Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 19.08.2005 № 466 "Об утверждении протоколов диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь"

Документ утратил силу

< Главная страница

Стр. 6

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 |

Терапия, начиная с этого этапа, основывается на следующих вмешательствах:

восстановление режима питания;

психосоциальные вмешательства;

назначение психотропных средств.

Восстановление режима питания

Для пациента, имеющего выраженную кахексию, начальное количество пищи может составлять от 1200 до 1500 ккал в день в зависимости от массы тела пациента при поступлении. Пища вначале должна содержать малые количества жиров, соли и лактозы для естественного восстановления ферментативного баланса желудочно-кишечного тракта. Нецелесообразно использование никаких диетических продуктов. На протяжении 24 часов с момента поступления все пациенты должны начать употреблять обыденную пищу.

Калорийность пищевого рациона повышается на 500 ккал за 4 - 5 дней до тех пор, пока не будет достигнут суточный уровень калорийности в интервале от 3500 до 4500 ккал/сутки.

На протяжении этапа набора веса суточный уровень калорийности может составлять до 70 - 100 ккал/кг/сутки.

На этапе поддержания достигнутой массы тела, а также для продолжения роста и развития детей и подростков суточный уровень потребления должен составлять 40 - 60 ккал/кг/сутки.

Индивидуальный уровень калорийности устанавливается в зависимости от индивидуальной скорости набора веса, роста пациента и наличия желудочно-кишечного дискомфорта. Через несколько недель с момента начала восстановления пищевого статуса большая часть питания должна быть в достаточно густой консистенции, включая умеренное количество жиров и сладостей.

Медицинское наблюдение на протяжении периода набора массы тела является обязательным и должно включать:

оценку жизненных функций, а также потребления пищи и жидкости наряду с их выделением;

мониторинг электролитов (в том числе фосфора);

при клиническом наблюдении обращается внимание на наличие отеков, быстрый набор массы тела (связанной преимущественно с водной перегрузкой), признаки сердечной недостаточности и симптомы со стороны ЖКТ, особенно запоры и вздутие.

Психосоциальные вмешательства

С момента стационирования пациентов должно быть обеспечено круглосуточное 24-часовое наблюдение, осуществляемое средним и младшим медицинским персоналом. Наблюдение должно осуществляться как в процессе приема пищи пациентом, так и при выполнении гигиенических мероприятий, в процессе свободного времяпрепровождения. В процессе приема пищи медицинский персонал должен находиться непосредственно рядом и побуждать больного к употреблению пищи. Делается акцент на сопереживании по поводу страха пациента в связи с ожирением, обеспечении психологической поддержки и использовании атмосферы группового поощрения.

Результатом такого рода вмешательств является то, что пациент начинает 3-х разовый прием пищи, сопровождающийся умеренным уровнем тревоги. Изредка, лишь у чрезвычайно тревожных пациентов целесообразно использовать небольшие дозы анксиолитиков (лоразепам 0,25 - 0,5 мг, феназепам 0,5 мг или диазепам 5 мг за 30 - 40 минут до еды) на протяжении 1 - 2 недель. Изредка могут быть использованы небольшие дозы нейролептиков-фенотиазинов (хлорпромазин).

Психотропные лекарственные средства

Рутинное назначение нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов на начальных этапах лечения нарушений пищевого поведения является нецелесообразным. Исключение составляет кратковременное назначение транквилизаторов и малых доз нейролептиков для купирования выраженных обсессивных и тревожных проявлений, влияния на сверхценный характер переживаний пациентов, а также для прицельного ослабления предвосхищающей тревоги перед едой накануне ее потребления.

Лекарственные средства, нормализующие моторную функцию желудочно-кишечного тракта могут назначаться в связи с вздутием и болями в животе вследствие гастропареза и преждевременного насыщения, отмечаемыми у некоторых пациентов.

При рефлюкс-эзофагите положительный эффект может быть получен при назначении блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов (фамотидин).

Назначение лекарственных средств, повышающих аппетит при нервной анорексии следует считать необоснованным, поскольку у этих пациентов мозговые механизмы контроля аппетита являются интактными, а в отсутствие психотерапевтической поддержки увеличение массы тела у этих пациентов приведет к обострению симптоматики.

Критерии эффективности лечения: восстановление стабильных клинико-биохимических параметров, свидетельствующих о компенсации имевшихся осложнений.

Критерием адекватной положительной динамики массы тела следует считать: в стационарных условиях - увеличение массы тела на 1 - 1,5 кг/неделю, при полустационарных и амбулаторных условиях - до 0,5 кг/неделю.

Действия врача, если намеченный результат не достигнут

В случае отсутствия эффекта от указанных мероприятий целесообразно:

изменение режима лечения в плане усиления степени контроля за пищевым поведением и социальной поддержки (например, перевод с амбулаторного на полустационарный или стационарный);

в плане нормализации массы тела - перевод на энтеральное питание через назогастральный зонд (преимущественно), в том числе круглосуточное, либо парентеральное питание. При необходимости использования назогастрального питания.

Одномоментное продолжительное (более 24 часов) кормление является менее предпочтительным в сравнении, например, с 3 - 4 кратным кормлением по причине вероятности возникновения метаболических нарушений или субъективного дискомфорта пациента. Полное парентеральное питание требуется крайне редко при угрожающих жизни состояниях.

Побочные эффекты и осложнения. Дополнительные трудности

Побочные эффекты и осложнения, появляющиеся в процессе лечения, являются следствием как предшествующего, так и, возможно, продолжающегося участия пациента в экстремальных методах контроля массы тела (прежде всего - вызывание у себя рвоты, использование слабительных и мочегонных средств).

Часть осложнений может быть связана непосредственно с проводимыми лечебными мероприятиями. Большинство угрожающих жизни осложнений опосредовано электролитными нарушениями, нарушением кислотно-основного состояния, либо непосредственно желудочно-кишечной дисфункцией (внутреннее кровотечение, кишечная непроходимость и другое).

Начало кормления пациента может сопровождаться кратковременной преходящей задержкой жидкости в организме. В то же время пациенты, прекратившие неожиданно прием слабительных и / или мочегонных средств могут отмечать выраженную задержку жидкости на протяжении нескольких недель преимущественно за счет задержки воды и натрия, опосредованной повышенным уровнем альдостерона в ответ на хроническое предшествующее обезвоживание. При этом пациенту следует рекомендовать уменьшить количество потребляемой соли, а также объяснить пациенту преходящий характер этих явлений, которые обычно проходят в течение 7 - 10 дней.

Чрезмерно быстрый темп вскармливания, зондового или парентерального питания может опосредовать серьезные осложнения за счет выраженной задержки жидкости, сердечной аритмии, сердечной недостаточности, делирия, судорог особенно у пациентов с выраженной потерей массы тела.

Гипофосфатемия, связанная с потенциальной угрозой для жизни, может появляться на протяжении начальных этапов вскармливания, когда произойдет истощение резервов фосфатов.

У пациентов могут наблюдаться боли в животе и вздутие, опосредованные замедленной моторикой желудка, сопутствующей голоданию. Запоры могут прогрессировать вплоть до острой кишечной непроходимости. На протяжении набора веса у многих пациентов отмечается болезненность грудных желез, акне. Целесообразно организовать динамическое наблюдение смежных специалистов (прежде всего терапевта) для своевременной оценки сопутствующих осложнений и назначения соответствующей коррекции.

Назначение нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов при лечении нарушений пищевого поведения должно начинаться с минимальных начальных доз и врач должен быть внимателен к признакам их побочных эффектов.

Учитывая особенности клиники нарушений пищевого поведения, трициклические антидепрессанты должны использоваться с осторожностью у пациентов с выраженным истощением, а также при высоком суицидальном риске, а ингибиторов МАО у пациентов с хаотичными болезненными нарушениями пищевого поведения (эпизоды переедания и очистительного поведения) следует избегать.

Системная терапия нарушений пищевого поведения и связанных с ними проблем.

Начинается с момента купирования угрожающих жизни осложнений и заканчивается тогда, когда пациент способен к самостоятельной регуляции здоровых паттернов пищевого поведения.

Цели, ожидаемые результаты:

формирование пищевого поведения, здорового по временным параметрам, стилю и содержанию;

коррекция искаженных представлений в отношении веса тела, образа тела, страха полноты, погони за худобой и т.д.;

развитие ощущения социального комфорта, личностной уверенности, информирования по вопросам сбалансированного питания с формированием практических навыков потребления пищи в различных ситуациях;

лечение коморбидных психических и поведенческих расстройств;

формирование стиля умеренных и адекватных физических нагрузок;

формирование плана для амбулаторного лечения;

выработка плана по профилактике обострений и выработка критериев повторной госпитализации.

