Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 19.08.2005 № 466 "Об утверждении протоколов диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь"

Документ утратил силу

Стр. 3

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 |

Для подавления зависимости существуют две стратегии:

1. Стратегия блокады заключается в использовании препаратов, блокирующих эйфорический эффект стимуляторов - то есть антипсихотиков.

Применяют "сильные" антипсихотики с мощным дофаминблокирующим эффектом - рисперидон, флупентиксол, зуклопентиксол, реже галоперидол и флуфеназин, в форме таблеток или депо-препаратов. Дозировки лекарственных средств соответствуют средним при лечении расстройств раздела F2. Они подбираются индивидуально и зависят от переносимости.

2. Стратегия замещения. Используют антидепрессанты со стимулирующим эффектом - мапротилин 100 - 150 мг/сутки, кломипрамин, имипрамин, в дозах 150 - 250 мг/сутки;

лекарственные средства СИОЗС - пароксетин 10 - 50 мг/сутки в течение 3 - 6 месяцев.

Назначение нормотимиков (карбамазепина или солей вальпроевой кислоты) показано при дисфории и импульсивности, выраженных вегетативных расстройствах в дозах: карбамазепин - 400 - 600 мг в сутки (простой или ретард) и соли вальпроевой кислоты - 600 - 900 мг в сутки в течение в течение 3 - 6 месяцев.

Лекарственные средства, вызывающие привыкание (бензодиазепины и корректоры) должны быть исключены. Не следует использовать лекарственные средства без доказанной эффективности (ноотропы).

Поддерживающее лечение назначается на длительное время (до года и более).

Действия при отсутствии результата: применение психосоциальных подходов, госпитализация при желании пациента, назначение непрямых агонистов дофамина (амантадин).

Другие трудности

Вмешательства должны быть краткими в связи с низкой мотивацией к изменению потребления. Эффективно мотивационное вмешательство в группе или лично.

F14.3. СОСТОЯНИЕ ОТМЕНЫ

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, условия лечения, цель, ожидаемые результаты: см.F1.

Средняя длительность: при лечении в стационаре 7 - 10 дней.

Характер и алгоритм лечения

Назначение антидепрессантов показано при стойких аффективных нарушениях и сохраняющейся симптоматике. Используют антидепрессанты со стимулирующим и противотревожным эффектом - мапротилин 100 - 150 мг/сутки, пароксетин 10 - 50 мг/сутки.

Основным лекарственным средством в лечении возбуждения при отмене являются бензодиазепины. Время их использования должно ограничиваться 5 - 7 сутками.

При выраженной дисфории начинают с внутримышечной инъекции 2 - 4 мл 0,5% раствора диазепама.

Для купирования бессонницы применяются снотворные с коротким периодом действия (триазолам, золпидем, зопиклон), избегают приема фенотиазиновых нейролептиков или клозапина.

Для купирования вегетативной симптоматики: тахикардии, артериальной гипертензии назначаются бета-адреноблокаторы. Обычно с этой целью применяют пропранолол 40 - 100 мг/сутки или атенолол 50 - 100 мг/сутки.

При желудочковой тахикардии назначают также верапамил, при гипертензии - нифедепин, клонидин.

При тяжелой дисфории может быть использован перициазин в каплях (4% раствор, в 1 капле содержится 1 мг), начиная с 10 мг 3 раза в день (дозу можно увеличить до 20 - 30 мг на прием) или тиоридазин в дозе по 25 - 50 мг 3 раза в день (75 - 150 мг в сутки).

При дисфории и импульсивности, выраженных вегетативных расстройствах показано назначение нормотимиков (карбамазепина или вальпроатов) в дозах: карбамазепин - 400 - 600 мг в сутки (простой или ретард) и соли вальпроевой кислоты - 600 - 900 мг в сутки в течение в течение 14 - 28 дней.

После устранения отмены рекомендуется проведение краткосрочного вмешательства и при согласии пациента на воздержание - переход к детоксификации.

Длительность купирования состояния обычно составляет до 14 - 20 дней.

Действия при отсутствии результата: непрямые агонисты дофамина (амантадин, бромокриптин).

Побочные эффекты и осложнения

Следует избегать применения фенотиазиновых нейролептиков (хлорпромазина и левомепромазина), так как при этом увеличивается вероятность развития делирия, судорог, гипотензии и аритмий.

Бутирофеноны вызывают экстрапирамидные нарушения. Клозапин неэффективен и может даже вести к увеличению потребления психоактивного вещества.

F14.5. ПСИХОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО

F14.70. ФЛЭШБЭК

F14.75. ПСИХОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО С ПОЗДНИМ ДЕБЮТОМ

Средняя длительность: при лечении в стационаре до 2 недель.

Характер и алгоритм лечения

Организация спокойного и безопасного окружения для возможного спонтанного разрешения симптомов. Применение бензодиазепинов быстрого действия в течение суток. Схема применения бензодизепинов - см. в разделе F14.3.

Галоперидол показан при наличии продуктивной психопатологической симптоматики - бреда, галлюцинации, психомоторного возбуждения, которая не купировалась в течение суток после прекращения приема кокаина или при ее значительнгой выраженности. Его назначают в дозе 0,5 - 2 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно каждые 2 часа. Обычно достаточно суточной дозы до 10 мг. Галоперидол обязательно нужно сочетать с бензодиазепинами.

Возможно применение других высокопотенцированных антипсихотиков (трифлуоперазин, рисперидон).

Психотические расстройства могут купироваться спонтанно в течение нескольких дней, антипсихотический эффект развивается в течение нескольких дней или недель.

Расстройства с поздним дебютом могут сохраняться на протяжении месяцев и требуют дифференциальной диагностики с шизофренией и бредовыми расстройствами.

Действия при отсутствии результата: аналогично действиям при резистентности в разделе F2.

Начальные психотерапевтические вмешательства должны быть очень кратки (сессии от 15 до 30 минут), неформальны и конкретны.

F14.7. РЕЗИДУАЛЬНЫЕ И ОТСРОЧЕННЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ КОКАИНА

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, условия лечения, цель, ожидаемые результаты: см. F1

Характер и алгоритм лечения

Существуют доказательства эффективности дисульфирама в лечении зависимости от кокаина. Его рекомендовано применять в дозе 500 мг в сутки в течение 6 - 12 месяцев.

Поддерживающая психотерапия - наиболее обоснованный вид терапии (см. F1).

Психосоциальные подходы направлены на достижение адаптации в обществе. Необходимы также тренинги навыков, работа с группой и семьей. Медикаментозное лечение сопутствующих психопатологических расстройств описано в разделе F14.2.

Действия при отсутствии результата: показано сочетание фармако-, психо- и социотерапии или помещение в реабилитационный центр для длительной терапии.

Другие трудности: проведение длительной психотерапии удается редко из-за низкой мотивации к изменению потребления у пациента.

F15. ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ДРУГИХ СТИМУЛЯТОРОВ, ВКЛЮЧАЯ КОФЕИН

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, условия лечения, цель, ожидаемые результаты, средняя длительность, характер и алгоритм лечения, действия при отсутствии результата, побочные эффекты: см. раздел F12.

F16. ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ГАЛЛЮЦИНОГЕНОВ

F17. ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ НИКОТИНА

F17.0. ОСТРАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ, ВЫЗВАННАЯ УПОТРЕБЛЕНИЕМ ТАБАКА (ОСТРАЯ НИКОТИНОВАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ)

Общая характеристика

Основные проявления: лабильность настроения, нарушения сна, тошнота или рвота, головокружение, потливость, тахикардия, сердечная аритмия.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, цель, ожидаемые результаты: см. F1.

Условия лечения:

стационарное (отделение токсикологии) при тяжелой интоксикации, а также у детей и подростков;

амбулаторное - при неосложненной интоксикации у взрослых.

Средняя длительность: в стационаре и амбулаторно до 24 часов.

Характер и алгоритм лечения

Специфических антидотов никотину не существует. При выраженной тошноте или рвоте проводится промывание желудка и парентеральное (в/венно капельно) применение физиологического раствора, 5% раствора декстрозы; применяется метоклопрамид.

При вегетативной симптоматике - головокружении, потливости, тахикардии, сердечной аритмии назначаются бета-адреноблокаторы. Обычно с этой целью применяют пропранолол 40 - 80 мг/сутки или атенолол 50 - 100 мг/сутки.

Для купирования интоксикации необходимо до 2 - 3 часов.

Пациенты, желающие сделать попытку оставить потребление табака, должны быть обеспечены в последующем эффективным лечением. С пациентами, не желающими оставить потребление табака, необходимо провести краткосрочное вмешательство, предназначенное для увеличения мотивации бросить курить.

F17.2. СИНДРОМ ЗАВИСИМОСТИ ОТ НИКОТИНА

F17.3. СИНДРОМ ОТМЕНЫ ТАБАКА

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность: см. раздел F1.

Лечение, цели, ожидаемые результаты: снятие симптомов отмены, воздержание от курения в будущем.

Условия лечения: амбулаторное.

