|
|
|
|
Навигация
Новые документы
Реклама
Ресурсы в тему
|
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30.09.2010 № 1030 "Об утверждении клинического протокола оказания скорой (неотложной) медицинской помощи взрослому населению и признании утратившими силу отдельных структурных элементов приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 13 июня 2006 г. № 484"< Главная страница На основании Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 года "О здравоохранении" в редакции Закона Республики Беларусь от 20 июня 2008 года и Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 23 августа 2000 г. N 1331, ПРИКАЗЫВАЮ: 1. Утвердить клинический протокол оказания скорой (неотложной) медицинской помощи взрослому населению согласно приложению к настоящему приказу. 2. Руководителям государственных организаций здравоохранения, подчиненных Министерству здравоохранения Республики Беларусь, начальникам управлений здравоохранения областных исполнительных комитетов, председателю комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета обеспечить оказание скорой (неотложной) медицинской помощи взрослому населению в соответствии с клиническим протоколом, утвержденным настоящим приказом. 3. Признать утратившим силу абзац двадцать первый пункта 1 и приложение 20 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 13 июня 2006 г. N 484 "Об утверждении клинических протоколов диагностики и лечения больных". 4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра В.А.Ходжаева. Министр В.И.Жарко Приложение ГЛАВА 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯНастоящий клинический протокол представлен в форме алгоритмов и предназначен для использования при оказании скорой (неотложной) медицинской помощи (далее - СНМП) взрослому населению на всей территории Республики Беларусь. Скорая (неотложная) медицинская помощь - это форма медицинской помощи, оказываемой пациентам по жизненным показаниям при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, осуществляемой на догоспитальном этапе службой скорой (неотложной) медицинской помощи, работающей в порядке, установленном постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12 октября 2009 г. N 110 "Об утверждении Инструкции о порядке организации деятельности службы скорой (неотложной) медицинской помощи" (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2009 г., N 278, 8/21588). Настоящий клинический протокол определяет базовый объем своевременных, последовательных, минимально достаточных диагностических и лечебных мероприятий, проводимых при внезапном возникновении у пациента заболеваний, в том числе травм, отравлений и других неотложных состояний, а также при внезапном ухудшении состояния здоровья пациента с хроническими заболеваниями, угрожающими его жизни, при которых требуется срочное (неотложное) медицинское вмешательство. Правильное тактическое решение, принимаемое при оказании СНМП на догоспитальном этапе, обеспечивает оказание пациенту оптимального объема медицинской помощи и транспортировку его в организацию здравоохранения в кратчайшие сроки, предупреждая тем самым развитие опасных для жизни осложнений. Транспортировке в организации здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь в стационарных условиях, подлежат: все пациенты с явными признаками угрожающих жизни состояний и угрозой развития опасных для жизни осложнений; при невозможности исключения патологических процессов и осложнений, требующих круглосуточного медицинского наблюдения и интенсивного лечения, диагностических и лечебных мероприятий в стационарных условиях; пациенты, представляющие опасность для окружающих по инфекционно-эпидемическим и психиатрическим показаниям; лица, внезапно заболевшие и (или) пострадавшие, находящиеся в общественных местах; лица, повторно обратившиеся за скорой (неотложной) медицинской помощью в течение суток. Пациенты, находящиеся в критических, неотложных состояниях, угрожающих жизни, транспортируются бригадами СНМП непосредственно в реанимационные отделения, минуя приемные отделения организаций здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях. Транспортировке в травматологические пункты организаций здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, подлежат травмированные пациенты с сохраненной полностью или частично способностью к самостоятельному передвижению, при отсутствии признаков угрожающих жизни состояний или прогнозе их развития, в случаях, не требующих проведения срочных диагностических и лечебных мероприятий в стационарных условиях. СНМП лицам, содержащимся под стражей, оказывается в соответствии с пунктом 16 Инструкции о порядке оказания медицинской помощи лицам, содержащимся под стражей, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28 января 2004 г. N 4 (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2004 г., N 27, 8/10548). Передача пациента бригадой СНМП в организацию здравоохранения, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях, подтверждается подписью дежурного врача (фельдшера, медицинской сестры) приемного отделения в карте вызова бригады СНМП (форма N 110/у-09), утвержденной приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 13.08.2009 N 790 "Об утверждении форм первичной медицинской документации службы скорой (неотложной) медицинской помощи", с указанием даты и времени приема пациента, заверенной штампом приемного отделения соответствующего учреждения здравоохранения. При отказе пациента от медицинского вмешательства или от транспортировки в необходимое учреждение здравоохранения ему либо сопровождающим его лицам (супругу(е), при его (ее) отсутствии - близким родственникам, а если это касается ребенка, то родителям, опекунам, попечителям) медицинским работником службы СНМП в доступной форме должны быть разъяснены возможные последствия отказа. Отказ пациента от