Стр. 3
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4
также участвует в разработке социально-психологических рекомендаций
в целях интеграции больных в обществе.
2. Основной формой деятельности психолога является
экспериментально-психологическое исследование психически больных.
Применение психологических методик позволяет получить данные о
характере и структуре психических изменений, о степени нарушения
сохранности психических функций.
Содержание и объем работы психолога различны в зависимости от
количества больных, длительности их пребывания на койке, характера и
профиля больницы. Кроме того, объем работы зависит и от задач,
решаемых психологами в настоящее время.
3. Практическими задачами в работе психолога являются:
- экспериментально-психологическое исследование особо трудных,
сложных в дифференциально-диагностическом отношении больных в целях
получения дополнительных данных о состоянии их психики;
- психологический анализ и оценка степени и структуры нарушений
психики при проведении психиатрической экспертизы (трудовой,
судебной, военной и др.);
- психологическое обследование (объективизация динамики
психического состояния) в процессе психофармакологической терапии в
целях учета эффективности разных видов лечебного воздействия;
- психологическое обоснование выбора наиболее целесообразных
видов профессиональной деятельности для восстановления
трудоспособности больных (участие психолога в организации адекватной
трудотерапии, переквалификации или переводе на другую работу);
- психологический анализ особенностей интеллектуальной
деятельности и мотивационной сферы для обоснования и выбора учебных
и трудовых рекомендаций с целью профилактики инвалидизации
психически больного молодого возраста (участие в работе по
профориентации психически больных подростков, учащихся ПТУ и
студентов);
- экспериментально-психологическое исследование психически
неполноценных детей с целью выбора индивидуальных корригирующих
мероприятий по их воспитанию и обучению, а также участие психолога в
работе по отбору детей с психическими изменениями, недоразвитием во
вспомогательные школы и иные специализированные учреждения;
- психологический анализ структуры нарушений психической
деятельности при заболеваниях, возникших в результате различных
вредных воздействий, интоксикации, инфекций и т.д.
В деятельности психолога могут возникать и другие, выдвигаемые
психиатрической практикой задачи по психотерапевтической,
психокоррекционной работе, психоортопедической, психопедагогической,
социотерапевтической работе, проводимой как с психически больными,
так и с их ближайшим окружением: родственниками, коллективом.
Определение умственного развития аномального ребенка
и выбор путей его общеобразовательного и трудового
общения
Эта задача имеет особое значение для детских и подростковых
психоневрологических учреждений, а также для районных
психоневрологов. Для ее решения психолог должен использовать данные
детской возрастной психологии о развитии высших психических функций
в норме.
Экспериментальные данные, полученные при исследовании различных
сторон психики аномального ребенка, сопоставляются с теми же
параметрами нормального ребенка того же возраста (например, уровень
развития мышления, особенности развития мотивационной сферы). Такое
сравнение позволяет оценить характер умственного развития
обследуемого.
Основываясь на теории Л.С.Выготского о "зоне ближайшего
развития" и прогностической значимости потенциальных возможностей
ребенка к овладению учебным материалом, детские психологи используют
в своей работе принцип построения эксперимента по типу "обучающего".
Построение последнего дает возможность оценить качественно и учесть
количественно-потенциальный уровень умственных возможностей. Это
очень важно при исследовании детей, так как их интеллектуальный
уровень знаний, представлений и умений отражает уровень обученности
и воспитанности, но он недостаточен для прогноза обучаемости.
Проводя такое исследование, детский психолог может сделать вывод о
том, соответствуют ли возможности ребенка требованиям массовой,
санаторной или вспомогательной школы. Кроме того,
экспериментально-психологическое исследование помогает разработке
коррекционных рекомендаций по обучению и воспитанию. Коррекционные
мероприятия проводятся в детских психиатрических отделениях
педагогами с учетом рекомендаций психологов, а после выписки детей
их родителями и учителями.
Психолог на основании полученных экспериментальных данных
может, в известной мере, участвовать в решении вопроса о наиболее
целесообразных формах трудоустройства подростков.
