Стр. 4
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6
(место составления) (дата составления)
1. Фамилия, имя, отчество потерпевшего _____________________________
____________________________________________________________________
2. Дата и время несчастного случая _________________________________
(число, месяц, год,
____________________________________________________________________
часы суток)
3. Количество полных часов, отработанных от начала смены до
несчастного случая _________________________________________________
4. Полное наименование нанимателя, у которого работает(л)
потерпевший ________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4.1. юридический адрес нанимателя __________________________________
____________________________________________________________________
4.2. форма собственности нанимателя ________________________________
____________________________________________________________________
4.3. республиканский орган государственного управления,
государственная организация, подчиненная Правительству Республики
Беларусь (местный исполнительный и распорядительный орган,
зарегистрировавший нанимателя) _____________________________________
____________________________________________________________________
5. Наименование и юридический адрес нанимателя, где произошел
несчастный случай __________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5.1. цех, участок, место, где произошел несчастный случай __________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
6. Сведения о потерпевшем:
6.1. пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть)
6.2. возраст _______________________________________________________
(количество полных лет)
6.3. профессия (должность), разряд (класс) _________________________
6.4. общий стаж работы _____________________________________________
(количество лет, месяцев, дней)
6.5. вводный инструктаж по охране труда ____________________________
(дата проведения)
6.6. медицинские осмотры:
6.6.1. предварительный при поступлении на работу ___________________
(дата, не требуется)
6.6.2. периодический _______________________________________________
(дата последнего осмотра, не требуется)
7. Медицинский диагноз потерпевшего ________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
8. Нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного, наркотического,
токсического опьянения _____________________________________________
(на основании медицинского заключения с
____________________________________________________________________
указанием степени опьянения)
____________________________________________________________________
9. Обстоятельства несчастного случая _______________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
10. Вид происшествия _______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
11. Причины несчастного случая* ____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________________
*Указываются с учетом пункта 26 Положения о расследовании и
учете несчастных случаев на производстве и профессиональных
заболеваний со ссылкой на документы правоохранительных и других
компетентных органов, организаций здравоохранения.
12. Свидетели несчастного случая ___________________________________
(фамилия, имя, отчество, место
____________________________________________________________________
работы, адрес места жительства)
____________________________________________________________________
13. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и
предупреждению повторного возникновения подобного происшествия _____
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Уполномоченное должностное лицо
нанимателя ____________________ _____________
(должность, подпись) (И.О.Фамилия)
Лица, принимавшие участие в расследовании:
Уполномоченный представитель профсоюза
(иного представительного органа
работников) ____________________ _____________
(должность, подпись) (И.О.Фамилия)
Специалист по охране труда нанимателя
(лицо, на которое возложены обязанности
специалиста по охране труда) ____________________ _____________
(должность, подпись) (И.О.Фамилия)
Составлен в соответствии с заключением государственного инспектора
(представителя органа государственного специализированного надзора)*
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность, наименование структурного
____________________________________________________________________
подразделения департамента государственной инспекции труда (органа
____________________________________________________________________
государственного специализированного надзора), дата заключения)
_____________________________
*Запись учиняется вместо вышеуказанных подписей, если
проводилось специальное расследование несчастного случая.
Уполномоченное
должностное лицо нанимателя ____________________ _____________
(должность, подпись) (И.О.Фамилия)
М.П. нанимателя
Приложение 4
к Положению о расследовании
и учете несчастных случаев на
производстве и профессиональных
заболеваний
ЖУРНАЛ
регистрации несчастных случаев на производстве
_________________________________________________
(наименование нанимателя)
---T----------------T--------T-------------------T---------T--------T--------
¦ Дата ¦ ¦ Профессия ¦ ¦ ¦Подпись
¦ ¦ ¦ (должность) ¦ ¦ ¦потер-
+--------T-------+ +------T------------+ ¦ ¦певшего
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(лица,
¦ ¦ ¦Фамилия,¦ ¦ ¦Краткие ¦ ¦пред-
¦ ¦ ¦имя, ¦ ¦совмещаемая,¦обстоя- ¦Послед- ¦ставляю-
№ ¦ ¦утверж-¦отчество¦ ¦при работе ¦тельства ¦ствия ¦щего его
п/п¦несчаст-¦дения ¦потер- ¦основ-¦по которой ¦и причины¦несчаст-¦интере-
¦ного ¦акта ¦певшего,¦ная ¦произошел ¦несчаст- ¦ного ¦сы) о
¦случая ¦формы ¦год ¦ ¦несчастный ¦ного ¦случая ¦получе-
¦ ¦Н-1 ¦рождения¦ ¦случай ¦случая ¦ ¦нии акта
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦формы
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Н-1,
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дата
---+--------+-------+--------+------+------------+---------+--------+--------
1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9
---+--------+-------+--------+------+------------+---------+--------+--------
Примечания:
1. Журнал должен быть пронумерован, прошнурован, подписан
руководителем и скреплен печатью.