медицинского вмешательства, а также от его транспортировки в соответствующее учреждение здравоохранения оформляется записью в карте вызова с указанием возможных последствий и подписывается пациентом либо лицами, указанными выше, а также медицинским работником. В случае если пациента не удалось убедить в необходимости его транспортировки в соответствующее учреждение здравоохранения для лечения в стационарных условиях, врач (фельдшер, выезжающий самостоятельно) СНМП обязан: при критических, угрожающих жизни состояниях пациента, связанных с тяжелой травмой, обусловленных острой кровопотерей, отравлением, острым психозом, иных критических состояниях, обусловленных заболеванием, известить руководителя смен оперативного отдела или представителя администрации станции (отделения) СНМП для привлечения им сотрудников органов внутренних дел при осуществлении транспортировки или решения вопроса о необходимости повторного выезда к пациенту; безотлагательно в рабочее время передать информацию в организацию здравоохранения, оказывающую медицинскую помощь в амбулаторных условиях, по месту жительства (месту пребывания) пациента о необходимости его активного посещения врачом-терапевтом (при необходимости врачом-специалистом). ГЛАВА 2 ПЕРЕЧЕНЬ АЛГОРИТМОВ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ (НЕОТЛОЖНОЙ) МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮАлгоритм 1 "Порядок оказания скорой (неотложной) медицинской помощи"----------------------------------------------------------------------
¦ Убедиться в личной безопасности и безопасности пациента ¦
¦------------------------------------+-------------------------------------
¦
\/
----------------------------------------------------------------------
¦Осуществить первичный осмотр пациента для оценки нарушения витальных ¦
¦функций (Алгоритм 2 "Первичный осмотр пациента (ABCD)"). Обеспечить ¦
¦проходимость дыхательных путей, иммобилизацию шейного отдела ¦
¦позвоночника, адекватное дыхание, гемодинамику, остановку профузного ¦
¦кровотечения, пульсоксиметрию (по показаниям) ¦
¦------------------------------------+-------------------------------------
¦
\/
----------------------------------------------------------------------
¦Неотложная медицинская помощь (по экстренным показаниям): ¦
¦1) обеспечить венозный доступ и инфузионную терапию под контролем АД; ¦
¦2) ЭКГ-мониторирование по показаниям; ¦
¦3) оксигенотерапия (под контролем SpО2); ¦
¦4) оказание медицинской помощи в соответствии с выявленной патологией; ¦
¦5) обеспечить необходимую иммобилизацию и способ транспортировки с ¦
¦соответствующим имеющейся патологии положением пациента ¦
¦------------------------------------+-------------------------------------
¦
\/
----------------------------------------------------------------------
¦Выполнить углубленный осмотр пациента: ¦
¦1) оценка основных витальных функций, осмотр "с головы до пят"; ¦
¦2) сбор анамнестических сведений: ¦
¦- перенесенные заболевания; ¦
¦- осложняющие факторы (наличие сопутствующих заболеваний); ¦
¦- аллергоанамнез; ¦
¦- принятые лекарственные средства; ¦
¦- наблюдение врача ¦
¦------------------------------------+-------------------------------------
¦
\/
----------------------------------------------------------------------
¦Информировать отдел госпитализации службы СНМП о доставке пациента, ¦
¦находящегося в тяжелом состоянии (не позже чем за 10 минут до приезда в ¦
¦стационар) ¦
¦------------------------------------+-------------------------------------
¦
\/
----------------------------------------------------------------------
¦Доставить пациента, находящегося в тяжелом состоянии, в ближайший ¦
¦стационар, передать врачу-реаниматологу, минуя приемное отделение, не ¦
¦прекращая оказания медицинской помощи ¦
¦--------------------------------------------------------------------------
Примечание. Соблюдать следующие принципы: 1. Сохранять спокойное, внимательное отношение ко всем пациентам без исключения. 2. Соблюдать установленную форму одежды, иметь опрятный внешний вид. 3. Использовать при оказании медицинской помощи принципы рациональной психотерапии для успокоения больного. Алгоритм 2 "Первичный осмотр пациента (ABCD)"Убедитесь в безопасности для себя и пациента!------------------- -----------------------------------------
¦Проверить проходимость¦ Нет ¦Провести очистку дыхательных путей: удаление¦
¦ дыхательных путей +---->¦инородных тел, зубных протезов, отсасывание ¦
¦ ¦ ¦рвотных масс, крови, слизи и др. ¦
¦----------+------------ ¦При подозрении на травму головы и шеи ¦
¦ ¦осуществить шинирование шейной шиной ¦
¦ Есть ¦соответствующего размера. Обязательно! ¦
¦ ¦---------------------------------------------
\/
---------------------------- --------------------------------
¦Нарушения функции дыхания: ¦ ¦Линейная бригада СМП: установить ¦
¦выраженная гипоксия (SpO2 ¦ ¦воздуховод (при возможности - ¦
¦менее 90%), апноэ, диспноэ с ¦ ¦интубация трахеи), ингаляция ¦
¦цианозом кожи и слизистых, ¦ ¦воздушно-кислородной смесью, ¦
¦после аспирации, сознание по ¦ Да ¦положение на боку при ¦
¦шкале Глазго менее 8 баллов. +---->¦транспортировке (при отсутствии ¦
¦Исключить пневмоторакс! ¦ ¦противопоказаний). ¦
¦ ¦ ¦Специализированная бригада СМП: ¦
¦ ¦ ¦указанное выше + мониторирование ¦
¦ ¦ ¦SpO2, аппаратная ИВЛ ¦
¦--------------+----------------- ¦----------------+-------------------
¦ ¦ Нет эффекта
¦ \/
¦ --------------------------------
¦ Нет ¦Алгоритм 26 "Обструкция дыхательных¦
¦ ¦ путей инородным телом" ¦
¦ ¦------------------------------------
\/
---------------------------- --------------------------------
¦Нарушения функции ¦ ¦Уточнить наличие признаков ¦
¦кровообращения: наличие пульса ¦ Да ¦клинической смерти (реакция зрачков¦
¦на периферических и центральных+---->¦на свет, отсутствие сознания, ¦
¦артериях ¦ ¦самостоятельного дыхания) ¦