Установление динамики психических нарушений
и учет эффективности терапии
Психологический эксперимент позволяет фиксировать структуру
нарушения психики не только одномоментно, но и дает возможность
обнаружить изменение в психическом состоянии больного на различных
этапах течения болезни, т.е. объективизировать динамику психического
заболевания. С его помощью можно учитывать такие же изменения в
психическом состоянии человека, которые возникают при
медикаментозном воздействии.
Решение этих вопросов достигается при многократном
экспериментальном исследовании больного специально подобранными
методиками. Основными требованиями, предъявленными к этим методикам,
являются одинаковая их сложность при различии конкретного
содержания, а также исключение, по возможности, их упражняемости.
Кроме того, необходимо сопоставлять психологические данные опытной и
контрольной групп.
Участие в психокоррекционной работе и роль психолога
в реабилитации психически больных
Реабилитация охватывает широкую систему мероприятий,
выполняемых психиатром совместно с другими специалистами, в том
числе психологом больницы.
Реабилитационные мероприятия направлены на предупреждение
инвалидизации, предотвращение или снижение стойких последствий
заболеваний, на сохранение и восстановление личного, трудового и
социального статуса больного, как конечной цели и одновременно
одного из средств компенсации нарушенных функций.
В зависимости от практических задач психиатрической клиники
(диспансера, кабинета) по лечебной и социально-трудовой интеграции
больных возможно участие психологов как в плане психодиагностической
и экспертной работы, так и в области применения методов
психологической коррекции в системе лечебно-восстановительной
работы.
В реабилитационной работе с больными при наличии достаточных
кадров и при соответствующей подготовке психолог может осуществлять:
- психологическое изучение личности больного, его установки и
мотивов формирования структуры и специфики, появление его системы
отношений, в том числе к болезни и лечению;
- определение социальных позиций больного, его ролевого
поведения в различных группах и получении данных для формирования
функционального диагноза;
- социально-психологическое обследование общения больных, их
взаимоотношения в лечебных группах и в семьях, а также изучение их в
процессе психопедагогической и социотерапевтической работы;
- непосредственное участие в лечебно-восстановительных
мероприятиях и проведение психокоррекционной работы как в группах
больных, так и в их семьях.
Диапазон методов психокоррекционной работы довольно широк: это
- трудотерапия, групповая терапия, музыкотерапия, библиотерапия и
т.д. В настоящее время в связи с малочисленностью психологических
кадров и недостаточной подготовленностью их к проведению
вышеуказанной медикопсихологической работы, основным в деятельности
психолога является участие в разработке рекомендаций к системе
лечебно-восстановительной работы.
Коррекционная работа может быть успешной только в том случае,
если она опирается на сохранившиеся психические функции. Для этого
психолог должен экспериментальным путем выявить их с тем, чтобы
использовать при разработке психокоррекционных мероприятий.
Психологические исследования и анализ структуры
дефекта при малоизученных психических заболеваниях
Подобный анализ нарушений психических процессов может оказаться
чрезвычайно важным при изучении новых и малоизвестных психических
нарушений, вследствие различных вредных воздействий, интоксикаций,
инфекций и т.д. В настоящее время психолога все чаще привлекают для
исследования психической сферы лиц, имеющих дело с экологическими
вредностями. В этих случаях он должен подробно и всесторонне
проанализировать и описать специфические особенности нарушения
психики этих больных, а также совместно с врачом разработать
рекомендации по профилактике указанных нарушений.
Построение и порядок проведения психологического
эксперимента
1. Построение психологического эксперимента
Одной из основных задач, стоящих перед психологом, является
помощь психиатру в дифференциально-диагностической работе. Поэтому
психологическое исследование должно быть направлено на качественный
анализ различных форм распада психики, на раскрытие механизмов
психических нарушений. Если речь идет об изменении познавательных
процессов, то экспериментальные приемы должны показать, как
распадаются те или иные мыслительные операции больного, как
видоизменяется процесс приобретения новых связей, в какой форме
искажается возможность пользования системой старых связей. Исходя из
того, что всякий психический процесс имеет известную динамику и
направленность, исследование следует строить таким образом, чтобы
оно отразило нарушение этих параметров. Полученные экспериментальные
данные должны быть надежны и качественно психологически
интерпретированы.
