Стр. 2
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6 |
Стр.7 |
Стр.8 |
Стр.9 |
Стр.10 |
Стр.11
Б/л № ____________________________ Срок ____________________________
Активное посещение _______________ Повторная явка __________________
Врач _____________________________ Дата ____________________________
ОСМОТР ЭНДОКРИНОЛОГА
Дата __________ Фамилия, имя, отчество _____________________________
ЖАЛОБЫ _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез (сонливость: нет, есть; зябкость: нет, есть; запоры: нет,
есть; сахарный диабет у родственников: нет, да) ____________________
____________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР: Рост _________________ см. Вес _________________
Степень ожирения: 1 степени, 2 степени, 3 степени, 4 степени
Кожные покровы: чистые, снижен тургор, влажность повышена, кожа
сухая, пигментация
Вторичные половые признаки: соответствуют полу и возрасту,
недоразвиты, преждевременно развиты, половое оволосение есть, нет,
менструальный цикл нарушен (задержки mensis), другие нарушения
менстр. функции, климакс
Щитовидная железа: без изменений, неподвижная, болезненная, узлы,
безболезненная плотная, тяжистая, эластичная
Щитовидная железа (увеличение): увеличение 1 степени, увеличение 2
ст., увеличение 3 ст., увеличение 4 ст.
Щитовидная железа (симптомы): дрожание рук, экзофтальм, симптом
Грефе похудание, экзофтальм
Отеки: нет, лица, конечностей
Пульс: ритмичный, наполнения и напряжения удовлетворительного,
хорошего, напряжен. ЧСС ________ уд. в мин. АД _______ мм рт.ст.
Сердце (тоны): тоны ритмичные, чистые, тоны приглушены, тахикардия
акцент 2 тона на аорте
Сердце (шумы): шум систолический, шум диастолический
Живот: мягкий, безболезненный, болезненный
Печень: у края реберной дуги, увеличена на ______ см, болезненная
Селезенка: не пальпируется, выступает из-под реберного края на ____
см
Прочие: ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа здоровья: 1, 2, 3, 4, 5.
----------------------------------T---------------------------------
Назначения ¦ Обследования
----------------------------------+---------------------------------
Б/л № ____________________________ Срок ____________________________
Активное посещение _______________ Повторная явка __________________
Врач _____________________________ Дата ____________________________
ОСМОТР ГЕМАТОЛОГА
Дата __________ Фамилия, имя, отчество _____________________________
ЖАЛОБЫ _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез (кровотечения были, заболевания крови) _____________________
____________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР
Артериальное давление ________ мм рт.ст. Пульс ___________ уд. в мин.
Кожные покровы: чистые, гиперемия, сыпь геморрагическая, сыпь
папулезная, бледные, дермографизм белый, красный
Лимфоузлы: не увеличены, увеличены, спаяны, болезненные,
безболезненные, в пределах возрастной нормы
Лимфоузлы (локализация): шейные, паховые, подмышечные, подчелюстные
____________________________________________________________________
Суставы: не изменены, гиперемированы, отечны, деформированы
Суставы (локализация): кисти, голеностопные, тазобедренные,
коленные, прочие ___________________________________________________
____________________________________________________________________
Сердце (тоны): ритмичные, приглушены, акцент 2 тона на аорте,
неритмичные, экстрасистолия, прочие
Сердце (шумы): систолический на верхушке, на основании,
диастолический на верхушке, в точке Боткина, прочие локализации
Сердце (перкуссия): границы в норме, расширена левая граница,
расширена вверх, расширена вправо
Язык: чистый, влажный, обложен белым налетом, сухой, географический
Печень: не увеличена, выступает из-под края реберной дуги на ___ см,
болезненна, край уплотнен, прочее не пальпируется, выступает из
подреберья на _____ см, край болезненный, уплотненный
Селезенка: не пальпируется, увеличена на ______ см. Стул:
норма, запоры, поносы, неустойчивый
Заключение _________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа здоровья: 1, 2, 3, 4, 5.