Средняя длительность: до 2 - 3 месяцев: рекомендуется одномоментное прекращение курения или постепенное снижение дозы потребляемого никотина в течение до 3 - 4 недель.

Характер лечения

Используется сочетание фармакотерапии, поведенческой терапии и социальной поддержки.

Виды лечения:

совет бросить курить, сделанный врачом любой специальности

минимальные короткие вмешательства, проводимые индивидуально интенсивно в течение 4 и более сессий

применение группового консультирования

медикаментозное лечение.

Общие правила, принципы и ориентиры при выборе лекарственных средств:

Лекарственные средства первой линии:

никотиновая заместительная терапия: использование жевательной резинки (доза никотина 2 мг), ингалятора, назального спрея, никотинового пластыря.

Лекарственные средства второй линии:

клонидин;

комбинация нескольких видов никотиновой заместительной терапии.

Лекарственные средства, которые не следует рекомендовать: антидепрессанты, бензодиазепины и бета-блокаторы.

Действия при отсутствии результата: аверсивные вмешательства (быстрое курение, быстрое вдыхание дыма, другие методы) увеличивают воздержание и могут использоваться у курильщиков, желающих бросить курить.

Другие трудности: увеличение веса - рекомендуется диета и физические упражнения, прием лекарственных средств.

Особенности для детского возраста

Необходимо проводить скрининг педиатрических пациентов и их курящих родителей и обеспечивать строгие рекомендации относительно важности полного воздержания от использования табака, необходимости ограничить детей от вдыхания дыма.

Рекомендация и поведенческие вмешательства, эффективные у взрослых могут использоваться с детьми и подростками. У подростков при зависимости от никотина и желании прекратить потребление табака может использоваться фармакотерапия.

F18. ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ЛЕТУЧИХ РАСТВОРИТЕЛЕЙ

F18.0. ОСТРАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, цель, ожидаемые результаты, условия лечения: см. раздел F1.

Средняя длительность: до 7 суток.

Характер лечения

При сопоре или коме лечение проводится в отделении токсикологии или интенсивной терапии и реанимации.

Специфических антидотов не существует. Показана ингаляция кислорода, применение физиологического раствора, 5% раствора декстрозы.

Эффективность методов экстракорпоральной детоксикации не доказана.

Бета-адреноблокаторы назначаются для купирования вегетативной симптоматики - с этой целью применяют пропранолол 40 - 80 мг/сутки или атенолол 50 - 100 мг/сутки.

F18.1. УПОТРЕБЛЕНИЕ С ВРЕДНЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ

F18.2. СИНДРОМ ЗАВИСИМОСТИ

Лечение, цели, ожидаемые результаты: прекращение употребление летучих растворителей, коррекция поведенческих, эмоциональных и когнитивных нарушений.

Условия лечения:

стационарное - при сформировавшейся зависимости с целью изоляции от асоциальной компании и строгого контроля за поведением;

амбулаторное - при злоупотреблении ингалянтами без признаков зависимости, при этом обычно оказывается достаточным изолировать подростка от его асоциальной компании.

Средняя длительность: из-за накопления этих веществ в организме при хроническом злоупотреблении детоксификация от ингалянтов может потребовать 3 - 6 недель. Детоксификация и лечение нередко требуют продленного срока пребывания в стационаре - до 3 - 4 месяцев.

Виды лечения

Специфические средства для подавления зависимости не разработаны.

Назначение нейролептиков (антипсихотиков) рекомендуется только при выраженных поведенческих расстройствах (гетеро- и аутоагрессия) и только в стационаре. Применяются перициазин и тиоридазин. Перициазин дают в каплях (1 капля 4% раствора содержит 1 мг) по 5 - 10 мг 2 - 3 раза в день. Тиоридазин применяют в таблетках в дозе 10 - 25 мг 2 или 3 раза в день.

Назначение антидепрессантов показано при стойких аффективных нарушениях: применяются мапротилин, а также лекарственные средства СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин, сертралин) при дисфориях.

Появление миоклонических судорог и эпилептической активности на ЭЭГ, эпизодов импульсивности и дисфории являются показаниями для длительной поддерживающей терапии карбамазепином, солями вальпроевой кислоты, ламотриджином, топираматом.

Для устранения когнитивных нарушений рекомендуется нейрокогнитивная реабилитации. Эффективность ноотропов при терапии этих расстройств не доказана.

Лекарственные средства, вызывающие привыкание - бензодиазепины и корректоры должны быть исключены.

В связи с наличием у таких пациентов резидуальных органических поражений следует воздерживаться от лекарственных средств с высокой нейротоксичностью ("сильных" антипсихотиков в любых формах, особенно депо). При применении антипсихотиков часты экстрапирамидные побочные эффекты, седация и гипотензия.

Психотерапия, психологическая коррекция, семейная терапия.

Рекомендуется неконфронтационый подход и акцент на развитии основных жизненных навыков. Рекомендуется терапия действием: арттерапия, музыкотерапия, и занятия, которые вовлекают зрительно-мануальное взаимодействие. Семейная терапия, психообразование.

Особенности в детском и подростковом возрасте. Правовые ситуации

Законодательной основы для обязательного лечения токсикоманий в настоящее время не существует.

Большинство злоупотребляющих ингалянтами - дети и подростки до 14 лет, поэтому для их лечения требуется согласие родителей или заменяющих их лиц, которое не всегда легко получить. Трудности возникают при отсутствии единого мнения между отцом и матерью.

После 14 лет нужно согласие самого подростка. Дается оно еще более неохотно, обычно под давлением инспекции по делам несовершеннолетних, которая настоятельно рекомендует подростку самостоятельно обратиться к наркологу.

В противном случае в связи с тем, что злоупотребление ингалянтами обычно сочетается с делинквентным (антисоциальным) поведением, подросток может быть помещен в специальное воспитательное учреждение.

F18.5. ПСИХОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО

F18.70. ФЛЭШБЭК

F18.75. ПСИХОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО С ПОЗДНИМ ДЕБЮТОМ

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, цели, ожидаемый результат: см. раздел F1.

Средняя длительность: при лечении в стационаре до 2 недель

Характер и алгоритм лечения:

организация спокойного и безопасного окружения;

применение бензодиазепинов быстрого действия;

назначение галоперидола при наличии продуктивной психопатологической симптоматики - бреда, галлюцинации, психомоторного возбуждения, в дозе 0,5 - 2 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно каждые 2 часа. Обычно досточно суточной дозы до 10 мг.

Возможно применение других высокопотенцированных антипсихотиков (трифлуоперазин, рисперидон). При применении антипсихотиков часты экстрапирамидные побочные эффекты, седация и гипотензия. Избегать назначения депо-нейролептиков.

Антипсихотический эффект развивается в течение 1 - 3 недель.

Действия при отсутствии результата: действия, аналогичные действиям при резистентности в разделе F2.

Правовые ситуации: в ряде случаев может потребоваться принудительная госпитализация.

F18.6. АМНЕСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

F18.7. РЕЗИДУАЛЬНЫЕ И ОТСРОЧЕННЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, условия лечения, его длительность: см. раздел F1.

Лечение, цели, ожидаемые результаты: лечение сопутствующих психопатологических расстройств и восстановление когнитивного дефицита.

Характер лечения

Специфические средства для подавления зависимости не разработаны.

Детоксификация, медицинское и неврологическое обследование должны быть проведены до начала лечения указанных состояний.

Для оценки нейрокогнитивных нарушений и разработки индивидуальной программы нейрокогнитивной реабилитации должно быть проведено нейропсихологическое тестирование.

Программа нейрокогнитивной реабилитации проводится в школе или на индивидуальных занятиях, по индивидуальным программам.

Необходима работа мультидисциплинарной команды - медицинское, неврологическое, психологическое, профессиональное, физическое восстановление, образовательные компоненты. Поддерживающая психотерапия.

Действия при отсутствии результата: помещение в реабилитационный центр.

Дополнительные трудности

Детоксификация от ингалянтов должна быть выполнена до планирования лечения, так как, ингалянты остаются в жировых тканях тела, их эффекты могут сохраняться в течение недель или месяцев, воздействуя на познавательное функционирование и способность участвовать в лечении. Дефицит внимания, слабый контроль за импульсами и слабые социальные навыки не позволяют проводить групповую терапию.

Особенности для детского возраста

В связи с тем, что данная патология встречается преимущественно в детском и подростковом возрасте, все перечисленные выше подходы ориентированы как на взрослых, так и на детей и подростков.

F20 - F29. ШИЗОФРЕНИЯ, ШИЗОТИПИЧЕСКИЕ И БРЕДОВЫЕ РАССТРОЙСТВА

F20. ШИЗОФРЕНИЯ

Этапы лечебно-диагностических мероприятий

В системе лечебно-диагностических мероприятий выделяют пять следующих этапов:

1. Обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое и другие) и постановка диагноза.

2. Этап купирующей терапии (лечение острого состояния).

3. Этап долечивающей и стабилизирующей терапии.

4. Этап коррекции негативной симптоматики и восстановления прежнего уровня психологической, социальной и трудовой адаптации.

5. Этап профилактической (поддерживающей) терапии.

