Стр. 5
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6
заболеваний
Министерство здравоохранения
Республики Беларусь
_____________________________
(организация здравоохранения)
ИЗВЕЩЕНИЕ
об остром профессиональном заболевании (экстренное) и
хроническом профессиональном заболевании (отравлении)
(ненужное зачеркнуть)
1. Группа учета в государственном регистре _________________________
2. Фамилия, имя, отчество потерпевшего _____________________________
____________________________________________________________________
3. Пол _______________ 4. Дата рождения ____________________________
5. Домашний адрес, телефон _________________________________________
6. Наименование и адрес нанимателя (по месту возникновения
профессионального заболевания) _____________________________________
7. Наименование и адрес места работы в настоящее время _____________
8. Цех, участок ____________________________________________________
9. Профессия, определившая профессиональное заболевание ____________
10. Производственный фактор, вызвавший острое или хроническое
профессиональное заболевание (отравление) __________________________
____________________________________________________________________
11. Где и когда произошло острое профессиональное заболевание ______
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
12. Диагноз (во время медосмотра или при обращении;
с утратой трудоспособности, без утраты) (ненужное зачеркнуть) ______
____________________________________________________________________
12.1. С временной утратой трудоспособности с ______ по __________
без временной утраты трудоспособности, с утратой, без утраты
профессиональной трудоспособности) (ненужное зачеркнуть)
12.2. Нуждается в трудоустройстве __________________________________
13. Дата, время (для острого профессионального заболевания) ________
14. Кем установлен диагноз _________________________________________
____________________________________________________________________
15. Наименование организации здравоохранения, установившей
окончательный диагноз, дата ________________________________________
16. Лечебно-оздоровительные мероприятия, рекомендации _________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
17. Регистрационный номер извещения:
№ _____________ от "__" _______________ ____ г.
Главный врач ___________
(подпись)
М.П.
Врач, оформивший извещение ___________
(подпись)
Дата отправления извещения нанимателю "__" ______ ____ г.
территориальному центру гигиены и эпидемиологии "__" _______ ____ г.
Фамилия, инициалы пославшего извещение _____________________________
Дата получения извещения "__" _________ ____ г.
Фамилия, инициалы получившего извещение ____________________________
Приложение 11
к Положению о расследовании
и учете несчастных случаев на
производстве и профессиональных
заболеваний
Форма ПЗ-1
УТВЕРЖДАЮ
Главный государственный
санитарный врач города (района)
_________ _____________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
________________
(дата)
АКТ № ______
о профессиональном заболевании (отравлении)
(составляется в пяти экземплярах и направляется центром гигиены
и эпидемиологии заболевшему (потерпевшему), государственному
инспектору труда, нанимателю, организации здравоохранения по
принадлежности)
______________________________ ____________________
(место составления) (дата составления)
1. Фамилия, имя, отчество потерпевшего (заболевшего) _______________
____________________________________________________________________
2. Полное наименование нанимателя, у которого работает(л)
потерпевший (заболевший) ___________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3. Юридический адрес нанимателя ____________________________________
____________________________________________________________________
4. Форма собственности нанимателя __________________________________
____________________________________________________________________
5. Республиканский орган государственного управления,
государственная организация, подчиненная Правительству Республики
Беларусь (местный исполнительный и распорядительный орган,
зарегистрировавший нанимателя) _____________________________________
____________________________________________________________________
6. Цех, участок, где работает(л) потерпевший (заболевший) __________
____________________________________________________________________
7. Сведения о потерпевшем (заболевшем):
7.1. пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть)
7.2. возраст _______________________________________________________
(количество полных лет)
