствия своему биологическому полу.

2. Постоянная озабоченность и желание избавиться от первичных вторичных половых признаков и приобрести противоположные путем хирургического и гормонального лечения.

3. Завершение полового развития (возраст старше 21 года).

4. Дополнительными диагностическими указаниями являются развитие данных нарушений с раннего детского возраста (расстройство половой идентификации в детском возрасте - F64.2), отсутствие симптомов другого психического заболевания и врожденных аномалий развития половых органов.

Общепринятой в настоящее время радикальной мерой помощи при транссексуализме является психосоциальная адаптация пациента в осознаваемом им поле.

В системе лечебно-диагностических мероприятий выделяют два этапа:

обследование и постановка диагноза;

лечение и последующая медико-психологическая и социальная адаптация.

Уровень оказания помощи

1-й Этап - Респ. У

2-й Этап - ОУ, Респ. У

Обследование. Правовые ситуации

Длительность - не менее 1 года. Осуществляется в амбулаторных условиях, лишь отдельные методы объективного обследования пациентов сексологического профиля проводят стационарно, например, стационарное психолого-психиатрическое обследование для исключения шизофрении. Возможная последующая смена пола гражданина (паспортного пола) в отличие от других пациентов сексологического профиля исключает анонимность в процессе оказания помощи.

Врачи любых специальностей (в том числе и врачи-сексологи), встречаясь в своей практике с пациентами с синдромом отрицания пола, свои диагностические заключения могут выносить только предположительно.

Такие предварительные заключения не могут быть представлены по запросам организаций и учреждений, за исключением запросов судебно-следственных органов и соответствующих органов здравоохранения. При этом указывается на предварительный характер заключения. Предварительное заключение не может служить основанием для решения вопросов о смене гражданского пола или каких-либо медико-социальных ограничений или льгот.

Определение наличия у пациента, настаивающего на смене гражданского и акушерского пола, транссексуализма, а также решение о смене пола и объеме корректирующего лечения являются исключительной компетенцией Межведомственной комиссии по медико-психологической и социальной реабилитации лиц с синдромом отрицания пола при Министерстве здравоохранения Республики Беларусь (далее - Комиссия).

Базой для обследования, установления диагноза, медико-психологической и социальной реабилитации лиц с синдромом отрицания пола, а также работы Межведомственной комиссии по медико-психологической и социальной реабилитации лиц с синдромом отрицания пола при Министерстве здравоохранения Республики Беларусь является сексологическое отделение лечебно-профилактического учреждения "Городской психоневрологический диспансер" г.Минска.

Стандартное сексологическое обследование проводится по специально адаптированной карте с обязательной оценкой психического статуса (в частности, выявлением психопатологической симптоматики).

По возможности врач проводит беседу с постоянным партнером и родителями пациента для объективизации полученных сведений.

Обследование также включает динамическое наблюдение сексолога в течение одного и более года, всестороннее психиатрическое (с обязательным стационарным психолого-психиатрическим обследованием в условиях государственного учреждения "Республиканская клиническая психиатрическая больница), психологическое, соматическое (терапевтическое, гинекологическое, урологическое, генетическое), инструментальное обследование, дифференциальную диагностику со сходной патологией, установление показаний и противопоказаний для смены пола, необходимые психокоррекционные мероприятия.

Лечение и последующая социальная адаптация

Ожидаемый результат: психосоциальная адаптация в новой половой принадлежности (осознаваемом пациентом поле), устойчивое психическое состояние.

Условия лечения: амбулаторное.

Продолжительность: по показаниям.

Принципы терапии

Психотерапия:

психокоррекционные мероприятия половой реконсилиации (попытка примирения с врожденным полом), когнитивная, психодинамическая психотерапия;

психотерапия в подготовительный период перед половой переориентацией, включающая информационно-разъяснительную, рациональную методики, а также семейную терапию с родственниками и партнерами индивидуально и путем групповых бесед;

поддерживающая психотерапевтическая помощь в процессе и после перемены пола, в том числе перед этапом гормональной и хирургической коррекции пола.

