Стр. 3
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6 |
Стр.7 |
Стр.8 |
Стр.9 |
Стр.10 |
Стр.11
Дата __________ Фамилия, имя, отчество _____________________________
ЖАЛОБЫ _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР
Артериальное давление _______________ мм рт.ст.
Язык: чистый, влажный, обложен белым налетом, сухой, географический
Живот: мягкий, безболезненный, вздут, напряжен, болезненный,
запавший
Почки: не пальпируются, пальпируются. Симптом Пастернацкого: нет,
положительный
Мочевой пузырь: не пальпируется, увеличен на ______ см, болезненный,
безболезненный
Наружные половые органы: норма, отклонения _________________________
выделения: есть, нет, прочее _______________________________________
Мочеиспускание: норма, учащено, болезненное, никтурия
Простата: норма, патология _________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анализ мочи: норма, патология ______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анализ крови: норма, патология _____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Инструментальное обследование ______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа здоровья: 1, 2, 3, 4, 5.
----------------------------------T---------------------------------
Назначения ¦ Обследования
----------------------------------+---------------------------------
Б/л № ____________________________ Срок ____________________________
Активное посещение _______________ Повторная явка __________________
Врач _____________________________ Дата ____________________________
ОСМОТР ТЕРАПЕВТА
Дата __________ Фамилия, имя, отчество _____________________________
ЖАЛОБЫ _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР
Артериальное давление __________ мм рт.ст. Пульс _____ уд. в мин.
Рост _________ см. Вес ____________ кг
Кожные покровы: чистые, гиперемия, сыпь, бледные, дермографизм
белый, красный, желтушные, цианотичные
Щитовидная железа: не увеличена, увеличение 1-й степени, увеличение
2-й степени
Лимфоузлы: не увеличены, увеличены, спаяны, болезненные,
безболезненные, в пределах возрастной нормы
Лимфоузлы (локализация): шейные, паховые, подмышечные, подчелюстные
____________________________________________________________________
Суставы: не изменены, гиперемированы, отечны, деформированы
Суставы (локализация): кисти, голеностопные, тазобедренные,
коленные, прочие ___________________________________________________
____________________________________________________________________
Зев: чистый, гиперемирован, на слизистой рта изъязвления. Миндалины:
обычные, рыхлые, увеличены, налет
Легкие (перкуссия): ясный легочной звук, притупление, коробочный
звук, тупой звук
Легкие (дыхание): везикулярное, жесткое, ослабленное. Число дыханий
в мин ________ Легкие (хрипы): сухие, влажные (мелкопузырчатые,
крупнопузырчатые), свистящие
Легкие (локализация): нижняя доля, средняя доля, верхняя доля ______
____________________________________________________________________
Сердце (тоны): чистые, ясные, приглушены, (I, II), акцент II тона на
аорте, неритмичные, экстрасистолия, прочие
Сердце (шумы): систолический на верхушке, на основании,
диастолический на верхушке, в точке Боткина, прочие локализации
Сердце (перкуссия): границы в норме, расширена левая граница,
расширена вверх, расширена вправо
Язык: чистый, влажный, обложен белым налетом, сухой, географический
Живот: мягкий, безболезненный, вздут, напряжен, болезненный,
запавший
Живот (локализация): в эпигастрии, в правом подреберье, в левом
подреберье, в околопупочной области, в нижней части живота, другие
локализации ________________________________________________________
Печень: не увеличена, увеличена (выступает из-под края реберной на
_____ см, край болезненный, уплотненный
Селезенка: не пальпируется, увеличена на ______ см. Стул: норма,
запоры, поносы, неустойчивый
Мочеиспускание: норма, учащено, болезненное, никтурия. Симптом
Пастернацкого: норма, положительный
Отеки: нет, нижних конечностей, лица, всего тела
Дополнительные данные ______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа здоровья: 1, 2, 3, 4, 5.
----------------------------------T---------------------------------
Назначения ¦ Обследования
----------------------------------+---------------------------------
Б/л № ____________________________ Срок ____________________________
Активное посещение _______________ Повторная явка __________________
Врач _____________________________ Дата ____________________________
ОСМОТР ПЕДИАТРА
Дата __________ Фамилия, имя, отчество _____________________________
ЖАЛОБЫ _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР
Артериальное давление __________ мм рт.ст. Пульс _____ уд. в мин.