Условия лечения

Лечение (в случае стационирования пациента на предшествующем этапе) обязательно должно начинаться в стационаре и быть продолжено в полустационарных и амбулаторных условиях.

Средняя длительность лечения на этом этапе широко вариабельна и зависит от продолжительности и выраженности нарушений пищевого поведения, а также специфической симптоматики. Продолжительность этого этапа составляет в среднем от 1 до 5 лет.

Характер и алгоритм лечения

Восстановление режима питания должно быть направлено на уменьшение (устранение) поведения, связанного с нарушением пищевого поведения, уменьшение ограничительных тенденций в пищевом поведении, расширение объема употребляемой пищи, поддержка в освоении здоровых, но не избыточных физических нагрузок. Эти воздействия основываются на расширении степени участия пациента в организации собственного рациона и повышении степени доверия пациента в коммуникации с медицинским персоналом, психотерапевтом и консультантами.

Уровень физической активности пациента должен соответствовать балансу потребления и расходования энергии пациентом, принимая в расчет выраженность процессов костного катаболизма (плотность костной ткани) и сохранность сердечного функционирования.

Для пациентов с выраженным дефицитом массы тела физические нагрузки должны быть ограничены и всегда находиться под тщательным контролем. С момента достижения безопасной массы тела акцент физических нагрузок должен быть сделан на физической подготовленности, а не расходовании калорий. Акцент на физической подготовленности должен согласовываться с восстановлением позитивного отношения пациента к своему телу. Это будет способствовать восстановлению у пациента ощущения самоконтроля и возможности получать удовольствие от физической активности в противовес мазохистичному следованию ей.

Психосоциальные вмешательства должны быть выбраны индивидуально на основании уровня когнитивного и психологического развития, психодинамических аспектов его состояния, когнитивного стиля пациента, выраженности коморбидной психопатологии, пожеланий пациента и характера его внутрисемейных отношений.

Начиная с этого этапа, доля психосоциальных вмешательств (прежде всего в форме психотерапии) принципиально возрастает.

Психотерапия ориентирована на осознавание пациентом:

того, что с ним происходит;

каковы семейные, культуральные и индивидуальные предпосылки заболевания;

каким образом заболевание пациента является избранным им дезадаптивным способом совладания со стрессом и эмоциональной саморегуляции;

каким образом избежать или минимизировать риск обострений;

каким образом можно эффективнее справляться с жизненными трудностями в перспективе;

как улучшить межперсональное и социальное функционирование.

Целесообразно сочетание индивидуальных, семейных и групповых форм работы. Используются когнитивно-бихевиоральные методики - формирование навыков планирования приемов пищи, самонаблюдение, поощрение за адаптивный характер поведения и др.

Психообразовательные вмешательства используют, начиная с этапа набора пациентом массы тела. Психодинамически - и психоаналитически ориентированная психотерапия является уместной особенно после прекращения эпизодов переедания и очистительного поведения. Занятия в группах по телесно-ориентированной работе с целью проработки пациентом искажений восприятия собственного тела.

Семейная терапия должна быть начата как можно ранее, особенно в тех случаях, когда пациенты в подростковом возрасте или старше проживают совместно с родителями и имеет место дезадаптивный характер межличностной коммуникации.

В случае стационарного лечения нецелесообразна выписка пациентов без начала семейной терапии. Фокусом семейной терапии является перестройка внутрисемейных границ, уменьшение роли пациента в родительских и семейных разногласиях, образование семьи в отношении этиологии и симптомов расстройства.

Психотропные средства

Необходимость антидепрессивной терапии с целью влияния на аффективную симптоматику, а также обсессивно-компульсивные проявления целесообразно оценить вслед за нормализацией веса, после нормализации паттерна питания и после того как пациент получит достаточный объем психотерапевтической помощи.

Лишь при сохранении у пациента, после этих вмешательств, проявлений, удовлетворяющих критериям депрессивного эпизода или выраженной обсессивно-компульсивной симптоматики, назначение антидепрессантов может быть оправданным.

Антидепрессанты также целесообразно назначать для профилактики возобновления расстройства у пациентов с нормализованной массой тела, а также для тех пациентов, у кого отмечался недостаточный эффект от прежних адекватных методов психосоциальной реабилитации и терапии.

Чаще используются антидепрессанты группы СИОЗС как более безопасные (флуоксетин, флувоксамин, сертралин, эсциталопрам), реже - три- и гетероциклические антидепрессанты. Их применение может в части случаев содействовать уменьшению частоты эпизодов переедания и очистительного поведения (например, самовызывание рвоты), а также предупреждению обострений у пациентов в ремиссии.

Другие лекарственные средства (нейролептики, транквилизаторы, нормотимики, противосудорожные средства, ноотропы и церебропротекторы) могут назначаться с целью воздействия на сопутствующие (коморбидные) психические и поведенческие расстройства.

Профилактическая (поддерживающая) терапия

Проводится неопределенно долго.

Цели, ожидаемые результаты:

улучшение семейного и межперсонального взаимодействия;

улучшение качества жизни;

развитие соответствующей возрасту идентичности.

Условия лечения: амбулаторное.

Средняя длительность лечения: от нескольких лет до неопределенно длительного периода в зависимости от характера компенсации расстройства, адекватного социального и семейного окружения больного, достигнутого на предыдущих этапах лечения уровня личностной интеграции.

Характер и алгоритм лечения

Индивидуальная и групповая психотерапия, в том числе группы поддержки.

Продолжительная семейная терапия на амбулаторном этапе должна быть настоятельно рекомендована после выписки пациента из стационара, особенно пациентам моложе 18 лет. Обоснованность назначения психотропных средств следует рассматривать в каждом конкретном случае и лишь в качестве кратковременных симптоматических лекарственных средств по жестким показаниям.

Особенности детского возраста

Клиническая картина расстройств приема пищи у детей в возрасте 7 - 13 лет весьма своеобразна. Она включает как типичные для подростков и взрослых проявления расстройств приема пищи, так и иные формы:

эмоциональное расстройство с избеганием пищи;

избирательность в еде;

первазивный синдром отказа.

Дети более склонны к развитию выраженных соматических осложнений и хронизации расстройств (особенно при нервной булимии и первазивном синдроме отказа).

При проведении обследования ребенок должен быть обследован педиатром с последующими регулярными его осмотрами по показаниям. В процессе обследования больше внимания должно быть уделено особенностям функционирования семейной системы пациента (характер коммуникаций, вероятность насилия по отношению к ребенку и другие).

Основные правила лечения расстройств приема пищи у детей подобны таковым у подростков и взрослых, определяются наличием соматических осложнений и клинической формой расстройства.

F50.0. НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ

F50.1. АТИПИЧНАЯ НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ

Обследование: то же, что при F50.

Цели и ожидаемый результат: коррекция истощения и соматических осложнений, восстановление аффективных, когнитивных и поведенческих нарушений, нормализация социального статуса пациента.

Условия лечения: при выраженном дефиците массы тела целесообразно начинать лечение в стационаре, затем полустационарное и амбулаторное лечение. Остальное - то же, что при F50.

Общая продолжительность лечения в среднем составляет от 48 до 60 месяцев.

Этапы, уровни оказания помощи, обследование и его кратность, характер и алгоритм лечения, побочные эффекты и осложнения, дополнительные трудности: то же, что при F50.

Следует отметить три важных аспекта восстановления пищевого статуса пациентов, страдающих нервной анорексией.

Во-первых, восстановление массы тела не является основанием и критерием для прекращения стационарного лечения ранее истощенных пациентов.

Во-вторых, увеличение массы тела само по себе не приведет к нормализации паттерна питания. Специфическое обучение сбалансированному питанию, ролевым отношениям и работа над страхом пациента по поводу ожирения в психотерапевтическом контексте важны в достижении нормального паттерна питания, как и нормального веса.

В-третьих, восстановление веса при нервной анорексии имеет цель ликвидации соматических и психических симптомов, сопутствующих истощению и помогает нормализовать и оздоровить поведение.

Само по себе истощение определяет массу психологических симптомов. Интенсивные психотерапевтические вмешательства лишь частично эффективны у истощенного пациента. По мере увеличения массы тела пациента есть основания ожидать сопряженных изменений в настроении (депрессия, тревога). Первоначально исчезает индифферентность, вялость, безразличие. Но впоследствии при изменении формы и массы тела может наблюдаться возвращение тревожных и депрессивных проявлений, раздражительности и, иногда, суицидальных мыслей. Такого рода аффективные симптомы, не связанные с едой, обсессивные переживания и компульсивное поведение обычно уменьшаются по мере стабилизации массы тела в пределах здоровых значений.

Антидепрессанты, анксиолитики, нейролептики на этапе набора веса не должны иметь первостепенного значения. Антидепрессанты могут быть использованы на 3 и 4 этапах лечения с целью предотвращения рецидивов и для купирования коморбидной депрессии, ослабления обсессивно-компульсивных проявлений.