Фармакотерапия:

при имеющихся психогенных расстройствах с использованием транквилизаторов, антидепрессантов, анксиолитиков - в зависимости от характера расстройств;

гормональная заместительная терапия с целью подавления врожденных и стимулирования развития желаемых вторичных половых признаков; после консультации эндокринолога - использование при ж/м транссексуализме андрогенных лекарственных средств, при м/ж - женских половых гормонов.

Хирургическая коррекция анатомических половых признаков: маскулинизирующая маммо - и фаллопластика, экстирпация матки с придатками у женщин-транссексуалов;

феминизирующая маммо- и вагино - пластика с кастрацией у мужчин-транссексуалов.

В комплекс медико-социальных мероприятий входит восстановительно-реабилитационный блок, который включает постхирургическое диспансерное наблюдение, соматическое обследование, поддерживающую психотерапию и социально-психологическую помощь при трудностях адаптации.

Действия врача, если не достигнут результат

При наличии противопоказаний к перемене пола - лечение основного заболевания, приведшего к возникновению синдрома отрицания пола.

F64.1. ТРАНСВЕСТИЗМ ДВОЙНОЙ РОЛИ

Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических мероприятий

Трансвестизм двойной роли (трансролевое поведение) представляет собой использование и ношение одежды противоположного пола как часть образа жизни с целью получения удовольствия и душевного комфорта от собственного внешнего вида и временного ощущения своей принадлежности к противоположному полу. Переодевание не сопровождается сексуальным возбуждением и разрядкой.

Дифференциально-диагностическими критериями трансвестизма являются:

желание выглядеть подобно лицу противоположного пола и реализация этого желания через использование атрибутов соответствующей одежды;

периодичность данного желания и избирательность переодевания (в одиночестве, в незнакомой обстановке);

социальная половая роль соответствует биологическому полу;

половое влечение остается гетеросексуальным.

Дифференциальная диагностика проводится с психическими расстройствами (шизофрения, органические поражения мозга), в рамках которых присутствуют явления трансвестизма, а также феминизирующим вариантом гомосексуализма.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий: см. F64.0.

Уровень оказания помощи

1-й Этап - ОУ, Респ. У

2-й Этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У

Обследование и его кратность: см. F60 - F69.

Лечение

Ожидаемый результат: улучшение психического состояния пациента и уровня социальной адаптации.

Условия лечения: амбулаторное.

Длительность: при амбулаторном лечении - по показаниям.

Характер и алгоритм лечения

Психотерапия:

разъяснительная;

когнитивно-бихевиоральная;

аутотренинг и саморегуляция.

Фармакотерапия:

антиандрогены;

транквилизаторы, антидепрессанты при наличии необходимости.

F64.2. РАССТРОЙСТВО ПОЛОВОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Общая характеристика. Расстройство, обычно возникающее в раннем детстве (в любом случае - до начала пубертата) и характеризующееся постоянной интенсивной неудовлетворенностью чертами своей врожденной половой принадлежности, а также убежденностью в принадлежности к другому полу. Дети предпочитают игры, игрушки и компанию друзей исключительно другого пола, ждут физического превращения в лицо противоположного пола, проявляют противоположные особенности характера и привычек.

Диагностическими критериями являются:

наличие постоянного желания принадлежать к полу, противоположном зарегистрированному, либо убежденность в данной принадлежности с отказом от поведения и одежды своего пола;

активное проявление поведения и характерологических особенностей другого пола.

Это расстройство встречается относительно редко и не должно смешиваться с гораздо более частой нонконформностью к общепринятому полоролевому поведению. Диагноз предполагает наличие глубокого нарушения чувства принадлежности к мужскому или женскому полу, и для его постановки наличия у девочек явно мальчишеского поведения и наоборот будет явно недостаточно. Диагноз не может устанавливаться, если пациент уже достиг пубертатного возраста.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий: см. F64.0.

Уровень оказания помощи

1-й Этап - ОУ, Респ.У

2-й Этап - РУ, МУ, ОУ, Респ.У

Обследование и его кратность: см. F60 - F69. Подробный сбор сведений о полоролевом поведении пациента от родителей и членов семьи.