Рост _________ см. Вес ____________ кг
Кожные покровы: чистые, гиперемия, сыпь, бледные, дермографизм
белый, красный, желтушные, цианотичные
Щитовидная железа: не увеличена, увеличение 1-й степени, увеличение
2-й степени
Лимфоузлы: не увеличены, увеличены, спаяны, болезненные,
безболезненные, в пределах возрастной нормы
Лимфоузлы (локализация): шейные, паховые, подмышечные, подчелюстные
____________________________________________________________________
Суставы: не изменены, гиперемированы, отечны, деформированы
Суставы (локализация): кисти, голеностопные, тазобедренные,
коленные, прочие ___________________________________________________
____________________________________________________________________
Зев: чистый, гиперемирован, на слизистой рта изъязвления. Миндалины:
обычные, рыхлые, увеличены, налет
Легкие (перкуссия): ясный легочной звук, притупление, коробочный
звук, тупой звук
Легкие (дыхание): везикулярное, жесткое, ослабленное. Число дыханий
в мин ________ Легкие (хрипы): сухие, влажные (мелкопузырчатые,
крупнопузырчатые), свистящие
Легкие (локализация): нижняя доля, средняя доля, верхняя доля ______
____________________________________________________________________
Сердце (тоны): чистые, ясные, приглушены, (I, II), акцент II тона на
аорте, неритмичные, экстрасистолия, прочие
Сердце (шумы): систолический на верхушке, на основании,
диастолический на верхушке, в точке Боткина, прочие локализации
Сердце (перкуссия): границы в норме, расширена левая граница,
расширена вверх, расширена вправо
Язык: чистый, влажный, обложен белым налетом, сухой, географический
Живот: мягкий, безболезненный, вздут, напряжен, болезненный,
запавший
Живот (локализация): в эпигастрии, в правом подреберье, в левом
подреберье, в околопупочной области, в нижней части живота, другие
локализации ___________________________________
Печень: не увеличена, увеличена (выступает из-под края реберной на
_____ см, край болезненный, уплотненный)
Селезенка: не пальпируется, увеличена на ______ см. Стул: норма,
запоры, поносы, неустойчивый
Мочеиспускание: норма, учащено, болезненное, никтурия.
Симптом Пастернацкого: норма, положительный
Отеки: нет, нижних конечностей, лица, всего тела
Дополнительные данные ______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа здоровья: 1, 2, 3, 4, 5.
Заключение по осмотру:
Физическое состояние: низкое, ниже среднего, среднее, выше среднего,
высокое
Нервно-психическое развитие: норма, патология
Половое развитие: норма, опережение, отставание
----------------------------------T---------------------------------
Назначения ¦ Обследования
----------------------------------+---------------------------------
Б/л № ____________________________ Срок ____________________________
Активное посещение _______________ Повторная явка __________________
Врач _____________________________ Дата ____________________________
ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР
Дата __________ Фамилия, имя, отчество _____________________________
Обследование и
лечение
_________________________________________ ________________________
_________________________________________ ________________________
_________________________________________ ________________________
Обратная сторона
ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР
Дата __________ Фамилия, имя, отчество _____________________________
Обследование и
лечение
_________________________________________ ________________________
_________________________________________ ________________________
_________________________________________ ________________________
ВКЛАДЫШ
для больного гриппом, ОРЗ, ангиной (первичное)
Дата __________ Фамилия, имя, отчество _____________________________
В поликлинике, на дому (подчеркнуть)
Жалобы: головная боль, озноб, Лечение
насморк, боли в глазах, в груди, (Режим: постельный, домашний,
мышцах, кашель, боль в горле амбулаторный)
умеренная, сильная, небольшая, ________________________________
слабость _______________________ ________________________________
Начало: внезапное, постепенное, ________________________________
после переохлаждения ________________________________
Объективные данные: ________________________________
____ °С, Пульс ______ АД _______ ________________________________
Общее состояние: ________________________________
удовлетворительное, средней ________________________________
тяжести, тяжелое ________________________________
Миндалины: набухли, ________________________________
гиперемированы, налеты _________ ________________________________
Кожа: сухая, влажная, чистая ___ ________________________________
Лимфоузлы ______________________ ________________________________
Сердце: тоны ясные, приглушены, ________________________________
глухие _________________________ ________________________________
Легкие: дыхание везикулярное, ________________________________
жесткое, хрипы (сухие, влажные, ________________________________
звонкие) _______________________ ________________________________
Живот: мягкий, безболезненный, ________________________________
болезненный, стул ______________ ________________________________
________________________________ ________________________________
Диагноз: основной ______________ ________________________________
________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________
сопутствующий __________________ ________________________________
________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________
Б/л № __________________________
Врач __________________________ с ___________ по _______ 199_ г.
Активное посещение, явка в
поликлинику: Дата ______________
Повторное посещение "____" ________________ 199__ г.
