Стр. 6
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6 |
Стр.7 |
Стр.8 |
Стр.9 |
Стр.10 |
Стр.11
Республики Беларусь
06.06.1994 № 128
___________________________________
(учреждение)
ВКЛАДЫШ В ФОРМЫ 33/94/1 И 35/94/3
"ДИАГНОЗЫ"
Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
Номер регистрационной карты ___________
-----T-----------------------------------------------T-------------¬
¦Код ¦ ДИАГНОЗЫ ¦Продолжение ¦
¦стр.¦ ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ ¦Диагноз ¦ ¦
¦ ¦код МКБ-9 ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ ¦Дата ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ ¦Заболев. острое - 1, хрон. впервые выявл. - 2, ¦ ¦
¦ ¦хр. ранее известное вне обостр. - 3, ¦ ¦
¦ ¦обостр. хронического - 4, врожденное - 5 ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ ¦Заболевание выявлено: ¦ ¦
¦ ¦при профосмотре - 1, при обращении - 2 ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ ¦Дни потери трудоспособности по б/л ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ ¦Лечение проводилось ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ ¦В результате лечения состояние здоровья: ¦ ¦
¦ ¦улучшилось - 1, без перемен - 2, ухудшилось - 3¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ ¦Дата отмены диагноза ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ ¦Диагноз ¦ ¦
¦ ¦код МКБ-9 ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ ¦Дата ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ ¦Заболев. острое - 1, хрон. впервые выявл. - 2, ¦ ¦
¦ ¦хр. ранее известное вне обостр. - 3, ¦ ¦
¦ ¦обостр. хронического - 4, врожденное - 5 ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ ¦Заболевание выявлено: ¦ ¦
¦ ¦при профосмотре - 1, при обращении - 2 ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ ¦Дни потери трудоспособности по б/л ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ ¦Лечение проводилось ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ ¦В результате лечения состояние здоровья: ¦ ¦
¦ ¦улучшилось - 1, без перемен - 2, ухудшилось - 3¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ ¦Дата отмены диагноза ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ ¦Диагноз ¦ ¦
¦ ¦код МКБ-9 ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ ¦Дата ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ ¦Заболев. острое - 1, хрон. впервые выявл. - 2, ¦ ¦
¦ ¦хр. ранее известное вне обостр. - 3, ¦ ¦
¦ ¦обостр. хронического - 4, врожденное - 5 ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ ¦Заболевание выявлено: ¦ ¦
¦ ¦при профосмотре - 1, при обращении - 2 ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ ¦Дни потери трудоспособности по б/л ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ ¦Лечение проводилось ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ ¦В результате лечения состояние здоровья: ¦ ¦
¦ ¦улучшилось - 1, без перемен - 2, ухудшилось - 3¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ ¦Дата отмены диагноза ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ ¦Диагноз ¦ ¦
¦ ¦код МКБ-9 ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ ¦Дата ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ ¦Заболев. острое - 1, хрон. впервые выявл. - 2, ¦ ¦
¦ ¦хр. ранее известное вне обостр. - 3, ¦ ¦
¦ ¦обостр. хронического - 4, врожденное - 5 ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ ¦Заболевание выявлено: ¦ ¦
¦ ¦при профосмотре - 1, при обращении - 2 ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ ¦Дни потери трудоспособности по б/л ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ ¦Лечение проводилось ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ ¦В результате лечения состояние здоровья: ¦ ¦
¦ ¦улучшилось - 1, без перемен - 2, ухудшилось - 3¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ ¦Дата отмены диагноза ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ ¦Диагноз ¦ ¦
¦ ¦код МКБ-9 ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ ¦Дата ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ ¦Заболев. острое - 1, хрон. впервые выявл. - 2, ¦ ¦
¦ ¦хр. ранее известное вне обостр. - 3, ¦ ¦
¦ ¦обостр. хронического - 4, врожденное - 5 ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ ¦Заболевание выявлено: ¦ ¦
¦ ¦при профосмотре - 1, при обращении - 2 ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ ¦Дни потери трудоспособности по б/л ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ ¦Лечение проводилось ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ ¦В результате лечения состояние здоровья: ¦ ¦
¦ ¦улучшилось - 1, без перемен - 2, ухудшилось - 3¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ ¦Дата отмены диагноза ¦ ¦