2. Срок хранения журнала - 45 лет со дня внесения последней
записи.
Приложение 5
к Положению о расследовании
и учете несчастных случаев на
производстве и профессиональных
заболеваний
ЖУРНАЛ
регистрации непроизводственных несчастных случаев
_________________________________________________
(наименование нанимателя)
---T--------------T--------T-----------T---------T--------T---------
¦ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Подпись
+------T-------+ ¦ ¦ ¦ ¦потерпев-
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦шего
¦ ¦ ¦Фамилия,¦ ¦Краткие ¦ ¦(лица,
¦ ¦ ¦имя, ¦ ¦обстоя- ¦Послед- ¦представ-
¦несча-¦утверж-¦отчество¦ ¦тельства ¦ствия ¦ляющего
№ ¦стного¦дения ¦потер- ¦Профессия ¦и причины¦несчаст-¦его
п/п¦случая¦акта ¦певшего,¦(должность)¦несчаст- ¦ного ¦интересы)
¦ ¦формы ¦год ¦ ¦ного ¦случая ¦о
¦ ¦НП ¦рождения¦ ¦случая ¦ ¦получении
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦акта
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦формы НП,
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дата
---+------+-------+--------+-----------+---------+--------+---------
1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8
---+------+-------+--------+-----------+---------+--------+---------
Примечания:
1. Журнал должен быть пронумерован, прошнурован, подписан
ответственным представителем нанимателя и скреплен печатью.
2. Срок хранения журнала - 45 лет со дня внесения последней
записи.
Приложение 6
к Положению о расследовании
и учете несчастных случаев на
производстве и профессиональных
заболеваний
ЖУРНАЛ
регистрации микротравм
_________________________________________________
(наименование нанимателя)
---T-----------T-------------T---------------------T-------------T----------
¦ ¦ ¦Профессия (должность)¦Краткое ¦
¦ ¦ +--------T------------+описание ¦Должность,
¦ ¦ ¦ ¦совмещаемая,¦места, ¦фамилия,
¦Дата, время¦Фамилия, имя,¦ ¦при работе ¦обстоятельств¦инициалы
№ ¦несчастного¦отчество ¦ ¦по которой ¦и причин ¦лица,
п/п¦случая ¦потерпевшего,¦основная¦произошел ¦несчастного ¦внесшего
¦ ¦год рождения ¦ ¦несчастный ¦случая, ¦запись,
¦ ¦ ¦ ¦случай ¦характер ¦дата
¦ ¦ ¦ ¦ ¦травмы ¦
---+-----------+-------------+--------+------------+-------------+----------
1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7
---+-----------+-------------+--------+------------+-------------+----------
Примечания:
1. Журнал должен быть пронумерован, прошнурован, подписан
ответственным представителем нанимателя и скреплен печатью.
2. Срок хранения журнала - 45 лет со дня внесения последней
записи.
Приложение 7
к Положению о расследовании
и учете несчастных случаев на
производстве и профессиональных
заболеваний
Схема сообщения о несчастном случае на производстве
1. Дата, время, место происшествия несчастного случая,
выполняемая работа и краткое описание обстоятельств, при которых
произошел несчастный случай, и предполагаемые причины.
2. Наименование нанимателя, вышестоящей организации (органа,
зарегистрировавшего нанимателя).
3. Число потерпевших, в том числе погибших.
4. Фамилия, имя, отчество, возраст, профессия (должность)
потерпевшего(их).
5. Дата, время отправления (передачи) сообщения, фамилия,
должность лица, подписавшего и передавшего сообщение.