¦--------------+----------------- ¦----------------+-------------------
¦ Нет ¦
\/ \/
-------------------------------- -----------------------------
¦Признаки гиповолемического шока: ¦ ¦ Алгоритм 4 ¦
¦1) холодная, бледная, влажная кожа;¦ ¦ "Внезапная смерть, сердечно- ¦
¦2) САД менее 90 мм рт.ст.; ¦ ¦ легочная реанимация" ¦
¦3) ЧСС более 100 в 1 мин; ¦ ¦---------------------------------
¦4) нарушение сознания (менее 12 ¦
¦баллов) ¦ -----------------------------
¦ ¦ Да ¦ Алгоритм 5 ¦
¦ +--->¦ "Гиповолемический шок" ¦
¦--------------+--------------------- ¦---------------------------------
¦
¦Нет --------------------------------
¦ ¦Обезболивание. ¦
\/ ¦Шинирование и транспортировка в ¦
----------------------------- Да ¦соответствии с локализацией травмы.¦
¦ Травмы различной локализации +--->¦При ДТП обязательна иммобилизация ¦
¦--------------+------------------ ¦на жестких носилках или на ¦
¦ ¦рентгеннегативном щите! ¦
¦ ¦------------------------------------
\/
-------------------------------- -----------------------------
¦Углубленное обследование пациента ¦ ¦Установление предварительного ¦
¦(ЭКГ, измерение гликемии и другое +--->¦диагноза, оказание медицинской ¦
¦по показаниям) ¦ ¦помощи по соответствующему ¦
¦ ¦ ¦алгоритму ¦
¦------------------------------------ ¦---------------------------------
Алгоритм 3 "Острая дыхательная недостаточность" ------------------------------------------------
¦Клинические признаки: ¦
¦- цианоз кожных покровов; ¦
¦- частота дыхания более 40 или менее 8 в 1 мин; ¦
¦- SpO2 менее 90 при дыхании атмосферным воздухом ¦
¦-----------------------+----------------------------
¦
\/
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ Катетеризация периферической (при необходимости центральной) вены. ЭКГ-мониторинг. Оценка АД. Аускультация легких ¦
¦-----------------------------------------------------+---------------------------------------------------------------------------------
¦
\/
------------------------------------------------
¦ Алгоритм 77 "Респираторная поддержка" ¦
¦-----------------------+----------------------------
¦
\/
----------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------
¦ При возможности установления причины +->¦ Углубленный анализ ЭКГ в 12 отведениях ¦
¦--------+----------------+--------------+-------------+---------------+--------------+------- ¦---------+--------------+--------------+--------------+-----
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
\/ \/ \/ \/ \/ \/ \/ \/ \/ \/
-------------- -------- --------- -------- ---------- ---------- ------------ ----------- -------- -------
¦ Признаки ¦ ¦Обструкция ¦ ¦ Политравма ¦ ¦Отравление ¦ ¦Напряженный ¦ ¦Признаки ¦ ¦ Выраженная ¦ ¦ Внезапно ¦ ¦ Признаки ¦ ¦Нормальная¦
¦ кровотечения ¦ ¦дыхательных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пневмоторакс:¦ ¦отека легких:¦ ¦ аритмия ¦ ¦ возникшая ¦ ¦ ишемии и ¦ ¦ ЭКГ ¦
¦ ¦ ¦ путей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- отсутствие ¦ ¦- мелко- и ¦ ¦ ¦ ¦ перегрузка ¦ ¦ (или) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ инородным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дыхательных ¦ ¦средне- ¦ ¦ ¦ ¦правых отделов¦ ¦повреждения¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ телом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦шумов и ¦ ¦пузырчатые ¦ ¦ ¦ ¦ сердца ¦ ¦ миокарда ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦движений ¦ ¦хрипы над ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦грудной ¦ ¦легкими; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦клетки на ¦ ¦- вынужденное¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стороне ¦ ¦положение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поражения; ¦ ¦(ортопное); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- внезапное ¦ ¦- пенистая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦начало ¦ ¦мокрота ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦--------+--------- ¦-----+------ ¦------+------ ¦-----+------ ¦-------+------ ¦------+------- ¦-------+-------- ¦-------+------- ¦-----+------ ¦-----+-----
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
\/ \/ \/ \/ \/ \/ \/ \/ \/ ¦
-------------- -------- --------- -------- ---------- ---------- ------------ ----------- -------- ¦
¦ Алгоритм 5 ¦ ¦Алгоритм 26¦ ¦Алгоритм 44 ¦ ¦Алгоритм 49¦ ¦ Алгоритм 42 ¦ ¦ Алгоритм 17 ¦ ¦Лечение аритмий¦ ¦ Алгоритм 18 ¦ ¦Алгоритм 15¦ ¦
¦"Гиповолемический¦ ¦"Обструкция¦ ¦"Политравма"¦ ¦"Отравление¦ ¦ "Травмы ¦ ¦"Отек легких"¦ ¦ по ¦ ¦"Тромбоэмболия¦ ¦ "Острый ¦ ¦
¦ шок" ¦ ¦дыхательных¦ ¦ ¦ ¦неизвестным¦ ¦ груди", п. ¦ ¦ ¦ ¦соответствующим¦ ¦ легочной ¦ ¦коронарный ¦ ¦
¦ ¦ ¦ путей ¦ ¦ ¦ ¦ ядом" ¦ ¦"Напряженный ¦ ¦ ¦ ¦ алгоритмам ¦ ¦ артерии" ¦ ¦ синдром" ¦ ¦
¦ ¦ ¦ инородным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пневмоторакс"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ телом" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------------------ ¦------------ ¦------------- ¦------------ ¦-------------- ¦-------------- ¦---------------- ¦--------------- ¦-----+------ ¦
¦ ¦
\/ \/
-------------------------------------------------------------
¦Перевод пациента на ИВЛ (ВИВЛ) с 50% O2 и доставка в стационар ¦
¦с постоянным контролем витальных функций (минуя приемное ¦
¦отделение, передача в ОИТАР) ¦
¦-----------------------------------------------------------------
Алгоритм 4 "Внезапная смерть, сердечно-легочная реанимация" ---------------------------------------------
¦ Констатирована клиническая смерть. ¦
¦ Смерть наступила в присутствии бригады? ¦
¦--------------+-------------------------+--------
Нет ¦ ¦ Да
\/ ¦
------------------------------------ \/
¦Восстановить проходимость дыхательных ¦ ---------------------------
¦путей: тройной прием Сафара, установка ¦ Нет ¦Нанести прекардиальный удар. ¦