Лечение

Ожидаемый результат: стабилизация психического состояния пациента, улучшение уровня семейной, социальной и школьной адаптации.

Условия лечения: амбулаторное.

Длительность: до полового созревания.

Характер и алгоритм лечения

Психотерапия - проводится длительно, до периода полового созревания:

поведенческая;

когнитивная;

игровая психотерапия в группах;

семейная терапия, психообразовательная работа с семьей.

F64.8. Другие расстройства половой идентификации

Общая характеристика

К данной диагностической рубрике могут быть отнесены расстройства половой идентификации, при которых у субъекта отсутствует постоянное стремления изменить свой пол или приобрести особенности другого пола с помощью хирургического метода или гормонального лечения.

К категориям с данной патологией могут быть отнесены:

дети с устойчивым желанием переодеваться в одежды противоположного пола, без других критериев для детского расстройства идентификации пола, перечисленные в рубрике F64.2;

взрослые с кратковременным переодеванием в одежды противоположного пола, связанным со стрессом;

взрослые с клиническими характеристиками транссексуализма продолжительностью менее, чем два года;

лица, которые постоянно одержимы идеей кастрации или ампутации полового члена без желания приобрести сексуальные характеристики другого пола.

По степени тяжести, расстройства идентификации пола данной рубрики располагаются в виде континуума:

в наиболее легких случаях субъекты осознают свою принадлежность к истинному полу, но это вызывает у них дискомфорт, не приводящий, однако, к заметной дезадаптации в жизни в целом;

в тяжелых случаях дискомфорт по поводу собственного пола столь велик, что вызывает стойкую, тотальную дезадаптацию во всех сферах жизни личности.

Дифференциальная диагностика состояния должна быть проведена как внутри диагностической рубрики - с транссексуализмом, трансвестизмом двойной роли, расстройствами половой идентификации у детей, так и с другими диагностическими рубриками - шизофренией, хроническими бредовыми расстройствами, органическими психическими расстройствами, расстройствами личности и т.д.

Необходимо исключить также группу интерсексуальных расстройств - синдром Турнера, синдром Клайнфельтера, врожденная вирилизация, псевдогермафродитизм, синдром андрогенной нечувствительности.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи: см. F64.0.

Обследование: см.F60 - F69. Необходим подробный сбор анамнестических данных в отношении психопатологии, сбор данных сексологического анамнеза, в ряде случаев - изучение гормонального спектра, нейрофизиологическое обследование, исследование половых хромосом при подозрении на хромосомную патологию.

Лечение

Ожидаемый результат: повышение уровня адаптации пациента в различных областях жизни и деятельности.

Условия лечения: амбулаторное, в некоторых случаях при стойкой социальной дезадаптации - стационарное.

Длительность: в стационаре - 3 - 6 недель, амбулаторно - определяется индивидуально, в зависимости от степени тяжести основной и сопутствующей патологии, степени комплайенса.

Характер и алгоритм лечения

При выборе лечения необходим детальный анализ сопутствующей психопатологии.

Фармакотерапия:

При наличии психических расстройств, классифицируемых по другим рубрикам, проводится терапия основного заболевания с назначением лекарственных средств по клиническим показаниям.

Психотерапия:

Основной целью психотерапевтического лечения является формирование у пациента свойств, способствующих повышению уровня его адаптации и снижающих степень дискомфорта, вызванного заболеванием. При этом могут быть использованы самые разные методики - когнитивная и поведенческая терапия, гипносуггестивные методики, аутотренинг и другие.

Действия врача, если не достигнут результат

Повторные курсы психотерапии, более интенсивное лечение основного заболевания, при стойком отсутствии результата от проводимой терапии и при отсутствии противопоказаний - переход к сексологическому лечению.

F64.9. РАССТРОЙСТВО ПОЛОВОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ, НЕУТОЧНЕННОЕ

Общая характеристика

В данную рубрику относятся расстройства половой роли - трансформация полоролевого поведения и гиперролевое поведение.