F50.2. НЕРВНАЯ БУЛИМИЯ

F50.3. АТИПИЧНАЯ НЕРВНАЯ БУЛИМИЯ

Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование: то же, что при F50.

Цели и ожидаемый результат: коррекция соматических осложнений, восстановление аффективных, когнитивных и поведенческих нарушений, нормализация социального статуса пациента.

Условия лечения

Большинство пациентов без сопутствующих соматических осложнений - в полустационарных и амбулаторных условиях.

Показанием для госпитализации может быть наличие выраженных дезадаптивных симптомов, которые не поддаются коррекции в амбулаторных условиях (например, частые и тяжелы эпизоды переедания и очистительного поведения), тяжелое соматическое состояние, обусловленное расстройством (например, метаболические нарушения, гематемезис, нарушения сердечного ритма, неконтролируемая рвота), высокий риск суицидального поведения, психические расстройства, требующие госпитализации независимо от наличия нарушений пищевого поведения, тяжелая сопутствующая зависимость от психоактивных веществ.

Общая продолжительность лечения в среднем составляет от 12 до 36 месяцев.

Комбинация психотерапевтического лечения и фармакотерапии может способствовать увеличению вероятности ремиссии и, таким образом, может быть показана на начальном этапе лечения пациентов с нервной булимией.

F50.4. ПЕРЕЕДАНИЕ, СОЧЕТАЮЩЕЕСЯ С ДРУГИМИ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ

Цель, ожидаемый результат: прекращение эпизодов переедания и уменьшение сопряженного с ними психологического дискомфорта (уровень самопринятия, образ собственного тела), улучшение качества жизни.

Условия лечения: как правило, амбулаторное, средняя длительность лечения - от нескольких месяцев до нескольких лет.

Характер и алгоритм лечения: то же, что при F50, начиная с 3 этапа, преимущественно психосоциальные вмешательства.

F50.5. РВОТА, СОЧЕТАЮЩАЯСЯ С ДРУГИМИ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ

Может являться симптомом нервной булимии, а также встречаться при диссоциативных расстройствах (F44), ипохондрическом расстройстве (F45.2), расстройствах личности (F60), расстройствах адаптации (F43) других формах психической патологии, а также при беременности, когда ее возникновение связано с эмоциональными факторами.

Обследование и лечение: как при основном заболевании.

F51. РАССТРОЙСТВА СНА НЕОРГАНИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ

Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических мероприятий

В эту группу расстройств включаются диссомнии (нарушение качества и количества сна) и парасомнии (аномальные эпизодические состояния во время сна).

В данную рубрику относятся расстройства сна неорганической природы, то есть те, основной этиологический фактор которых - эмоциональные, социально-психологические и психодинамические причины. Данные расстройства могут выступать как изолированный феномен, но чаще являются спутниками других психических расстройств (депрессивного эпизода, тревожного расстройства, шизофрении и других) и соматических заболеваний (астмы, язвенной болезни желудка, гипертонической болезни и других).

В терапии расстройств сна большое значение имеет раннее выявление основного заболевания и его этиотропная терапия. При невозможности установить сопутствующую расстройству сна патологию терапия ограничивается симптоматическими мероприятиями.

В системе лечебно-диагностических мероприятий выделяют следующие этапы:

обследование (психиатрическое, соматическое, неврологическое и другие);

симптоматическая терапия;

этиотропная терапия (в части случаев может отсутствовать).

Уровень оказания помощи

Этап 1 - РУ, МУ, ОУ, Респ. У

Этап 2 - РУ, МУ, ОУ, Респ. У

Этап 3 - РУ, МУ, ОУ, Респ. У

Обследование и его кратность

Проводится одновременно с этапом 2 в амбулаторных или стационарных условиях.

Перечень обязательных обследований:

общий клинический анализ крови - 1 раз в месяц при нормальных результатах;

протромбин, билирубин, мочевина, сахар крови, АСТ, АЛТ, общий белок, щелочная фосфатаза - 1 раз в месяц при нормальных результатах;

анализ на РВ - 1-кратно;

анализ на ВИЧ - 1-кратно;

общий клинический анализ мочи - 1 раз в месяц при нормальных результатах;

консультация офтальмолога;

консультация невролога;

консультация терапевта.

Дополнительные исследования при наличии показаний

рентгенография черепа;

ЭХО-ЭГ;

ЭЭГ;

компьютерная томография мозга;

магнитно-резонансная томография;

РЭГ;

ультразвуковая доплерография сосудов мозга;

исследование крови на токсоплазмоз;

вирусологическое, гормональное исследования;

консультации: эндокринолога; гинеколога; нейрохирурга, хирурга и других специалистов.

Кратность обследований определяется клиническими показаниями.

Симптоматическая терапия

Начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.

Ожидаемый результат: редукция нарушений сна.

Условия лечения: амбулаторно; в случае неэффективности лечения - в условиях психиатрического стационара.

Продолжительность этапа определяется клинической целесообразностью (продолжительностью и тяжестью симптоматики):

амбулаторное - до 3 месяцев;

стационарное - от 2 до 8 недель.

Характер и алгоритм лечения

Определяется спецификой каждого из расстройств рубрики.

Возможные побочные действия, действия врача, если не достигается результат лечения: см. соответствующие подрубрики.

Этиотропная терапия

По времени начала этот этап совпадает с предыдущим. При отсутствии либо невыявлении расстройства, коморбидного нарушениям сна терапия ограничивается симптоматическими средствами.

Ожидаемый результат: компенсация патологического состояния, которое может предшествовать или лежать в основе расстройства сна.

Условия лечения: зависят от симптомов и тяжести состояния, сопутствующего расстройству сна.

Показания для госпитализации и профиль стационара определяются тяжестью состояния и его качественными характеристиками.

Например, пациент, страдающий ночными приступами астмы должен получать адекватное лечение у терапевта в амбулаторных или стационарных условиях по показаниям.

В ряде случаев, пациент, страдающий тяжелыми нарушениями сна и коморбидной соматической патологией, может получать соответствующую соматотропную терапию в условиях психиатрического стационара (отделения неврозов) при наличии адекватных средств медицинской помощи.

Условия лечения пациента (амбулаторно или стационарно), страдающего психическим расстройством (например, депрессивный эпизод умеренный, расстройство адаптации, тревожное расстройство и другие) в сочетании с расстройством сна, определяются совокупной тяжестью этих состояний.

Продолжительность этапа определяется клинической целесообразностью (продолжительностью и тяжестью симптоматики) и может не зависеть от длительности расстройств сна.

Характер и алгоритм лечения

Начало этиотропного лечения должно быть максимально приближено к началу симптоматической терапии. Этиотропное лечение применяется при верифицированном диагнозе соматического или психического расстройства. Лечебные мероприятия должны быть адекватны для устранения обнаруженной патологии.

F51.0. БЕССОННИЦА НЕОРГАНИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ

Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических мероприятий

Состояние, характеризующееся неудовлетворительной продолжительностью или качеством сна на протяжении значительного периода времени - не менее 3 раз в неделю на протяжении не менее 1 месяца.

Характерны жалобы на трудности засыпания, сохранения или плохое качество сна, озабоченность в связи с бессонницей и ее последствиями, как ночью, так и в течение дня (предвосхищающая тревога). Возможно нарушение социального и профессионального функционирования.

Этапы, уровень оказания помощи, обследование и его кратность: см. F51.

Симптоматическая терапия

Ожидаемый результат: редукция частоты эпизодов инсомнии до возможного минимума, восстановление длительности, структуры и архитектоники сна.

Условия лечения: амбулаторно; в случае неэффективности лечения - в условиях психиатрического стационара.

амбулаторно - до 3 месяцев;

в стационаре - от 2 до 8 недель.

Характер и алгоритм лечения

Рекомендуется придерживаться следующих принципов лечения инсомнии:

исключение медикаментозной или связанной с ПАВ природы инсомнии;

исключение внешних причин (нарушение гигиены сна, посменная работа и другие);

исключение психических, соматических расстройств и других расстройств сна (обструктивное апноэ, нарколепсия и другие), лежащих в основе инсомнии. Необходимо этиотропное лечение основного расстройства в случае вторичной инсомнии. Примерами таких расстройств (синдромов) могут служить болевой синдром; тревожное расстройство, депрессия, апноэ, синдром беспокойных ног, энурез, астма, ИБС и другие;

тщательное соблюдение правил гигиены сна (постоянное время засыпания, длительность, условия и другое) при лечении инсомнии;

приоритетность психотерапевтических методов в лечении первичной неосложненной инсомнии.