¦воздуховода (интубационная трубка, ¦<---------+Восстановилось дыхание и ¦
¦ларингиальная маска, пищеводно- ¦ ¦сердечная деятельность? ¦
¦трахеальный обтуратор), ИВЛ мешком Амбу¦ ¦--------------+----------------
¦--------------+------------------------- ¦
¦ ¦ Да
\/ \/
------------------------- ------------------------------
¦ Восстановилась сердечная ¦ ¦ Венозный доступ с внутривенной ¦
¦ деятельность? ¦ ¦ (далее - в/в) инфузионной ¦
¦----+------------------+----- ¦ терапией 0,9% раствора ¦
Нет ¦ ¦ ¦ натрия хлорида ¦
\/ ¦ ¦-----------------+----------------
------------------------ ¦ ¦
¦ Закрытый массаж сердца по ¦ ¦ Да ¦
¦ общепринятой схеме ¦ ¦ ¦
¦--------------+------------- ¦ ¦
¦ ¦ ¦
\/ \/ \/
------------------------------------------------------------------------------
¦ Визуализировать сердечный ритм через монитор с электродов дефибриллятора, или ¦
¦ через ЭКГ-аппарат, после установки ЭКГ-электродов ¦
¦--------------+-----------------+--------------------+-------------------+--------
¦ ¦ ¦ ¦
\/ \/ \/ \/
-------------------- -------- -------------------- -----------
¦Фибрилляция желудочков ¦ ¦ Асистолия ¦ ¦ Наличие электрической ¦ ¦Восстановление¦
¦или желудочковая ¦ ¦ ¦ ¦ активности на ЭКГ без ¦ ¦ ритма ¦
¦тахикардия без ¦ ¦-----+------ ¦ пульсации на крупных ¦ ¦-------+-------
¦пульсации на крупных ¦ ¦ ¦ артериях ¦ ¦
¦артериях ¦ ¦ ¦ (электромеханическая ¦ \/
¦ ¦ ¦ ¦ диссоциация) ¦ -----------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ИВЛ ¦
¦-------------+---------- ¦ ¦-----------+------------ ¦------+--------
¦ ¦ ¦ ¦
\/ \/ \/ \/
-------------------- -------- -------------------- -----------
¦Алгоритм 6 "Фибрилляция¦ ¦Алгоритм 7 ¦ ¦ Алгоритм 8 ¦ ¦ Доставка в ¦
¦желудочков (ФЖ), ¦ ¦"Асистолия"¦ ¦ "Электромеханическая ¦ ¦ стационар ¦
¦желудочковая тахикардия¦ ¦------------ ¦диссоциация (нарушение ¦ ¦ (ОИТАР) ¦
¦(ЖТ) с острой сердечной¦ ¦ насосной функции при ¦ ¦---------------
¦недостаточностью" ¦ ¦ сохранении ¦
¦ ¦ ¦ электрической ¦
¦ ¦ ¦ активности)" ¦
¦------------------------ ¦------------------------
Алгоритм 5 "Гиповолемический шок"--------------------------- --------------------------------
¦При присоединении клинических ¦ ¦Провести обследование. ¦
¦признаков острой дыхательной ¦ ¦Клинические признаки: ¦
¦недостаточности: ¦ ¦- холодная, бледная, влажная кожа; ¦
¦- частота дыхания более 40 или¦<-----+- САД менее 90 мм рт.ст., ЧСС ¦
¦менее 8 в 1 мин; ¦ ¦более 100 в 1 мин, шоковый индекс ¦
¦- цианоз кожных покровов ¦ ¦более 0,7 ¦
¦-------------+----------------- ¦----------------+-------------------
¦ ¦
¦ \/
\/ --------------------------------
--------------------------- ¦При кровотечении - временная ¦
¦Алгоритм 3 "Острая дыхательная¦ ¦остановка кровотечения. ¦
¦ недостаточность" ¦ ¦Обеспечить внутривенный доступ ¦
¦ ¦ ¦через периферический катетер ¦
¦-------------+----------------- ¦наибольшего диаметра ¦
¦ ¦----------------+-------------------
¦ ¦
\/ \/
----------------------------------------------------------------------
¦Внутривенно быстро струйно инфузия кристаллоидных растворов не менее ¦
¦800 мл за 10 мин (при неопределяемом уровне САД в 2 вены и более) под ¦
¦контролем САД (не менеее 90 мм рт.ст.). ¦
¦Обеспечить проходимость дыхательных путей, оксигенотерапия (под ¦
¦контролем SpO2 - не менее 90%). ¦
¦При необходимости: ¦
¦- обезболивание (1 мл 0,005% раствора фентанила, 1 мл 2% раствора ¦
¦тримеперидина, 1-2 мл 5% раствора трамадола); ¦
¦- глюкокортикостероиды: преднизолон 120-300 мг или метилпреднизолон до ¦
¦30 мг/кг массы тела ¦
¦----------------------------------------+---------------------------------
¦
\/
-- ------------------------------ -
¦ Нет ¦<----+Систолическое АД >= 90 мм рт.ст.?+--->¦ Да ¦
L--T--- ¦---------------------------------- L-T---
¦ ¦
\/ \/
------------------------------------ ------------------------
¦При кровопотере продолжить в/в инфузию ¦ ¦ Продолжить в/в капельное ¦
¦коллоидными растворами (10% раствор ¦ ¦ введение кристаллоидных ¦
¦гидроксиэтил-крахмала, декстран) ¦ ¦ растворов ¦
¦400-800 мл ¦ ¦ ¦
¦-------------+-------------------------- ¦-----------------+----------
¦ ¦
\/ ¦
------------------------------------------- ¦
¦При отсутствии эффекта - в/в капельно допамин ¦ ¦
¦200 мг ¦ ¦
¦----------------------------------------------- ¦
¦ ¦
\/ \/
----------------------------------------------------------------------
¦Положение пациента в положении лежа с приподнятым ножным концом носилок. ¦
¦Доставка под контролем жизненно важных функций (АД, ЧДД, ЧСС, SpO2) в ¦
¦ближайший стационар. Передача в ОИТАР, минуя приемное отделение ¦
¦--------------------------------------------------------------------------
Алгоритм 6 "Фибрилляция желудочков (ФЖ), желудочковая тахикардия (ЖТ) с острой сердечной недостаточностью"----------------------------------------------------------------------
¦Осуществлять основные реанимационные мероприятия: алгоритм 4 "Внезапная ¦
¦смерть, сердечно-легочная реанимация". До регистрации ЭКГ (в том числе с ¦
¦электродов дефибриллятора) продолжать основные реанимационные ¦
¦мероприятия ¦
¦---------------------------------+----------------------------------------
¦
\/
----------------------------------------------------------------------
¦ При ФЖ/ЖТ - дефибрилляция 200 Дж, затем 300, 360 Дж или 120 Дж, затем ¦
¦ 150, 200 Дж бифазным дефибриллятором ¦
¦-------+----------------------------------------+-------------------------
¦ ¦
\/ \/
----------- -----------------------------------------------------
¦ Рефрактерная ¦ ¦ Достигнут определенный эффект ¦
¦ или ¦ ¦---------+---------------------+------------------+------
¦рецидивирующая¦ ¦ ¦ ¦
¦ ФЖ/ЖТ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------+-------- ¦ ¦ ¦
¦ \/ \/ \/
¦ ----------------- ---------------- --------
¦ ¦Электромеханическая ¦ ¦ Появился пульс ¦ ¦ Асистолия ¦