Трансформация полоролевого поведения - формирование полоролевого поведения, свойственного другому полу при правильном половом сознании. Поведенческие нарушения сходны с клинической картиной транссексуализма, и только ощущение принадлежности к другому полу при транссексуализме позволяет отличить его "краевые" варианты от трансформации полоролевого поведения.

С детства отмечаются объективные признаки поведения, не свойственные данному полу. Полоролевые нарушения начинают быть особенно заметными на этапе ролевых игр. В период формирования полового влечения у подростков с трансформацией полоролевого поведения существует высокий риск возникновения гомосексуального влечения.

Диагноз ставится на основании анамнестических данных, данных клинического, психопатологического, сексологического, психологического обследования.

Дифференциальная диагностика проводится с транссексуализмом, гомосексуализмом, необходимо тщательное выявление форм, обусловленных психическими заболеваниями.

Гиперролевое (гиперфемининное либо гипермаскулинное) поведение - поведение личности с чрезмерным усилением особенностей ее половой роли. Гиперролевое поведение у подростков может встречаться как компенсаторное, связанное со стремлением к самоутверждению в группе.

Рубрика может быть использована также в качестве этапного диагноза при наличии жалоб на чувство дискомфорта, связанное с собственным анатомическим полом, в то время как установить более точно диагноз не представляется возможным из-за объективных трудностей (недостаток анамнестических сведений, отсутствие данных объективного обследования и т.д.).

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказываемой помощи: см.F64.0.

Обследование: см.F60 - F69. Необходим подробный сбор анамнестических данных в отношении психологических и характерологических особенностей пациента, наследственной отягощенности, психопатологии, данных сексологического анамнеза.

Лечение

Ожидаемый результат: повышение уровня адаптации пациента в различных областях жизни и деятельности, коррекция взаимоотношений в паре с повышением адаптивности партнеров.

Условия лечения: чаще всего амбулаторное.

Длительность: определяется индивидуально, в зависимости от степени тяжести основной и сопутствующей патологии, степени комплайенса.

Характер и алгоритм лечения

При выборе лечения необходим детальный анализ сопутствующей психопатологии. Главный акцент в лечении делается на терапии сопутствующих психопатологических расстройств.

Фармакотерапия:

Психотерапия:

Используются самые разные методики, направленные на повышение адаптивности партнеров в паре - когнитивная и поведенческая терапия, гипносуггестивные методики, аутотренинг и др.

F65. РАССТРОЙСТВА СЕКСУАЛЬНОГО ПРЕДПОЧТЕНИЯ

Общая характеристика

Критериями сексуальной нормы в целом являются следующие признаки:

1) парность;

2) гетеросексуальность;

3) половозрелость партнеров;

4) добровольность связи;

5) стремление к обоюдному наслаждению;

6) отсутствие физического и морального ущерба здоровью партнера и других лиц.

Общими критериями расстройства полового предпочтения являются:

наличие периодически возникающих сексуальных влечений и фантазий, включающих необычные предметы и поступки;

наличие поведения, соответствующего этим влечениям или наличие в связи с ними значительного дистресса;

длительность такого поведения - не менее 6 месяцев.

Тяжесть расстройств сексуального предпочтения определяется в первую очередь степенью дезадаптирующего влияния девиантной сексуальности на жизнь пациента.

К патологии при этом не относят: девиантные элементы - легкие девиации полового влечения, играющие роль дополнительных возбуждающих элементов, свойственных нормальной сексуальности;

девиантные (парафилические) тенденции - деформирующие либидо установки, проявляющиеся в мечтах и фантазиях, но по тем или иным причинам не реализуемые на практике.

Собственно парафилиями (сексуальными перверсиями), то есть патологией сексуального влечения или форм его реализации являются состояния, при которых искаженное половое влечение частично или полностью замещает нормальную половую жизнь.

F65.0. ФЕТИШИЗМ

Использование какого-либо неодушевленного предмета в качестве важного источника сексуального возбуждения и сексуального удовлетворения.

F65.1. ФЕТИШИСТСКИЙ ТРАНСВЕСТИЗМ

Надевание одежды противоположного пола главным образом для достижения сексуального возбуждения. При достижении оргазма и снижении полового возбуждения возникает сильное желание снять одежду и предметы туалета, свойственные противоположному полу.