Приложение 8
к Положению о расследовании
и учете несчастных случаев на
производстве и профессиональных
заболеваний
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
государственного инспектора труда (представителя органа
государственного специализированного надзора
и государственного инспектора труда)
о несчастном случае ________________________________________________
(групповом, с тяжелым, смертельным исходом)
происшедшем ______________________ в ________ ч ______ мин
(дата)
с __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество потерпевшего (потерпевших)
____________________________________________________________________
(профессия (должность), наименование нанимателя,
____________________________________________________________________
республиканский орган государственного управления, государственная
организация, подчиненная Правительству Республики Беларусь,
вышестоящая организация нанимателя (местный исполнительный
и распорядительный орган, зарегистрировавший нанимателя)
Мною (нами), государственным инспектором труда (представителем
органа государственного специализированного надзора и
государственным инспектором труда) _________________________________
(фамилия, имя, отчество,
____________________________________________________________________
должность, место работы)
____________________________________________________________________
с участием уполномоченных:
должностного лица нанимателя _______________________________________
(фамилия, имя, отчество, занимаемая
____________________________________________________________________
должность, место работы)
____________________________________________________________________
вышестоящей организации ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество, занимаемая
____________________________________________________________________
должность, место работы)
____________________________________________________________________
представителя профсоюза (иного представительного органа работников)
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность, место работы)
____________________________________________________________________
других представителей ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность,
____________________________________________________________________
место работы)
____________________________________________________________________
проведено в период с ___________________ по ___________________
(дата) (дата)
специальное расследование данного несчастного случая и составлено
настоящее заключение.
1. Сведения о потерпевшем (потерпевших)*
_____________________________
*При групповом несчастном случае сведения приводятся по каждому
потерпевшему.
Фамилия, имя, отчество, возраст, профессия (должность), разряд
(класс), стаж работы общий и по основной профессии, обучение,
проверка знаний, инструктажи по охране труда по профессии
(должности), работе, при выполнении которой произошел несчастный
случай, семейное положение потерпевшего, сведения о членах семьи,
находящихся на его иждивении (фамилия, имя, отчество, год рождения,
родственные отношения с потерпевшим)*. Медицинский диагноз
повреждения здоровья потерпевшего.
_____________________________
*Сведения о членах семьи приводятся только при несчастном
случае со смертельным исходом.
2. Характеристика организации, участка, места работы
Дается краткая характеристика организации работы и контроля за
состоянием охраны труда, отмечается, имели ли место ранее
аналогичные несчастные случаи, оценивается качество и полнота
выполнения ранее выданных предписаний органов надзора и плановых
мероприятий по охране труда.
Дается краткая характеристика места, где произошел несчастный
случай, указываются оборудование, машины, механизмы, транспортные
средства (наименование, тип, марка, год выпуска,
организация-изготовитель, дата последнего технического осмотра
(освидетельствования), а также опасные и вредные производственные
факторы, которые воздействовали на потерпевшего.
При несчастных случаях с использованием тракторов,
мелиоративных, дорожно-строительных и сельскохозяйственных машин
отмечается, зарегистрированы ли они в соответствующей инспекции
государственного специализированного надзора, указываются
государственный номер, дата последнего технического осмотра, а также
соблюдение порядка допуска их к эксплуатации.
Если несчастный случай произошел в результате аварии на
объекте, подконтрольном специализированным органам государственного
надзора, дополнительно приводятся:
характеристика объекта (для объектов котлонадзора, подъемных
сооружений и транспортных средств): наименование и тип объекта, его
основные параметры, заводской номер, завод-изготовитель, год
изготовления и установки, даты последнего освидетельствования и
обследования, а также назначенный срок освидетельствования;
данные о категории и характере аварии.
3. Обстоятельства несчастного случая
На основании установленных в ходе расследования фактов
излагаются обстоятельства несчастного случая: указывается
последовательность предшествующих событий, имеющих отношение к
несчастному случаю, кто поручил и руководил работой потерпевшего,
как протекал процесс труда, какую операцию (действия) выполнял
(осуществлял) потерпевший, излагаются действия других лиц, имеющих
отношение к несчастному случаю, отмечается соответствие оборудования
и других средств производства требованиям безопасности, указываются
конкретный источник травмирования, характер повреждения здоровья
потерпевшего.
