Стр. 10
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 |
Водолазный специалист (лицо, ответственное за спуски) __________
(подпись)
Примечание. Текст должен быть повторен в книжке 15 раз.
Первоначальное медицинское освидетельствование водолаза
1. Рост, см:
стоя ___________________
сидя ___________________
2. Масса, кг _______________________
3. Окружность грудной клетки, см:
в покое _________________________
при вдохе _______________________
при выдохе ______________________
4. Жизненная вместимость легких _____________ куб.см
5. Динамометрия, кг:
становая сила ___________________
Сила кистей рук:
правой __________________________
левой ___________________________
6. Телосложение _______________________________________________
(коренастый, тонкий, средний)
7. Питание _____________ Показатель упитанности _______________
8. Физическое развитие: показатель Пинье ______________________
9. Артериальное давление, мм:
максимальное ____________________
минимальное ____________________
10. Тоны сердца __________________
11. Пульс в состоянии покоя сидя ___________________
Пульс через 1 мин после нагрузки ___________________
Пульс через 3 мин после нагрузки ___________________
12. Состояние полости носоглотки ___________________
13. Состояние евстахиевых труб _____________________
Степени проходимости (I, II, III) _________________________
14. Состояние барабанных перепонок ____________________________
15. Состояние наружных слуховых проходов ______________________
16. Слух:
правое ухо ________________________________________________
левое ухо ________________________________________________
17. Острота зрения:
правый глаз _______________________________________________
левый глаз _______________________________________________
18. Клиническое состояние систем и органов:
сердечно-сосудистой _______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
дыхания ___________________________________________________
пищеварения _______________________________________________
нервной ___________________________________________________
____________________________________________________________________
костно-мышечной ___________________________________________
____________________________________________________________________
лимфатической _____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
полости рта _______________________________________________
____________________________________________________________________
мочеполовых _______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
зрения ____________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
слуха _____________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение о годности к водолазной работе
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата "___" ____________ 20___ г.
Врач __________________________
(наименование предприятия
__________________________
или лечебного учреждения)
__________________
(подпись)
Повторное медицинское освидетельствование
"___" __________ 20___ г.
----------------------------------+----------------------------------¬
¦ Врачи-специалисты ¦ Результаты освидетельствования ¦
¦ ¦ и заключение ¦
+---------------------------------+----------------------------------+
¦ Терапевт _____________________ ¦ ________________________________ ¦
¦ ______________________________ ¦ ________________________________ ¦
¦ ¦ ¦
¦ Хирург _______________________ ¦ ________________________________ ¦
¦ ______________________________ ¦ ________________________________ ¦
¦ ¦ ¦
¦ Отоларинголог ________________ ¦ ________________________________ ¦
¦ ______________________________ ¦ ________________________________ ¦
¦ ¦ ¦
¦ Окулист ______________________ ¦ ________________________________ ¦
¦ ______________________________ ¦ ________________________________ ¦
¦ ¦ ¦
¦ Невропатолог _________________ ¦ ________________________________ ¦
¦ ______________________________ ¦ ________________________________ ¦
¦ ¦ ¦
¦ Рентгенолог __________________ ¦ ________________________________ ¦
¦ ______________________________ ¦ ________________________________ ¦
¦ ¦ ¦
¦ Изменения органов и систем ___ ¦ ________________________________ ¦
¦ ______________________________ ¦ ________________________________ ¦
¦---------------------------------+-----------------------------------
Установленная глубина спусков на 20___ г.
____________________________________________________________________
(до скольких метров, прописью)
Председатель ВМК ___________________________________
(наименование лечебного учреждения)
___________________________________
(подпись)
М.П.
Примечание. Текст должен быть повторен в книжке 15 раз.
Ежегодная проверка знаний по специальности
и вопросам охраны труда
Прошел проверку знаний по специальности и нормативных
документов, регламентирующих безопасность производства водолазных
работ. Допущен к самостоятельному выполнению работ под водой.