7.3. профессия (должность) _________________________________________
разряд (класс) _____________________________________________________
7.4. общий стаж работы _____________________________________________
(количество лет, месяцев, дней)
7.5. стаж работы по основной профессии (должности) _________________
(количество лет,
____________________________________________________________________
месяцев, дней)
7.6. стаж работы в контакте с вредными производственными факторами,
вызвавшими профессиональное заболевание (отравление) _______________
(количество лет,
____________________________________________________________________
месяцев, дней)
7.7. вводный инструктаж по охране труда ____________________________
(дата проведения)
7.8. обучение по охране труда по профессии (должности) _____________
(дата,
____________________________________________________________________
количество часов, не требуется)
7.9. проверка знаний по охране труда по профессии (должности) ______
(дата,
____________________________________________________________________
номер протокола, не требуется)
7.10. инструктаж на рабочем месте по охране труда:
7.10.1. первичный __________________________________________________
(дата, не требуется)
7.10.2. повторный __________________________________________________
(дата последнего инструктажа, не требуется)
7.10.3. внеплановый ________________________________________________
(дата последнего инструктажа, не требуется)
7.10.4. целевой ____________________________________________________
(дата последнего инструктажа, не требуется)
7.11. Медицинские осмотры:
предварительный (при поступлении на работу) ________________________
(дата, не требуется)
периодический ______________________________________________________
(дата последнего осмотра, не требуется)
8. Дата профессионального заболевания (отравления) _________________
9. Дата получения экстренного извещения центром гигиены и
эпидемиологии ______________________________________________________
10. Организация здравоохранения, установившая диагноз ______________
(наименование)
11. Профессиональное заболевание (отравление) выявлено _____________
(при
____________________________________________________________________
медосмотре, обращении, посещении на дому)
12. Диагноз:
12.1. предварительный ______________________________________________
12.2. окончательный ________________________________________________
13. Группа учета в государственном регистре ________________________
14. Состояние потерпевшего (заболевшего) на период расследования ___
___________________________________________________________________
(трудоспособен по своей профессии, переведен на другую работу,
___________________________________________________________________
госпитализирован, переведен на инвалидность, умер)
15. Обстоятельства, при которых возникло профессиональное
заболевание (отравление)*:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________________
*Дается детальное описание конкретных фактов: невыполнения
технологических регламентов производственного процесса; нарушений
режима эксплуатации технологического оборудования, устройств,
рабочего инструмента; аварийных ситуаций; повреждения экранирования,
сигнализации, освещения; нарушения правил техники безопасности,
гигиены труда; отсутствия, неиспользования, неисправности средств
индивидуальной защиты; несовершенства технологии, механизмов,
рабочего инструмента; неэффективности работы систем вентиляции,
кондиционирования воздуха, защитных средств, механизмов; отсутствия
мероприятий и средств спасательного характера и тому подобного.
16. Вредные производственные факторы на рабочем месте потерпевшего
(заболевшего):
16.1. запыленность воздуха рабочей зоны (концентрация пыли):
средняя _________ максимальная __________ ПДК ___________
16.2. загазованность воздуха рабочей зоны (концентрация
веществ): средняя _______ максимальная _______ ПДК ______
16.3. уровень шума (параметры в дБА и по частотной характеристике)
______ ПДУ
16.4. уровень общей и локальной вибрации (параметры по частотной
характеристике) ____________________________________________________
____________________________________________________________________
16.5. другие вредные производственные факторы (расшифровать в
соответствии с ГОСТ 12.0.003-74) ___________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
17. Причины профессионального заболевания (отравления) _____________
(указываются
____________________________________________________________________
превышения вредных производственных факторов ПДК (ПДУ)
