Стр. 3
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6
____________________________________________________________________
профессия (должность), наименование нанимателя,
____________________________________________________________________
дата несчастного случая (выявления профессионального
____________________________________________________________________
заболевания (отравления),
____________________________________________________________________
дата утверждения акта формы Н-1 (ПЗ-1), его номер)
1. Потерпевший выздоровел, переведен в соответствии с медицинским
заключением на другую (более легкую) работу, ему установлена потеря
профессиональной трудоспособности, инвалидность 3-й, 2-й, 1-й
группы, умер
_______________________________________________________ -----------¬
(нужное подчеркнуть, указать процент утраты L-----------
_______________________________________________________
профессиональной трудоспособности)
2. Продолжительность временной нетрудоспособности -----------¬
_______________________________________________________ L-----------
(количество рабочих дней)
3. Продолжительность выполнения в соответствии
с медицинским заключением другой (более легкой) работы -----------¬
_______________________________________________________ L-----------
(количество рабочих дней)
4. Диагноз заболевания по листку нетрудоспособности или
справке лечебного учреждения, заключение о причине -----------¬
смерти потерпевшего ___________________________________ L-----------
_______________________________________________________
5. Затраты нанимателя в связи с несчастным случаем,
профессиональным заболеванием (отравлением):
5.1. расходы, связанные с доставкой потерпевшего
в лечебно-профилактическое учреждение или к месту -----------¬
жительства ______________________ (тыс.руб.) L-----------
5.2. расходы на лечение, диагностику и медицинскую -----------¬
реабилитацию потерпевшего __________________ (тыс.руб.) L-----------
5.3. выплачено по листку нетрудоспособности ___________ -----------¬
(тыс.руб.) L-----------
5.4. сумма доплат до прежнего заработка при переводе в
соответствии с медицинским заключением на другую -----------¬
(более легкую) работу _________________ (тыс.руб.) L-----------
5.5. затраты организации на профессиональную подготовку
и переподготовку работника, принимаемого на работу на
место уволенного в связи с травмой либо -----------¬
профессиональным заболеванием работника ____ (тыс.руб.) L-----------
5.6. затраты на обучение потерпевшего новой профессии в -----------¬
соответствии с медицинским заключением _____ (тыс.руб.) L-----------
5.7. выплаты денежных средств в счет возмещения
утраченного заработка потерпевшему (иждивенцам) _______ -----------¬
(тыс.руб.) L-----------
5.8. суммы компенсации дополнительных расходов,
вызванных повреждением здоровья (усиленное питание,
покупка лекарств, санаторно-курортное лечение,
протезирование, обеспечение специальным транспортом, -----------¬
погребение погибшего и другое) _____________ (тыс.руб.) L-----------
5.9. выплачиваемые пенсии потерпевшему, иждивенцам -----------¬
погибшего в связи с потерей кормильца ______ (тыс.руб.) L-----------
5.10. сумма выплаченного морального вреда потерпевшему -----------¬
(иждивенцам) _______________________________ (тыс.руб.) L-----------
5.11. выплата потерпевшему (иждивенцам) единовременной
компенсации в соответствии с коллективным договором -----------¬
_____________________ (тыс.руб.) L-----------
5.12. затраты, связанные с расследованием несчастного
случая, профессионального заболевания (отравления)
(экспертизы, технические расчеты, лабораторные
исследования и испытания, фотографирование и -----------¬
тому подобное)* _________________ (тыс.руб.) L-----------
5.13. стоимость испорченного сырья, полуфабрикатов,
готовой продукции, разрушенных зданий и сооружений,
оборудования, оснастки, инструмента, транспортных -----------¬
средств и тому подобного* __________________ (тыс.руб.) L-----------
______________________________
*При групповом несчастном случае затраты по подпунктам 5.2-5.14
делятся на количество потерпевших.