Наиболее эффективным является сочетание следующих методов: релаксационная терапия, терапия ограничением времени пребывания в постели, терапия контролем над стимулами, парадоксальная интенция, когнитивная терапия, краткосрочная психодинамическая психотерапия, гештальт-терапия.

Лекарственные средства-гипнотики должны подключаться при неэффективности психотерапевтических методик и, в любом случае, лечение лекарственными средствами должно сопровождаться психотерапевтическими методами.

Снотворные средства (гипнотики) следует назначать:

короткими периодами от нескольких дней до 3 - 4 недель;

делать перерывы на такое же время;

общая длительность терапии гипнотиками не должна превышать 6 месяцев:

постепенно увеличивать и снижать дозы;

соблюдая принцип минимальной терапевтической дозы;

приоритет отдавать гипнотикам, минимально влияющим на структуру сна и обладающим меньшей степенью аддиктивности;

в качестве гипнотиков не следует использовать производные барбитуровой кислоты (высокий уровень аддикции, выраженный синдром отмены, снижение когнитивных функций при длительном применении и т.д.).

К собственно гипнотикам принято относить средства, обладающие выраженным гипноседативным действием и коротким периодом полувыведения.

В наибольшей степени этим требованиям отвечает ряд гипнотиков из группы бензодиазепиновых и небензодиазепиновых агонистов ГАМКергических рецепторов.

В то же время, в качестве гипнотиков могут использоваться бензодиазепиновые транквилизаторы со средним и большим периодом полувыведения, если это обусловлено клинической необходимостью (например, диазепам, обладая гипнотическими свойствами, способствует контролю тревоги в дневной период).

Также допустимо применение "альтернативных" лекарственных средств, обладающих гипноседативными свойствами: антигистаминных средств (дифенгидрамин, гидроксизин), ряда антидепрессантов (амитриптилин, мапротилин), нейролептиков (левомепромазин, тиоридазин, хлорпротиксен). Как правило, выбор этих лекарственных средств диктуется клинической необходимостью: длительный курс медикаментозного лечения, сопутствующая патология (депрессия, психотические расстройства).

Небензодиазепиновые гипнотики: зопиклон 3,75 - 7,5 мг/на ночь, золпидем 5 - 10 мг/на ночь. Время приема - за 30 мин до отхода ко сну.

При необходимости длительного курса медикаментозной терапии предпочтение отдается средствам с большим периодом полувыведения. В этих же случаях возможно применение антидепрессантов с выраженным седативным эффектом: амитриптилин 25 - 50 мг/на ночь, доксепин 25 - 50 мг/на ночь.

Возможные побочные действия - развитие у пациента привыкания, пристрастия и зависимости от бензодиазепинов при неоправданно длительном или неадекватном их использовании. В связи с этим пациент, получающий бензодиазепины в качестве снотворных, должен осматриваться врачом не реже, чем 1 раз в 2 недели.

Действия врача, если не достигается результат лечения

Комбинирование психотерапевтических методик, увеличение дозировок гипнотиков, последовательный подбор эффективного гипнотика путем монотерапии.

Бензодиазепиновые транквилизаторы, обладающие выраженными снотворными свойствами приведены в таблице F5-1.

Таблица F5-1

Транквилизаторы-бензодиазепины, обладающие выраженным снотворными свойствами

-----------------------+--------------------+------------------
¦     Наименования     ¦ Дозы (мг/на ночь)  ¦ Период полувыведения ¦
¦лекарственных средств ¦                    ¦        (часы)        ¦
+----------------------+--------------------+----------+-----------+
¦Триазолам             ¦     0,25 - 0,5     ¦  2 - 5   ¦Короткий   ¦
+----------------------+--------------------+----------+-----------+
¦Феназепам             ¦     0,25 - 1       ¦ 12 - 15  ¦Средний    ¦
+----------------------+--------------------+----------+-----------+
¦Лоразепам             ¦      2,5 - 5       ¦  9 - 12  ¦           ¦
+----------------------+--------------------+----------+-----------+
¦Алпразолам            ¦     0,25 - 0,5     ¦ 12 - 15  ¦           ¦
+----------------------+--------------------+----------+-----------+
¦Темазепам             ¦      7,5 - 15      ¦   <=10   ¦           ¦
+----------------------+--------------------+----------+-----------+
¦Эстазолам             ¦        2 - 4       ¦ 15 - 18  ¦           ¦
+----------------------+--------------------+----------+-----------+
¦Тофизопам             ¦       50 - 100     ¦ 10 - 12  ¦           ¦
+----------------------+--------------------+----------+-----------+
¦Хлордиазепоксид       ¦        5 - 10      ¦  8 - 10  ¦           ¦
+----------------------+--------------------+----------+-----------+
¦Диазепам              ¦        5 - 10      ¦  3 - 46  ¦Большой    ¦
+----------------------+--------------------+----------+-----------+
¦Нитразепам            ¦5 - 10; не более 20 ¦ 18 - 34  ¦           ¦
+----------------------+--------------------+----------+-----------+
¦Клоназепам            ¦        1 - 4       ¦ 18 - 20  ¦           ¦
¦----------------------+--------------------+----------+------------

F51.1. ГИПЕРСОМНИЯ НЕОРГАНИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ

Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических мероприятий

Состояние повышенной сонливости в дневное время с приступами сна (которые не объясняются недостаточной продолжительностью сна ночью) или пролонгированного перехода к состоянию бодрствования после пробуждения. Возможно нарушение социального и профессионального функционирования.

Этапы, уровень оказания помощи, обследование и его кратность: см. F51.

Симптоматическая терапия: начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.

Ожидаемый результат: редукция симптомов гиперсомнии до возможного минимума, восстановление длительности, структуры и архитектоники сна.

Условия лечения: амбулаторное, продолжительность от 3 до 6 недель.

Характер и алгоритм лечения

Необходимо придерживаться следующих принципов лечения гиперсомнии:

исключение медикаментозной или связанной с приемом ПАВ природы гиперсомнии;

исключение внешних причин (нарушение гигиены сна, посменная работа и другие);

исключение психических, соматических расстройств и других расстройств сна, связанных с гиперсомнией (атипичная депрессия, энцефалит, трипаносомоз, шизофрения, органическое заболевание ЦНС, нарколепсия, расстройство схемы сон-бодрствование и другие);

обязательное соблюдение правил гигиены сна (постоянное время засыпания, длительность, условия и другое) при лечении гиперсомнии.

Медикаментозная терапия может включать последовательное применение средств разных групп:

ноотропные средства (пирацетам);

психостимуляторы;

трициклические антидепрессанты;

обратимые ингибиторы МАО - моклобемид;

антидепрессанты группы СИОЗС - при неэффективности других средств;

средства общетонизирующего действия растительного происхождения - настойка женьшень, экстракт элеутерококка жидкий.

Действия врача, если не достигается результат лечения. Последовательный подбор эффективного препарата путем монотерапии.

F51.2. РАССТРОЙСТВО РЕЖИМА СНА И БОДРСТВОВАНИЯ НЕОРГАНИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ

Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических мероприятий

Отсутствие синхронности между режимом сна-бодрствования у данного индивидуума и тем режимом сна-бодрствования, который предполагают средовые условия, что приводит к жалобам на бессонницу или гиперсомнию.

Этапы, уровень оказания помощи, обследование и его кратность: см. F51.

Ожидаемый результат: нормализация режима сна-бодрствования.

Условия лечения: амбулаторное, продолжительность - от 3 до 6 недель.

Характер и алгоритм лечения

Необходимо придерживаться следующих принципов лечения расстройства режима сна-бодрствования:

исключение медикаментозной или связанной с приемом ПАВ природы гиперсомнии;

исключение внешних причин (нарушение гигиены, посменная работа и другие);

исключение психических, соматических расстройств и других расстройств сна, связанных с гиперсомнией (депрессия, инфекционные расстройства с гипертермическим синдромом, шизофрения, органическое заболевание ЦНС, нарколепсия, расстройство схемы сон-бодрствование и другие);

обязательное соблюдение правил гигиены сна при лечении гиперсомнии.

Медикаментозная терапия может включать последовательное применение средств разных групп:

Гипнотики;

ноотропные средства (пирацетам);

психостимуляторы;

трициклические антидепрессанты;

обратимые ингибиторы МАО - моклобемид;

антидепрессанты группы СИОЗС - при неэффективности других антидепрессантов;

средства общетонизирующего действия растительного происхождения - настойка женьшеня, экстракт элеутерококка жидкий.

Действия врача, если не достигается результат лечения: Последовательный подбор эффективного средства путем монотерапии.

F51.3. СНОХОЖДЕНИЕ (СОМНАМБУЛИЗМ)

F51.4. УЖАСЫ ВО ВРЕМЯ СНА (НОЧНЫЕ УЖАСЫ)

Общая характеристика

Снохождение (сомнамбулизм) - состояние измененного сознания, при котором сочетаются эпизоды сна и бодрствования.