¦ ¦ диссоциация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦---------+----------- ¦--------+----------- ¦-----+------
¦ ¦ ¦ ¦
¦ \/ \/ \/
¦ ----------------- ---------------- --------
¦ ¦ Алгоритм 8 ¦ ¦ Алгоритм 9 ¦ ¦ Алгоритм 7¦
¦ ¦"Электромеханическая¦ ¦"Постреанимационная¦ ¦"Асистолия"¦
¦ ¦ диссоциация" ¦ ¦ поддержка" ¦ ¦------------
¦ ¦--------------------- ¦--------------------
¦
\/
----------------------------------------------------------------------
¦Основные реанимационные мероприятия - см. алгоритм 4 "Внезапная смерть, ¦
¦сердечно-легочная реанимация". ¦
¦Интубация трахеи или комбитьюб (ларингиальная маска). ¦
¦Венозный доступ (0,9% раствор натрия хлорида, ацесоль) ¦
¦---------------------------------+----------------------------------------
¦
\/
----------------------------------------------------------------------
¦Дефибрилляция разрядом 360 Дж (иногда несколько раз подряд, особенно если¦
¦не начато введение лекарственных средств) или 200 Дж бифазным ¦
¦дефибриллятором ¦
¦---------------------------------+----------------------------------------
¦
\/
----------------------------------------------------------------------
¦При рефрактерной ФЖ/ЖТ - антиаритмические средства в/в: амиодарон 5% ¦
¦раствор 6 мл (затем 3 мл (150 мг) в/в медленно), или лидокаин 2% раствор ¦
¦4-6 мл, или прокаинамид 10% раствор 10 мл ¦
¦---------------------------------+----------------------------------------
¦
\/
----------------------------------------------------------------------
¦Дефибрилляция разрядом 360 Дж после каждого введения лекарственных ¦
¦средств или 200 Дж бифазным дефибриллятором. ¦
¦Соблюдать последовательность "разряд - лекарство - разряд - лекарство" ¦
¦-----------------+-------------------------------------+------------------
¦ ¦
\/ \/
--------------------------------- -------------------------------
¦При отсутствии электрической ¦ ¦При стабилизации ритма - алгоритм ¦
¦активности - алгоритм 7 "Асистолия" ¦ ¦ 9 "Постреанимационная поддержка" ¦
¦------------------------------------- ¦-----------------------------------
Алгоритм 7 "Асистолия"----------------------------------------------------------------------
¦Осуществлять основные реанимационные мероприятия (ИВЛ мешком Амбу, ¦
¦закрытый массаж сердца). ¦
¦Интубация трахеи (комбитьюб, ларингиальная маска). ¦
¦Венозный доступ. ¦
¦ЭКГ (подтвердить отсутствие электрической активности не менее чем в двух ¦
¦отведениях) ¦
¦--------------------------------+-----------------------------------------
¦
\/
----------------------------------------------------------------------
¦ Наружная ЭКС с одновременным введением лекарств (при наличии ¦
¦ соответствующего оборудования) ¦
¦--------------------------------+-----------------------------------------
¦
\/
----------------------------------------------------------------------
¦Атропин 1 мг (1 мл 0,1% раствора) в/в струйно (но не более 3 раз), ¦
¦чередовать с эпинефрином 1 мг (1 мл 0,18% раствора) в/в струйно быстро ¦
¦каждые 3 - 5 минут. Повторная запись ЭКГ ¦
¦--------------------------------+-----------------------------------------
¦
\/
----------------------------------------------------------------------
¦Искать устранимую причину и попытаться ее купировать: ¦
¦- гипоксия (оксигенотерапия под контролем SpO2); ¦
¦- ацидоз (алкогольное отравление тяжелое, длительная СЛР более 20 мин) - ¦
¦8,4% раствор натрия гидрокарбоната в/в по 20 мл; ¦
¦- передозировка лекарственных средств (при уточнении введение имеющихся ¦
¦антидотов); ¦
¦- гипотермия (согревание теплыми инфузионными растворами в/в, внешнее ¦
¦обогревание) ¦
¦--------------------------------+-----------------------------------------
¦
\/
----------------------------------------------------------------------
¦ Достигнутый эффект ¦
¦---------+----------------------+---------------------------+-------------
¦ ¦ ¦
\/ \/ \/
---------------- -------------------- ----------------------
¦ Асистолия ¦ ¦Появление эффективного ¦ ¦Электрическая активность ¦
¦ ¦ ¦ ритма ¦ ¦ (фибрилляция) ¦
¦---------+---------- ¦-----------+------------ ¦------------+-------------
¦ ¦ ¦
\/ \/ \/
---------------- -------------------- ----------------------
¦ Констатация ¦ ¦ Алгоритм 9 ¦ ¦Алгоритм 6 "Фибрилляция ¦
¦ биологической ¦ ¦ "Постреанимационная ¦ ¦желудочков, желудочковая ¦
¦ смерти при ¦ ¦поддержка", устранение ¦ ¦ тахикардия с острой ¦
¦неэффективности СЛР¦ ¦вновь выявленных причин¦ ¦ сердечной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ недостаточностью" ¦
¦-------------------- ¦------------------------ ¦--------------------------
Алгоритм 8 "Электромеханическая диссоциация (нарушение насосной функции при сохранении электрической активности)" -----------------------------------------------------
¦Основные реанимационные мероприятия. ¦
¦Интубация трахеи или комбитьюб (ларингиальная маска). ¦
¦Венозный доступ (инфузионные растворы). ¦
¦Попытка найти причину ЭМД: ¦
¦- гиповолемия; ¦
¦- гипоксия; ¦
¦- тампонада сердца; ¦
¦- напряженный пневмоторакс; ¦
¦- передозировка лекарственных средств; ¦
¦- механическая обструкция ВДП; ¦
¦- ТЭЛА; ¦
¦- гипотермия; ¦
¦- гипо- или гипергликемия; ¦
¦- ацидоз; ¦
¦- обширный ИМ с кардиогенным шоком ¦
¦--------------------------+------------------------------
¦
\/
----------------------------------------
¦Эпинефрин 1 мг (1 мл 0,18% раствора) в/в ¦
¦струйно или 3 мг (3 мл 0,18% раствора) ¦
¦эндотрахеально струйно быстро каждые ¦
¦3 - 5 минут ¦
¦-------------------+------------------------
¦
\/
----------------------------------------
¦При ЧСС менее 50 в минуту атропин 1 мг ¦
¦(1 мл 0,1% раствора) в/в струйно. Повторять¦
¦каждые 3 - 5 минут, но не более 3 раз ¦
L--T-------------------------------------+---
¦ ¦
\/ \/
------------------------ --------------------------------------
¦ При отсутствии ¦ ¦При появлении электрической активности ¦