5.14. суммы штрафов, выплаченных нанимателем за
нарушения законодательства о труде и охране труда,
которые привели к несчастному случаю на производстве, -----------¬
профессиональному заболеванию (отравлению) L-----------
___________________ (тыс.руб.) -----------¬
5.15. другие расходы ______________________ (тыс.руб.) L-----------
5.16. суммарные затраты ___________________ (тыс.руб.) -----------¬
L-----------
Уполномоченное должностное лицо
нанимателя _______________ ___________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
Бухгалтер нанимателя ___________ ___________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
_______________________
(дата)
Примечания:
1. Диагноз заболевания заполняется и кодируется согласно шифру,
указанному в листке нетрудоспособности.
2. Пункт 1 кодируется следующим образом:
цифрами 01 - потерпевший выздоровел;
цифрами 02 - потерпевший переведен в соответствии с медицинским
заключением на другую (более легкую) работу;
цифрами 03 - потерпевшему установлена потеря профессиональной
трудоспособности (независимо от процента);
цифрами 04 - установлена 1-я группа инвалидности;
цифрами 05 - установлена 2-я группа инвалидности;
цифрами 06 - установлена 3-я группа инвалидности;
цифрами 07 - умер.
3. Пункты 3, 4 кодируются одной или несколькими цифрами по
количеству рабочих дней.
4. Пункт 5 кодируется числом, соответствующим количеству тысяч
рублей.
Приложение 2
к Положению о расследовании
и учете несчастных случаев на
производстве и профессиональных
заболеваний
Форма Н-1
УТВЕРЖДАЮ
____________________________
(должность)
М.П.
_________ _______________
(подпись) (И.О.Фамилия)
________
(дата)
АКТ № ___
о несчастном случае на производстве
(составляется в трех экземплярах и направляется нанимателем
потерпевшему или лицу, представляющему его интересы,
государственному инспектору труда)
_________________________________ __________________ ------------¬
(место составления) (дата) L------------
1. Фамилия, имя, отчество потерпевшего _______________
____________________________________________________________________
2. Дата и время несчастного случая ___________________ ------------¬
(число, месяц, год) L------------
______________________________________________________ ------------¬
(часы суток) L------------
3. Количество полных часов, отработанных от начала ------------¬
рабочего дня (смены) до несчастного случая ___________ L------------
4. Полное наименование нанимателя, у которого ------------¬
работает(л) потерпевший ______________________________ L------------
______________________________________________________
------------¬
4.1. юридический адрес нанимателя ____________________ L------------
------------¬
4.2. форма собственности нанимателя __________________ L------------
4.3. республиканский орган государственного управления,
государственная организация, подчиненная Правительству Республики
Беларусь (местный исполнительный и распорядительный орган,
зарегистрировавший нанимателя) _____________________________________
____________________________________________________________________
5. Наименование и адрес нанимателя, где произошел несчастный случай
____________________________________________________________________
5.1. цех, участок, место, где произошел несчастный случай __________
____________________________________________________________________
6. Сведения о потерпевшем:
------------¬
6.1. пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть) L------------
------------¬
6.2. возраст _________________________________________ L------------
(количество полных лет)
------------¬
6.3. профессия (должность) ___________________________ L------------
------------¬
разряд (класс) _______________________________________ L------------
------------¬
6.4. общий стаж работы _______________________________ L------------
(количество лет, месяцев, дней)
6.5. стаж работы по профессии (должности) ____________ ------------¬
(количество L------------
______________________________________________________
лет, месяцев, дней)
6.6. вводный инструктаж по охране труда ______________ ------------¬
(дата L------------
______________________________________________________
проведения)
6.7. наименование совмещаемой профессии (должности), ------------¬
при работе по которой произошел несчастный случай ____ L------------
______________________________________________________
6.8. стаж работы по профессии (должности), при работе
по которой произошел несчастный случай _______________
(количество лет,
______________________________________________________ ------------¬
месяцев, дней) L------------
разряд (класс) _______________________________________ ------------¬
L------------
6.9. обучение по вопросам охраны труда по профессии,
работе, при выполнении которой произошел несчастный
случай _______________________________________________ ------------¬
(дата, количество часов, не требуется) L------------
6.10. проверка знаний по охране труда по профессии,