18. Лица, допустившие нарушения законодательства о труде и охране
труда, нормативных правовых актов, технических нормативных правовых
актов, локальных нормативных актов (правил безопасности и гигиены
труда, санитарных норм и правил, гигиенических нормативов и другого)
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность, профессия, в чем выразилось
____________________________________________________________________
нарушение, пункты, статьи, параграфы нормативных правовых актов,
____________________________________________________________________
технических нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
19. Свидетели острого профессионального заболевания (отравления)
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность, место работы,
____________________________________________________________________
адрес места жительства)
20. Мероприятия по устранению причин профессионального заболевания
(отравления):
-----------T---------------T-----------T--------------------
Мероприятия¦Срок исполнения¦Исполнитель¦Отметка о выполнении
-----------+---------------+-----------+--------------------
1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4
-----------+---------------+-----------+--------------------
Врач-гигиенист центра гигиены
и эпидемиологии ____________________ _____________
(должность, подпись) (И.О.Фамилия)
Государственный инспектор труда (подписывает
при групповом или смертельном профессиональном
заболевании (отравлении) ____________________ _____________
(должность, подпись) (И.О.Фамилия)
Лица, принимавшие участие в расследовании:
Уполномоченное должностное
лицо нанимателя ____________________ _____________
(должность, подпись) (И.О.Фамилия)
Уполномоченный представитель профсоюза
(иного представительного органа
работников) ____________________ _____________
(должность, подпись) (И.О.Фамилия)
Представитель
организации здравоохранения ____________________ _____________
(должность, подпись) (И.О.Фамилия)
* &
Приложение 12
к Положению о расследовании
и учете несчастных случаев на
производстве и профессиональных
заболеваний
ЖУРНАЛ
регистрации профессиональных заболеваний (отравлений)
Начат ________________ Окончен ________________
(дата) (дата)
-------T-----T-----T-----T-------T------T----------------------T-------T-------T-----------T-----------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Стаж работы ¦ ¦ ¦ ¦
№ акта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------T-----------+ ¦ ¦Наименова- ¦Заболевание
формы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в контакте ¦ ¦ ¦ние ¦выявлено
ПЗ-1 ¦Фами-¦Воз- ¦Про- ¦Наиме- ¦Цех, ¦ ¦с вредным ¦ ¦ ¦организации¦(при
и дата ¦лия, ¦раст ¦фес- ¦нование¦отде- ¦в данной ¦производст-¦Вредный¦ ¦здравоохра-¦целевом
его ¦имя, ¦(пол-¦сия, ¦и адрес¦ление,¦профессии,¦венным ¦фактор ¦Диагноз¦нения, ¦медосмотре,
утверж-¦отче-¦ных ¦долж-¦нанима-¦учас- ¦должности ¦фактором, ¦ ¦ ¦установив- ¦при
дения ¦ство ¦лет) ¦ность¦теля ¦ток ¦ ¦вызвавшим ¦ ¦ ¦шей диагноз¦обращении)
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профзаболе-¦ ¦ ¦заболевания¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вание ¦ ¦ ¦ ¦
-------+-----+-----+-----+-------+------+----------+-----------+-------+-------+-----------+-----------
1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12
-------+-----+-----+-----+-------+------+----------+-----------+-------+-------+-----------+-----------
Примечания:
1. Журнал должен быть пронумерован, прошнурован, заверен
печатью уполномоченного должностного лица нанимателя (центра гигиены
и эпидемиологии) и скреплен печатью.
2. Срок хранения журнала - 45 лет со дня внесения последней
записи.
Приложение 13
к Положению о расследовании
и учете несчастных случаев на
производстве и профессиональных
заболеваний
ЖУРНАЛ
учета и наблюдения больных профессиональными заболеваниями
---T-------T--------T-----T---------T-------T--------T-----------------------
¦ ¦ ¦ ¦Дата ¦ ¦ ¦Динамическое наблюдение
¦ ¦ ¦ ¦первично ¦ ¦Эксперт-¦(даты обследования
¦Дата ¦Фамилия,¦ ¦установ- ¦ ¦ная ¦в отделении
№ ¦взятия ¦имя, ¦Адрес¦ленного ¦Диагноз¦рекомен-¦профессиональной
п/п¦на учет¦отчество¦ ¦диагноза ¦ ¦дация ¦патологии,
¦ ¦ ¦ ¦профзабо-¦ ¦ ¦изменения диагноза,
¦ ¦ ¦ ¦левания ¦ ¦ ¦экспертизы и т.п.)
---+-------+--------+-----+---------+-------+--------+-----------------------
1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8
---+-------+--------+-----+---------+-------+--------+-----------------------
Примечания:
1. Журнал ведется ответственным лицом, назначенным приказом
главного врача организации здравоохранения.