L----+-----------------------------------------------+--------------
Приложение 15
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
06.06.1994 № 128
___________________________________
(учреждение)
ВКЛАДЫШ В ФОРМУ 35/94/3
"ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С АВАРИЕЙ НА ЧАЭС"
Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
Номер регистрационной карты ___________
-----T---------------------------------------------T---------------¬
¦Код ¦ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ ¦Продолжение ¦
¦стр.¦ С АВАРИЕЙ НА ЧАЭС ¦фрагмента 3 ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ ¦Номер протокола экспертного совета ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ ¦Дата протокола ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ ¦Экспертный совет (код) ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ ¦Диагноз ¦ ¦
¦ ¦код МКБ-9 ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ ¦Заболевание: основное - 1, сопутствующее - 2 ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ ¦Диагноз ¦ ¦
¦ ¦код МКБ-9 ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ ¦Заболевание: основное - 1, сопутствующее - 2 ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ ¦Диагноз ¦ ¦
¦ ¦код МКБ-9 ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ ¦Заболевание: основное - 1, сопутствующее - 2 ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ ¦Диагноз ¦ ¦
¦ ¦код МКБ-9 ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ ¦Заболевание: основное - 1, сопутствующее - 2 ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ ¦Диагноз ¦ ¦
¦ ¦код МКБ-9 ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ ¦Заболевание: основное - 1, сопутствующее - 2 ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ ¦Диагноз ¦ ¦
¦ ¦код МКБ-9 ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ ¦Заболевание: основное - 1, сопутствующее - 2 ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ ¦Диагноз ¦ ¦
¦ ¦код МКБ-9 ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ ¦Заболевание: основное - 1, сопутствующее - 2 ¦ ¦
L----+---------------------------------------------+----------------
Приложение 16
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
06.06.1994 № 128
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ВЕДЕНИЮ ФОРМЫ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ
АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО (ф.25/у-94)
Медицинская карта амбулаторного больного (ф.25/у-94) (далее -
медицинская карта) является основным документом, отражающим
состояние здоровья пациента, заполняется на всех впервые
обратившихся в данное амбулаторно-поликлиническое учреждение и
ведется по мере обращения пациента за медицинской помощью или при
прохождении диспансеризации. Медицинская карта заполняется на
взрослых и подростков.
На каждого пациента в амбулаторно-поликлиническом учреждении
ведется одна медицинская карта независимо от того, обращается ли он
к одному или нескольким врачам. Медицинская карта заполняется во
всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и
специализированных, городских и сельских, врачебных здравпунктах.
Примечания:
1. Медицинская карта амбулаторного больного заполняется:
- в противотуберкулезных учреждениях - на первично обратившихся
и консультативных больных; на контингенты, взятые на учет
противотуберкулезным учреждением, заполняется медицинская карта
больного туберкулезом (ф.081/у);
- в кожно-венерологических учреждениях - на больных кожными
болезнями и больных, направленных на консультацию; на больных
венерическими болезнями заполняется карта больного венерическими
заболеваниями (ф.065/у), на больных грибковыми болезнями -
медицинская карта больного грибковым заболеванием (ф.065-1/у);
- в женских консультациях - на гинекологических больных и
женщин, обратившихся по поводу прерывания беременности; на
беременных и родильниц - заполняется индивидуальная карта беременной
и родильницы (ф.111/у).
2. На фельдшерско-акушерских пунктах и здравпунктах вместо
медицинской карты амбулаторного больного ведется журнал регистрации
амбулаторных больных (ф.074/у).
Медицинская карта амбулаторного больного состоит из бланков для
долговременной информации и бланков для оперативной информации.
Долговременная информация накапливается на бланках "Сигнальные
отметки", "Сведения о диспансеризации", "Лист уточненных диагнозов",
"Учет доз облучения от медицинских процедур", "Сведения о
хирургических вмешательствах", "Инвалидность", "Оздоровление",
"Результаты важнейших диагностических исследований", "Лист записи
назначений наркотических лекарственных средств и лекарственных
средств, способных вызвать болезненное пристрастие". Они заранее
крепятся в типографии к твердой обложке медицинской карты.