Рекомендации _______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
ОСМОТР ГИНЕКОЛОГА
Дата __________ Фамилия, имя, отчество _____________________________
ЖАЛОБЫ _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
АНАМНЕЗ: Последние месячные __________________ Месячные с ____ лет,
регулярные, нерегулярные, обильные, умеренные, скудные, по ___ дней,
через ________ дней. Половая жизнь с ________ лет, исходы предыдущих
беременностей: роды срочные ___, преждевременные ____, аборты _____,
выкидыши _____, рождались дети с уродствами ____
Гинекологические заболевания и операции ____________________________
Контрацепция: ВМС, ОК, другие
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ ОСМОТР
Объективно: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосенение
по женскому, мужскому типу. Гиперемия, отечность, опухолевидное
образование, прочее ________________________________________________
Осмотр в зеркалах: Влагалище: свободное, опущение передней/задней
стенки. Слизистая: розовая, гиперемирована, прочее _________________
Шейка матки: конической, цилиндрической формы, гипертрофирована,
деформирована старыми разрывами. Слизистая чистая, розовая,
эрозирована, гиперемирована, полип в цервикальном канале, удалена
при операции, прочее _______________________________________________
Вагинальный (бимануальный) осмотр:
Уретра мягкая, плотная, болезненная, безболезненная
Бартолиниевы железы не изменены с 2 сторон, справа, слева,
болезненные, безболезненные, увеличены в размерах, прочее
Влагалище: свободное, ш/матки длиной ______ см, плотная, наружный
зев закрыт
Тело матки: не увеличено в размерах, увеличено до _____ нед.
беременности, плотное, мягковатое, бугристое, болезненное,
безболезненное, оплотнено кпереди, кзади, смещено вправо/влево,
подвижное, ограничено в подвижности, удалено при операции,
пальпируется опухолевидное образование, прочее _____________________
Придатки: не пальпируются, увеличены справа, увеличены слева, в
спайках, болезненные, удалены при операции, опухолевидное
образование, прочее ________________________________________________
Своды: свободны, укорочены, болезненность заднего свода, выпячивание
заднего свода, прочее
Выделения: слизисто-серозные, гнойные, пенистые,
творожисто-хлопьевидные, кровянистые, умеренные, обильные,
незначительные, прочее
Пальцевое исследование прямой кишки: патологии нет, геморроидальные
узлы, инфильтрат, образование в малом тазу, прочее
Дополнительные сведения ____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа здоровья: 1, 2, 3, 4, 5.
----------------------------------T---------------------------------
Назначения ¦ Обследования
----------------------------------+---------------------------------
Б/л № ____________________________ Срок ____________________________
Активное посещение _______________ Повторная явка __________________
Врач _____________________________ Дата ____________________________
ОСМОТР НЕВРОПАТОЛОГА
Дата __________ Фамилия, имя, отчество _____________________________
ЖАЛОБЫ _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез: черепно-мозговые травмы - нет, легкой степени, средней
тяжести, тяжелые; судорожный синдром (единичный припадок,
эпилепсия); нарушение мозгового кровообращения (преходящее,
инсульт); пояснично-крестцовый (шейный) радикулит; нейроинфекции
(менингит, энцефалит); алкоголизм __________________________________
Объективный осмотр: артериальное давление ______________ мм рт.ст.
пульс ____________ уд. в мин.