4. Причины несчастного случая
Указываются технические, организационные и другие причины
несчастного случая; излагаются, какие конкретно требования
законодательства о труде и охране труда, нормативных правовых актов,
технических нормативных правовых актов, локальных нормативных актов
не выполнены или нарушены (со ссылкой на соответствующие статьи,
параграфы, пункты).
5. Лица, допустившие нарушения законодательства
о труде и охране труда
Указываются лица, не исполнившие (нарушившие) требования
законодательства о труде и охране труда, нормативных правовых актов,
технических нормативных правовых актов, локальных нормативных актов
по охране труда, которые привели к несчастному случаю, со ссылкой на
статьи, параграфы, пункты соответствующих актов.
6. Мероприятия по устранению причин несчастных случаев
Мероприятия включают:
меры по ликвидации последствий аварии с несчастным случаем
(если она имела место);
меры по устранению причин несчастного случая и предупреждению
повторного возникновения подобного происшествия.
Мероприятия могут излагаться в виде таблицы по прилагаемой
форме или текстуально с указанием их содержания, сроков исполнения и
ответственных лиц.
-----------T---------------T-----------T---------------------
Мероприятия¦Срок исполнения¦Исполнитель¦Отметка о выполнении*
-----------+---------------+-----------+---------------------
1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4
-----------+---------------+-----------+---------------------
_____________________________
*Вносится в экземпляры заключения, хранящиеся у
государственного инспектора труда и у нанимателя.
7. Выводы
На основании пункта 6 Положения о расследовании и учете
несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
несчастный случай с ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество потерпевшего)
____________________________________________________________________
подлежит оформлению актом о несчастном случае на производстве формы
Н-1 и учету
____________________________________________________________________
(наименование нанимателя)
и включению в государственную статистическую отчетность.
На основании пункта 26 Положения о расследовании и учете
несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
несчастный случай с ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество потерпевшего)
подлежит оформлению актом о непроизводственном несчастном случае
формы НП и учету ___________________________________________________
(наименование нанимателя)
Указанный несчастный случай не включается в государственную
статистическую отчетность.
В заключении делается запись о встрече с потерпевшим, его
родственниками, разъяснении их прав, предусмотренных
законодательством, оказании нанимателем помощи материального и
социального характера, а также дается перечень прилагаемых
документов (в соответствии с пунктом 59 настоящего Положения).
Государственный инспектор труда _________ _____________ ____________
(подпись) (И.О.Фамилия) (дата)
Представитель органа государственного
специализированного надзора _________ _____________ ____________
(подпись) (И.О.Фамилия) (дата)
Лица, принимавшие участие
в расследовании: _________ _____________ ____________
(подпись) (И.О.Фамилия) (дата)
_________ _____________ ____________
Приложение 9
к Положению о расследовании
и учете несчастных случаев на
производстве и профессиональных
заболеваний
ПРОТОКОЛ
от ____________________
(дата)
осмотра места ______________________________________________________
(группового, со смертельным, тяжелым исходом)
несчастного случая, происшедшего ___________________________________
(дата)
в ______________________________ с _________________________________
(время суток) (профессия (должность),
___________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество потерпевшего(их), наниматель)
Государственный инспектор труда (представитель органа
государственного специализированного надзора) ______________________
(должность, фамилия,
____________________________________________________________________
имя, отчество)
с участием _________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
в присутствии ______________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
____________________________________________________________________
осмотрел(и) место несчастного случая и установил(и) следующее:
____________________________________________________________________
(указывается наименование места, где произошел несчастный случай,
дается общая характеристика аварийного участка и обстановка на нем
в момент происшествия, перечисляются предметы (в том числе и
изъятые), на которых обнаружены следы воздействия опасного
производственного фактора; отражается установленная в ходе
осмотра картина, описывается место травмирования, окружающая
обстановка, место нахождения потерпевшего).
Государственный инспектор труда
(представитель органа государственного
специализированного надзора) _________ _____________
(подпись) (И.О.Фамилия)
В осмотре места происшествия
приняли участие: _________ _____________
(подпись) (И.О.Фамилия)
_________ _____________
Приложение 10
к Положению о расследовании
и учете несчастных случаев на
производстве и профессиональных
заболеваний
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6
|