¦ электрической активности ¦ ¦(фибрилляции) действовать по алгоритму 6 ¦
¦ (асистолии) - действовать ¦ ¦"Фибрилляция желудочков (ФЖ), ¦
¦по алгоритму 7 "Асистолия" ¦ ¦желудочковая тахикардия (ЖТ) с острой ¦
¦ ¦ ¦сердечной недостаточностью" ¦
¦---------------------------- ¦------------------------------------------
Алгоритм 9 "Постреанимационная поддержка"---------------------------------------------------------------------
¦ Появилась самостоятельная пульсация на крупных артериях ¦
¦-------------------------------------+-----------------------------------
¦
\/
--------------------------------------------
¦ Появилось самостоятельное дыхание? ¦
¦-------------+-------------------+--------------
Нет ¦ ¦ Да
\/ \/
--------------------------------- -------------------------------
¦Продолжать респираторную поддержку: ¦ ¦Продолжать респираторную ¦
¦ИВЛ с 50% O2 в режиме ¦ ¦поддержку: ВИВЛ с 50% O2 в режиме ¦
¦нормовентиляции ¦ ¦нормовентиляции ¦
¦------------------------+------------ ¦-------+---------------------------
¦ ¦
\/ \/
-------------------------------------------
¦ Выраженные нарушения ритма? ¦
¦------------+---------------------+------------
Нет ¦ ¦ Да
¦ \/
¦ ----------------------------
¦ ¦ Лечение аритмий по ¦
¦ ¦ соответствующим алгоритмам ¦
¦ ¦--------------------------------
\/
--------------------------------------------
¦ Систолическое АД выше 90 мм рт.ст.? ¦
¦-------------+---------------------+------------
Нет ¦ ¦ Да
\/ \/
----------------------------------- -----------------------------
¦Продолжить в/в инфузионную терапию ¦ ¦Продолжить в/в инфузионную ¦
¦допамином (200-400 мг) в 400 мл 0,9% ¦ ¦терапию 0,9% раствором натрия ¦
¦раствора натрия хлорида, скорость ¦ ¦хлорида со скоростью 10 - 12 ¦
¦контролируется по АД ¦ ¦капель в минуту ¦
¦------------------------+-------------- ¦-----+---------------------------
¦ ¦
\/ \/
----------------------------------------------------------------------
¦Седативная терапия в/в: оксибутират натрия 10 мл 20% раствора; или ¦
¦диазепам 2 мл 0,5% раствора; или фентанил 2 мл 0,005% раствора; или ¦
¦морфин 1 мл 1% раствора ¦
¦-------------------------------------+------------------------------------
¦
\/
-------------------------------------------
¦ Контроль уровня глюкозы. ¦
¦ Гипогликемия? ¦
¦------------+---------------------+------------
Нет ¦ ¦ Да
¦ \/
¦ ------------------------------
¦ ¦Глюкоза 40 мл 40% раствора в/в ¦
¦ ¦струйно ¦
¦ ¦------+---------------------------
¦ ¦
\/ \/
----------------------------------------------------------------------
¦ Доставка в ближайший стационар, имеющий реанимационное отделение ¦
¦--------------------------------------------------------------------------
Алгоритм 10 "Пароксизмальная тахикардия с узким комплексом QRS" ----------------------
¦Анамнез, осмотр, контроль¦
¦ АД, ЭКГ ¦
¦--------------+-----------
¦
\/
------------ --------+--- --------------------
¦ Стабильное ¦ ¦ Состояние ¦ ¦ Нестабильное ¦
¦ ¦<------+ пациента +----->¦ ¦
¦-------+-------- ¦---------------- ¦-----------+------------
¦ ¦
\/ \/
------------ ----------------------
¦Вагусные пробы +---------- ¦ Гипертензия, застой в ¦
¦ ¦ \/ ¦ малом круге ¦
¦---------------- ----------------- ¦кровообращения, сердечная¦
¦ Оценка проводимой ¦ ¦ недостаточность, ИМ, ¦
¦ терапии. ¦ ¦ диспноэ, угнетение ¦
¦Контроль ЭКГ, пульса¦ ¦ сознания ¦
¦ и АД ¦ ¦------------+-------------
¦----------+---------- ¦
¦ ¦
¦ ¦
-------------------- ¦ \/
¦В/в прокаинамид 5-10 ¦ \/ ----------------------
¦мл 10% раствора в 0,9% ¦ ------ ¦ Венозный доступ ¦
¦растворе натрия хлорида¦ Нет ¦ Оценка ¦ ¦ (инфузионные растворы ¦
¦медленно под контролем ¦<----+ эффекта ¦ ¦ натрия хлорида 0,9%, ¦
¦АД (возможно в одном ¦ ¦----+----- ¦ ацесоль) ¦
¦шприце с 0,1-0,3-0,5 мл¦ ¦ ¦------------+-------------
¦1% раствора фенилэфрина¦ ¦ ¦
¦или 2-4 мл 0,25% ¦ ¦ ¦
¦раствора верапамила) ¦ ¦ \/
¦-----------+------------ ¦ ----------------------
¦ ¦ ¦Срочная кардиоверсия, в/в¦
\/ ¦ Есть ¦седация диазепамом 0,5% -¦
------------------- ¦ ¦4-6 мл. Кардиоверсия ¦
¦ Оценка эффекта +---¬ ¦ ¦50-100-200-300-360 Дж ¦
¦----------+------------ ¦ Есть ¦ ¦------------+-------------
Нет ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
\/ \/ \/ \/
------------------- ----------------- ----------------------
¦При отсутствии эффекта¦ ¦ При восстановлении ¦ ¦ Доставка в ОИТАР ¦
¦ экстренная доставка в¦ ¦ ритма и стабильной ¦ ¦ стационара ¦
¦ стационар по профилю ¦ ¦ гемодинамики ¦ ¦--------------------------
¦ основного заболевания¦ ¦амбулаторное лечение¦
¦----------------------- ¦---------------------
Алгоритм 11 "Пароксизмальная тахикардия с широким комплексом QRS" ------------------------------------------------------------------
¦ Анамнез, осмотр, установка периферического катера (контроль вены), ¦
¦ контроль АД, ритма, ЭКГ, пульсоксиметрия ¦
¦----------------------------------+-----------------------+-----------
¦ ¦
\/ \/
----------- ---------- -------------
¦ Стабильное ¦ ¦ Состояние ¦ ¦ Нестабильное ¦
¦ ¦<----+ пациента +---->¦ ¦
¦-----+--------- ¦-------------- ¦-----------+-----
¦ ¦
\/ \/
--------------------------- -------------------
¦ Врачебная общепрофильная, ¦ ¦ Реанимационная, ¦
¦ педиатрическая, фельдшерская ¦ ¦ бригада интенсивной ¦
¦ бригада скорой помощи ¦ ¦ терапии ¦
¦-------------+----------------- ¦-----------+-----------
¦ ¦
¦ \/
¦ ---------------------------------------
¦ ¦ Состояние нестабильное: гипотензия, ¦
¦ ¦ сердечная недостаточность, ОКС, диспноэ, ¦
¦ ¦ острое расстройство психики ¦
¦ ¦------+----------------------+-------------
¦ Нет ¦ ¦ Да
\/ \/ \/
-------------------------- ----------------- -------------
¦Прокаинамид 10% - 5-10 мл в ¦ ¦Амиодарон 5% - 6 мл ¦ ¦ Экстренная ¦
¦0,9% растворе натрия хлорида ¦ ¦ в/в болюсно, можно ¦ ¦ кардиоверсия, ¦