Сознание: ясное, оглушенность, сопор, кома. Эмоциональная сфера: в
норме, лабилен
Черепные нервы: I пара: норма, гипо-(аносмия), гиперосмия
II пара: острота зрения: норма, сниженные справа, слева; поля
зрения: норма, ограничены (гомонимная гемианопсия справа/слева,
гетеронимная, концентрическое сужение);
III-IV, VI пары: зрачки: равновелики, мидриаз (миоз) справа/слева,
птоз справа/слева. Косоглазие: нет, сходящееся справа/слева,
расходящееся справа/слева, разное стояние глазных яблок; зрачковые
реакции (прямая, содружественная, на аккомодацию) норма, снижены,
отсутствуют справа/слева;
V пара: болезненность точек: нет, 1 ветвь справа/слева, 2 ветвь
справа/слева, 3 ветвь справа/слева; расстройство чувствительности по
корешковому типу: нет, 1 ветвь справа/слева, 2 ветвь справа/слева, 3
ветвь справа/слева; по ядерному типу: нет, справа, слева; по
гемитипу: нет, справа, слева; слабость жевательных мышц: нет,
справа, слева; корнеальный рефлекс: норма, снижен, отсутствует
справа/слева;
VII пара: наморщивание лба: норма, снижено, отсутствует
справа/слева; смыкание век: норма, неполное, лагофтальм
справа/слева; асимметрия оскала: нет, легкая, умеренная, выраженная
справа/слева, лицевой гемиспазм справа/слева, патологические
синкинезии справа/слева;
VIII пара: норма, нистагм, шум в ушах, слух: снижен, отсутствует,
повышен справа/слева;
IX-X пары: глоточный рефлекс снижен (отсутствует), высокий
справа/слева; дисфагия, дисфония, небная занавеска свисает
справа/слева;
XI пара: норма, свисание головы; поворот головы ограничен
направо/налево, атрофия (гипертрофия) мышц справа/слева;
XII пара: норма, дизартрия; отклонение языка справа/слева;
гипо-(атрофия) языка справа/слева, фибриляция справа/слева
Рефлексы орального автоматизма (хоботковый, дистант-оральный,
Маринеску-Радовича): нет, есть справа/слева
Двигательная сфера: норма, парез (плегия) справа (рука, нога),
слева (рука, нога)
Локальные мышечные гипо-(атрофии): нет, есть справа (лицо,
проксимальные (дистальные) мышцы руки, проксимальные (дистальные)
мышцы ноги), есть слева (лицо, проксимальные (дистальные) мышцы
руки, проксимальные (дистальные) мышцы ноги)
Тонус: норма; снижен справа (рука, нога), слева (рука, нога);
повышен по пирамидному типу: справа (рука, нога), слева (рука,
нога); по экстрапирамидному типу: справа (рука, нога), слева (рука,
нога)
Глубокие рефлексы: норма; отсутствуют (снижены) справа (рука, нога),
слева (рука, нога); повышены (высокие) справа (рука, нога),
слева (рука, нога)
Брюшные рефлексы: норма; снижены (отсутствуют) справа/слева
Патологические знаки (стопные, кистевые): нет, есть справа/слева
Координация: норма; атаксия: рука справа/слева, нога справа/слева; в
позе Ромберга устойчив; пошатывание; падает влево, вправо, вперед,
назад
Гиперкинезы: тортиколиз, атетоз, хореифорный, миоклонический: рука
справа/слева, нога справа/слева
Чувствительность: норма; гипестезия (анестезия) по гемитипу
справа/слева; сегментарная справа/слева (сегменты ____________
корешковая справа/слева (корешки _________________); проводниковая с
уровня ___________________________ справа/слева
Менингеальные знаки: нет, симптом Кернига справа/слева, ригидность
затылочных мышц
Симптомы натяжения: нет, есть справа/слева
Вертебральный статус: поясничный (шейный) лордоз, норма, уплощен,
отсутствует; объем движений: норма, ограничен, отсутствует (вперед,
назад, влево, вправо); сколиоз (выпуклостью вправо/влево), кифоз,
болевые точки ______________________________________________________
Напряжение паравертебральных мышц поясницы: нет, умеренное,
выраженное справа/слева
Симптомы натяжения: нет, есть рука справа/слева, нога справа/слева
Вегетативная нервная система: норма, патология
Дополнительные сведения ____________________________________________
____________________________________________________________________
Клинический диагноз ________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа здоровья: 1, 2, 3, 4, 5.