(в поликлинике, на дому)
Жалобы _________________________
________________________________ Лечение ________________________
Общее состояние ________________ ________________________________
________________________________ ________________________________
_______ °С, Пульс ___ АД _______ ________________________________
Объективно _____________________ ________________________________
________________________________ Обследование ___________________
Диагноз ________________________ ________________________________
________________________________ Консультация ___________________
Б/л с _______ по _______ 199_ г. ________________________________
________________________________
Врач ___________________________ ________________________________
Повторное посещение "____" ________________ 199__ г.
(в поликлинике, на дому)
Жалобы _________________________
________________________________ Лечение ________________________
Общее состояние ________________ ________________________________
________________________________ ________________________________
_______ °С, Пульс ___ АД _______ ________________________________
Объективно _____________________ ________________________________
________________________________ Обследование ___________________
Диагноз ________________________ ________________________________
________________________________ Консультация ___________________
Б/л с _______ по _______ 199_ г. ________________________________
________________________________
Врач ___________________________ ________________________________
Приложение 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
06.06.1994 № 128
КАРТА ПЕРВИЧНОЙ РЕГИСТРАЦИИ В ГОСРЕГИСТРЕ
(заполняется на лиц, подлежащих включению в Государственный
регистр по Закону Республики Беларусь о социальной защите граждан,
пострадавших от катастрофы на ЧАЭС)
Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
НОМЕР В ГОСРЕГИСТРЕ ___________ Пол ___________ Дата рождения ______
Дата первой регистрации в Госрегистре ______________________________
Код учреждения по ОКПО ________________ Дополнительный код _________
Номер регистрационной карты _______ Группа первичного учета ________
Паспорт (свидетельство о рождении, др.) серия __________ № ________
выдан (дата) _______________________________________________________
Удостоверение пострадавшего от аварии на ЧАЭС серия _____ № ________
выдан (дата) _____________ Статус пострадавшего ___________________*
___________________________
*Проставляется код статуса пострадавшего согласно справочнику.
Нахождение в зоне воздействия радиации
Первый раз: Респ. ____ Область __________ Район _________ С/с ______
Нас. пункт _____________________ С _________________ по ____________
Цель пребывания: пост. жительство, пост. работа, служ. командир.,
с/х работы, отдых, прочее
Второй раз: Респ. _____ Область _________ Район __________ С/с _____
Нас. пункт _____________________ С _________________ по ____________
Цель пребывания: пост. жительство, пост. работа, служ. командир.,
с/х работы, отдых, прочее
Третий раз: Респ. _____ Область _________ Район __________ С/с _____
Нас. пункт _____________________ С _________________ по ____________
Цель пребывания: пост. жительство, пост. работа, служ. командир.,
с/х работы, отдых, прочее
РОДИТЕЛИ
(для четвертой группы учета)
Мать: (фамилия, имя, отчество) _____________________________________
Дата рождения _______________ Группа учета _________________________
Отец: (фамилия, имя, отчество) _____________________________________
Дата рождения _______________ Группа учета _________________________
СВЕДЕНИЯ О РЕГИСТРАЦИОННЫХ ИЗМЕНЕНИЯХ В ГОСРЕГИСТРЕ
-------T-------T-------T----------T--------T------------------------
Дата ¦Код ¦ ¦ Номер ¦ ¦Адрес (область, район,
регист-¦учреж- ¦Дополн.¦регистрац.¦Почтовый¦с/с, населенный пункт,
рации ¦дения ¦код ¦карты в ¦индекс ¦улица, дом, корпус,
¦по ОКПО¦ ¦учрежд. ¦ ¦квартира)
-------+-------+-------+----------+--------+------------------------
ИЗМЕНЕНИЯ ФАМИЛИИ И.О. И ДОКУМЕНТОВ, УДОСТОВЕРЯЮЩИХ ЛИЧНОСТЬ
Дата изменения ________ Фамилия, имя, отчество _____________________
Паспорт (свидетельство о рождении, др.) серия _____________________
№ _________________________________ выдан (дата) ___________________
Дата изменения ________ Фамилия, имя, отчество _____________________
Паспорт (свидетельство о рождении, др.) серия _____________________
№ _________________________________ выдан (дата) ___________________
Карта первичной регистрации в Госрегистре (продолжение)
Воздействие вредных веществ, неблагоприятных
производственных факторов
(перечень вредных веществ и неблагоприятных факторов утвержден
Минздравом Беларуси)
Воздействие до аварии на ЧАЭС:
Наименование _______________________________________________________
Наименование _______________________________________________________
Воздействие после аварии на ЧАЭС до регистрации:
Наименование _______________________________________________________
Наименование _______________________________________________________
ДАННЫЕ ДОЗИМЕТРИИ ЗА 1986 ГОД
Щитовидная железа
Мощность дозы над щитовидной железой в мкР/ч _______________________
Дата измерения _____________________________________________________
Поглощенная доза облучения щитовидной железы от йода-131 (сГр) _____
Дата расчета _______________________________________________________
Доза облучения получена на основе: прямых измерений,
индивидуализированных данных, средних по нас. пункту для данной
возрастной группы
Все тело
Доза внешнего облучения (сГр) ______________________________________
Доза облучения получена на основе: прямых измерений,
индивидуализированных данных, средних по нас. пункту для данной
возрастной группы
Доза внутреннего облучения от радиоцезия (сГр) _____________________
Доза облучения получена на основе: прямых измерений,
индивидуализированных данных, средних по нас. пункту для данной
возрастной группы
Суммарная доза облучения всего тела (сГр) __________________________
Приложение 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
06.06.1994 № 128
ПРОХОЖДЕНИЕ ДИСПАНСЕРНОГО ОСМОТРА
за ______ год
Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
Дата прохождения диспансерного осмотра _____________________________
Отметка о прохождении осмотра: прошел, временно выбыл, выбыл
постоянно в пределах Беларуси, выбыл за пределы Беларуси, выбыл в
неизвестном направлении, снят с учета, отказался, умер.