работе, при выполнении которой произошел несчастный
случай _______________________________________________ ------------¬
(дата, номер протокола, не требуется) L------------
6.11. инструктаж на рабочем месте по охране труда по
совместительству профессии, работе, при выполнении
которой произошел несчастный случай:
6.11.1. первичный ____________________________________ ------------¬
(дата) L------------
6.11.2. повторный ____________________________________ ------------¬
(дата последнего инструктажа) L------------
6.11.3. внеплановый __________________________________ ------------¬
(дата последнего инструктажа) L------------
6.11.4. целевой ______________________________________ ------------¬
(дата последнего инструктажа) L------------
6.12. медицинские осмотры:
предварительный (при поступлении на работу) __________
(дата, не ------------¬
______________________________________________________ L------------
требуется)
периодический ________________________________________ ------------¬
(дата последнего осмотра, не требуется) L------------
7. Медицинский диагноз повреждения здоровья
потерпевшего _________________________________________ ------------¬
______________________________________________________ L------------
8. Нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного,
наркотического или токсического опьянения ____________ ------------¬
(на основании L------------
______________________________________________________
медицинского заключения с указанием степени опьянения)
9. Обстоятельства несчастного случая _______________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
10. Вид происшествия _________________________________ ------------¬
______________________________________________________ L------------
______________________________________________________
11. Причины несчастного случая _______________________ ------------¬
______________________________________________________ L------------
______________________________________________________
12. Оборудование, машины, механизмы, транспортные средства,
эксплуатация которых привела к несчастному случаю __________________
(наименование, тип,
____________________________________________________________________
марка, год выпуска, организация-изготовитель, дата последнего
____________________________________________________________________
технического осмотра (освидетельствования)
____________________________________________________________________
13. Лица, допустившие нарушения требований законодательства о труде
и охране труда, нормативных правовых актов, технических нормативных
правовых актов, локальных нормативных актов: _______________________
(фамилия, имя, отчество,
____________________________________________________________________
должность (профессия), нарушения требований
____________________________________________________________________
нормативных правовых актов, технических нормативных правовых актов,
____________________________________________________________________
локальных нормативных актов)
14. Свидетели несчастного случая ___________________________________
(фамилия, имя, отчество,
____________________________________________________________________
должность, место работы, адрес места жительства)
15. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и
предупреждению повторения подобных происшествий:
------------T---------------T-------------T--------------------
Наименование¦Срок выполнения¦Ответственный¦Отметка о выполнении
мероприятий ¦ ¦за выполнение¦
------------+---------------+-------------+--------------------
1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4
------------+---------------+-------------+--------------------
Уполномоченное
должностное лицо нанимателя ____________________ _____________
(должность, подпись) (И.О.Фамилия)
Лица, принимавшие участие в расследовании:
Уполномоченный представитель профсоюза
(иного представительного органа работников) _________ _____________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Специалист по охране труда нанимателя (лицо,
на которое возложены обязанности специалиста
по охране труда) ____________________ _____________
(должность, подпись) (И.О.Фамилия)
Другие представители нанимателя ____________________ _____________
(должность, подпись) (И.О.Фамилия)
Составлен в соответствии с заключением государственного инспектора
труда (представителя органа государственного специализированного
надзора)* __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность,
____________________________________________________________________
наименование структурного подразделения департамента государственной
____________________________________________________________________
инспекции труда (органа государственного специализированного
____________________________________________________________________
надзора), дата заключения)
_____________________________
*Запись производится вместо вышеуказанных подписей, если
проводилось специальное расследование данного несчастного случая.