Ночные ужасы - ночные эпизоды крайнего ужаса, паники, сочетающиеся с интенсивными вокализациями, подвижностью, вегетативной гиперактивностью.

Оба расстройства представляют собой один нозологический континуум и относятся к расстройствам пробуждения.

Клинически характеризуются как парасомнии с последовательностью сложных видов поведения, которые проявляются в первую треть ночи во время фазы медленного сна (D-E стадии).

Длительность эпизода колеблется от 2 до 20 минут. При этом пациент недоступен контакту, а при попытке его разбудить может отмечаться спутанность сознания и неупорядоченное поведение.

На ЭЭГ, зарегистрированной во время приступа, картина глубокого медленноволнового сна ("дельта-сон") - медленные высокоамплитудные дельта-волны. Как правило, ночной эпизод пациентом амнезируется.

Ночные ужасы отличаются от сомнамбулизма большей выраженностью аффективной симптоматики (страх), вегетативной и двигательной гиперактивностью.

Оба состояния связаны с риском ненамеренного самоповреждения или насильственных действий (ночные ужасы).

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность: см. F51.

Ожидаемый результат: уменьшение частоты или полное купирование приступов патологической ночной активности.

Условия лечения: как правило, амбулаторное.

При неэффективности амбулаторной терапии, а также для решения экспертных вопросов показано стационарное лечение.

Продолжительность: от 3 до 6 недель.

Характер и алгоритм лечения

Необходимо придерживаться следующих принципов лечения расстройства режима сна-бодрствования:

исключение медикаментозной или связанной с приемом ПАВ природы;

исключение внешних причин (нарушение гигиены, посменная работа и другие);

исключение психических, соматических и неврологических расстройств. Особую проблему представляет собой дифференциальная диагностика с эпилепсией;

обязательное соблюдение правил гигиены сна;

проведение организационных мероприятий по снижению риска аутотравматизации во время ночных эпизодов: устранение потенциально опасных предметов, возможности открыть или разбить окна и т.д.

Психотерапия: релаксационные методы.

Медикаментозная терапия может включать последовательное применение лекарственных средств разных групп:

гипнотики на ночь в стандартных дозировках: зопиклон, золпидем, триазолам;

бензодиазепиновые транквилизаторы с выраженным седативно-снотворным эффектом: диазепам, хлордиазепоксид, феназепам, клоназепам и других, дозы: см. F51.0;

антидепрессанты с седативным действием;

карбамазепин.

Действия врача, если не достигается результат лечения

Последовательный подбор эффективного средства путем монотерапии. Назначение нейролептиков - тиоридазина до 100 мг/ночь, клозапина 25 - 150 мг/ночь.

F51.5. КОШМАРЫ

Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических мероприятий

Данные расстройства представляют собой насыщенные тревогой сны, которые пациент детально помнит. Тематика сновидений, как правило, связана с угрозой жизни, личной безопасности и самоуважению. Страх приводит к ночным пробуждениям, после которых пациент может, детализировано описать сновидение. При этом отсутствует нарушение ориентировки и сохраняется нормальный уровень бодрствования. Эпизоды чаще регистрируются во второй половине ночи, что связано с удлинением фазы быстрого сна к последней трети ночи.

Этапы, уровень оказания помощи, обследование и его кратность: см. F51.

Ожидаемый результат: уменьшение частоты или полное купирование приступов патологической ночной активности.

Условия лечения: как правило, амбулаторное. При неэффективности амбулаторной терапии и для решения экспертных вопросов показаны госпитализация и стационарное лечение.

Продолжительность: от 2 до 6 недель.

Характер и алгоритм лечения

Следует придерживаться следующих принципов лечения:

исключение медикаментозной или связанной с приемом ПАВ природы расстройства. Ночные кошмары могут провоцироваться приемом и отменой многих лекарственных средств (бензодиазепины, барбитураты, антидепрессанты и другие) и ПАВ (алкоголь, опиаты и другие);

исключение внешних причин (нарушение гигиены, посменная работа и другие);

исключение психических, соматических и неврологических расстройств. Ночные кошмары могут появляться в дебюте психотических расстройств, часто являются симптомом посттравматического стрессового расстройства;

обязательное соблюдение правил гигиены сна.

Психотерапия: релаксационные методы, поведенческие и когнитивные методы, личностно ориентированные методы (гештальт-терапия).

Медикаментозная терапия может включать последовательное применение средств разных групп:

гипнотики на ночь в стандартных дозировках: зопиклон, золпидем, триазолам;

бензодиазепиновые транквилизаторы с выраженным седативно-снотворным эффектом: диазепам, хлордиазепоксид, феназепам, клоназепам и другие, дозы: см. F51.0.

антидепрессанты с седативным действием;

карбамазепин.

Действия врача, если не достигается результат лечения

Особенности в детском возрасте

Нарушения засыпания чаще появляются у детей младшего возраста и связаны с состояниями страха, возможно нарушение ритуала засыпания.

Дети привыкают засыпать в определенных условиях (укачивание, кормление, сосание соски, засыпание в кровати родителей) и в дальнейшем не могут без них обойтись. Реже встречаются длительные ночные пробуждения, когда ребенок после пробуждения остается спокойным, играет со своими пальцами, одеялом.

Наиболее часто у детей наблюдаются парасомнии, к которым относятся спутанность при пробуждении, снохождение, ночные страхи, ночные кошмары.

Спутанность при пробуждении обычно встречается у детей до 3 лет, проявляется беспричинным плачем или метанием в кроватке. Снохождение наиболее часто наблюдается в возрасте 6 - 12 лет и однократно в течение жизни встречается у 15 - 30% детей, у 2 - 3% повторяется. В большинстве случаев самопроизвольно прекращается к 15 годам.

Распространенность ночных страхов среди детей 1 - 14 лет составляет 1 - 4%, они в два раза чаще встречаются у мальчиков.

Распространенность ночных кошмаров у детей - 5 - 30%.

При проведении обследования необходимы:

консультация педиатра;

консультация невролога.

Дополнительные обследования:

консультация отоларинголога;

консультация гастроэнтеролога.

Специфика лечения нарушений сна у детей состоит в следующем.

Не требуют лечения такие расстройства сна, как нарушения пробуждения, единичные и редкие снохождения, редкие ночные страхи и кошмары. Лечение требуется лишь в тех случаях, где эти расстройства частые и стойкие.

Принципы терапии:

устранение факторов вызывающих расстройства сна:

изменение условий засыпания;

сокращение количества принимаемой пищи или уменьшение продолжительность ночного кормления;

ограничение активности ребенка при отходе ко сну.

Психотерапия: поведенческая, игровая, семейная психотерапия.

Медикаментозное лечение начинают с назначения седативных средств растительного происхождения (настойка валерианы, настойка пустырника, настойка боярышника и другие);

Если результат не достигнут, возможно, назначение следующих лекарственных средств:

бензодиазепиновые транквилизаторы показаны в случаях повышенной возбудимости ребенка при бессоннице, тревоге, страхе, психомоторном возбуждении (диазепам, феназепам, нитразепам, триазолам) - максимальная продолжительность курса лечения 6 недель;

ноотропные препараты с седативным эффектом (фенибут, пирацетам);

нейролептики (тиоридазин, хлорпротиксен) в малых дозах;

небензодиазепиновые транквилизаторы (золпидем, зопиклон) имеют ограниченное применение, так как противопоказаны до 15- летнего возраста.

F52. СЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА (ДИСФУНКЦИИ), НЕ ОБУСЛОВЛЕННЫМИ ОРГАНИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ ИЛИ БОЛЕЗНЯМИ

Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических мероприятий

Сексуальные дисфункции включают различные варианты неспособности субъекта участвовать в половой жизни в соответствии с его желанием, в том числе:

отсутствие интереса;

отсутствие удовлетворения;

отсутствие физиологических реакций, необходимых для эффективного сексуального взаимодействия (например, эрекции);

невозможность контролировать или переживать оргазм.

В системе лечебно-диагностических мероприятий у пациентов, страдающих сексуальными дисфункциями, выделяют три основных этапа:

обследование;

восстановительное лечение;

сексуальная реадаптация.

Уровень оказания помощи:

ОУ, Респ. У

Обследование: осуществляется в амбулаторных условиях, лишь отдельные методы объективного обследования пациентов сексологического профиля проводят стационарно, например, фаллоартериографию.

Для скрининг-оценки состояния половой сферы все впервые обратившиеся за сексологической помощью пациенты предварительно заполняют опросник "Сексуальная формула мужская" (СФМ) или "Сексуальная формула женская" (СФЖ), что позволяет врачу ознакомиться с ними уже в начале приема.