F65.2. ЭКСГИБИЦИОНИЗМ

Периодически возникающая или постоянная наклонность к демонстрации собственных половых органов незнакомым людям (обычно лицам противоположного пола) без намерений вступить с ними в сексуальную близость. Обычно демонстрация гениталий сопровождается половым возбуждением и мастурбацией.

F65.3. ВУАЙЕРИЗМ

Периодически возникающее или постоянное стремление тайно подглядывать за людьми во время половой близости или других интимных действий (во время переодевания), что обычно сочетается с половым возбуждением и мастурбацией.

F65.4. ПЕДОФИЛИЯ

Постоянное или преобладающее предпочтение половой активности с детьми препубертатного или раннего пубертатного возраста. При этом субъекту не менее 16 лет и он минимум на 5 лет старше ребенка.

F65.5. САДОМАЗОХИЗМ

Предпочтение половой активности в качестве реципиента (мазохизм) или наоборот (садизм), или того и другого с включением минимум одного из следующих переживаний: боли, унижения, установления зависимости. При этом садомазохистская активность является основным источником сексуальной стимуляции или необходима для полового удовлетворения.

F65.6. МНОЖЕСТВЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА СЕКСУАЛЬНОГО ПРЕДПОЧТЕНИЯ

Сочетание у одного индивидуума нескольких аномальных сексуальных предпочтений без четкого преобладания одного из них.

F65.8. ДРУГИЕ РАССТРОЙСТВА СЕКСУАЛЬНОГО ПРЕДПОЧТЕНИЯ

Множество других вариантов нарушений полового предпочтения и сексуальной активности, каждое из которых является относительно редким. К ним относятся: непристойные телефонные звонки, прикосновения к незнакомым людям и трение о них в многолюдных общественных местах (фроттеризм), сексуальные действия с животными (зоофилия), использование удушения для усиления возбуждения, предпочтение партнеров с особыми анатомическими дефектами и т.п.

F65.9. РАССТРОЙСТВО СЕКСУАЛЬНОГО ПРЕДПОЧТЕНИЯ, НЕУТОЧНЕННОЕ

Относятся неуточненные девиации полового влечения или сексуального поведения.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий: см. F64.0.

Лечебно-диагностические мероприятия у пациентов с расстройствами сексуального предпочтения включают 2 этапа:

1-й Этап - диагностическое обследование;

2-й Этап - коррегирующее лечение.

Уровень оказания помощи

Этап 1 - ОУ, Респ. У

Этап 2 - ОУ, Респ. У

Обследование и его кратность: см. F60 - F69.

Диагностика расстройства полового предпочтения включают обнаружение патогномоничной сексуальной фантазии и ее поведенческой разработки.

Перечень необходимых обследований:

подробное анамнестическое обследование, по возможности с получением данных объективного анамнеза, что позволяет проследить динамику психосексуального развития;

клинико-психопатологическое обследование для выявления либо исключения иной психической патологии у пациента;

сексологическое обследование;

экспериментально-психологическое исследование с применением традиционных и специфических (для определения особенностей сексуальных предпочтений) методик;

при необходимости дифференциальной диагностики с органической патологией головного мозга - нейрофизиологическое обследование (ЭЭГ, РЭГ, эхо-ЭЭГ).

Дифференциальная диагностика проводится среди всей группы расстройств полового предпочтения, она направлена на выявление психопатологической отягощенности и социальной опасности пациентов.

Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь с шизофренией, эпилепсией, аффективными расстройствами, расстройствами личности и поведения в зрелом возрасте, а также органическими психическими расстройствами и умственной отсталостью.

Лечение

Цели и ожидаемый результат лечении: ослабление аномального полового влечения и повышение социально-психологической и сексуально-поведенческой адаптации.

Условия лечения: наиболее адекватным следует считать амбулаторное лечение, не нарушающее привычный ритм жизни больных.

Стационарное - при выраженной тяжести состояния, грубой социальной дезадаптации, наличии критериев для недобровольной госпитализации в психиатрический стационар.