Уровни оказания помощи

1 - 4 этапы - ОУ, Респ. У

5 этап - РУ, МУ.

Обследование

Проводится, как правило, одновременно с этапом 2, чаще в стационарных, реже - в полустационарных и амбулаторных условиях.

Перечень необходимых обследований:

общий анализ крови, общий анализ мочи - 1 раз в месяц при нормальных результатах;

биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, сахар крови;

протромбиновый индекс;

исследование крови на РВ;

исследование крови на ВИЧ;

для пациентов женского пола - консультация гинеколога.

Дополнительно при наличии показаний:

ЭКГ;

флюорография;

консультация терапевта;

консультация невролога;

консультация окулиста;

другие лабораторные и инструментальные обследования, консультации других смежных специалистов.

Экспериментально-психологическое обследование - см. Приложение 1, разделы F20 - F29 и F20.8.

При лечении и обследовании в амбулаторных условиях обязательными являются общие анализы крови и мочи, остальные - по показаниям.

Этап купирующей терапии (лечение острого состояния): начинается от момента начала приступа болезни (обострения) и заканчивается установлением ремиссии или полной редукции симптомов психоза.

Ожидаемый результат: купирование острой психотической симптоматики.

Условия лечения

Чаще всего в условиях психиатрического стационара, включая, если это необходимо, принудительную (недобровольную) госпитализацию и лечение согласно статьи 30 Закона Республики Беларусь "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".

Стационарное лечение необходимо при наличии выраженных психотических расстройств и нарушений поведения, отсутствии у пациента критики и сознания болезни.

Лечение в полустационарных условиях (дневной стационар) может проводиться при неразвернутом приступе, нерезко выраженной психотической симптоматике и сохранении относительно правильного, социально-приемлемого поведения.

Лечение в амбулаторных условиях является исключением и может проводиться лишь при невыраженной психотической симптоматике, отсутствии угрозы для жизни пациента и окружающих, наличии у пациента достаточной критики к своему состоянию и его социально-упорядоченном поведении, установившихся отношениях сотрудничества с лечащим врачом и следовании плану лечения (комплайенса), а также заинтересованных в лечении членов семьи, проживающих совместно с пациентом.

Продолжительность этапа купирующей терапии составляет: при стационарном лечении - от 1 до 3 месяцев, при полустационарном лечении - от 1 до 3 месяцев, при амбулаторном лечении - от 2 до 3 месяцев.

Характер и алгоритм лечения

Главным методом терапии острых состояний, как и шизофрении в целом, является использование нейролептиков (антипсихотиков).

Выбор лекарственных средств и доз в каждом конкретном случае проводят на основании четырех основных показателей:

психопатологической структуры приступа (обострения), характера и выраженности имеющейся у пациента психопатологической симптоматики;

спектра психотропной активности лекарственного средства;

реакцией пациента на лечение (есть ли лечебный эффект);

степени переносимости лекарственного средства пациентом, наличия либо отсутствия побочных эффектов и осложнений.

При преобладании в картине обострения галлюцинаторно-параноидной симптоматики и синдрома психического автоматизма лечение в большинстве случаев следует начинать с "сильных" типичных (традиционных) нейролептиков с преимущественно антипсихотическим действием - галоперидола, трифлуоперазина, зуклопентиксола, в том числе парентерально, либо в части случаев - с атипичных нейролептиков - рисперидона, клозапина (см. таблицу F2-1).

Если в картине психоза преобладают психомоторное возбуждение, агрессивность, враждебность, используют нейролептики с преимущественно седативным действием ("слабые" типичные нейролептики) - левомепромазин, хлорпромазин, хлорпротиксен, флупентиксол, в том числе парентерально (см. таблицу F2-1).

Полиморфизм психотических расстройств с наличием кататонической и гебефренической симптоматики требует использования типичных "сильных" нейролептиков с широким антипсихотическим действием - тиопроперазина, либо атипичных нейролептиков (клозапина или рисперидона).

В случаях, где применение типичных (традиционных) нейролептиков в прошлых приступах болезни либо не дало результата, либо сопровождалось выраженными или опасными побочными эффектами (осложнениями), лечение следует начинать с атипичного нейролептика (антипсихотика) - рисперидона либо клозапина. Это же касается случаев, где имеется повышенный риск развития поздней дискинезии.

Чтобы правильно оценить эффективность терапии, подобрать нужную дозу лекарственного средства и уменьшить опасность побочных эффектов следует избегать применения нейролептических "коктейлей" - то есть нескольких нейролептиков одновременно.

Гораздо эффективнее и безопаснее использовать одно лекарственное средство в достаточной дозе, чем два или более. Лишь иногда, в случаях сочетания галлюцинаторно-бредовой симптоматики с выраженным возбуждением допустимо на непродолжительное время применение одновременно двух нейролептиков - одного с седативным, другого - с антипсихотическим действием (например, тизерцин + галоперидол либо хлорпротиксен + трифлуоперазин).

Недопустимо одновременное назначение двух препаратов с седативным действием (например, хлоропромазин + хлорпротиксен, хлорпромазин + левомепромазин), либо двух препаратов с преимущественно антипсихотическим эффектом (например, галоперидол + трифлуоперазин, галоперидол + тиопроперазина). Точно так же недопустимо одновременное назначение двух атипичных нейролептиков (клозапин + рисперидон).

Типичные и атипичные нейролептики (например, рисперидон + галоперидол) также не должны назначаться одновременно.

При отсутствии острых показаний - например, резкого психомоторного возбуждения либо тяжелой агрессии дозу нейролептика (антипсихотика) повышают постепенно, в течение 7 - 10 дней до тех пор, пока либо будет достигнут лечебный результат, либо разовьются выраженные побочные эффекты. При этом доза нейролептика (антипсихотика) должна быть не максимальной, а минимально эффективной (диапазон доз см. в таблице F2-1).

В целом считается, что для купирования острых состояний при шизофрении требуется доза нейролептика (антипсихотика), соответствующая 400 - 1000 хлорпромазиновым эквивалентам в сутки (см. таблицу F2-2).

Действия врача, если намеченный результат не достигнут. Терапевтическая резистентность

Если проводимое лечение в течение 3 - 5 недель не дало отчетливого эффекта, необходимо сделать следующее:

проверить, принимает ли пациент лекарства внутрь, если в этом есть сомнения - усилить контроль или перейти на инъекционное введение того же лекарственного средства;

если пациент принимает лекарство, а эффекта нет, необходимо сменить лекарственное средство: для этого следует перейти с типичного нейролептика на атипичный (например, с галоперидола на рисперидон или с трифлуоперазина на клозапин), либо перейти на типичный нейролептик другой химической структуры - например, сменить производное фенотиазина трифлуоперазин на производное бутирофенона галоперидол, производное бутирофенона галоперидол на производное тиоксантена зуклопентиксол.

Если и это не дало эффекта, такой случай относится к терапевтически резистентным. Случай шизофрении следует считать таковым при отсутствии улучшения, несмотря на прием адекватных доз лекарственных средств на протяжении от 6 до 8 недель, если при этом было использовано два и более нейролептика, причем один из них был атипичным.

В таких случаях необходимо использование одного из противорезистентных мероприятий - электросудорожной терапии (ЭСТ), либо инсулиношоковой терапии, либо одномоментной отмены психотропных средств (методы "обрыва", "зигзага"). В редких, наиболее резистентных случаях в качестве крайней меры возможно одновременное применение комбинации двух атипичных нейролептиков, комбинации атипичного нейролептика + антиконвульсанта (карбамазепина, либо солей вальпроевой кислоты).

Побочные эффекты

В случае, если применение первого нейролептика хотя и принесло эффект, однако сопровождается выраженными экстрапирамидными побочными явлениями, необходимо несколько снизить дозу, не добавляя при этом корректор (антипаркинсоническое средство).

Если это не привело к уменьшению побочных эффектов, следует добавить к лечению корректор в минимально эффективной дозе - тригексифенидил, толперидон, акинетон или бенактизин. До этого момента, а тем более, заранее, до появления экстрапирамидных побочных эффектов корректоры назначать не следует.

Если выраженные экстрапирамидные эффекты сохраняются и после добавления корректора, необходимо прекращение приема типичного (традиционного) нейролептика и перевод пациента на лечение атипичным нейролептиком - рисперидоном или клозапином.

Если и это не дало результата, следует отменить нейролептики и продолжить лечение с использованием транквилизатора-бензодиазепина, а если и это не дало результата - провести электросудорожную либо инсулиношоковую терапию.

Дополнительные трудности

В случаях, где в состоянии пациента и в ходе лечения возникают дополнительные трудности, необходимо использовать следующие лекарственные средства и их сочетания:

выраженная склонность к агрессии или насилию со стороны пациента > добавление к нейролептику карбамазепина или солей вальпроевой кислоты;

бессонница > атипичные нейролептики + бензодиазепины (продолжительность приема последних - не более 2 - 3 недель подряд);

суицидальное поведение > переход на атипичные нейролептики;

появление признаков поздней дискинезии > переход на клозапин или рисперидон;

изменения формулы крови (лимфопения, агранулоцитоз) > категорически противопоказан клозапин, нежелательны галоперидол и хлорпромазин;

развитие злокачественного нейролептического синдрома > переход на клозапин либо рисперидон, противопоказан галоперидол.