Стандартное сексологическое обследование предусматривает:

обязательную оценку психического статуса (в частности, выявление психопатологической симптоматики);

мочеполовой системы у мужчин (включает определение состояния пениса, мошонки, семенных канатиков, яичек и их придатков, пальцевое исследование простаты), а также состояния генитального кровотока;

гинекологического статуса у женщин (исследование наружных половых органов, влагалища, матки, придатков, состояния мышц промежности, определение расстояния от клитора до наружного отверстия уретры);

неврологического и эндокринного обеспечения.

Используется карта сексологического обследования по Г.С.Васильченко (1977), куда врач заносит жалобы больного, анамнез полового расстройства, динамику основных проявлений сексуальности, особенности интимных отношений с актуальным сексуальным партнером, объективные данные (сексологическая антропометрия (трохантерный индекс, характер оволосения лобка, определение длины и окружности полового члена, состояния молочных желез и другие), психический, неврологический, гинекологический/урологический статусы.

Имеются мужской и женский варианты стандартной карты сексологического обследования, каждый из которых содержит анкету-приложение с соответствующими вопросами для уточнения сексуального анамнеза и анамнеза жизни пациента. По возможности врач проводит беседу с постоянным партнером для объективизации полученных сведений.

В качестве дополнительного проводится экспериментально-психологическое исследование, которое позволяет уточнить психический статус, выяснить личностные особенности пациентов и характер партнерского / супружеского взаимодействия.

Используются личностные опросники ММРI и Г.Дж.Айзенка, 16-факторный опросник Р.Кеттела, репертуарные решетки Г.А.Келли, тест М.Люшера, многоаспектный квантификационный тест Т.Лири, опросник супружеской удовлетворенности А. Лазаруса, проективные методики и другие.

Дополнительное обследование для исключения органической природы половых дисфункций может включать следующие методы:

уровни содержания фруктозы и лимонной кислоты в эякуляте;

методы диагностики функционального состояния яичников (измерение базальной температуры, кольпоцитологическое исследование и другие);

фармакологическое тестирование (определение качества эрекции после интракавернозной инъекции 10 мкг алпростадила;

УЗИ органов малого таза, у мужчин - ультразвуковая допплерография сосудистого русла гениталий до и после интракавернозной фармакологической нагрузки с 5 - 10 мкг алпростадила;

фаллоартериография;

динамическая инфузионная кавернозография;

определение вибрационной чувствительности полового члена при помощи биотензиометра;

определение 17-КС, эстрогенов в моче;

определение ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола, тестостерона в сыворотке крови;

ЭЭГ исследование;

электромиография мышц промежности;

визуализация турецкого седла с помощью краниографии;

КТ головного мозга;

консультация гинеколога для пациентов женского пола, уролога - для лиц мужского пола;

консультация эндокринолога;

консультация невролога;

консультация ангиохирурга.

Этап восстановительного лечения

Ожидаемый результат

нормализация параметров сексуального функционирования;

ликвидация психопатологической симптоматики;

восстановление и / или улучшение партнерских отношений;

достижение пациентами приемлемого уровня психологического комфорта и удовлетворяющей их половой активности.

Условия лечения:

как правило, амбулаторное.

Продолжительность:

от 2 до 8 недель.

Характер и алгоритм лечения

Этап начинается с сексуальной ресоциализации - то есть создания необходимых предпосылок для успешного лечения.

К таковым относятся:

расширение круга общения и возможностей для знакомства и сближения с лицом противоположного пола (при отсутствии сексуального партнера);

смягчение супружеских конфликтов до уровня, позволяющего начать восстановительное лечение;

вовлечение партнера в лечебный процесс (как минимум, его непротиводействие половой активности пациента, в оптимальном варианте - заинтересованное участие в сексуальных контактах);

устранение "технических" помех (объединение супружеских постелей, подбор адекватной контрацепции, создание атмосферы уединения и интимности в спальне и т.п.).

Лечение большинства сексуальных дисфункций является комплексным и предполагает сочетанное применение:

фармакотерапии;

психотерапии;

физиотерапии;

механотерапии (эректоры и вакуумные приспособления для достижения эрекции);

хирургических вмешательств (у больных с грубыми эректильными дисфункциями при неэффективности иных лечебных мероприятий может применяться фаллопротезирование).

Выбор средств для лечения половых дисфункций определяется этиопатогенезом расстройства, особенностями его течения, возрастом пациента, сопутствующей соматической либо психической патологией.

Ниже представлены основные группы лекарственных средств, которые применяются в терапии сексуальных дисфункций различного генеза.

1. Адаптогены и сходные с ними стимулирующие вещества растительного и животного происхождения, продукты пчеловодства.

2. Витамины и поливитаминные комплексы, содержащие макро- и микроэлементы.

3. Половые гормоны и средства, влияющие на гормональное обеспечение половой сферы:

андрогены и их синтетические аналоги:

тестостерона пропионат, метилтестостерон;

анаболические стероиды:

нандролон;

гонадотропины:

хорионический гонадотропин;

ингибиторы пролактина:

бромокриптин, каберголин;

антиандрогены:

ципротерон;

антиэстрогены:

тамоксифен, кломифен;

эстрогены:

эстриол;

гестагены:

дидрогестерон, линестренол;

комбинированные гестоген-эстрогенные препараты;

комбинированные эстроген-андрогенные препараты.

4. Вазоактивные препараты:

общего действия:

пентоксифиллин, экстракт листьев гинко-билоба, ницерголин, актовегин;

селективного действия:

папаверина гидрохлорид, алпростадил для интракавернозного введения;

ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа для перорального применения:

силденафил.

5. Препараты, стимулирующие центральную и периферическую нервную систему:

прозерин, дистигмин.

6. Метаболиты и ферменты, регулирующие обмен веществ:

милдронат, аденозинтрифосфорная кислота, инозин.

7. Психотропные препараты:

транквилизаторы:

тофизопам, альпразолам, фенибут, феназепам;

нейролептики:

тиоридазин, сульпирид, перициазин;

антидепрессанты:

сертралин, флувоксамин, тианептин, кломипрамин, миансерин;

психостимуляторы;

ноотропы: пирацетам.

8. Гепатопротекторы:

Лив-52, эссенциале, силибинин.

9. Препараты, действующие в области периферических нервных окончаний:

местноанестезирующие средства: аэрозоли и мази на основе лидокаина, прокаина и другие.

местнораздражающие мази.

10. Препараты, улучшающие функцию простаты: спеман и другие.

11. Любриканты: безжировые смазки-увлажнители влагалища.

Действия врача, если намеченный результат не достигнут

Пересмотр доз, назначенных средств, подключение новых лекарственных групп, повторные курсы индивидуальной и парной психотерапии.

Дополнительные трудности

Отсутствие супруга либо постоянного полового партнера, либо его явный или скрытый саботаж сексологическому лечению, например, уклонение под любыми предлогами от посещения врача-сексопатолога и / или сексуальных контактов с пациентом.

Нежелание пациента или его партнера следовать терапевтическим рекомендациям, касающимся частоты половой близости, оптимальной продолжительности эротических ласк и их форм, коитальных позиций.

Этап сексуальной реадаптации

Ожидаемый результат:

оптимизация сексуального взаимодействия с партнером, достижение или восстановление гармонии в интимной жизни и приобретение супружеской парой способности конструктивно разрешать проблемные ситуации в семейно-сексуальных отношениях.

Проведение мероприятий данного этапа возможно лишь при следующих условиях:

пациент имеет устойчивые партнерские отношения или состоит в браке;

у партнеров / супругов есть обоюдное желание повысить удовлетворенность от совместной половой жизни;

партнер согласен участвовать в сексологическом лечении и следовать врачебным рекомендациям относительно его поведения при интимной близости с пациентом.

Условия лечения: проводится амбулаторно.

Продолжительность: 3 - 4 недели.

Характер и алгоритм лечения

Фактически сексуальная реадаптация осуществляется уже на этапе восстановительного лечения, после того как у пациента удалось достичь улучшения параметров сексуального функционирования до степени, обеспечивающей возобновление партнерами регулярных половых контактов.

Необходимо уточнить индивидуальные сексуальные предпочтения партнеров с целью совместного планирования и последующей практической реализации оптимальных для них вариантов сексуального взаимодействия. Могут использоваться специальные обучающие видеофильмы. Показана секс-терапия, направленная на повышение физического удовольствия от сексуальных контактов (приемы чувственного фокусирования и др.). На этом этапе также применяют семейную и супружескую психотерапию для обучения партнеров более эффективному межличностному взаимодействию.

Дополнительные трудности: недостаточная мотивация к гармонизации сексуальных отношений в супружестве у одного или обоих партнеров.