Продолжительность: варьирует в зависимости от тяжести состояния, индивидуальных особенностей пациента - от 1,5 - 2 до нескольких лет.

Характер и алгоритм лечения

Лечебно-реабилитационная программа строится с учетом выявленной психической патологии, личностных особенностей больных, их социальной адаптации.

Выделяют следующие противопоказания к сексологическому лечению:

психические заболевания;

зависимости от психоактивных веществ;

расстройства личности, приводящие к грубым нарушениям социальных связей;

интеллектуальная недостаточность;

безволие и пассивность пациента, а также личностная и эмоциональная незрелость с нечетким осознанием своих мотивов и побуждений.

Терапия должна быть комплексной, сочетанной, последовательной.

Комплексное коррегирующее лечение включает ряд последовательных этапов, каждый из которых решает свои задачи:

I этап - коррекция эмоционального фона и закрепление установки на лечение.

Важное место при этом занимает нормализация соматических функций, оптимизация режима сна-бодрствования.

Наличие в структуре расстройства сексуального предпочтения психопатологических образований служит основанием для проведения психофармакотерапии.

При астенических явлениях используются ноотропы, адаптогены.

Для коррекции аффективных нарушений депрессивного круга применяют амитриптилин, мапротилин, кломипрамин, флувоксамин, сертралин, эсциталопрам.

По показаниям применяют:

транквилизаторы: клоназепам, феназепам, альпразолам;

нейролептики: тиоридазин, перициазин, сульпирид, хлорпротиксен, галоперидол, флупентиксол.

Психотерапевтическое лечение включает рациональную психотерапию, гипносуггестию, элементы аутотренинга с использованием модифицированных методик самовнушения.

II этап - ослабление, а затем и устранение патологического сексуального влечения и связанных с ним переживаний.

Могут использоваться психотропные лекарственные средства.

Так, при лечении парафилий с обсессивно-компульсивным характером аномального полового влечения (случаи фетишизма, вуайеризма) применяются флуоксетин, кломипрамин.

Связь парафильных реализаций с психомоторными пароксизмами при височной эпилепсии определяет показания к назначению антиконвульсантов, в частности, карбамазепина.

Психотерапия направлена на последовательное разрушение паттерна аномального сексуального поведения, который состоит из трех компонентов - мышечного (двигательного), эмоционального и сенсорного.

На мышечный компонент воздействуют с помощью телесно-ориентированных техник (например, больному предлагают представить в воображении привычное для него парафильное поведение, но при этом его телу придается неестественная для данной ситуации поза, что влечет развал всего поведенческого паттерна).

Приемы гештальт-терапии направлены, прежде всего, на отщепление эмоционального компонента.

Техники нейро-лингвистического программирования (НЛП) и эриксоновского гипноза применяются для трансформации всех модальностей сенсорного компонента парафильного акта. Также проводится психотерапевтическая коррекция личностных нарушений в виде чувства неполноценности, страха перед общением, трудностей социальных контактов.

III этап - создание своеобразного "социально-психологический вакуума", при котором происходит регресс психического "Я", выражающийся в ощущении собственной бесполости с дезактуализацией половой жизни в рамках снижения актуальности настоящего. Для этой цели чаще всего используются трансовые техники.

Затем постепенно формируется адекватное эстетическое восприятие лиц противоположного пола, этически правильное отношение к ним. Пациентам рекомендуют занятия силовыми видами спорта, бальными танцами, с ними проводят тренинги по полоролевому поведению. В состоянии релаксации или гипнотического транса в воображении пациента формируются и закрепляются навыки естественного и непринужденного общения с лицами противоположного пола, которые в дальнейшем отрабатываются в ситуациях реального взаимодействия с ними.

IV этап - формирование и закрепление адекватного эротического отношения к лицам противоположного пола с последующей выработкой и реализацией соответствующих форм сексуального поведения. Используются приемы когнитивной терапии, техники визуализации, гипносуггесия, секс-терапия (чувственное фокусирование). Поощряется постепенный переход к нормативной сексуальной активности (от эротических ласк и петтинга к половым актам).