Бланки оперативной информации включают формализованные вкладыши
для записи первичного обращения пациента к следующим специалистам:
участковому терапевту (педиатру), кардиологу, ревматологу,
эндокринологу, хирургу, урологу, невропатологу, отоларингологу,
окулисту, вкладыш повторного посещения и вкладыш для больного
гриппом, ОРЗ, ангиной. Бланки оперативной информации подклеиваются к
гребешку амбулаторной карты в заполненном виде по мере обращения
пациента к специалистам на амбулаторном приеме и на дому.
Долговременная информация о больном
Бланк "Сигнальные отметки" заполняется врачом любой
специальности при наличии или обнаружении признаков, перечисленных в
данном листе. Внесенные данные подтверждаются подписью и личной
печатью врача.
Раздел "Сведения о диспансеризации" заполняется, если больной
поставлен на диспансерный учет по одному или нескольким
заболеваниям.
"Лист уточненных диагнозов" заполняется врачами всех
специальностей. Информация вносится на каждый случай заболевания, по
поводу которого больной обратился в данное учреждение, или
установленного при диспансерном осмотре. Фиксируется каждый случай
острого заболевания (например, ангина, грипп, ОРЗ, пневмония, травма
и т.п.), хронические заболевания, выявленные впервые, все случаи
обострений хронических заболеваний, врожденные и наследственные
заболевания. Если во время ежегодного диспансерного осмотра у
пациента подтверждается наличие ранее известного хронического
заболевания вне обострения, оно также выносится на "Лист уточненных
диагнозов".
В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при
первом обращении больного, на странице текущих наблюдений
записывается предполагаемый диагноз, а в "Лист уточненных диагнозов"
вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после
его уточнения.
Если больной по поводу одного и того же заболевания обращается
к разным специалистам в поликлинике, диагноз этого заболевания на
"Лист уточненных диагнозов" записывает первый врач, его
установивший. Другие специалисты это заболевание (диагноз) повторно
не выписывают. Если первый врач почему-либо не записал установленный
диагноз на "Лист уточненных диагнозов", это делает другой врач,
принимавший того же больного.
Если у больного одновременно или последовательно обнаружено
несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то
все они выносятся на "Лист уточненных диагнозов".
В соответствии с письмом Минздрава Республики Беларусь от 3
августа 1989 г. (№ 03-3-12/2181) "Методика учета общей
заболеваемости населения" записи уточненных диагнозов следует
формулировать четко с необходимой для определения того или иного
заболевания подробностью, а именно:
1) обозначать характер заболевания - острое или хроническое -
там, где это требуется для уточнения его характеристики (при
гастрите, энтерите, колите, аппендиците, гепатите, бронхите,
холицистите и др.);
2) при отите отмечать катаральный или гнойный;
3) при грыжах указать локализацию и отмечать ущемление;
4) при острой непроходимости кишечника указать - динамическая
или механическая;
5) отмечать стадии заболевания (например, гипертоническая
болезнь - I, II, III стадии);
6) при новообразованиях указывать характер и локализацию;
7) при травме отмечать: производственная или
непроизводственная, характер (ушиб, ранение, ушибленная рана, вывих,
перелом открытый или закрытый) и локализацию (например, "ушибленная
рана бедра без повреждения кости - непроизводственная", или
"открытый перелом пальца кисти - производственная").
Заболевание, выявленное в качестве осложнения другого
заболевания, отдельным заболеванием не считается, а лишь
приписывается к первому (например, "пневмония, выявленная как
осложнение гриппа"; "пневмония, осложнившая корь" и др.).
Не следует записывать на "Лист уточненных диагнозов" неточные
обозначения (например, "опухоль", "тумор" и т.п.) или писать
симптомы вместо диагноза (например, лихорадочное состояние,
сердечная недостаточность, легочное или кишечное кровотечение и
т.п.).
Встречаются случаи госпитализации больных непосредственно в
стационар, минуя поликлинику (больные, доставленные в стационар
скорой медицинской помощью по поводу острого аппендицита, инфаркта
миокарда, инсульта и др.). Если такие заболевания выявляются хотя бы
в последующее время (посредством обменных карт стационара или при
обращении больного в поликлинику), их следует вносить в "Лист
уточненных диагнозов" на общих основаниях.