Специфические особенности лечебно-диагностических мероприятий при отдельных формах сексуальных дисфункций изложены ниже.

F52.0. ОТСУТСТВИЕ ИЛИ ПОТЕРЯ СЕКСУАЛЬНОГО ВЛЕЧЕНИЯ

Общая характеристика

Потеря полового влечения проявляется низкой сексуальной активностью и отсутствием у субъекта желания проявлять эту активность.

Психогенные факторы подавления либидо:

перенесенная травма сексуального насилия;

низкая самоооценка, связанная с убежденностью в своей сексуальной непривлекательности;

болезненные личностные реакции на критику партнера или расставание с ним;

бессознательное торможение желания близости, как психологическая защита от глубинных страхов по поводу сексуальной жизни;

равнодушие или отрицательное отношение к партнеру;

неосознаваемые (вытесненные) гомосексуальные импульсы, которые тормозят гетеросексуальное влечение;

длительное половое воздержание (по любым мотивам);

дезактуализация сексуальных проявлений у людей, всецело поглощенных карьерой или бизнесом.

Отсутствие или потеря сексуального влечения может наблюдаться при следующих психических и поведенческих расстройствах:

шизофрения;

аффективные расстройства;

органические психические расстройства (черепно-мозговые травмы, опухоли, сосудистые заболевания головного мозга);

психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (опиоидов, алкоголя и других);

невротические и связанные со стрессом расстройства.

Потеря полового влечения отмечается также при следующих состояниях:

височная эпилепсия;

эндокринные нарушения:

у мужчин:

первичный (связанный с патологическими изменениями в яичках) и вторичный (обусловленнный патологией гипофиза и гипоталамуса) гипогонадизм;

пролактинсекретирующие опухоли гипофиза и другие;

у женщин:

патология надпочечников, яичников, гипоталямо-гипофизарная недостаточность;

побочное действие ряда лекарственных средств:

нейролептиков, транквилизаторов из группы бензодиазепинов, трициклических антидепрессантов, гипотензивных препаратов;

длительно существующие половые дисфункции, которые существенно затрудняют или делают невозможным сексуальные контакты (снижение или отсутствие либидо в этих случаях является вторичным, например, по отношению к эректильной дисфункции).

Уровень оказания помощи: ОУ.

Обследование

Проводится, как правило, амбулаторно.

Включает стандартное (обязательное) сексологическое обследование (см. F52). При сборе сексологического анамнеза особое внимание следует уделить психосексуальному развитию, наличию отклонений полового влечения (бисексуальное, гомосексуальное и другие), сексуальному дебюту и последующему опыту интимных контактов, представлениям пациента о сексуальной норме и психофизиологии половой жизни, характеру межличностных и сексуальных взаимоотношений с постоянным сексуальным партнером / супругом либо выяснению причин отсутствия такового.

Дополнительное обследование при наличии показаний:

использование психодиагностических методов исследования для углубленной оценки психического состояния и личностных особенностей пациентов;

определение 17-КС, эстрогенов в моче;

определение ФСГ, ЛГ, пролактина, тестостерона, прогестерона в плазме крови;

КТ головного мозга;

консультация гинеколога для пациентов женского пола или уролога - для лиц мужского пола;

консультация эндокринолога;

консультация невролога.

Ожидаемые результаты лечения: улучшение состояния, выражающееся в усилении полового влечения и повышении сексуальной активности.

Условия лечения: амбулаторно.

Продолжительность: 4 - 8 недель.

Характер и алгоритм лечения

Этап восстановительного лечения

Активизация подавленного полового влечения может осуществляться на биологическом уровне (использование фармакотерапии и физиотерапии) и психологическом уровне (психотерапевтическое воздействие).

Фармакотерапия:

По показаниям используются следующие группы лекарственных средств:

антидепрессанты (тианептин, сертралин, флувоксамин);

транквилизаторы (тофизопам, альпразолам);

психостимуляторы;

адаптогены (настойки женьшеня, родиолы экстракт жидкий, настойка китайского лимонника и другие);

ноотропы (пирацетам, фенибут);

средства гормональной коррекции:

у мужчин: хорионический гонадотропин, тестостерона пропионат, метилтестостерон;

у женщин: метилтестостерон, хорионический гонадотропин;

поливитамины;

средства, улучшающие кровообращение (ницерголин, пентоксифиллин и другие).

Психотерапия:

(индивидуальная, парная) направлена на нейтрализацию психогенных факторов подавления либидо, повышение интереса и активности в сексуальной жизни, при необходимости - коррекция представлений о ней.

Для решения этих задач используется целый ряд взаимозаменяемых методов психотерапевтического воздействия из арсеналов НЛП, ДПДГ, гештальт-терапии, клинического гипноза, телесно-ориентированных практик и других методик. У женщин, как один из возможных вариантов - секс-терапия в следующей последовательности: приемы чувственного фокусирования, необязывающий коитус, сношение с оргазмом.

Физиотерапия и рефлексотерапия. Дополнительно могут использоваться: акупунктура и лазеропунктура (тонизируют точки E30; E32; E41; R7; VB25; TR3; RP5; RP10; RP12; VС5; VС15; VG8), аурикулотерапия (основные точки 22, 28, 32, 34, 58), традиционный восточный массаж.

Этап сексуальной реадаптации: те же мероприятия, что при F52.

Действия врача, если не достигнут результат

Пересмотр доз, назначенных средств, подключение новых средств, повторные курсы психотерапии, включая секс-терапию.

Дополнительные трудности: те же, что при F52.

F52.1. Сексуальное отвращение и отсутствие сексуального удовлетворения

F52.10. Сексуальное отвращение

При сексуальном отвращении половая связь с партнером вызывает сильные негативные чувства, страх или тревогу, достаточные для уклонения от половой активности (чаще встречается у женщин).

F52.11. Отсутствие чувства сексуального удовлетворения

Возникают нормальные сексуальные реакции и, переживается оргазм, но нет адекватного удовольствия - то есть наблюдается оргазмическая ангедония.

Психологические факторы, формирующие сексуальное отвращение (мишени для психотерапевтической коррекции):

негативное, брезгливое отношение к сексу и страх перед проявлениями сексуальности, связанные с неправильным воспитанием;

сексуальная психотравма в прошлом (изнасилование, инцест);

выдвижение партнером, неприемлемых, с точки зрения пациента, требований к сексуальным контактам (выходящих за рамки допустимых форм сексуального общения, то есть индивидуального "диапазона приемлемости");

регулярное отсутствие удовлетворения от половой близости из-за длительно существующей сексуальной дисгармонии.

Отсутствие сексуального удовлетворения рассматривается, как проявление невротических реакций диссоциативного типа, отделяющих аффективный компонент оргазма от сознания. В их основе могут лежать конфликтные партнерские отношения, сексуальные комплексы (бессознательный запрет на чувственное наслаждение) и другое.

Текущие депрессивные эпизоды различной тяжести (F32, F33) также приводят к снижению или утрате удовольствия от переживания оргазма.

Уровень оказания помощи: ОУ.

Обследование

Проводится, как правило, амбулаторно. Включает стандартное (обязательное) сексологическое обследование (см. F52). При сборе сексологического анамнеза: см. F52.0.

Необходим тщательный сбор акушерско-гинекологического анамнеза у женщин (для исключения органической природы расстройства - гормонального дисбаланса, воспалительных заболеваний репродуктивной сферы и другие). У мужчин с жалобами на слабую выраженность переживания оргазма для исключения колликулита показана консультация уролога с проведением задней уретроскопии.

Дополнительные обследования: экспериментально-психологическое исследование; беседа с постоянным партнером для объективизации полученных сведений и коррекции его сексуального поведения; осмотр гинеколога.

Цели и ожидаемый результат лечения: улучшение состояния, которое выражается в повышении интереса к половым контактам и усилении остроты сексуальных переживаний.

Условия лечения: амбулаторное, продолжительность 4 - 8 недель.

Характер и алгоритм лечения

После исключения органической патологии, которая могла привести к развитию сексуального отвращения и отсутствию сексуального удовлетворения, этап восстановительного лечения предполагает основной акцент на психотерапевтических мероприятиях.

Проводится индивидуальная, парная (в том числе поведенческая секс-терапия) и групповая психотерапия, сконцентрированная на выявление и разрешение истинных причин сексуальной аверсии или ангедонии, повышение интереса к сексуальной сфере и активизацию половой жизни. Важными элементом психотерапевтической коррекции являются гипнотические техники, направленные на нейтрализацию негативного сексуального опыта (возрастная регрессия), а также усиление позитивно окрашенных сексуальных переживаний (сопровождение в приятном воспоминании). С той же целью вместо гипнотерапии может использоваться ДПДГ. В необходимых случаях психотерапия фокусируется на сопутствующих невротических расстройствах.