Дата выбытия (смерти) _____ Причина смерти (диагноз) _______________
Социально-профессиональная группа на момент осмотра ________________
Воздействие вредных веществ, неблагоприятных
производственных факторов
(перечень вредных веществ и неблагоприятных факторов утвержден
Минздравом Беларуси)
Наименование _______________________________________________________
Наименование _______________________________________________________
Измерения
Рост (см) ______ Масса тела (кг) __________ АД _________ (мм рт.ст.)
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа здоровья (1-5) ______________________________________________
Осмотры Лабораторные и функциональные
методы обследования
-------------T----T-----T------ ----------------T----T-----T------
¦наз-¦вы- ¦Приме- ¦наз-¦вы- ¦Приме-
¦нач.¦полн.¦чание ¦нач.¦полн.¦чание
¦(+) ¦(+) ¦ ¦(+) ¦(+) ¦
-------------+----+-----+------ ----------------+----+-----+------
Терапевт ¦ ¦ ¦ анализ крови ¦ ¦ ¦
(педиатр) ¦ ¦ ¦ общий с формулой¦ ¦ ¦
+----+-----+------ +----+-----+------
Хирург ¦ ¦ ¦ анализ кр. ¦ ¦ ¦
+----+-----+------ с тромб. ¦ ¦ ¦
Офтальмолог ¦ ¦ ¦ +----+-----+------
+----+-----+------ биохимия крови ¦ ¦ ¦
Стоматолог ¦ ¦ ¦ +----+-----+------
+----+-----+------ анализ мочи ¦ ¦ ¦
Гинеколог ¦ ¦ ¦ +----+-----+------
+----+-----+------ гормонал. ¦ ¦ ¦
Невропатолог ¦ ¦ ¦ исслед. ¦ ¦ ¦
+----+-----+------ +----+-----+------
Эндокринолог ¦ ¦ ¦ УЗИ ¦ ¦ ¦
+----+-----+------ +----+-----+------
Отоларинголог¦ ¦ ¦ ЭКГ ¦ ¦ ¦
+----+-----+------ ----------------+----+-----+------
Онколог ¦ ¦ ¦ ----------------+----+-----+------
+----+-----+------ ----------------+----+-----+------
Гематолог ¦ ¦ ¦ ----------------+----+-----+------
-------------+----+-----+------ ----------------+----+-----+------
Рекомендовано оздоровление: амбулаторно, в стационаре, в санатории,
в доме отдыха, в лагере труда и отд., зарубежное, прочее.
Рекомендуемый профиль оздоровления: органов дыхания - 1,
кровообращения - 2, пищеварения - 3, нарушения обмена веществ - 4,
опорно-двигательного аппарата - 5, почек и мочевыводящих путей - 6,
гинекология - 7, туберкулез - 8, нервной системы - 9,
общеоздоровительный - 10, кожи - 11, органа зрения - 12,
костно-мышечной системы - 13, эндокринной системы - 14
Другие рекомендации ________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Сведения переданы в Государственный регистр лиц, пострадавших от
аварии на ЧАЭС
Дата _______ Фамилия, имя, отчество ________________ Подпись _______
Приложение 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
06.06.1994 № 128
ЛИСТ УЧЕТА ДАННЫХ ДОЗИМЕТРИИ
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6 |
Стр.7 |
Стр.8 |
Стр.9 |
Стр.10 |
Стр.11
|