Социально-трудовая реабилитация и психотерапия

В качестве дополнительных к методам психофармакотерапии на этом этапе могут использоваться терапия средой, трудовая терапия в форме терапии занятостью, методы поведенческой и когнитивной психотерапии.

Этап долечивающей и стабилизирующей терапии

Начинается со времени выраженной редукции (купирования) симптомов психоза и начала формирования ремиссии.

Ожидаемый результат: подавление резидуальной психотической симптоматики.

Условия лечения: проводится в полустационарных (дневной стационар) или амбулаторных условиях.

Продолжительность: широко варьирует от пациента к пациенту и зависит от характера течения заболевания. В среднем - от 3 до 9 месяцев.

Характер и алгоритм лечения

Пациент продолжает прием нейролептика (антипсихотика), который оказался эффективен в лечении острого состояния; речь на данном этапе идет только о монотерапии.

После купирования острой симптоматики и установления ремиссии доза нейролептика несколько снижается до такого уровня, чтобы не вызывать побочных эффектов и существенно не снижать качества жизни пациента.

Примерная продолжительность приема нейролептика после купирования первого приступа шизофрении должна составлять не менее 6 месяцев, после второго - 1 - 1,5 года, после третьего - 2 - 3 года и более.

Нейролептик и его дозу необходимо подбирать и изменять так, чтобы постепенно уменьшать седативный и увеличивать стимулирующий эффект. В случае возобновления острых симптомов психоза дозу нейролептика сразу же повышают до прежней.

Дополнительные трудности

Необходимо помнить, что именно на этом этапе растет вероятность развития у пациента постшизофренической (постпсихотической) депрессии, что опасно в плане суицида (см. F20.4). Появление ее симптомов требует добавления к нейролептику антидепрессанта, а также информирования близких пациента. В некоторых случаях возможен переход на традиционный нейролептик со стимулирующим действием (например, сульпирид, флупентиксол или трифлуоперазин в низкой дозе), однако это более опасно в плане вероятности обострения психоза.

Лечение постшизофренической депрессии антидепрессантом должно продолжаться не менее 4 - 6 месяцев.

Социально-трудовая реабилитация и психотерапия

Их роль на этом этапе существенно возрастает. Используются: трудовая терапия, в том числе в форме профессионального обучения и переобучения; занятия по развитию и тренировке социальных навыков; поведенческая и когнитивная психотерапия.

Обязательна психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением.

Этап коррекции негативной симптоматики и восстановления прежнего уровня психологической, социальной и трудовой адаптации

Начинается со времени формирования устойчивой ремиссии.

Ожидаемый результат: уменьшение (сглаживание) негативной симптоматики, улучшение социального, семейного и профессионального функционирования, повышение уровня социальной и трудовой адаптации.

Условия лечения: проводится в амбулаторных условиях.

Продолжительность: от 6 до 12 месяцев, широко варьирует от пациента к пациенту.

Характер и алгоритм лечения

Продолжение приема нейролептика (антипсихотика) в дозе, не вызывающей выраженных побочных эффектов и существенно не снижающей качества жизни пациента.

Необходимо избегать лекарственных средств с выраженным седативным действием. Показано использование атипичных нейролептиков, особенно при необходимости поддержания достаточно высоко уровня социального и профессионального функционирования - например, при продолжении обучения, наличии специальности и сложных профессиональных навыков, квалифицированной работы и т.д., а также пролонгированных форм нейролептиков, особенно в случаях, где затруднен контроль за регулярностью его приема (подробнее см. далее этап профилактической терапии).

Социально-трудовая реабилитация и психотерапия

Продолжаются психообразовательная работа с пациентом и его семьей, занятия по развитию социальных навыков, вовлечение пациента в группы самопомощи, психотерапия в форме поведенческой и когнитивной.

Трудовая терапия строится в зависимости от тяжести заболевания, качества ремиссии и уровня социальной адаптации - она может проводиться в условиях лечебно-производственных мастерских, спеццехов либо обычного производства, как в форме занятости, так и профессионального обучения, либо работы по специальности.

Этап профилактической (поддерживающей) терапии (Проводится постоянно)

Цель и ожидаемый результат: предупреждение очередного обострения (приступа) заболевания, продление и повышение качества ремиссии, замедление темпа прогредиентности болезни, поддержание максимально доступного уровня социального функционирования пациента. Наличие этого этапа весьма важно, поскольку при отсутствии поддерживающей терапии очередное обострение возникает у 50 - 60% больных шизофренией в течение 6 месяцев.

Условия лечения: амбулаторно.

Продолжительность: от 1,5 - 2 лет до неопределенно длительного, в зависимости от типа течения болезни - непрерывного или эпизодического.

Характер и алгоритм лечения

Для профилактики будущих рецедивов болезни чаще используют тот же нейролептик, который применялся для купирования острого состояния, но в более низких дозах, как правило, в виде монотерапии.

При переходе на более низкие дозы нейролептика (антипсихотика) делать это нужно постепенно, в течение 2 - 4 недель. Поддерживающая терапия может проводиться по двум методикам - непрерывной, наиболее частой, когда пациент принимает нейролептик постоянно и прерывистой, когда пациент начинает прием нейролептика лишь при появлении продромальных явлений психоза либо острой психотической симптоматики. Непрерывную методику следует использовать в случаях шизофрении с непрерывным течением, прерывистую - лишь при формах, протекающих с отчетливой приступообразностью, наличием длительных ремиссий и лишь в тех случаях, где установлен постоянный терапевтический контакт с пациентом и его семьей и возможен постоянный мониторинг для выявления начальных проявлений рецидива.

Дополнительные трудности

При длительном приеме нейролептиков возрастает опасность развития поздней дискинезии - это тяжелое осложнение с годами развивается примерно у 20% пациентов, принимающих нейролептики, примерно у 5% каждый год.

Для профилактики поздней дискинезии необходимо проводить мониторинг ее проявлений: при использовании типичных нейролептиков - раз в 4 месяца, при использовании атипичных нейролептиков - раз в 6 месяцев, при использовании клозапина - раз в 9 месяцев.

При возникновении ее первых проявлений необходимо либо перейти на прием атипичных нейролептиков - клозапина или рисперидона, либо перейти на прерывистую методику поддерживающего лечения.

Если есть основания предполагать, что пациент не выполняет план лечения (отсутствие комплайенса), либо контроль за регулярностью приема по тем или иным причинам затруднен, следует использовать один из пролонгированных нейролептиков - галоперидол-деканоат, флуфеназин деканоат, флупентиксол деканоат, зуклопентиксол деканоат, рисперидон депо.

При этом необходимо сначала постепенно прекратить лечение обычным препаратом, затем ввести однократно тестовую дозу депо-препарата, чтобы оценить его переносимость и побочные эффекты.

Тестовые дозы составляют: для галоперидола деканоата - 25 мг, флуфеназина - 12,5 мг, флупентиксола деканоата - 20 мг, зуклопентиксола деканоата - 100 мг, рисперидона-депо - 25 мг внутримышечно.

Лечение пролонгированными нейролептиками начинают с минимальной терапевтической дозы, в течение как минимум первого месяца дозу не следует увеличивать.

Инъекции повторяют через максимально разрешенные промежутки времени - для галоперидола деканоата и флюанксола депо - 2 - 3 недели, флуфеназина-деканоата - 3 - 4 недели, зуклопентиксола деканоата - 2 - 3 недели, рисперидона депо - 2 недели; более короткие интервалы при этом неэффективны. Недопустимо использование одновременно нескольких депо - лекарственных средств.

Социально-трудовая реабилитация и психотерапия

Продолжение психообразовательных мероприятий с пациентом и его окружением. Участие в группах самопомощи. Поведенческая и когнитивная психотерапия, групповые занятия по развитию социальных навыков. Трудовая терапия в зависимости от качества ремиссии и достигнутого уровня социальной адаптации.

F20.0. ПАРАНОИДНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ

Тип течения:

F20.00 Непрерывный

F20.01 Эпизодический с нарастающим дефектом

Обследование: то же, что при F20.

Цели и ожидаемый результат: купирование острых проявлений, редукция и дезактуализация галлюцинаторно-параноидной симптоматики, нормализация поведения.

Условия лечения

Чаще всего стационарное - при наличии выраженной продуктивной симптоматики и при поведении, представляющем угрозу жизни и безопасности пациента и окружающих его лиц.

Дневной стационар - при наличии продуктивной симптоматики, если она существенно не нарушает социальную адаптацию пациента и не обуславливает его опасность для себя и окружающих.

Амбулаторное - в редких случаях, когда продуктивная симптоматика нерезко выражена и социальная адаптация существенно не нарушена.

Продолжительность, этапы, характер и алгоритм лечения, дополнительные трудности, социально-трудовая реабилитация и психотерапия: то же, что при F20.