2. Журнал заполняется на основании медицинской карты
амбулаторного больного (Ф.025/у-93), медицинской карты стационарного
больного (Ф.003/у-93) и санитарно-гигиенической характеристики
условий труда.
3. Журнал должен быть пронумерован, прошнурован, заверен
подписью уполномоченного должностного лица организации
здравоохранения и скреплен печатью.
4. Срок хранения журнала - 45 лет со дня внесения последней
записи.
Приложение 14
к Положению о расследовании
и учете несчастных случаев на
производстве и профессиональных
заболеваний
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
___________ городской (районный) центр гигиены и эпидемиологии
КАРТА УЧЕТА
профессионального заболевания (отравления)
---T--T--T--T--T--¬
Дата заполнения L--+--+--+--+--+---
---T--T--T--T--T--¬
Регистрационный номер L--+--+--+--+--+---
-------------------------------------------------------T------T---¬
¦ Содержание сведений ¦Номер ¦Код¦
¦ ¦строки¦ ¦
+------------------------------------------------------+------+---+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+------------------------------------------------------+------+---+
¦Область ¦ 1 ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------+---+
¦Район ¦ 2 ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------+---+
¦Город, населенный пункт ¦ 3 ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------+---+
¦Республиканский орган государственного управления, ¦ 4 ¦ ¦
¦государственная организация, подчиненная Правительству¦ ¦ ¦
¦Республики Беларусь, вышестоящая организация (местный ¦ ¦ ¦
¦исполнительный и распорядительный орган, ¦ ¦ ¦
¦зарегистрировавший нанимателя) ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------+---+
¦Отрасль ¦ 5 ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------+---+
¦Предприятие, организация ¦ 6 ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------+---+
¦Цех (участок) ¦ 7 ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------+---+
¦Дата получения извещения о профзаболевании ¦ 8 ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------+---+
¦Число одновременно пострадавших, включая данное лицо ¦ 9 ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------+---+
¦Фамилия, имя, отчество пострадавшего ¦ 10 ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------+---+
¦Группа учета в госрегистре ¦ 11 ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------+---+
¦Пол (мужской - 1, женский - 2) ¦ 12 ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------+---+
¦Возраст (число полных лет) ¦ 13 ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------+---+
¦Дата рождения ¦ 14 ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------+---+
¦Профессия ¦ 15 ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------+---+
¦Стаж работы в данной профессии ¦ 16 ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------+---+
¦Стаж работы в контакте с вредным производственным ¦ 17 ¦ ¦
¦фактором ¦ ¦ ¦
¦Вредные производственные факторы, послужившие причиной¦ ¦ ¦
¦профзаболевания (отравления) и их параметры: ¦ ¦ ¦
¦1. Фактор и его параметр ¦ 18 ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------+---+
¦2. Фактор и его параметр ¦ 19 ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------+---+
¦3. Фактор и его параметр ¦ 20 ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------+---+
¦Обстоятельства возникновения профзаболевания: ¦ 21 ¦ ¦
¦1. ¦ ¦ ¦
¦2. ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------+---+
¦Вид патологии: ¦ 22 ¦ ¦
¦(заболевание - 1, отравление - 2) ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------+---+
¦Форма профзаболевания ¦ 23 ¦ ¦
¦(острое - 1, хроническое - 2) ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------+---+
¦Диагноз ¦ 24 ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------+---+
¦Группа заболевания: ¦ 25 ¦ ¦
¦1. по этиологии ¦ ¦ ¦
¦2. по нозоологии ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------+---+
¦Профессиональное заболевание (отравление) выявлено ¦ 26 ¦ ¦
¦(при медосмотре - 1, при обращении - 2) ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------+---+
¦Диагноз установлен: ¦ 27 ¦ ¦
¦(Республиканский центр профпатологии - 1, областной ¦ ¦ ¦
¦центр профпатологии - 2, ЛПУ - 3, НИИ - 4) ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------+---+
¦Тяжесть профзаболевания: ¦ 28 ¦ ¦
¦(без утраты трудоспособности - 1, с утратой ¦ ¦ ¦
¦трудоспособности в профессии - 2, инвалидность - 3, ¦ ¦ ¦
¦смерть - 4) ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------+---+
¦Меры, принятые центром гигиены и эпидемиологии ¦ 29 ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------+---+
¦Фамилия, инициалы врача-гигиениста ¦ 30 ¦ ¦
L------------------------------------------------------+------+----
Примечания:
1. Районные, городские, линейные, отделенческие центры гигиены
и эпидемиологии заполняют два экземпляра карты учета
профессионального заболевания (отравления) (далее - карта) и один
экземпляр карты передают по заболеваниям, выявленным в первом
полугодии, не позднее 5 июля и по заболеваниям, выявленным во втором
полугодии, не позднее 5 января соответственно в областные и дорожный
центры гигиены и эпидемиологии.