Уполномоченное
должностное лицо нанимателя ____________________ _____________
(должность, подпись) (И.О.Фамилия)
М.П. нанимателя
Примечания:
1. Заполнение пунктов акта осуществляется путем ответов на
поставленные вопросы с учетом подстрочных пояснений.
2. Все даты кодируются 8 цифрами: первые две цифры показывают
дату, следующие две цифры обозначают месяц в году, затем следует
четырехзначное число года. Например: 6 мая 1999 г. кодируется
06051999.
3. Часы и минуты кодируются четырьмя цифрами (первые две цифры
показывают часы, далее две цифры показывают минуты). Например: 8 ч
15 мин кодируется 0815; 13 ч 5 мин кодируется 1305.
4. Полное наименование нанимателя (пункт 4 акта) кодируется по
ОКПО*.
_____________________________
*ОКПО - Общегосударственный классификатор предприятий и
организаций Республики Беларусь.
5. Форма собственности кодируется: цифрой 1 - государственная,
цифрой 0 - частная.
6. Юридический адрес нанимателя (подпункт 4.1) кодируется по
СОАТО*.
_____________________________
*СОАТО - Система обозначения объектов
административно-территориального деления и населенных пунктов
Республики Беларусь.
7. Республиканский орган государственного управления,
государственная организация, подчиненная Правительству Республики
Беларусь (местный исполнительный и распорядительный орган,
зарегистрировавший нанимателя) кодируется по ОКРБ 004-2001*.
_____________________________
*ОКРБ 004-2001 - Общегосударственный классификатор Республики
Беларусь "Органы государственной власти и управления".
8. Пол (подпункт 6.1) кодируется: мужской - цифрой 1, женский -
цифрой 2.
9. Возраст (подпункт 6.2) кодируется количеством полных лет
потерпевшего на момент несчастного случая.
10. Профессия (должность) при выполнении работы, по которой
произошел несчастный случай (подпункт 6.3), кодируется по ОКРБ
006-96*, а разряд (класс) - двузначным числом.
_____________________________
*ОКРБ 006-96 - Общегосударственный классификатор Республики
Беларусь "Профессии рабочих и должности служащих".
11. Общий стаж работы (подпункт 6.4), стаж работы по профессии
(должности), при выполнении которой произошел несчастный случай
(подпункт 6.5), кодируется количеством полных лет работы (двумя
цифрами), а если стаж не превышает 1 года, то в текстовой части
отмечается количество месяцев и дней, а в кодовой части акта
проставляется 00 (два нуля).
12. Количество полных часов, отработанных от начала рабочего
дня (смены) до несчастного случая, кодируется двузначным числом.
Например, 3 часа кодируется 03.
13. Вид происшествия, причины несчастного случая кодируются в
соответствии с классификацией видов происшествий, приведших к
несчастному случаю.
14. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного,
наркотического или токсического опьянения (отравления) (пункт 8)
кодируется цифрой 1 - при наличии, 0 - при отсутствии.
15. Диагноз заболевания (пункт 7) заполняется и кодируется
согласно шифру, указанному в листке нетрудоспособности.