(Протокол ВКК N ________ от "______" __________________ 20______ г.)
Председатель ВКК __________________________
(наименование предприятия,
организации)
__________________________
(подпись)
Водолазный специалист __________________________
(наименование предприятия,
__________________________
организации)
________________
(подпись)
Дата "___" ___________ 20___ г.
Примечание. Текст должен быть повторен в книжке 15 раз.
Выплата единовременного вознаграждения за пребывание под водой
За длительное пребывание под водой с начала водолазной практики
и отработанные под водой по состоянию на "___" ____________ 20___ г.
__________________________________________________________________ ч
(время работы под водой, ч, прописью)
выплачено единовременное денежное вознаграждение в сумме ___________
_____________________________________________________________ рублей
(сумма прописью)
Основание: приказ _____________________________________________
(наименование предприятия, организации,
____________________________________________________________________
по которой издан приказ, дата и номер приказа)
Руководитель предприятия (организации) __________________________
(наименование предприятия,
__________________________
организации)
__________________________
(подпись)
Главный бухгалтер (старший) __________________________
(подпись)
М.П.
Примечание. Текст должен быть повторен в книжке 15 раз.
Перенесенные специфические водолазные заболевания (указать
дату, характер, степень тяжести, исход заболевания, способ лечения)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________ и т.д.
Особые отметки
Приложение 16
к Единым правилам
безопасности
труда на водолазных работах в
Республике Беларусь
Форма личной медицинской книжки водолаза
____________________________________________________________________
(наименование ведомства, министерства,
____________________________________________________________________
предприятия, организации)
ЛИЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КНИЖКА ВОДОЛАЗА
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
"___" _________________ 20___ г.
(дата заполнения)
Примечание. Формат книжки должен быть 140Х100 мм (переплет -
плотный).
1. Личная медицинская книжка водолаза является документом,
отображающим состояние здоровья водолаза на всем протяжении его
водолазной службы.
Ее выдает лечебное учреждение, проводящее медицинское
освидетельствование водолазов, после прохождения ими первоначальной
водолазной подготовки и присвоения им водолазной квалификации.
2. Заполнять книжку должны медицинские работники, производящие
медицинское освидетельствование водолазов.
3. Книжка рассчитана на ведение записей в течение 15 лет, после
чего ее заменяют новой. Старая книжка остается у водолаза.
4. Личная медицинская книжка водолаза хранится по месту работы
водолаза. При утере книжки ее дубликат выдастся на основании
документов, хранящихся в делах лечебного учреждения, производившего
медицинское освидетельствование водолаза.
1. Фамилия ____________________________________________________
2. Имя, отчество ______________________________________________
3. Год рождения _____________, месяц ___________ число ________
4. Образование ________________________________________________
(высшее, среднее специальное, общее среднее)
5. Семейное положение _________________________________________
(женат, холост)
6. Место работы _______________________________________________
7. Занимаемая должность _______________________________________
8. Водолазная квалификация ____________________________________
9. Постоянное место жительства ________________________________
____________________________________________________________________
Место для
фотографии
Председатель ВКК _______________________________
(подпись)
Объективные данные
1. Рост, см:
стоя ______________________
сидя ______________________
2. Масса, кг ____________________
3. Окружность грудной клетки, см:
в покое ______________________________
при максимальном вдохе _______________
при максимальном выдохе ______________
4. Окружность живота, см ___________________
5. Динамометрия, кг
Становая сила ____________________
Сила кистей рук:
правой ___________________________
левой ___________________________
6. Телосложение _____________________
7. Питание __________________________
(показатель упитанности)
8. Физическое развитие, показатель Пинье ______________________
9. Частота дыхания в мин ______________________________________
10. Жизненная вместимость легких, куб.см ______________________
11. Пульс (в состоянии покоя, сидя), ударов/мин _______________
12. Артериальное давление, мм:
максимальное ____________________
минимальное _____________________
Данные первичного медицинского освидетельствования
------------------------------+--------------------------------------¬
¦ Врачи-специалисты ¦ Результаты освидетельствования ¦
¦ ¦ и заключение ¦
+-----------------------------+--------------------------------------+
¦ Хирург ¦ ¦
+-----------------------------+--------------------------------------+
¦ Терапевт ¦ ¦
+-----------------------------+--------------------------------------+
¦ Отоларинголог ¦ ¦
+-----------------------------+--------------------------------------+
¦ Окулист ¦ ¦
+-----------------------------+--------------------------------------+
¦ Невропатолог ¦ ¦
+-----------------------------+--------------------------------------+
¦ Стоматолог ¦ ¦
+-----------------------------+--------------------------------------+
¦ Дерматовенеролог ¦ ¦
+-----------------------------+--------------------------------------+
¦ Рентгенолог ¦ ¦
¦-----------------------------+---------------------------------------
Заключение Водолазной медицинской комиссии
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата "____" _______________ 20___ г.