При направлении на консультацию в другое лечебное учреждение
уточненный диагноз, установленный консультантом, вносится в "Лист" в
амбулаторные карты учреждения, направившего на консультацию.
В графе "Дата" "Листа уточненных диагнозов" записывается:
- для острых, хронических впервые выявленных, врожденных и
наследственных заболеваний - дата установления диагноза;
- для обострений хронических заболеваний - дата обращения за
врачебной помощью по поводу обострения;
- для ранее известных хронических заболеваний вне обострения -
дата диспансерного осмотра, подтвердившего наличие данного
заболевания у пациента.
В графе "Диагноз" разборчиво записывается диагноз заболевания.
При записи диагноза следует придерживаться указаний, приведенных
выше. В конце текста диагноза в скобках указывается его код согласно
МКБ-9. Код проставляет врач, установивший данный диагноз, или
медстатистик.
В графе "Характер заболевания" проставляется один из следующих
кодов:
1 - острое;
2 - хроническое впервые выявленное;
3 - хроническое ранее известное вне обострения;
4 - обострение хронического заболевания;
5 - врожденное заболевание или порок развития.
В графе "Как выявлено" цифрой "1" отмечается заболевание,
установленное при диспансеризации или любых видах профосмотров,
цифрой "2" - заболевание, выявленное при обращении в поликлинику за
помощью.
В графе "Дни потери трудоспособности" отмечается количество
дней потери трудоспособности в соответствии с выданным по данному
заболеванию листком нетрудоспособности.
В графе "Лечение проводилось" отмечается характер проведенного
лечения:
0 - не проводилась;
1 - амбулаторное;
2 - стационарное;
3 - санаторно-курортное;
4 - амбулаторное и стационарное;
5 - амбулаторное и санаторно-курортное;
6 - стационарное и санаторно-курортное;
7 - амбулаторное, стационарное и санаторно-курортное.
В графе "Результат лечения" отмечается информация о состояния
здоровья больного в результате проведенного лечения:
1 - здоровье улучшилось;
2 - без перемен;
3 - ухудшилось.
В графе "Дата отмены диагноза" отмечается дата отмены диагноза.
Эта графа заполняется только в случае полного излечения хронического
заболевания, или если диагноз установлен ошибочно или неточно. Если
диагноз, уже записанный на "Листе уточненных диагнозов", при
дальнейших наблюдениях в поликлинике, стационаре или других
медицинских учреждениях подвергается изменению, неправильный диагноз
на "Листе" отменяется (в графе "Дата отмены диагноза" в
соответствующей строке проставляется дата отмены диагноза), а взамен
его в другой строке записывается новый уточненный диагноз без
изменения даты установления.
В разделе "Учет доз облучения от медицинских процедур"
отмечается дата, вид исследования или лечения, указывается орган и
доза полученного облучения в сантигреях (сГр). Лист заполняется
врачом (или средним медработником), назначившим (или выполнившим)
исследование.
Раздел "Сведения о хирургических вмешательствах" заполняется на
основании медицинских документов (справок, выписок, эпикризов из
лечебных учреждений и др.).
Раздел "Инвалидность" заполняется на основании официальных
документов (справка ВТЭК, МРЭК, удостоверение инвалида и др.).
Отмечается дата установления (или отмены) инвалидности.
В графе "Группа" отмечается группа инвалидности
соответствующими цифрами:
1 - I группа;
2 - II группа;
3 - III группа;
4 - ребенок-инвалид;
5 - продление больничного листа свыше 4 месяцев;
6 - инвалидом не признан.
Диагноз вписывается по МКБ-9.
В графу "Причина инвалидности" вносится один из следующих
кодов:
1 - общее заболевание;
2 - трудовое увечье;
3 - инвалид с детства;
4 - инвалид с детства ВОВ;
5 - инвалид Советской Армии (СА);
6 - инвалид Великой Отечественной Войны (ВОВ);
7 - профзаболевание;
8 - инвалидность, вызванная катастрофой на ЧАЭС.