16. Классификация видов происшествий, приведших к несчастному
случаю
Код
0100 Дорожно-транспортное происшествие
в том числе:
0101 на транспорте организации
0102 на общественном транспорте
0103 на личном транспорте
0104 наезд на потерпевшего транспортного средства
0200 Падение потерпевшего
в том числе:
0201 с высоты
0202 во время передвижения
0203 в колодцы, ямы, траншеи, емкости и тому подобное
0300 Падение, обрушение конструкций зданий и сооружений, обвалы
предметов, материалов, грунта и тому подобное
0400 Воздействие движущихся, разлетающихся, вращающихся
предметов, деталей и тому подобное
0500 Поражение электрическим током
0600 Воздействие экстремальных температур
0700 Воздействие вредных веществ
0800 Воздействие ионизирующих излучений
0900 Физические перегрузки
1000 Нервно-психические нагрузки
1100 Повреждения в результате контакта с представителями флоры
и фауны (животные, птицы, насекомые, ядовитые растения и тому
подобное)
1200 Утопление
1300 Асфиксия
1400 Отравление
1500 Нанесение травмы другим лицом
1600 Стихийные бедствия
1700 Взрыв
1800 Пожар
1900 Прочие
17. Классификация причин несчастного случая
0100 Конструктивные недостатки, несовершенство, недостаточная
надежность средств производства (машин, механизмов, оборудования,
оснастки, инструмента, транспортных средств и другого)
0200 Отсутствие, несовершенство, несоответствие требованиям
безопасности технологического процесса
0300 Отсутствие, некачественная разработка проектной
документации на строительство, реконструкцию производственных
объектов, сооружений, оборудования и тому подобное
0400 Нарушение требований проектной документации
0500 Техническая неисправность машин, механизмов, оборудования,
оснастки, инструмента, транспортных средств
0600 Эксплуатация неисправных машин, механизмов, оборудования,
оснастки, инструмента, транспортных средств
0700 Нарушение требований безопасности при эксплуатации
транспортных средств, машин, механизмов, оборудования, оснастки,
инструмента
0800 Неудовлетворительное содержание и недостатки в организации
рабочих мест
0900 Неудовлетворительное техническое состояние зданий,
сооружений, территории
1000 Нарушение правил пожарной безопасности
1100 Нарушение правил дорожного движения
1200 Отсутствие, бездействие, неэффективная работа средств
коллективной защиты
1300 Нарушение технологического процесса
1400 Привлечение потерпевшего к работе не по специальности
1500 Допуск потерпевшего к работе без обучения, проверки знаний
и инструктажа по охране труда
1600 Недостатки в обучении и инструктаже потерпевшего по охране
труда
в том числе:
1601 некачественное обучение по охране труда
1602 некачественное проведение инструктажа по охране труда
1603 отсутствие или некачественная разработка инструкции по
охране труда
1700 Непроведение или некачественное проведение медицинского
осмотра потерпевшего
1800 Нарушение требований безопасности труда другими
работниками
1900 Отсутствие или неполное отражение требований охраны труда
в должностных обязанностях руководителей и специалистов
2000 Невыполнение руководителями и специалистами обязанностей
по охране труда
2100 Отсутствие у потерпевшего средств индивидуальной защиты
2200 Неисправность выданных потерпевшему средств индивидуальной
защиты
2300 Неудовлетворительное состояние производственной среды
в том числе:
2301 недостаточная освещенность
2302 повышенные уровни шума, вибрации
2303 повышенные уровни вредных излучений
2304 повышенные запыленность и загазованность
2305 повышенная или пониженная температура, влажность и
подвижность воздуха рабочей зоны
2400 Нарушение потерпевшим трудовой дисциплины, требований
нормативных правовых актов, технических нормативных правовых актов,
локальных нормативных актов по охране труда
2500 Неприменение потерпевшим выданных ему средств
индивидуальной защиты
2600 Нахождение в состоянии алкогольного, наркотического или
токсического опьянения (отравления)
2700 Низкая нервно-психическая устойчивость потерпевшего
2800 Неудовлетворительный психологический климат в коллективе
2900 Несоответствие психофизиологических данных или состояния
здоровья потерпевшего выполняемой работе
3000 Противоправные действия других лиц
3100 Прочие
Приложение 3
к Положению о расследовании
и учете несчастных случаев на
производстве и профессиональных
заболеваний
Форма НП
УТВЕРЖДАЮ
____________________ _____________
(должность, подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
_________________
(дата)
АКТ № ________
о непроизводственном несчастном случае (составляется в трех
экземплярах и направляется нанимателем потерпевшему или лицу,
представляющему его интересы, государственному инспектору труда)
____________________________________ __________________________
(место составления) (дата составления)
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6
|