Председатель ВМК _______________________
Члены: _________________________________
_________________________________
_________________________________
Краткий анамнез
Перенесенные заболевания и операции (какие и в каком возрасте)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Алкоголь (пьет редко, часто, много, мало, переносимость) ______
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Табак (курит, сколько папирос в день, не курит) _______________
____________________________________________________________________
Переносимость морской болезни _________________________________
____________________________________________________________________
Дополнительные замечания по анамнезу __________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Данные повторных медицинских освидетельствований водолаза
за 20___ г.
____________________________________________________________________
1. Жалобы
2. Осмотр хирургом
_______________________________ _________________________________
(диагноз) (подпись)
3. Осмотр терапевтом
_______________________________ _________________________________
(диагноз) (подпись)
4. Осмотр отоларингологом Острота слуха
_____________ ________________
правое ухо левое ухо
Барофункция __________ст.
_______________________________ _________________________________
(диагноз) (подпись)
5. Осмотр невропатологом
_______________________________ _________________________________
(диагноз) (подпись)
6. Осмотр окулистом Острота зрения
_____________ ________________
правый глаз левый глаз
_______________________________ _________________________________
(диагноз) (подпись)
7. Осмотр стоматологом _________________________________
_________________________________
8 7 6 5 4 3 2 1 - 1 2 3 4 5 6 7 8
_______________________________ _________________________________
(диагноз) (подпись)
8. Осмотр рентгенологом
_______________________________ _________________________________
(диагноз) (подпись)
9. Осмотр дерматовенерологом
_______________________________ _________________________________
(диагноз) (подпись)
Заключение водолазно-медицинской комиссии
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Установленная глубина спусков на 20__ г. ______________________
(до скольких метров прописью)
Председатель ВМК ______________________
(подпись)
Члены: ______________________
(подписи)
______________________
Данные рентгенологических исследований при ежегодных
медицинских освидетельствованиях
---------------------------------+-----------------------------------¬
¦ ¦ Результаты рентгеноскопии или ¦
¦ Дата (число, месяц, год) ¦ рентгенографии, заключение и ¦
¦ ¦ подпись врача ¦
+--------------------------------+-----------------------------------+
¦--------------------------------+------------------------------------
Примечание. Должно быть пять страниц.
Клинический анализ мочи при ежегодных медицинских
освидетельствованиях
-----------------------------+--------------------------------------------------------
¦ Виды исследования ¦ Дата (число, месяц, год)
¦ и результаты +-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------T
¦ ¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+--------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦ Количество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Общие ¦ Цвет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦свойства ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ Прозрачность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ Удельный вес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+--------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦ Реакция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ Белок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ Сахар ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Химическое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦исследование ¦ Ацетон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ Индикан ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ Уробилин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ Желчный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ пигмент ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+--------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦ Эпителиальные¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ клетки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Микроскопи- ¦ Слизь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ческие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦исследования ¦ Лейкоциты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦осадка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ Эритроциты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ Цилиндры ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 |
| 