F20.1. ГЕБЕФРЕНИЧЕСКАЯ (ГЕБЕФРЕННАЯ) ШИЗОФРЕНИЯ

Тип течения:

F20.00 Непрерывный

F20.01 Эпизодический с нарастающим дефектом

Обследование: то же, что при F20.

Цели и ожидаемый результат: купирование острых проявлений, редукция гебефренической и галлюцинаторно-параноидной симптоматики, относительная нормализация поведения.

Условия лечения

Амбулаторное - в единичных случаях, когда продуктивная симптоматика нерезко выражена и социальная адаптация существенно не нарушена.

Неблагоприятное непрерывное течение и тяжесть дефекта требуют использования "сильных" типичных нейролептиков в средних и высоких дозах, либо атипичных нейролептиков. При продолжении терапии в амбулаторных условиях в связи с недостаточным комплайенсом целесообразно использование нейролептиков-депо пролонгированного действия. Поддерживающая терапия проводится, как правило, по непрерывной методике.

F20.2. КАТАТОНИЧЕСКАЯ ШИЗОФРЕНИЯ

Тип течения:

F20.20 Непрерывный

F20.21 Эпизодический с нарастающим дефектом

F20.23 Эпизодический ремиттирующий

Обследование: то же, что при F20.

Цели и ожидаемый результат: купирование острых проявлений, редукция продуктивной симптоматики, относительная нормализация поведения. В случаях F20.21 и F20.23 - значительное или полное исчезновение продуктивной симптоматики, достижение ремиссии с максимально возможным уровнем социального функционирования пациента.

Условия лечения

Стационарное лечение, безусловно, необходимо при острых приступах болезни с эпизодическим ремитирующим течением (люцидная и онейроидная кататония).

Неблагоприятное непрерывное течение и тяжесть дефекта требуют использования "сильных" типичных нейролептиков в средних и высоких дозах, либо атипичных нейролептиков.

В случаях эпизодического ремитирующего течения (онейроидная кататония) необходим усиленный контроль за состоянием соматической сферы и лабораторных показателей, дезинтоксикационные мероприятия, в ряде случаев при неэффективности лечения нейролептиками - проведение нескольких сеансов ЭСТ.

F20.3. НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ШИЗОФРЕНИЯ

Тип течения:

F20.30 Непрерывный

F20.31 Эпизодический с нарастающим дефектом

F20.32 Эпизодический со стабильным дефектом

Обследование: то же, что при F20.

Цели и ожидаемый результат: купирование острых проявлений, редукция продуктивной симптоматики, нормализация поведения.

В случаях F20.31 и F20.32 - значительное или полное исчезновение продуктивной симптоматики, достижение ремиссии с максимально возможным уровнем социального функционирования пациента.

Условия лечения

Стационарное - при наличии выраженной продуктивной симптоматики и при поведении, представляющем угрозу жизни и безопасности пациента и окружающих его лиц.

Используются "сильные" типичные нейролептики, либо атипичные нейролептики.

F20.4. ПОСТШИЗОФРЕНИЧЕСКАЯ ДЕПРЕССИЯ

Общая характеристика

Представляет собой депрессивный эпизод, возникающий как последствие приступа шизофрении, перенесенного накануне (в последние 12 месяцев). При этом наряду с симптомами депрессии, соответствующими диагностическим критериям депрессивного эпизода в клинической картине сохраняются отдельные остаточные симптомы шизофрении, как продуктивные, так и негативные. Продолжительность такого состояния - более 2 недель, обычно 3 - 5 месяцев. Распознавание данного расстройства важно, поскольку оно связано с высоким риском суицида, и такие пациенты нуждаются в особом лечении.

Обследование: то же, что при F20.

Цели и ожидаемый результат: купирование депрессии, исчезновение остаточной шизофренической симптоматики, нормализация поведения и способности выполнять социальные, производственные и бытовые функции, предотвращение рецидива психотической симптоматики.

Условия лечения

Стационарное - при наличии выраженной депрессивной симптоматики и / или суицидальных тенденций.

Дневной стационар и амбулаторное - при долечивании и наличии легкой депрессивной симптоматики без суицидальных тенденций, а также при условии достаточного комплайенса.

Продолжительность: 2 - 4 месяца, амбулаторно - 4 - 6 месяцев.

Характер и алгоритм лечения

Необходимо дополнительное к нейролептику (антипсихотику) назначение какого-либо одного из антидепрессантов в средних дозах, преимущественно с седативным действием - доксепина, амитриптилина, амитриптилина-ретард, тианептина, тримипрамина, флувоксамина, либо антидепрессантов со сбалансированным действием - мапротилина, сертралина, эсциталопрама, кломипрамина.

Использование антидепрессантов с выраженным стимулирующим действием (например, имипрамина, флуоксетина или моклобемида) противопоказано ввиду возможности вызвать обострение психотической симптоматики. При этом доза нейролептика (антипсихотика) может быть несколько снижена; возможен также переход к менее "сильному" нейролептику.

Дополнительные трудности

Часть случаев постшизофренической депрессии, может быть связана с наличием выраженных экстрапирамидных побочных эффектов и ослабевать при их уменьшении, в таких случаях также необходимо снижение дозы нейролептика, либо переход к менее "сильному" нейролептику (например, от галоперидола к флупентиксолу), либо добавление корректоров, либо переход на лечение атипичным нейролептиком (рисперидоном или клозапином).

В связи с возрастанием опасности суицида необходимо постоянное наблюдение, а при амбулаторном лечении - работа с семьей.

Социально-трудовая реабилитация и психотерапия: то же, что при F20.

При постшизофренической депрессии возрастает важность когнитивной и поведенческой психотерапии, тренинга социальных навыков, психообразовательной работы с пациентом и его ближайшим окружением.

F20.5. ОСТАТОЧНАЯ (РЕЗИДУАЛЬНАЯ) ШИЗОФРЕНИЯ

Обследование: то же, что при F20.

Цели и ожидаемый результат: устранение или редукция продуктивной симптоматики, уменьшение выраженности негативной симптоматики, нормализация поведения.

Условия лечения

Чаще всего полустационарное (дневной стационар), реже стационарное - для больных с неполной ремиссией и наличием отчетливой остаточной психотической симптоматики, либо невозможности начать реабилитационные мероприятия в амбулаторных условиях.

Амбулаторное - для пациентов с маловыраженной остаточной психотической симптоматикой.

Продолжительность: то же, что при F20.

Характер и алгоритм лечения

При преобладании негативной симптоматики чаще используются нейролептики со стимулирующим эффектом (сульпирид, трифлуоперазин, флупентиксол или тиоридазин в невысоких дозах), атипичные нейролептики (рисперидон, клозапин) или депо-нейролептики в невысоких дозах в виде монотерапии.

Социально-трудовая реабилитация и психотерапия: то же, что при F20.

Наиболее важны: тренинг социальных навыков, поведенческая психотерапия, психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением.

F20.6. ПРОСТАЯ ШИЗОФРЕНИЯ

Тип течения:

F20.60 Непрерывный

Обследование: то же, что при F20.

Цели и ожидаемый результат: уменьшение выраженности негативных симптомов болезни, повышение уровня социальной адаптации, нормализация поведения.

Условия лечения

Чаще всего полустационарное (дневной стационар), реже стационарное - для больных с впервые установленным диагнозом для подбора лечения с целью сдерживания прогредиентности болезни.

Амбулаторное - для пациентов со стабильной негативной симптоматикой.

Продолжительность: то же, что при F20. До 2 - 3 месяцев в дневном стационаре.

Характер и алгоритм лечения

Традиционные "сильные" нейролептики (трифлуоперазин, галоперидол, тиопроперазин, зуклопентиксол) в малых дозах, либо атипичные нейролептики (рисполепт или клозапин), либо традиционные нейролептики со стимулирующим эффектом (сульпирид, тиоридазин, флупентиксол). При низком комплайенсе переход на депо-нейролептики.

Социально-трудовая реабилитация и психотерапия: то же, что при F20.

F21. ШИЗОТИПИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО

Обследование: то же, что при F20.

Цели и ожидаемый результат: купирование психотической (квази-психотической) симптоматики при ее наличии, упорядочивание поведения, улучшение социальных коммуникаций, повышение уровня социальной адаптации.

Условия лечения: Как правило, амбулаторное.

Стационарное и полустационарное - для больных с впервые установленным диагнозом для подбора лечения, либо в случаях грубо нарушенной социальной адаптации.

Продолжительность: то же, что при F20.

Характер и алгоритм лечения

Выбор лекарственных средств зависит от преобладающей на это время психопатологической симптоматики. В части случаев необходим прием нейролептиков в невысоких дозах, однако он не носит столь постоянного и облигатного характера, как при формах расстройств, перечисленных выше. Показаны атипичные нейролептики либо депо- нейролептики в невысоких дозах, всегда в форме монотерапии. При наличии колебаний настроения, тревоги, неврозоподобной симптоматики - антидепрессанты и транквилизаторы.

Социально-трудовая реабилитация и психотерапия: тренинг социальных и коммуникативных навыков, когнитивная и поведенческая психотерапия, психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением.