В графе "Срок" отмечается:
для взрослых:
1 - на срок;
2 - бессрочно;
для детей:
3 - по перечню 3.2.1;
4 - по перечню 3.2.2;
5 - по перечню 3.3.
Перечни 3.2.1, 3.2.2 и 3.3 определены Инструкцией по
определению инвалидности, утвержденной Минздравом Республики
Беларусь 16 февраля 1993 г.
В разделе "Оздоровление" указываются сведения о проведенных
оздоровительных мероприятиях. Здесь не следует записывать сведения о
лечении, проведенном по поводу того или иного заболевания, уже
указанные на "Листе уточненных диагнозов" (см. выше).
В графе "Дата" записывается дата начала оздоровления (день,
месяц и год).
В графе "Где проводилось оздоровление" указывается место, где
оно проводилось:
1 - амбулаторно;
2 - в стационаре;
3 - в санатории;
4 - в доме отдыха;
5 - в детском лагере отдыха;
6 - за рубежом;
9 - прочее.
В графе "Профиль оздоровления" следует проставить код:
1 - заболевания органов дыхания;
2 - заболевания органов кровообращения;
3 - заболевания органов пищеварения;
4 - нарушения обмена веществ;
5 - заболевания опорно-двигательного аппарата;
6 - заболевания почек и мочевыводящих путей;
7 - гинекологические заболевания;
8 - туберкулез;
9 - болезни нервной системы;
10 - общеоздоровительный профиль;
11 - болезни кожи;
12 - болезни органов зрения;
13 - болезни костно-мышечной системы;
14 - болезни эндокринной системы.
В графе "Состояние здоровья" следует отметить изменения в
результате проведенных оздоровительных мероприятий:
1 - состояние здоровья улучшилось;
2 - осталось без изменений;
3 - ухудшилось.
Раздел "Анамнез" заполняется врачами всех профилей при
первичном осмотре и дополняется при последующих осмотрах.
Раздел "Онкологический осмотр" заполняется онкологом при
осмотрах. Отмечается состояние кожи, губ, языка и слизистой ротовой
полости, пищевода, желудка, прямой кишки, легких, молочных желез,
матки, предстательной железы, щитовидной железы.
На "Лист записи назначения наркотических лекарственных средств
и лекарственных средств, способных вызвать болезненное пристрастие"
заносятся все случаи назначения врачами лечебного учреждения
(независимо от специальности) всех наркотических лекарственных
средств и всех других лекарственных средств, способных вызвать
болезненное пристрастие (их список объявляется информационными
письмами Минздрава Республики Беларусь, заведующими областными и
Минским городским управлениями здравоохранения). Контроль за
обоснованностью прописывания указанных лекарственных средств
возложен на главных врачей лечебно-профилактических учреждений. Во
всех случаях должны быть разборчиво заполнены все графы бланка и
скреплены подписью врача.
Оперативная информация
Вкладыши "Осмотр терапевта", "Осмотр педиатра", "Осмотр
эндокринолога", "Вкладыши для больного гриппом, ОРЗ, ангиной"
заполняются при первичном обращении к врачам терапевтического
профиля. При обследовании больного или при диспансеризации следует
придерживаться того плана, который имеется в бланке. По каждому
признаку необходимая информация подчеркивается. Кроме того, имеется
место для вписывания дополнительной информации. При повторном
обращении пациента заполняется бланк "Повторный осмотр". При записи
результатов повторного осмотра вносится только динамика изменения
состояния больного, данные обследования, лечения и экспертизы
трудоспособности. Все указанные вкладыши последовательно по мере
обращения больного подклеиваются к обложке медицинской карты.
Вкладыши "Осмотр хирурга", "Осмотр гинеколога", "Осмотр
невропатолога", "Осмотр офтальмолога", "Осмотр онколога", "Осмотр
отоларинголога" заполняются при первичном обращении к
врачам-специалистам. Они заполняются аналогично вкладышам, описанным
для врачей терапевтического профиля. Записи о повторном посещении
проводятся на дополнительные бланки "Повторный осмотр".
В медицинскую карту подклеиваются результаты анализов и
обследований, заключительные эпикризы стационарного лечения.
В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с
поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6 |
Стр.7 |
Стр.8 |
Стр.9 |
Стр.10 |
Стр.11
|