2. Областные, Минский городской и дорожный центры гигиены и
эпидемиологии проверяют правильность заполнения и полноту внесения в
карты информации, проводят кодирование ее реквизитов в соответствии
с классификаторами и с настоящими примечаниями. Данные о
профессиональных заболеваниях (отравлениях) вводятся в программу
автоматизированной информационной системы (далее - АИС)
"Профзаболеваемость" и по электронным каналам связи передаются в
Белорусский центр медицинских технологий (далее - БелЦМТ) за первое
полугодие - не позднее 10 июля, за второе полугодие - не позднее 10
января.
3. Приказом по центру гигиены и эпидемиологии назначается лицо,
ответственное за правильность заполнения и кодирования карт, ввод и
передачу информации по программе АИС "Профзаболеваемость".
4. БелЦМТ ведет сопровождение АИС "Профзаболеваемость" и
проводит обработку данных о профессиональных заболеваниях
(отравлениях) по республике, передает полученную информацию в
Республиканский центр гигиены и эпидемиологии (далее - РЦГиЭ) за
первое полугодие - не позднее 20 июля и за второе полугодие - не
позднее 20 января.
5. Карта заполняется врачом-гигиенистом на каждого заболевшего
(потерпевшего) профессиональным заболеванием разборчивым почерком
или на пишущей машинке.
6. В верхнем левом углу карты в строке "Наименование
учреждения" указывается наименование центра гигиены и эпидемиологии,
специалистом которого проведено расследование данного заболевания
(отравления).
7. Регистрационный номер карты заполняется в БелЦМТ согласно
времени поступления карты и является основным индексом поиска
документа в автоматизированной системе. В следующем году регистрация
карт начинается заново.
8. В строке 1 указывается наименование области Республики
Беларусь.
9. В строке 2 указывается район данной области.
10. В строке 3 указывается полное наименование города или
населенного пункта.
11. В строке 4 указывается наименование республиканского органа
государственного управления, иной государственной организации,
подчиненной Правительству, к которому относится предприятие,
учреждение, организация, где зарегистрировано профессиональное
заболевание (отравление). Допустимы общепринятые сокращения.
12. В строке 5 указывается наименование отрасли, где
зарегистрировано профессиональное заболевание.
13. В строке 6 указывается полное наименование организации, в
которой зарегистрирован случай профессионального заболевания.
14. В строке 7 указывается полное наименование цеха, отделения,
участка, где выявлено профессиональное заболевание (отравление).
Например: гальванический, малярный и тому подобное, но не
номера цехов.
15. В строке 8 проставляется дата поступления в центр гигиены и
эпидемиологии информации о случае профессионального заболевания
(отравления) (извещение, телефонограмма, телеграмма).
16. В строке 9 указывается число одновременно заболевших (2
человека и более). На каждого заболевшего (потерпевшего)
составляется отдельная карта.
17. В строке 10 заполняется фамилия, имя, отчество больного
(полностью).
18. В строке 11 записывается прописью номер группы учета
больного или потерпевшего согласно государственному регистру. Номер
включения больного в государственный регистр выписывается из
извещения о профессиональном заболевании (отравлении).
19. В строке 12 указывается пол потерпевшего, нужное
подчеркнуть.
20. В строке 13 указывается полное количество лет потерпевшего;
в строке 14 - дата его рождения.
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6
|