Принцип качественного анализа психической деятельности является
крайне важным. Главное не только в том, насколько трудным или
большим по объему было задание и как больной его выполнил, но и в
том, как он его осмыслил, чем были обусловлены ошибки и затруднения.
Не только количество ошибок и трудности в процессе выполнения
эксперимента, но, главным образом, структура и анализ их дают
наиболее интересный и показательный материал для оценки тех или иных
особенностей психической деятельности больных.
Другой принцип построения психологического эксперимента
заключается в том, чтобы получить возможность обнаружить не только
структуру измененных, но и оставшихся сохраненными форм психической
деятельности больного. Такой подход особенно важен при решении
вопросов восстановления нарушенных функций, работоспособности,
активности и т.д. Соблюдать этот принцип необходимо при решении
психокоррекционных и реабилитационных задач (оценка
трудоспособности, возможности продолжения учебы, смена профессии и
т.д.). Поэтому построение эксперимента должно давать возможность
учитывать поиски решений самого больного, а психологу вмешаться в
"стратегию" исследования, чтобы обнаружить как больной принимает
"помощь" экспериментатора, может ли он ею воспользоваться. В этой
связи эксперимент, построенный по типу жестко стандартизированных
тестов, не позволяет выявить сохранные звенья.
Особенно остро стоит вопрос о принципах, лежащих в основе
методических приемов, направленных на изучение особенностей личности
больного. Здесь необходимо четко уяснить те теоретические взгляды,
которые стоят за методическими приемами. В настоящее время
используются проективные методики: тематический апперцептивный тест
(ТАТ), пятна Роршаха, тест Розенцвейга, методика Векслера и др.
Следует отметить, что проективные методы не предусматривают
каких-либо определенных способов решения. В отличие от теста,
который требует выполнения задачи соответственно определенным
условиям, проективный метод использует любую задачу лишь как повод
для того, чтобы испытуемый мог проявить свои переживания,
особенности своей личности и характера. Поэтому экспериментатор
особое внимание обращает на личностные реакции испытуемого, на
характер его суждений и ассоциаций. Сами по себе проективные методы
представляют безусловный интерес и могут быть использованы при
изучении личности и поведения больных, но они подлежат апробации на
основании принципов отечественной психиатрии.
Сущность психологического эксперимента состоит в том, что,
предлагая то или иное задание, психолог просит больного проделать
определенную работу в заданном или свободном режиме. В ходе
эксперимента фиксируются реакции больного, его высказывания,
вопросы, поведение. Задание должно быть содержательным, а инструкция
к нему - краткой, четкой, понятной и мотивированной. Оно должно
представлять адекватную модель психической деятельности, типичной
для обучения, общения и труда. Такой принцип моделирования
психической деятельности делает психологический эксперимент похожим
на общепринятый в медицине прием "функциональной пробы". В
патопсихологическом исследовании роль такой пробы могут играть
экспериментальные задачи, помогающие анализировать умственные
операции, которыми пользуется человек в своей жизнедеятельности.
2. Порядок проведения психологического
эксперимента
Экспериментально-психологическое исследование состоит из
нескольких этапов:
1. Изучение истории болезни. Знание анамнеза болезни,
психического статуса, а также других клинических данных дают
возможность психологу сформулировать конкретные задачи эксперимента,
продумать ход его, сделать правильный выбор методик и порядка их
предъявления, подобрать наиболее адекватный тон в беседе, установить
доверительные отношения с больным.
Необходимо учитывать данные истории болезни при анализе
экспериментальных данных. Он может быть качественным в том случае,
если они сопоставляются с клиническими данными и рассматриваются на
их фоне. Так, например, если больной находится в депрессивном
состоянии, то пониженную кривую памяти нельзя безоговорочно
рассматривать как показатель плохой памяти. Она может быть понижена
из-за безучастного отношения больного к самому исследованию.
Психолог, ознакомившись с историей болезни, должен избегать
обсуждения с больным его болезненных переживаний, во всяком случае
не вести этого обсуждения по собственной инициативе. Это требование
диктуется тем, чтобы не мешать стратегии и тактике лечащего врача,
не вмешиваться в его компетенцию, не подменять его.