----------------------------------T---------------------------------
Назначения ¦ Обследования
----------------------------------+---------------------------------
Б/л № ____________________________ Срок ____________________________
ОСМОТР ОФТАЛЬМОЛОГА
Дата __________ Фамилия, имя, отчество _____________________________
ЖАЛОБЫ _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР
Острота зрения и внутриглазное давление:
правый (без кор.) ___________ (с кор.) __________
левый (без кор.) ___________ (с кор.) __________
Орбита, положение глаз, двигательный аппарат: норма (Д, С) _________
____________________________________________________________________
Веки: норма (Д, С); ресничный край: утолщен, чешуйки, язвочки,
трихиаз (Д, С);
конъюнктива век: норма, гиперемирована (Д, С), отделяемое:
нет, немного; слизистое, гнойное, пенистое (Д, С) ____________
Слезные органы: норма (Д, С), проходимость: активная, пассивная (Д,
С)
Склера: норма (Д, С), конъюнктивальная, смешанная (Д, С) ___________
Роговица: прозрачная, помутнение (Д, С) ____________________________
Передняя камера: мелкая, глубокая, неравномерная (Д, С):
влага ..... прозрачная (Д, С)
Радужка: норма (Д, С) ________ зрачок норма (Д, С) _________________
Хрусталик: прозрачен (Д, С), мутный частично, спицы, полностью (Д,
С)
Стекловидное тело: прозрачно (Д, С), муть диффузная, плавающая,
грубая, тонкая (Д, С) ______________________________________________
Глазное дно: зрительный нерв (Д, С) _________ сосуды (Д, С) ________
____________________________ сетчатка (Д, С) _______________________
Поле зрения: норма, изменено (см. схему) ___________________________
____________________________________________________________________
Внутриглазное давление _____________________________________________
____________________________________________________________________
Проводимые манипуляции _____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа здоровья: 1, 2, 3, 4, 5.
----------------------------------T---------------------------------
Назначения ¦ Обследования
----------------------------------+---------------------------------
Б/л № ____________________________ Срок ____________________________
Активное посещение _______________ Повторная явка __________________
Врач _____________________________ Дата ____________________________
ОСМОТР ОНКОЛОГА
Дата __________ Фамилия, имя, отчество _____________________________
ЖАЛОБЫ _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР:
Ротоглотка: Губы, язык, слизистая полости рта: без патологии,
лейкоплакия, эрозия, язвы, папиллома, опухоль, размеры _____,
подвижная
Щитовидная железа, большие слюнные железы (околоушная,
подчелюстная): не изменена, увеличена: правая/левая доля, перешеек,
обе доли, диффузные увеличения, в виде солидного узла, множественные
узлы, бугристая, эластичная, плотная мягкая, каменистой плотности;
безболезненна, болезненна; подвижная, ограниченно подвижная,
несмещаемая. Связь с окружающими тканями: есть, нет
Кожные покровы: чистые, гиперемия, сыпь, бледные, дермографизм
белый, красный, желтушные, цианотичные
Пищевод: акт глотания не нарушен, нарушен; дисфагия: нет, есть, на
какую пищу: твердую, густую, жидкую; боль при глотании: нет, есть
Молочные железы: норма, уплотнение, диффузная тяжистость, выделения
из соска, втянутость соска
Периферические лимфоузлы: подчелюстные, подбородочные, шейные
(слева, справа, 2-сторонние), подключичные, надключичные,
подмышечные, паховые (слева, справа, 2-сторонние), другие __________
не изменены, увеличены; одиночные, множественные, спаянные,
неспаянные, конгломерат; подвижные, неподвижные; безболезненны,
болезненны; не связаны с окружающими тканями, спаяны с окружающими
тканями; отек, гиперемия, флюктуация, распад; лимфостаз конечности:
есть, нет
Живот: правильной формы, деформирован, вздут, увеличен, мягкий,
напряжен, болезнен, безболезнен; опухолевые образования: не
пальируются, пальпируются: _________________________________________
(локализация, размер, подвижность,
____________________________________________________________________
болезненность, связь с брюшной стенкой и др. окружающими тканями)
Печень: не увеличена, увеличена: диффузно, узловато; плотная,
бугристая; безболезненна, болезненна
Селезенка: не пальпируется, увеличена ______________________________
(размеры, подвижность)
Стул: жалоб нет, запоры, поносы, кровь, слизь в кале; ложные
тенезмы, боль в прямой кишке, в крестце: при дефекации, вне связи,
постоянно
Прямая кишка: без патологии, анальный канал ________________________
(данные осмотра)
____________________________________________________________________
Пальцевый осмотр (описание) ________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Наружные половые органы (описание) _________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дополнительные данные ______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение _________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа диспансерного учета: I, II, III, повышенного онкологического