¦ медленно под контролем АД ¦ ¦повторно 3 мл через ¦ ¦ в/в седация ¦
¦(возможно в одном шприце с 1%¦ ¦ 15 минут при ¦ ¦(диазепам 0,5% ¦
¦ раствором фенилэфрина ¦ ¦ отсутствии эффекта ¦ ¦ - 4 - 6 мл), ¦
¦ 0,1-0,3-0,5 мл) в/в ¦ ¦ ¦ ¦50-100-200-300- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 360 Дж ¦
¦-------------+---------------- ¦----+--------------T- ¦---+-------------
¦ ¦ ¦ ¦
\/ \/ \/ \/
------------- -------------- -------------------
¦ Оценка эффекта +---¬ ¦Ритм восстановлен¦ ¦ Нет эффекта ¦
¦---------+------- ¦ Нет L--T--------------- ¦---------+-------------
Есть ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
\/ \/ \/ \/
------------------ ----------------------------------------------
¦Доставка в стационар ¦ ¦ При отсутствии эффекта экстренная ¦
¦по профилю основного ¦ ¦ доставка в стационар по профилю ¦
¦заболевания ¦ ¦ основного заболевания ¦
¦---------------------- ¦--------------------------------------------------
Алгоритм 12 "Желудочковая экстрасистолия (злокачественная)" -------------------------------------------------------
¦ Анамнез, осмотр, контроль АД, ЭКГ ¦
LT------------+--------------+------------------------------
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
\/ \/ \/
-------- -------- ------------------ -------------------
¦Хроническое¦ ¦Частая или ¦ ¦ Частые групповые ¦ ¦Признаки кардиогенного¦
¦ течение ¦ ¦политопная ¦ ¦ экстрасистолы ¦ ¦шока: ¦
¦заболевания¦ ¦ в ¦ ¦ гемодинамически ¦ ¦- нарушение сознания; ¦
¦-----+------ ¦ острейшей ¦ ¦ значимые ¦ ¦- бледность и ¦
¦ ¦ фазе ИМ ¦ ¦или субъективно плохо+->¦влажность кожных ¦
¦ ¦----------T- ¦ переносимые ¦ ¦покровов; ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦- акроцианоз; ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦- тахикардия; ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦- олигурия; ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦- холодные конечности ¦
¦ ¦ ¦---------+------------ ¦------------+----------
¦ ¦ ¦ ¦
\/ \/ \/ \/
-------------------- ----------------------- ----------
¦ Лидокаин 2% - 2-4 мл ¦ ¦ Лидокаин 2% - 2-4 мл или ¦ ¦ Алгоритм 16 ¦
¦ или амиодарон 5% - ¦ ¦амиодарон 5% - 4-6 мл в/в ¦ ¦"Кардиогенный¦
¦ 4-6 мл в/в ¦ ¦ ¦ ¦ шок" ¦
¦-----------+------------ L-T------------------------- ¦--------------
¦ ¦
¦ \/
¦ -------------------------------------------------------
¦ ¦При сохраняющейся экстрасистолии во время транспортировки ¦
¦ ¦ лидокаин 2% - 2-4 мл или амиодарон 5% - 4-6 мл в/в ¦
¦ ¦ капельно на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида ¦
¦ ¦---------------------------------------------+-------------
¦ ¦
\/ \/
------------------------ ---------------------
¦ При отсутствии эффекта от ¦ ¦ Доставка в ¦
¦ медицинской помощи ¦ ¦ стационар по ¦
¦ доставка в стационар по ¦ ¦ профилю основного ¦
¦ профилю основного ¦ ¦ заболевания ¦
¦ заболевания ¦ ¦ ¦
¦---------------------------- ¦-------------------------
Алгоритм 13 "Брадиаритмии (синусовая брадикардия, AV-блокада II степени, полная AV-блокада, синдром слабости синусового узла)"----------------------------------------------------------------------
¦Обеспечить проходимость дыхательных путей. Контроль за дыханием, ¦
¦гемодинамикой. ¦
¦Анамнез, осмотр, венозный доступ, ингаляция кислорода, контроль АД, ЧСС, ¦
¦ритма, мониторирование ЭКГ. ¦
¦Горизонтальное положение пациента с приподнятым ножным концом ¦
¦----------------------------------+---------------------------------------
¦
\/
----------------------------------------------------------------------
¦ Состояние нестабильное: гипотензия, острая сердечная недостаточность, ¦
¦ ОКС, острое расстройство психики ¦
¦---------------------+-----------------------------------+----------------
Да ¦ ¦ Нет
\/ ¦
----------------------------------- ¦
¦Атропин 1 мг (0,1% - 1 мл) в/в, при ¦ ¦
¦необходимости через 5 минут повторное ¦ ¦
¦введение, но не более 3 раз ¦ ¦
¦---------------------+----------------- ¦
¦ ¦
\/ ¦
----------------------------------- ¦
¦Временная электрокардиостимуляция (при¦ ¦
¦наличии соответствующего оборудования)¦ ¦
¦---------------------+----------------- ¦
¦ ¦
\/ \/
----------------------------------------------------------------------
¦ Доставка в стационар по профилю основного заболевания ¦
¦--------------------------------------------------------------------------
Алгоритм 14 "Пароксизмальная мерцательная аритмия" -------------------------------------
¦ Мерцательная аритмия - ЭКГ ¦
¦-----+------------------------------+----
¦ ¦
\/ \/
----------------------- ------------------------
¦ Постоянная форма и ¦ ¦ Пароксизм ¦
¦ повторный пароксизм ¦ ¦---------+--------------+---
¦ длительностью более 48 ¦ ¦ ¦
¦ часов ¦ \/ \/
¦-----+---------------+----- ------------------- ---------------
¦ ¦ ¦ Гемодинамика ¦ ¦ Гемодинамика ¦
¦ ¦ ¦ стабильная ¦ ¦ нестабильная ¦
¦ ¦ ¦---+-------------+----- ¦------+------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
\/ \/ \/ \/ \/
--------- -------- ---------- ---------- ---------------
¦Гемодинамика¦ ¦ ЧСС более ¦<-+Впервые ¦ ¦Повторный ¦ ¦Электроимпульсная ¦
¦ стабильная ¦ ¦120 уд./мин¦ ¦выявленный ¦ ¦пароксизм ¦ ¦ терапия ¦
¦-----+------- ¦------+----- ¦пароксизм и ¦ ¦длительностью¦ ¦дефибриллятором с ¦
¦ ¦ ¦повторный ¦ ¦менее ¦ ¦ функцией ¦
¦ ¦ ¦длительностью¦ ¦24 часов ¦ ¦ кардиоверсии ¦
¦ ¦ ¦более 24 ¦ ¦ ¦ ¦(синхронизация) с ¦
¦ ¦ ¦часов ¦ ¦ ¦ ¦ предварительной ¦
¦ ¦ LT------------- ¦-------------- ¦в/в премедикацией ¦
¦ ¦ ¦ ¦диазепамом 0,5% - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 2-4 мл, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ морфином 1% - ¦
¦ \/ ¦ ¦1 мл (тримеперидин¦
¦ ---------- ¦ ----------------------- ¦ 2% - 1 мл) с ¦
¦ ¦1 мл - 0,025%¦ ¦ ¦Прокаинамид 10% - 5-10 мл ¦ ¦ оксигенотерапией ¦
¦ ¦ раствора ¦ ¦ ¦ в 0,9% растворе натрия ¦ ¦ 100% кислородом ¦