3. Проведение психологического эксперимента
Его нужно начинать после того, как с больным установлен
благожелательный контакт и взаимопонимание. Задачу следует ставить
четко, а инструкцию давать в доходчивой форме. Обязательно нужно
знать, все ли понял больной, и только после этого предъявлять
задание.
Опыт показывает, что свыше 1,5-2 часов с больным работать
нельзя: он утомляется, восприятие его ухудшается, а результаты
искажаются. Поскольку продолжительность полного психологического
исследования чаще составляет 3-4 часа, то его следует проводить в
течение 2 дней. Эксперимент следует планировать, как правило, в
утренние часы и проводить в спокойной обстановке, наедине с больным
или в присутствии лаборанта, который записывает ход исследования,
реакции больного, его высказывания и ответы. По окончании
экспериментатор проводит беседу: разъясняет, дает рекомендации,
успокаивает больного.
4. Обработка и анализ экспериментальных данных
Многие методики требуют определенной обработки и подсчета
ошибок: составляется график, выводится кривая. Анализируются и
сопоставляются способы работы и ошибки по разным методикам,
сравниваются результаты опосредованного и непосредственного
запоминания. Оцениваются рисунки и написанные к ним тексты. После
тщательного подсчета ошибок, пропусков проводится качественный
анализ экспериментальных данных, сопоставление с клинической
картиной заболевания. Этот этап работы позволяет изменить ход
последующего эксперимента, включить в него новые методические
приемы.
5. Заключение по данным психологического исследования
Оно пишется по определенной схеме и должно содержать ответ на
поставленный клиникой вопрос. Те или иные особенности или нарушения
психики должны подтверждаться фактами, полученными в эксперименте,
или базироваться на примерах суждений и действий больного,
свидетельствующих о патологии. В конце заключения суммируются
наиболее важные данные, полученные при исследовании. Диагноз
заболевания не ставится, так как это должен делать психиатр на
основании полного клинического изучения больного. Но в то же время
заключение, несомненно, должно содержать сведения, имеющие
диагностическое значение. Например, если в заключении на первом
плане стоит символичность, псевдоабстрактность мышления больного и
неадекватная эмоциональная реакция на исследование, то это более
типично для шизофрении. Если же главным является истощаемость,
ослабление памяти и внимания, но суждения конкретные и ассоциации
содержательные, то можно говорить об органическом поражении мозга.
Заключение не должно дублировать психический статус больного.
Оно дополняет клиническое описание сведениями, которые нельзя
получить, не проходя психологического эксперимента.
Вопросы организационного характера
1. Кадры психологов
Один психолог в течение года может провести около 500
полноценных экспериментально-психологических исследований (т.е. по 2
исследования ежедневно в течение 253 рабочих дней). В случае
неоднократного исследования каждого больного психолог в течение года
способен исследовать около 200 человек и составить на них
заключения. Психолог также должен принимать участие в конференциях,
консультациях и в работе экспертных комиссий при разборе
исследованных им больных. Это необходимо для обогащения его
психологического и клинического опыта.
Должности психологов укомплектовываются лицами, имеющими высшее
психологическое образование (окончившие факультеты психологии
университетов, педагогических институтов), получившие специализацию
по психологии при институтах психиатрии.
Лица, не имеющие высшего психологического образования (врачи,
педагоги, биологи и др. специалисты), но успешно выполняющие
психологические исследования психически больных и характеризующиеся
по своей работе положительно, могут оставаться на должностях
психологов. Однако их необходимо обеспечить первоочередным правом
повышения квалификации по психологии. В дальнейшем на эти должности
следует зачислять только психологов, а в детские отделения и
олигофренопедагогов.
Начальник отдела охраны материнства
и детства Минздрава Беларуси З.А.Севковская
Приложение 6
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
21.01.1994 № 23
ПОЛОЖЕНИЕ
о работе детского психотерапевтического кабинета
при психиатрической больнице, психоневрологическом
диспансере, детской поликлинике, общесоматической больнице
Психотерапевтическая помощь детям осуществляется:
1. в системе общепсихиатрической сети;
2. в системе педиатрических учреждений.