Фармакотерапия: по показаниям транквилизаторы, антидепрессанты, адаптогены.

Этап сексуальной реадаптации: те же мероприятия, что при F52.

Действия врача, если не достигнут результат

Повторные курсы индивидуальной и парной психотерапии, видоизменение фармакотерапии (доз, средств), например, добавление небольших доз нейролептиков (сульпирида, тиоридазина).

Дополнительные трудности: те же, что при F52.

F52.2. ОТСУТСТВИЕ ГЕНИТАЛЬНОЙ РЕАКЦИИ

Общая характеристика

У мужчин эректильную дисфункцию вызывают:

Органические факторы:

сосудистая патология (артериальная, венозная и сочетанная недостаточность генитального кровотока вследствие атеросклероза, травм, врожденных аномалий и другие);

неврологические нарушения (церебральные, спинальные и экстраспинальные);

эндокринные расстройства (гипоталамо-гипофизарная патология, тестикулярные нарушения, общие эндокринопатии, сахарный диабет);

патология мочеполовой системы (пороки развития, опухоли, заболевания и травмы);

токсические влияния (зависимость от психоактивных веществ, отравление гербицидами, свинцом и другие);

осложнения фармакотерапии - известны около 200 лекарственных средств, способных вызывать нарушения эрекции. В их числе большинство психотропных и гипотензивных средств, антиандрогены, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов желудка, ингибиторы синтеза простогландинов, антигистаминные средства и другие.

Психогенные факторы:

ситуационные факторы (неблагоприятные условия для проведения полового акта и другие).

травмирующие переживания (навязчивые воспоминания о предшествующих сексуальных срывах, тревожные опасения потерпеть новую неудачу и другие).

партнерские проблемы (нарушения межличностной коммуникации и конфликтные отношения в паре, сексуальные дисгармонии);

личностные факторы (тревожно-мнительные черты характера, повышенная склонность к самоанализу, сниженная самооценка, ошибочные убеждения и установки в отношении половой жизни и другие).

Основная проблема у женщин заключается в сухости влагалища (недостаточной любрикации).

Причины:

органические - инфекционные, эндокринные расстройства половой сферы (эстрогенная недостаточность в постменопаузе);

психогенные - приводят к отсутствию полового возбуждения при близости.

У лиц обоего пола отсутствие генитальной реакции может наблюдаться при эндогенных и органических психических расстройствах, а также эпилепсии.

Уровень оказания помощи: ОУ.

Обследование

Включает стандартное (обязательное) сексологическое обследование (см. F52). При обследовании особое внимание должно уделяться выявлению различных тенденций сексуального влечения (гомосексуальных и других), определению эрогенной реактивности и эрогенных зон женщины.

Для исключения органической патологии дополнительно проводятся:

У мужчин:

фармакологическое тестирование;

ультразвуковая доплерография сосудов полового члена;

фаллоартериография;

динамическая инфузионная кавернозография;

определение рефлексов (кавернозный, кремастерный, анальный, брюшные), а также тактильной и вибрационной чувствительности гениталий;

тщательный сбор лекарственного анамнеза.

При необходимости назначают консультации эндокринолога, уролога, невропатолога, ангиохирурга, а также осуществляют экспериментально-психологическое исследование.

У женщин:

необходим тщательный гинекологический осмотр;

показаны гормональные исследования:

определение количества и соотношения гормонов ЛГ, ФСГ, пролактина, эстрогенов, прогестерона, тестостерона в крови;

определение количества и соотношения гормонов 17КС, 17ОКС в моче;

взятие мазков влагалищной флоры с целью исключения воспалительных инфекционных заболеваний.

Цели и ожидаемый результат лечения:

у мужчин - улучшение качества эрекции до степени достаточной для удовлетворительного полового акта;

у женщин - усиление полового возбуждения и любрикации при сексуальном контакте.

Условия лечения:

амбулаторное, продолжительность - 3 - 8 недель.

Характер и алгоритм лечения

Этап восстановительного лечения

Предполагает сочетанное использование фармакотерапии, психотерапии, физиотерапии и рефлексотерапии.

Фармакотерапия.

У мужчин:

при нарушениях кровоснабжения гениталий - курсовое назначение комбинаций вазоактивных препаратов общего действия (ницерголин, актовегин, экстракт листьев гинко-билоба, пентоксифиллин), а также средств селективного действия (силденафил, алпростадил);

при нарушениях проводящих нервных путей - средства, улучшающие нервно-мышечную проводимость (прозерин, дистигмин);

при эндогенных и органических психических расстройствах - терапия основного заболевания;

при психогенных эректильных дисфункциях - сочетание дневных транквилизаторов (тофизопам, медазапам) и а2 адреноблокаторов (ницерголин); для получения быстрого эффекта возможно одно-двухкратное применение силденафила (после предварительной психотерапевтической коррекции страха перед коитусом и на фоне психотерапевтического опосредования).

У женщин:

применяют адаптогены; транквилизаторы; кремы-любриканты, повышающие эрогенную чувствительность и реактивность.

При эректильных дисфункциях различного генеза показано курсовое применение локальной декомпрессии полового члена (ЛД), а также рефлексотерапии (акупунктуры).

Используются адаптогены (настойка женьшеня, настойка аралии манчжурской, экстракт родиолы жидкий, экстракт элеутерококка жидкий, настойка лимонника китайского и другие), которые наиболее эффективны при снижении потенции на фоне астенического симптомокомплекса.

Психотерапия сосредоточена на устранении тревоги перед коитусом, подавляющей генитальные реакции. С этой целью используются техники НЛП ("интеграция якорей", "визуально-кинестетическая диссоциация", "взмах"), гипнотерапия (ресурсные трансы, техника левитации руки и др.), ДПДГ.

При адекватном отношении партнерши для восстановления эректильной функции у мужчин применяется секс-терапия в виде пяти последовательных этапов: эротическое наслаждение без эрекции, эрекция без оргазма, экстравагинальный оргазм, интромиссия без оргазма, коитус.

Параллельно с мероприятиями по улучшению эрекции проводится психотерапевтическая коррекция нарушенных межличностных и сексуальных отношений в паре.

У женщин психотерапия направлена на нейтрализацию негативных психологических факторов, тормозящих половое возбуждение.

Этап сексуальной реадаптации: те же мероприятия, что при F52.

Действия врача, если не достигнут результат

Повторные курсы индивидуальной и парной психотерапии, видоизменение фармакотерапии (средств или их дозировок). При наличии органической патологии или психического расстройства - продолжение лечения основного заболевания, приведшего к данным сексологическим нарушениям.

Дополнительные трудности: те же, что при F52.

F52.3. Оргазмическая дисфункция

Общая характеристика

Встречается преимущественно у женщин и связана с целым рядом психологических факторов подавления оргазма.

Ситуационные факторы:

страх нежелательной беременности, неблагоприятные условия для сексуального контакта, отсутствие в момент коитуса сексуального желания;

Личностные факторы:

ложные и негативные установки по отношению к сексуальной жизни и к мужчинам;

страх полной потери контроля за своим поведением во время оргазма;

тревожное ожидание наступления оргазма и попытки сознательно усилить его приближение;

вытесненный в бессознательное травматический сексуальный опыт.

Партнерские факторы:

сексуальный партнер не создает женщине благоприятных условий для переживания оргазма (как в эмоциональном плане, так и чисто технически);

конфликтные отношения с партнером, обусловленные его пьянством, изменами и другие.

При психогенном (невротическом) подавлении оргазма у женщин половое влечение сохранено или незначительно снижено, эрогенные зоны реактивны (чувствительны). Отмечаются эротические сновидения с оргазмом, возможен мастурбационный оргазм. Аноргазмия чаще является вторичной, то есть развивается после периода относительно нормального сексуального функционирования и носит селективный (избирательный) характер, проявляясь с конкретным партнером.

В случаях психогенной аноргазмии обусловленной "неадекватно развитой сексуальностью", женщины изначально не испытывают высокой степени полового возбуждения и оргазма при коитусе (в некоторых случаях оргазм достигается только особым образом, например, при мастурбации струями душа или ритмичным сжатием бедер).

У мужчин оргазмическая дисфункция отмечается значительно реже и сочетается с отсутствием эякуляции при коитусе, так называемое анэякуляторное расстройство. В 2/3 случаев оно наблюдается с самого начала половой жизни и обусловлено задержками психосексуального развития. У таких мужчин ночные поллюции являются единственным источником семяизвержения (иногда мастурбация или петтинг), тогда как половой акт любой продолжительности никогда не приводит к эякуляции.

Изменение и отсутствие оргастических ощущений часто наблюдается при шизофрении, аффективных и органических психических расстройствах.

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 |

Архів документів Папярэдні | Наступны


	Под общей редакцией Валерия Левоневского