F22. ХРОНИЧЕСКИЕ БРЕДОВЫЕ РАССТРОЙСТВА

F22.0. БРЕДОВОЕ РАССТРОЙСТВО

F22.8. ДРУГИЕ ХРОНИЧЕСКИЕ БРЕДОВЫЕ РАССТРОЙСТВА

Обследование: то же, что при F20.

Цели и ожидаемый результат: купирование либо ослабление интенсивности психотической симптоматики, упорядочивание поведения, улучшение социальных коммуникаций, повышение уровня социальной адаптации.

Условия лечения, продолжительность: то же, что при F20.

В стационаре - 2 - 3 месяца.

Характер и алгоритм лечения: длительное использование "сильных" типичных нейролептиков с антибредовым действием (галоперидола, трифлуоперазина), либо атипичных нейролептиков (клозапина, рисперидона).

Социально-трудовая реабилитация и психотерапия: психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением.

F23. ОСТРЫЕ И ТРАНЗИТОРНЫЕ ПСИХОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

F23.0. ОСТРОЕ ПОЛИМОРФНОЕ ПСИХОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО БЕЗ СИМПТОМОВ ШИЗОФРЕНИИ

F23.1. ОСТРОЕ ПОЛИМОРФНОЕ ПСИХОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО С СИМПТОМАМИ ШИЗОФРЕНИИ

F23.2. ОСТРОЕ ШИЗОФРЕНОПОДОБНОЕ ПСИХОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО

F23.3. ДРУГИЕ ОСТРЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО БРЕДОВЫЕ ПСИХОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

F23.8. ДРУГИЕ ОСТРЫЕ И ТРАНЗИТОРНЫЕ ПСИХОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Обследование: то же, что при F20.

Цели и ожидаемый результат: купирование психотической симптоматики, нормализация поведения и социальных коммуникаций, восстановление критики и сознания болезни, восстановление уровня социальной адаптации.

Условия лечения, продолжительность: вначале, как правило, стационарное, продолжительностью 2 - 3 месяца, на последующих этапах - полустационарное и амбулаторное.

Характер и алгоритм лечения, дополнительные трудности, социально-трудовая реабилитация и психотерапия: те же, что при лечении острых состояний при шизофрении - то есть для этапа купирующей терапии при F20.

F24. ИНДУЦИРОВАННОЕ БРЕДОВОЕ РАССТРОЙСТВО

Обследование: то же, что при F20.

Цели и ожидаемый результат: купирование психотической симптоматики, нормализация поведения и социальных коммуникаций, восстановление критики и сознания болезни.

Условия лечения, продолжительность: вначале, как правило, стационарное, продолжительностью 2 - 3 месяца, в связи с необходимостью разъединения пациента с партнером-индуктором. На последующих этапах - полустационарное и амбулаторное, но только при условии возможности разъединения пациента с партнером-индуктором.

Характер и алгоритм лечения: применение нейролептиков в малых и средних дозах.

Дополнительные трудности: Необходимо полное разъединение пациента и партнера-индуктора на весь период как стационарного, так и амбулаторного лечения; при возможности - лечение партнера-индуктора.

Социально-трудовая реабилитация и психотерапия: когнитивная и поведенческая психотерапия, психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением.

F25. ШИЗОАФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

F25.0. ШИЗОАФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО, МАНИАКАЛЬНЫЙ ТИП

Обследование: то же, что при F20. Кроме того, в случае использования в лечение солей лития - определение концентрации лития в плазме крови.

Цели и ожидаемый результат: полное купирование психопатологической симптоматики, нормализация поведения и социальных коммуникаций, восстановление критики и сознания болезни, восстановление прежнего уровня социальной адаптации.

Условия лечения, продолжительность

Стационарное лечение - при значительной выраженности психопатологической симптоматики, значительном нарушении социальной адаптации пациента, наличии угрозы жизни и безопасности пациента и окружающих. Продолжительность стационарного лечения - 2 - 3 месяца.

Полустационарное и амбулаторное лечение - при нерезко выраженной психопатологической симптоматике, относительной социальной адаптации и отсутствии угрозы жизни и безопасности пациента и окружающих.

Характер и алгоритм лечения

Выбор препаратов проводится в зависимости от выраженности и удельного веса двух групп расстройств - с одной стороны, галлюцинаторно-бредовой, кататонической и иной шизофренической симптоматики, а с другой стороны - аффективных нарушений.

При значительной выраженности и преобладании симптомов первой группы используют какой-либо из "сильных" типичных нейролептиков (галоперидол, трифлуоперзин, зуклопентиксол), часто парентерально, либо какой-либо из атипичных нейролептиков (клозапин, рисперидон).

При маниакальном аффекте прием нейролептика сочетают с приемом какого-либо из нормотимиков - чаще карбоната лития в дозах от 600 - 900 мг до 1200 - 1500 мг в сутки так, чтобы концентрация лития в плазме крови составила от 0,7 до 1,0 ммоль/л.

При плохой переносимости солей лития, наличии противопоказаний к их приему, либо отсутствии эффекта от их применения используют карбамазепин в дозах 800 - 1200 мг в сутки, либо вальпроевую кислоту (вальпроат натрия) в дозе 100 - 1200 мг в сутки.

На этапе профилактической (поддерживающей) терапии используют либо сочетание приема одного из нейролептиков с одним из нормотимиков, либо прием какого-либо из нормотимиков.

При использовании для этого карбоната лития лечение начинают с 600 мг в день, постепенно повышая дозу так, чтобы концентрация лития в плазме крови составила 0,6 - 0,8 ммоль/л. Концентрация лития должна определяться в первые полгода - не реже 1 раза в 2 месяца, в последующем - не реже 1 раза в 4 - 6 месяцев. При изменении дозы лития необходимо вновь проверить концентрацию через неделю.

Как на этапе купирования острого состояния, так и на остальных этапах лечения возможно также использование нормотимиков-антиконвульсантов - карбамазепина, солей вальпроевой кислоты, топирамата, ламотридина (см. F31).

Дополнительные трудности

В случаях высокой частоты приступов болезни, при быстрой смене расстройств аффекта - от мании к депрессии и наоборот ("быстрая цикличность") в качестве нормотимика следует сразу же использовать карбамазепин либо вальпроевую кислоту.

При отсутствии профилактического эффекта от приема солей лития в течение года следует перейти на поддерживающее лечение карбамазепином или вальпроевой кислотой. На этапе поддерживающего лечения дозы карбамазепина составляют от 600 до 1000 мг, вальпроевой кислоты - от 600 до 1200 мг в сутки. Для наступления профилактического эффекта при этом необходимо как минимум 3 - 4 месяца непрерывного приема.

В некоторых резистентных случаях возможно одновременное начало приема с профилактической целью карбамазепина и карбоната лития, при этом концентрация последнего в плазме крови не должна превышать 0,4 - 0,5 ммоль/л. Одновременное использование карбамазепина и солей вальпроевой кислоты не допускается.

В случае, если все проводимые мероприятия не дали результата, необходимо проведение нескольких сеансов ЭСТ.

Социально-трудовая реабилитация и психотерапия: трудовая терапия, терапия занятостью, когнитивная и поведенческая психотерапия, психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением.

F25.1. ШИЗОАФФЕКТИВНЫЙ ПСИХОЗ ДЕПРЕССИВНОГО ТИПА

Обследование: то же, что при F25.0.

Условия лечения, продолжительность

Стационарное - при значительной выраженности психопатологической симптоматики, значительном нарушении социальной адаптации пациента, наличии угрозы жизни и безопасности пациента и окружающих. Продолжительность стационарного лечения - 2 - 3 месяца.

Полустационарное и амбулаторное - при нерезко выраженной психопатологической симптоматике, относительной социальной адаптации и отсутствии угрозы жизни и безопасности пациента и окружающих.

Характер и алгоритм лечения

Выбор лекарственных средств проводится в зависимости от выраженности и удельного веса двух групп расстройств - с одной стороны галлюцинаторно-бредовой, кататонической и иной шизофренической симптоматики, а с другой стороны - аффективных нарушений.

При значительной выраженности и преобладании симптомов первой группы используют какой-либо из типичных нейролептиков (галоперидол, трифлуоперзин, зуклопентиксол, флупентиксол) либо какой-либо из атипичных нейролептиков (клозапин, рисперидон).

При депрессивном аффекте прием нейролептика сочетают с приемом какого-либо одного из антидепрессантов в средней или высокой дозе- трициклического (амитриптилина, кломипрамина, тримипрамина, тианептина и других), либо СИОЗС (флувоксамина, сертралина, эсциталопрама, флуоксетина). При этом необходимо учитывать, что использование антидепрессантов с выраженным стимулирующим эффектом (имипрамина, флуоксетина) может в ряде случаев привести к обострению психотической симптоматики.

Дополнительные трудности: при отсутствии терапевтического эффекта возможно проведение сеансов ЭСТ, а также метода одномоментной отмены психотропных средств.

Социально-трудовая реабилитация и психотерапия: трудовая терапия, терапия занятостью, тренинг социальных навыков, когнитивная и поведенческая психотерапия, психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением.