Основные разделы работы психотерапевта:
1. Ознакомление с документацией (история болезни,
характеристика школьных и дошкольных учреждений).
2. Консультативно-диагностический отбор больных для лечения в
кабинете.
3. Оказание медицинской помощи психотерапевтическими методами.
4. Психогигиеническая и психопрофилактическая работа.
5. Внедрение принципов медицинской деонтологии в работу
персонала.
Психотерапия проводится по определенному плану, основанному на
учете особенностей личности ребенка, его физического состояния и
клинической картины заболевания. Выбор формы воздействия
определяется в основном ведущим симптомом заболевания. Вид
"подкрепления" и приемы психотерапии строго индивидуализируются и
изменяются в процессе лечения.
Прежде чем приступить к психотерапии, врач изучает анамнез,
социально-бытовое окружение ребенка, его положение в семье и школе,
в детском коллективе, динамику его психического развития и
характерологические особенности, отношение к травмирующей ситуации,
выясняет причину возникновения болезни, наличие конфликтных
переживаний и т.д.
Первым необходимым условием для проведения психотерапии
является установление личного контакта врача с больным. Мы считаем
возможным приступить к терапевтическим сеансам только тогда, когда
не остается никаких сомнений в полном доверии к врачу со стороны
больного ребенка, когда между ним и врачом возникла определенная
эмоциональная связь. Поведение врача должно быть всегда таким, чтобы
у больного не возникало подозрение, что врач не верит в серьезность
его заболевания или скептически относится к его жалобам. Врач
должен быть терпеливым, осторожным и особенно тактичным в разговоре;
его разъяснения и доказательства должны быть чрезвычайно убедительны
и хорошо продуманы; часто одно неосторожно сказанное слово может
повести к срыву контакта.
Медицинская сестра, которая помогает врачу при проведении
психотерапевтических сеансов, предварительно инструктируется
соответствующим образом с тем, чтобы она могла принимать активное
участие в сеансе.
У разных детей контакт с врачом устанавливается в различные
сроки. Иногда удается достигнуть его сразу и, выявив причины
болезненного состояния, иногда удается на первом же знакомстве с
ребенком использовать одномоментное психотерапевтическое воздействие
в виде императивного словесного внушения, подкрепленного приемом
индифферентных лекарств. В других случаях требуется более длительная
подготовка и постепенный подход к основному психотерапевтическому
сеансу, соответствующим образом обставленному и проводимому с
максимальной силой словесного внушения. Иногда можно достигнуть
успеха путем рассказа об удачном лечении больных с аналогичным
заболеванием, приведения конкретных примеров. В некоторых случаях
больные обращаются к врачу в таком периоде заболевания, когда их
самих уже в значительной мере тяготит болезненное состояние и
хотелось бы избавиться от болезни. В таких случаях больной идет
навстречу психотерапии, и задачей врача является лишь указать пути
для выхода из трудной ситуации и облегчить его осуществление. У
таких больных иногда даже один психотерапевтический сеанс в виде
словесного внушения с подкреплением оказывается достаточно
действенным и быстро достигает цели.
Как бы ни было эффективно одномоментное воздействие и
собственно психотерапия, снимающая болезненный симптом, в каждом
отдельном случае обязательно должны быть выявлены причины возникшего
болезненного состояния.
У более старших детей и подростков можно вводить элементы
рациональной психотерапии, указывать реальные пути преодоления
трудностей и выхода из конфликтной ситуации. Так, иногда приходится
соглашаться с больным, что его болезненное состояние действительно
может тяготить, этим самым стимулировать его желание избавиться от
болезненных симптомов; больного включают в активную деятельность,
давая ему различные поручения и задания учебного и другого
характера. При этом нередко выясняется, что врачу необходимо
беседовать не только с больным и его родителями, но и с педагогами
школы, с его товарищами и с их помощью намечать пути разрешения
конфликтной ситуации.
Контакт с педагогами и родителями дает возможность проводить
психотерапевтические воздействия и в домашних условиях, и в школе.