риска, общего диспансерного наблюдения, не подлежит
----------------------------------T---------------------------------
Назначения ¦ Обследования
----------------------------------+---------------------------------
Б/л № ____________________________ Срок ____________________________
Активное посещение _______________ Повторная явка __________________
Врач _____________________________ Дата ____________________________
ОСМОТР ОТОЛАРИНГОЛОГА
Дата __________ Фамилия, имя, отчество _____________________________
ЖАЛОБЫ _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР
Носовое дыхание: свободное, затруднено, отсутствует
Полость носа: без изменений, отделяемое слизистое, серозное, гнойное
Полость носа (слизистая): атрофирована, гипертрофирована. Полипы:
имеются, отсутствуют. Носовые раковины: отечные, гипертрофированы,
атрофированы. Носовая перегородка: без изменений, искривлена вправо,
искривлена влево
Носоглотка: без изменений, аденоиды 1-й ст., аденоиды 2-й ст.,
аденоиды 3-й ст., другие образования
Глотка (слизистая): без изменений, гиперемирована, сухая,
атрофирована
Миндалины (D, S): без изменений, увеличение 1-й ст., 2-й ст., 3-й
ст., бугристые, патологическое содержимое в лакунах, прочее
Лимфоузлы: в норме, увеличены шейные, увеличены подчелюстные, прочее
Голосовая функция: в норме, дисфония, афония, прочее
Гортань: без изменений, гипертрофия, атрофия, образования, прочее
Уши: без изменений, (слуховой проход, наружное ухо): гиперемия,
шелушения, отечность, мокнутия, прочее отделяемое слизистое, гнойное
Барабанная перепонка (D, S): без изменений, перфорация, отсутствует,
прочее
Слух: правое (ш.р.) ______ левое (ш.р.) _______ правое (р.р.)______
левое (р.р.) _______
Камертональное исследование (D, S): С:128 ____, С:2048 _____
(костная проводимость): не нарушена, нарушена; (воздушная
проводимость): не нарушена, нарушена
Прочее _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Проводимые манипуляции _____________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа здоровья: 1, 2, 3, 4, 5.
----------------------------------T---------------------------------
Назначения ¦ Обследования
----------------------------------+---------------------------------
Б/л № ____________________________ Срок ____________________________
Активное посещение _______________ Повторная явка __________________
Врач _____________________________ Дата ____________________________
ОСМОТР КАРДИОЛОГА (РЕВМАТОЛОГА)
Дата __________ Фамилия, имя, отчество _____________________________
ЖАЛОБЫ _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР:
Кожные покровы: обычные, чистые, повышена влажность, кожа сухая,
пигментация, тургор снижен, гиперемия, сыпь, бледность, цианоз,
отечность
Суставы: не изменены, болезненные, безболезненные, отечные, форма
обычная, изменена, гиперемированы
Суставы (локализация): кисти, голеностопные, тазобедренные,
коленные, прочие ___________________________________________________
____________________________________________________________________
Функция суставов: нарушена, не нарушена
Зев: чистый, гиперемирован, на слизистой рта изъязвления. Миндалины:
обычные, рыхлые, увеличены, налет
Легкие (перкуссия): ясный легочной звук, притупление, коробочный
звук, тупой звук
Легкие (дыхание): везикулярное, жесткое, ослабленное, хрипы
Сердечно-сосудистая система: границы сердца - не изменены, расширены
влево, вверх, вправо. Пульс _____ уд. в мин: ритмичный, неритмичный
Тоны: чистые, ясные, приглушены, акцент II тона на аорте,
экстрасистолия, прочие
Шумы: систолический на верхушке, на основании, диастолический на
верхушке, в точке Боткина, прочие локализации
АД: сидя ______, лежа ______, справа ______, слева ______
Печень: не увеличена, увеличена (выступает из-под края реберной дуги
на _____ см, край болезненный, уплотненный
Селезенка: не пальпируется, увеличена на ______ см
Почки: не пальпируются, увеличены
Симптом Пастернацкого: норма, положительный
Мочеиспускание: норма, учащено, болезненное, никтурия
Отеки: нет, нижних конечностей, лица, всего тела, асцит
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа здоровья: 1, 2, 3, 4, 5.
----------------------------------T---------------------------------
Назначения ¦ Обследования
----------------------------------+---------------------------------
Б/л № ____________________________ Срок ____________________________
Активное посещение _______________ Повторная явка __________________
Врач _____________________________ Дата ____________________________
ОСМОТР УРОЛОГА
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6 |
Стр.7 |
Стр.8 |
Стр.9 |
Стр.10 |
Стр.11
|