F25.2. ШИЗОАФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО, СМЕШАННЫЙ ТИП

Обследование, цели и ожидаемый результат, условия лечения, продолжительность: то же, что при F.25.0.

Характер и алгоритм лечения

Применение нейролептиков (антипсихотиков), солей лития, карбамазепина, солей вальпроевой кислоты, топирамата, ламотридина, антидепрессантов в зависимости от характера психопатологической симптоматики в соответствии с правилами, описанными в разделах F.25.0 и F.25.1.

Социально-трудовая реабилитация и психотерапия: трудовая терапия, тренинг социальных навыков, когнитивная и поведенческая психотерапия, психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением.

F25.8. ДРУГИЕ ШИЗОАФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

F25.9. ШИЗОАФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО, НЕУТОЧНЕННОЕ

То же, что при F25.0 и F25.1.

F28. ДРУГИЕ НЕОРГАНИЧЕСКИЕ ПСИХОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

F29. НЕОРГАНИЧЕСКИЙ ПСИХОЗ НЕУТОЧНЕННЫЙ

То же, что при F23.

Шизофрения в детском возрасте (Шизофрения, детский тип - относится к рубрике F20.8 Другие формы шизофрении)

Общая характеристика

Шизофрения в детском возрасте встречается намного реже, чем у взрослых, при этом, чем моложе возраст, тем реже это заболевание встречается.

Шизофрения, начавшаяся в дошкольном и раннем школьном возрасте, имеет, как правило, непрерывное неблагоприятное течение, при начале в подростковом возрасте протекает в виде приступов и отдаленный прогноз болезни более благоприятен. В клинической картине болезни у детей гораздо больший удельный вес, чем у взрослых имеют негативные симптомы - аутизм, социальная отгороженность, эмоциональная уплощенность, снижение психической активности и т.д.

Обследование: то же, что при F20. Дополнительно - консультация педиатра 1-кратно, далее - по показаниям.

Цели и ожидаемый результат лечения: см. F20.

Условия лечения

Как правило, стационарное. Госпитализация с согласия родителей или иного законного представителя.

Амбулаторное лечение - в единичных случаях, когда продуктивная и негативная симптоматика нерезко выражена, поведение и социальная адаптация существенно не нарушены.

Продолжительность, этапы, характер и алгоритм лечения, дополнительные трудности, социально-трудовая реабилитация и психотерапия: в целом те же, что в F20.

Особенностями биологического лечения в сравнении с лечением взрослых являются более медленное повышение доз психотропных препаратов, повышенное внимание к появлению побочных эффектов, соблюдение возрастных пределов дозировок, предпочтительность монотерапии перед полипрагмазией, повышенная осторожность при использовании депо-препаратов.

К числу нейролептиков (антипсихотиков), которые более целесообразно использовать у пациентов детского и подросткового возраста относятся тиоридазин, рисперидон, перициазин, флупентиксол, зуклопентиксол, сульпирид, галоперидол, трифлуоперазин.

При необходимости лечение нейролептиком (антипсихотиком) может дополняться приемом антидепрессантов, транквилизаторов либо нормотимиков в возрастных дозировках.

Психотерапия: игровая, поведенческая, семейное консультирование, психообразовательная работа с семьей.

Таблица F2-2

Дозы нейролептиков (антипсихотиков), эквивалентные 100 мг хлорпромазина внутрь (хлорпромазиновый эквивалент)

--------------------------+---------------------+--------------
¦ Наименования препаратов ¦ Доза, эквивалентная ¦  Относительная   ¦
¦                         ¦100 мг хлорпромазина ¦антипсихотическая ¦
¦                         ¦                     ¦     мощность     ¦
+-------------------------+---------------------+------------------+
¦Галоперидол              ¦        2 - 3        ¦высокая           ¦
+-------------------------+---------------------+------------------+
¦Трифлуоперазин           ¦          5          ¦высокая           ¦
+-------------------------+---------------------+------------------+
¦Тиоридазин               ¦        100          ¦низкая            ¦
+-------------------------+---------------------+------------------+
¦Хлорпротиксен            ¦         75          ¦низкая            ¦
+-------------------------+---------------------+------------------+
¦Флюпентиксол             ¦          3          ¦высокая           ¦
+-------------------------+---------------------+------------------+
¦Флуфеназин               ¦       3 - 5         ¦высокая           ¦
+-------------------------+---------------------+------------------+
¦Зуклопентиксол           ¦         20          ¦средняя           ¦
+-------------------------+---------------------+------------------+
¦Сульпирид                ¦         200         ¦низкая            ¦
+-------------------------+---------------------+------------------+
¦Клозапин                 ¦         50          ¦средняя           ¦
+-------------------------+---------------------+------------------+
¦Рисперидон               ¦      0,6 - 0,8      ¦высокая           ¦
¦-------------------------+---------------------+-------------------

Таблица F2-1

Нейролептики: характер действия и уровни применяемых доз (мг в сутки внутрь)

--------------------------------+------------------------------
¦    Наименования препаратов    ¦               Дозы               ¦
¦                               +----------+-----------+-----------+
¦                               ¦  низкие  ¦  средние  ¦  высокие  ¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Препараты преимущественного    ¦          ¦           ¦           ¦
¦седативного действия ("слабые" ¦          ¦           ¦           ¦
¦типичные нейролептики)         ¦          ¦           ¦           ¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Хлорпромазин                   ¦ 50 - 150 ¦ 150 - 400 ¦ 400 - 1000¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Левомепромазин                 ¦ 50 - 100 ¦ 100 - 400 ¦ 400 - 600 ¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Хлорпротиксен                  ¦ 30 - 60  ¦  60 - 100 ¦ 100 - 300 ¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Тиоридазин                     ¦ 25 - 100 ¦ 100 - 200 ¦ 200 - 600 ¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Зуклопентиксол                 ¦  2 - 30  ¦  30 - 75  ¦  75 - 150 ¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Перициазин                     ¦ 10 - 50  ¦  50 - 75  ¦  75 - 100 ¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Препараты преимущественно      ¦          ¦           ¦           ¦
¦антипсихотического действия    ¦          ¦           ¦           ¦
¦("сильные" типичные            ¦          ¦           ¦           ¦
¦нейролептики)                  ¦          ¦           ¦           ¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Трифлуоперазин                 ¦  5 - 10  ¦  10 - 40  ¦  40 - 80  ¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Галоперидол                    ¦  3 - 6   ¦   6 - 20  ¦  20 - 80  ¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Тиопроперазин                  ¦  5 - 15  ¦  15 - 30  ¦  30 - 60  ¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Флуфеназин                     ¦  3 - 10  ¦  10 - 15  ¦  15 - 20  ¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Флупентиксол                   ¦  3 - 10  ¦  10 - 40  ¦  40 - 150 ¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Препараты преимущественно      ¦          ¦           ¦           ¦
¦стимулирующего действия        ¦          ¦           ¦           ¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Сульпирид                      ¦100 - 300 ¦ 300 - 600 ¦ 600 - 2000¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Атипичные нейролептики         ¦          ¦           ¦           ¦
¦(антипсихотики)                ¦          ¦           ¦           ¦
+-------------------------------+----------+-----------+-----------+
¦Клозапин                       ¦ 50 - 100 ¦ 100 - 300 ¦ 300 - 600 ¦
¦-------------------------------+----------+-----------+------------

F30 - F39. РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ (АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА)

Этапы лечебно-диагностических мероприятий

В системе лечебно-диагностических мероприятий выделяют четыре последовательных и относительно самостоятельных этапа.

1. Обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое и другие) и постановка диагноза.

2. Этап купирующей терапии - лечение острой аффективной симптоматики.

3. Этап долечивающей и стабилизирующей терапии - долечивание остаточной аффективной симптоматики.

4. Этап профилактической (поддерживающей, противорецидивной) терапии.

Уровень оказания помощи

1-й этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У

2-й этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У

3-й этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У

4-й этап - РУ, МУ

Обследование и его кратность

Проводится, как правило, одновременно с этапом 2, как в стационарных, так и в полустационарных и амбулаторных условиях.

В амбулаторных и полустационарных условиях может проводиться обследование и лечение пациентов с небольшой глубиной эпизодов аффективных расстройств (гипомания, легкий или умеренный депрессивный эпизод), при условии их упорядоченного поведения, следовании ими плану лечения (комплайенса), наличии семейной поддержки, отсутствии суицидальных и социально-опасных тенденций.

В условиях психиатрического стационара должны обследоваться и лечиться пациенты со значительной глубиной эпизодов аффективных расстройств, наличием суицидальных и социально-опасных тенденций, а также неэффективности предшествовавшего амбулаторного лечения.

Перечень обязательных обследований в условиях стационара:

общий анализ крови, общий анализ мочи - 1 раз в месяц при нормальных результатах;

биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, сахар крови;

протромбиновый индекс;

исследование крови на РВ;

исследование крови на ВИЧ;

для пациентов женского пола - консультация гинеколога.