Невротические проявления, свойственные детскому возрасту
(страхи, энурез, тики, заикание, невротические нарушения поведения),
могут наблюдаться у совершенно различных по своему типу детей, что
обусловливает необходимость различного построения психотерапии и
лечебной педагогики. Успех этих мероприятий зависит от понимания
возможностей ребенка на каждом этапе лечения.
Однако именно определение того, что ребенок может и чего не в
состоянии выполнить в данный момент, делается часто без достаточных
оснований и это случается как в семье, так и в школе.
При лечении неврозов у детей существенным является выяснение
сложной структуры этого страдания. Во-первых, необходимо установить
у ребенка наличие определенного невротического симптома; во-вторых,
выявить основные особенности личности ребенка с характеристикой
состояния его нервной системы в настоящее время и до заболевания.
Симптомы нервности не существуют сами по себе; они глубоко связаны с
личностью ребенка. Поэтому лечение почти никогда не может
ограничиться лечением лишь какого-либо одного симптома нервности.
Для оценки тяжести нервных нарушений следует учесть, что
симптомы нервности особенно часто возникают именно в раннем или,
главным образом, в дошкольном возрасте. Так, заикание чаще всего
возникает с началом полной речи, а появление заикания в школьном
возрасте свидетельствует или о повторности его возникновения, или о
тяжести травматизации ребенка. Нервные тики, напротив, чрезвычайно
редки у детей раннего возраста, чаще всего они появляются у детей
5-7-летнего возраста.
Важно взвесить и выявить соотношение невротической симптоматики
с обстоятельствами жизни ребенка, его возрастом, соматическим
анамнезом. Только тогда будет возможно сделать верный вывод
относительно тяжести страдания.
Не менее тщательно приходится выяснять и особенности характера
и поведения ребенка на протяжении всего его занятия. Надо выяснить,
каковы возможности ребенка противостоять неблагоприятным
воздействиям среды, какова его психическая восприимчивость и
выносливость его психики, какова его способность приспособляться к
окружающей обстановке. Например, у некоторых детей привыкание к
яслям и детскому саду протекает чрезмерно длительно и болезненно,
тогда как их сверстники приспособляются к перемене условий без
всякого труда. Такого рода факты служат основой для построения плана
предстоящей психотерапевтической работы с ребенком.
Как мы уже сказали, лечение отдельных симптомов чрезвычайно
редко составляет единственную задачу психотерапевта. При
внимательном изучении больного можно видеть, что даже такой симптом,
как анорексия, у маленького ребенка влияет на все его поведение: у
ребенка возникают сложные отношения с матерью и с другими членами
семьи, создаются привычные реакции, далеко выходящие за пределы
аппетита и рвоты. У ребенка появляется требовательность, он ставит
окружающим ультиматумы, использует слабое место родителей, их
тревогу за него, он начинает хитрить и командовать.
Симптом заикания, который сам по себе может представлять
самодовлеющую задачу для врача, устраняется прочно лишь при
применении комплекса мероприятий: логопедических занятий, пения,
ритмических упражнений и длительных педагогических воздействий с
целью перевоспитания личности ребенка.
Психотерапия неизбежно соприкасается с лечебной педагогикой. В
детском возрасте рассчитывать на одну психотерапию нельзя. Последняя
может быть действенна только при условии руководящей роли
психотерапевта как в семье, так и в школе.
На обязанности психотерапевта лежит незаметное для ребенка
регулирование ситуации, в которой он находится.
Детям в основном проводится игровая и семейная психотерапия. В
игровую психотерапию врач включает элементы рациональной и
суггестивной психотерапии, гипнотерапии и аутогенной тренировки.
Родители (мать и отец) принимают активное участие в сеансах
игровой психотерапии: вместе с детьми разыгрывают сюжеты сказок,
участвуют в разыгрывании определенных психодрам. После каждого
занятия психотерапевт задает задание на дом. Родители готовят с
детьми домашнее задание (разучивают стихи, разыгрывают роли
сказочных героев, ребенок рисует то, чего боится и т.д.).
Выделяют общую психотерапию и специальную.
Общая психотерапия включает всю область общения врача с
больным, сливается с медицинской деонтологией. Если медицинская
деонтология ориентирует, что должен и чего не должен делать
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4
|