У пациентов без установки на сексологическое лечение, представляющих социальную опасность, для снижения либидо парафилической направленности и упорядочивания их поведения (в том числе и сексуального) используются нейролептики пролонгированного действия - галоперидола деканоат.

Наиболее эффективно курсовое назначение депонированных форм ципротерона, который подавляет либидо и снижает общую активность пациентов, а в ряде случаев приводит к утрате сексуальной мотивации.

Действия врача, если результат не достигнут

Проведение повторных курсов психотерапии.

Назначение в соответствии с показаниям других лекарственных средств, антиандрогенов, изменение применяемых дозировок. При сохранении расстройств сексуального предпочтения, не представляющих, какой либо социальной опасности, психотерапевтические мероприятия могут быть сфокусированы на устранении внутреннего конфликта, принятии пациентом собственной девиантной сексуальности и улучшение его социально-психологической адаптации.

Дополнительные трудности: неискренность пациентов, их нежелание раскрывать все детали своих сексуальных предпочтений, особенно представляющие социальную опасность, отсутствие установки на лечение.

F66. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, СВЯЗАННЫЕ С СЕКСУАЛЬНЫМ РАЗВИТИЕМ И ОРИЕНТАЦИЕЙ

F66.0х. РАССТРОЙСТВО ПОЛОВОГО (ПСИХОСЕКСУАЛЬНОГО) СОЗРЕВАНИЯ

Общая характеристика

В данную группу относят нарушение психосексуального развития, проявляющееся в сомнениях молодых людей в собственной половой принадлежности или сексуальной ориентации.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий

1-й Этап - диагностическое обследование

2-й Этап - психокоррегирующее лечение.

Уровень оказания помощи

Этап 1 - ОУ, Респ. У

Этап 2 - ОУ, Респ. У

Обследование: см. F64.0. Кроме того:

исследование половой идентификации: тест Маховера (рисунок человека), рисунок семьи, MMPI;

определение личностных акцентуаций (опросник Шмишека, ПДО);

клинико-психопатологическое исследование для выявления возможных расстройств тревожного и депрессивного круга.

Цели и ожидаемый результат лечения: разрешение сомнений пациентов в своей половой принадлежности либо сексуальной ориентации, повышение их психосексуальной и социальной адаптации.

Условия лечения: амбулаторное.

Продолжительность: 6 - 8 недель.

Характер и алгоритм лечения

Психокоррегирующее лечение включает применение небольших доз транквилизаторов и антидепрессантов с седативным действием.

На этом фоне проводится рациональная психотерапия, направленная на разъяснение особенностей психосексуального развития и ослабление навязчивых сомнений по поводу собственной сексуальности.

Действия врача, если не достигнут результат.

Изменение дозировок лекарственных средств, добавление "малых" нейролептиков. Повторные курсы индивидуальной психотерапии, супружеская психотерапия.

F66.1х. ЭГО-ДИСТОНИЧЕСКАЯ СЕКСУАЛЬНАЯ ОРИЕНТАЦИЯ ПО ПОЛУ

Общая характеристика

В данную группу относятся случаи, когда половая принадлежность или сексуальное предпочтение не вызывают сомнений, однако индивидуум хочет, чтобы они были другими по причине дополнительно имеющихся психологических или поведенческих расстройств и может искать лечение с целью их изменения.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий

1-й Этап - диагностическое обследование

2-й Этап - психокоррегирующее лечение

Уровень оказания помощи

Этап 1 - ОУ, Респ. У

Этап 2 - ОУ, Респ. У

Обследование: см. F64.0. Кроме того:

исследование половой идентификации (тест Маховера - рисунок человека), рисунок семьи, MMPI);

исследование особенностей эмоционально-личностной сферы и межличностного взаимодействия (опросники MMPI, Кеттелла, Лири, "семантический дифференциал");

клинико-психопатологическое исследование для исключения шизофрении, шизотипических и шизоаффективных расстройств.

Цели и ожидаемый результат лечения: повышение социально-психологической и сексуальной адаптации пациентов.

Условия лечения: преимущественно амбулаторное.

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 |

Архив документов Папярэдні | Наступны


	Под общей редакцией Валерия Левоневского