Дополнительно при наличии показаний:

содержание лития в плазме крови;

для Респ.У оказания помощи - содержание в плазме крови нормотимиков - антиконвульсантов (карбамазепина, вальпроатов);

содержание натрия в плазме крови;

содержание остаточного азота в плазме крови;

содержание креатинина в крови и в моче;

суточный диурез;

ЭКГ;

флюорография;

консультация терапевта;

консультация кардиолога;

консультация уролога;

консультация невролога;

консультация окулиста;

другие лабораторные и инструментальные обследования, консультации других смежных специалистов;

экспериментально-психологическое обследование - см. Приложение 1, разделы F30 - F39 и F90.

Этап купирующей терапии: лечение острой аффективной симптоматики.

Начинается от момента начала лечения приступа болезни (обострения) и заканчивается установлением ремиссии или значительной редукции болезненных симптомов.

Ожидаемый результат: полное исчезновение или значительное уменьшение интенсивности аффективных расстройств, упорядочивание поведения.

Условия лечения

Проводится как в стационарных, так и в полустационарных (дневной стационар) и амбулаторных условиях.

В амбулаторных и полустационарных условиях может проводиться лечение пациентов с небольшой глубиной эпизодов аффективных расстройств (гипомания, легкий или умеренный депрессивный эпизод), при условии их упорядоченного поведения, установившихся отношениях сотрудничества с лечащим врачом и следовании плану лечения (комплайенса), наличии семейной поддержки, отсутствии суицидальных и социально-опасных тенденций.

В условиях психиатрического стационара должны обследоваться и лечиться случаи со значительной глубиной эпизодов, наличием суицидальных и социально-опасных тенденций, а также неэффективности предшествовавшего амбулаторного лечения.

Стационарное лечение необходимо также при наличии выраженных психотических расстройств и значительных нарушений поведения, отсутствии у пациента критики и сознания болезни.

При этом в некоторых случаях может потребоваться принудительная (недобровольная) госпитализация и лечение согласно статье 30 Закона Республики Беларусь "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".

Продолжительность этапа составляет: при стационарном лечении - от 1 до 3 месяцев, при полустационарном лечении - от 1 до 4 месяцев, при амбулаторном лечении - от 2 до 6 месяцев.

Характер и алгоритм лечения: в зависимости от характера, глубины и психопатологической структуры приступа, см. разделы F30 - F38.

Этап долечивающей и стабилизирующей терапии

Начинается от времени достижения ремиссии или значительной редукции симптомов болезни и продолжается вплоть до полного окончания фазы, включая нормализацию мозговых нарушений, которые являются предполагаемой основой фазы болезни. Включает "дозревание" ремиссии, исчезновение колебаний настроения и другой остаточной симптоматики.

Ожидаемый результат: полное исчезновение симптомов болезни, стабилизация настроения, возвращение способности выполнять свои социальные функции.

Условия лечения: проводится, как правило, в амбулаторных или полустационарных условиях.

Продолжительность этапа составляет 4 - 6 месяцев.

Характер и алгоритм лечения: в зависимости от характера, глубины и психопатологической структуры приступа, см. разделы F30 - F39.

Этап профилактической (противорецидивной) терапии

Начинается со времени установления прочной ремиссии и продолжается не менее 1 года, в некоторых случаях - неопределенно долго.

Необходим не во всех, а лишь в следующих случаях:

большая частота приступов заболевания (один приступ в год и более);

невысокое качество ремиссии с сохранением остаточной аффективной симптоматики;

если за последние 3 года пациент перенес тяжелый, либо затяжной (более 6 месяцев), либо терапевтически резистентный, либо угрожавший жизни эпизод болезни (например, с серьезными суицидальными тенденциями, отказами от еды, истощением и т.д.).

Ожидаемый результат: отсутствие обострений, сокращение числа и продолжительности приступов, удлинение и повышение качества ремиссий.

Условия лечения: амбулаторное.

Продолжительность: от 3 - 4 лет до неопределенно долгого. Может быть прекращено, если на протяжении 3 - 4 лет сохраняется состояние полной ремиссии без остаточных симптомов; при этом необходима постепенность и осторожность, так как в ряде случаев прекращение лечения может привести к очередному обострению.

F30. МАНИАКАЛЬНЫЙ ЭПИЗОД

1. Обследование и его кратность: см. общую часть F30 - F39.

2. Этап купирующей терапии.

Ожидаемый результат: купирование симптомов болезни, упорядочивание поведения.

Условия лечения: см. общую часть F30 - F39.

Продолжительность: от 2 недель до 3 месяцев.

Характер и алгоритм лечения

Соблюдаются все правила для лечения биполярного аффективного расстройства (F31). Для купирования состояния мании лекарственными средствами первого выбора являются нормотимики:

карбонат лития внутрь в дозах от 900 до 1500 мг/сутки под контролем содержания лития в плазме; дозу подбирают таким образом, чтобы содержание лития в плазме крови находилось в пределах от 0,7 до 1,2 ммоль/л, при этом кровь берется натощак через 10 - 12 часов после последнего приема карбоната лития;

карбамазепин в дозах от 600 до 1200 мг/сутки внутрь; особенно показан в случаях с быстрой сменой фаз, при значительном преобладании маний и смешанных состояниях, при неэффективности карбоната лития; повышает активность печеночных ферментов и тем самым ускоряет метаболизм других лекарственных средств; содержание карбамазепина в плазме крови должна находиться в пределах от 20 до 40 мкмоль/л (6 - 10 мкг/л);

соли вальпроевой кислоты - в дозах от 500 до 2000 мг/сутки; особенно показаны при неэффективности карбоната лития и карбамазепина, при преобладании маниакальных состояния и быстрой цикличности; иногда могут вызывать нарушение функций печени и поджелудочной железы, а также лейко - и тромбоцитопению, увеличивать время кровотечения; содержание соли вальпроевой кислоты в плазме крови должно находиться в пределах от 300 до 800 мкмоль/л;

топирамат в дозах 200 - 300 мг в сутки.

Как правило, у одного пациента используется какой-либо один из средств-нормотимиков; при отсутствии эффекта одного из них следует заменить его другим - например, карбонат лития на карбамазепин, карбамазепин на соль вальпроевой кислоты и т.д.

При наличии выраженного психомоторного возбуждения, дополнительных непсихотических (бредовых) симптомов, либо если прием нормотимика (нормотимиков) не дал эффекта, к нормотимику следует добавить какой-либо один из нейролептиков (антипсихотиков):

галоперидол внутримышечно или внутрь в дозе от 10 до 40 мг/сутки;

клозапин внутрь в дозе от 100 до 400 - 500 мг/сутки;

рисперидон внутрь в таблетках или каплях в дозе от 2 до 6 мг/сутки;

зуклопентиксол внутрь в дозе 30 - 75 мг/сутки, либо внутримышечно в дозе 50 - 150 мг каждые 3 суток не более трех инъекций.

При использовании нейролептиков (антипсихотиков) следует руководствоваться правилами их использования в купировании острых состояний при шизофрении (см. F20).

Эффект от проводимого лечения должен наступить в течение 2 - 3 недель и выразиться в снижении интенсивности возбуждения, выравнивании настроения, нормализации сна, упорядочении поведения.

Действия врача, если намеченный результат не достигнут. Терапевтическая резистентность

Если проводимое лечение через 3 - 4 недели не дало эффекта, необходимо сделать следующее:

проверить, принимает ли пациент лекарство внутрь, особенно если лечение ведется амбулаторно; если в этом есть сомнение - усилить контроль за приемом лекарств или перейти на его парентеральное введение;

к принимаемому пациентом нормотимику добавить нейролептик (антипсихотик); атипичные нейролептики (клозапин, рисперидон) имеют в таких случаях преимущество перед типичными;

повысить дозу нормотимика; если и это не дало эффекта - провести замену нормотимика (например, карбонат лития на карбамазепин или на соль вальпроевой кислоты, карбамазепин на топирамат и т.д.);

в редких случаях терапевтической резистентности возможно непродолжительное совместное назначение двух лекарственных средств-нормотимиков - карбоната лития и карбамазепина в невысоких дозах; необходимо при этом иметь в виду, что такое сочетание повышает вероятность побочных эффектов каждого из них; сочетание карбамазепина и соли вальпроевой кислоты не используется;

добавить к принимаемому нормотимику бензодиазепиновый транквилизатор в средних или высоких дозах - диазепам, клоназепам или лоразепам;

при неэффективности описанных выше мероприятий провести курс ЭСТ (5 - 7 сеансов), после чего продолжить лечение нормотимиком в сочетании с антипсихотиком.

Психотерапия: когнитивно-бихевиоральная, семейное консультирование. Обучение пациента.

F30.0. ГИПОМАНИЯ

Обследование и его кратность, условия лечения, ожидаемый результат, продолжительность, характер и алгоритм лечения, действия врача, если намеченный результат не достигнут, терапевтическая резистентность: см. F30.

Соблюдаются изложенные выше правила лечения маниакального эпизода (F30) и биполярного аффективного расстройства (F31). В лечении чаще всего используются нормотимики, нейролептики (антипсихотики) применяются редко и в небольших дозах. ЭСТ практически не используется.

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 |

Archive documents Папярэдні | Наступны


	Под общей редакцией Валерия Левоневского