¦ ¦ дигоксина в ¦ ¦ ¦ хлорида в/в медленно ¦ ¦------+------------
¦ ¦ 20 мл 0,9% ¦ ¦ ¦под контролем АД (возможно¦ ¦
¦ ¦ раствора ¦ ¦ ¦ в одном шприце с 1% ¦ ¦
¦ ¦ натрия ¦ ¦ ¦ раствором фенилэфрина ¦ ¦
¦ ¦ хлорида в/в ¦ ¦ ¦ 0,1-0,3-0,5 мл) или в/в ¦ ¦
¦ ¦ струйно ¦ ¦ ¦ верапамил 2-4 мл 0,25% ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ раствора при наличии ¦ ¦
¦ ¦----------+--- ¦ ¦медицинского документа об ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ эффективности последнего ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ препарата ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦-------------------+------- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
\/ ¦ ¦ ¦ ¦
------------- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Рекомендовать ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦дообследование ¦ ¦ ¦ ¦ \/
¦ и лечение в ¦ \/ \/ \/ ------------------
¦ поликлинике ¦ --------------------------------- ¦Доставка в стационар ¦
¦ по месту ¦ ¦ Доставка в стационар ¦ ¦ (ОИТАР, минуя ¦
¦ жительства ¦ ¦ по профилю заболевания ¦ ¦ приемное отделение) ¦
¦----------------- ¦------------------------------------- ¦----------------------
Примечание. Противопоказания к восстановлению синусового ритма на догоспитальном этапе: - впервые выявленный пароксизм мерцательной аритмии; - длительность пароксизма мерцания предсердий более суток; - доказанная дилатация левого предсердия (передне-задний размер 4,5 см по данным эхокардиографии); - наличие тромбов в предсердиях и тромбоэмболические осложнения в анамнезе; - развитие пароксизма на фоне выраженных электролитных нарушений; - декомпенсация тиреотоксикоза. Алгоритм 15 "Острый коронарный синдром" -----------------
-----+ Ангинозный приступ +------
¦ ¦--------------------- ¦
\/ \/
----------------------------------------------------- -----------------------------------
¦ Характер ангинозного приступа, анамнез заболевания ¦ ¦ Нитроглицерин 0,5 мг под язык ¦
¦ ¦ ¦ (под контролем АД), ¦
¦---------------------------+----------------------------- ¦ ацетилсалициловая кислота 0,25 ¦
¦ ¦ разжевать и рассосать во рту ¦
\/ ¦-----+-----------------+---------------
----------------------------------------------------- ¦ ¦
¦ Аналогичные приступы возникали ранее при физической ¦ \/ \/
¦ нагрузке (быстрой ходьбе, подъеме на этаж), ¦ ----------- ------------------
¦купировались остановкой и (или) приемом нитроглицерина ¦ ¦ Нет эффекта ¦ ¦ Купирован ¦
¦ (до 2 - 3 минут), нет постоянных болевых ощущений, ¦ ¦-----+--------- ¦------+---------------
¦ зависящих от позы, положения тела и дыхания. Имеется ¦ ¦ ¦
¦ отрицательная динамика переносимости физических ¦ \/ \/
¦ нагрузок. Изучение медицинской документации ¦ -----------------------------------
¦ ¦ ¦ ЭКГ-диагностика (дистанционная ¦
¦---------------+------------------------+---------------- ¦ консультация) ¦
¦ ¦ ¦-------+-------------------------------
¦ ¦ -----------------+---------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ \/ \/ \/
¦ ¦ --------- -------------- ---------------
Нет ¦ Да ¦ ¦ Подъем ¦ ¦ Депрессия ST, ¦ ¦ Норма или ¦
¦ ¦ ¦сегмента ST,¦ ¦ отрицательный ¦ ¦ отсутствие ¦
¦ ¦ ¦ остро ¦ ¦ зубец T и (или) ¦ ¦ отрицательной ¦
¦ ¦ ¦ возникшая ¦ ¦ появление ¦ ¦ динамики ¦
¦ ¦ ¦ ПБЛНПГ ¦ ¦ патологического ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ зубца Q ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦------+------ ¦----------+------- ¦-------+-----------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
\/ \/ \/ \/ ¦
-------------------------- --------------------------------------- ¦
¦Провести дифференциальную ¦ ¦ Острый коронарный синдром ¦ ¦
¦диагностику с: ¦ ¦-----------------+------------------------- ¦
¦- расслаивающей аневризмой ¦ ¦ ¦
¦аорты; ¦ \/ \/
¦- ТЭЛА; ¦ ----------------------------------------- ------------
¦- миокардитом; ¦ ¦ Обеспечение оксигенотерапии, при ¦ ¦ Рекомендовать ¦
¦- внебольничной пневмонией; ¦ ¦ необходимости - респираторная поддержка, ¦ ¦ консультацию ¦
¦- плевритом; ¦ ¦ ВИВЛ кислородом 50 - 100%. ¦ ¦ участкового ¦
¦- спонтанным ¦ ¦ Установка периферического катетера, при ¦ ¦ терапевта или ¦
¦пневмотораксом ¦ ¦ необходимости - двух ¦ ¦кардиолога для ¦
¦ ¦ ¦------------------+-------------------------- ¦ коррекции ¦
¦-------+---------------+------ ¦ ¦антиангинальной¦
¦ ¦ ¦ ¦ терапии ¦
¦ ¦ \/ ¦----------------
Нет ¦ ¦ Да ----------------------------------------
¦ ¦ ¦1) Обезболивание (морфин 1 мл 1% раствора ¦
¦ ¦ ¦в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида ¦
¦ ¦ ¦внутривенно дробно до достижения эффекта ¦
¦ ¦ ¦или появления побочных эффектов - ¦
¦ ¦ ¦гипотензии, рвоты, угнетения дыхания -> ¦
¦ ¦ ¦налоксон 0,5 мл 0,5% раствора). ¦
¦ ¦ ¦2) Нитроглицерин (глицерил тринитрат, ¦
¦ ¦ ¦изосорбит динитрат) 10 мл 0,1% раствора в ¦
¦ ¦ ¦200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в ¦
¦ ¦ ¦капельно от 5 до 20 капель в минуту под ¦
¦ ¦ ¦контролем АД (при САД <= 90 мм рт.ст. ¦
¦ \/ ¦инфузия прекращается) ¦
¦ -------- ¦----------+-----------------------+---------
¦ ¦ Тактика в ¦ ¦ ¦
\/ ¦зависимости¦ \/ \/
------------- ¦ от ¦ ------------- -----------------
¦Симптоматическое¦ ¦выявленной ¦ ¦ Возможный ¦ ¦ Возможный ¦
¦ лечение: ¦ ¦ патологии ¦ ¦ крупноочаговый ¦ ¦ мелкоочаговый ¦
¦ обезболивание ¦ ¦------------ ¦инфаркт миокарда¦ ¦ инфаркт миокарда ¦
¦в/в (метамизол ¦ ¦ ¦ ¦ или нестабильная ¦
¦ 2-3 мл 50% ¦ ¦ ¦ ¦ стенокардия ¦
¦раствора с 1 мл ¦ ¦----------+------ ¦-----------+---------
¦ 1% раствора ¦ ¦ ¦
¦дифенгидрамина; ¦ \/ \/
¦ кеторол 1 мл) ¦ ---------------------------- -------------------
¦-------+--------- ¦Оценить противопоказания к ТЛТ:¦ ¦ Гепарин в/в болюсом ¦
¦ ¦- внутренние кровотечения, ¦ ¦ 4000-5000 ME на ¦
¦ ¦оперативные вмешательства, ¦ ¦ 10 мл 0,9% раствора ¦
¦ ¦травмы (до 14 дней); ¦ ¦ натрия хлорида или ¦
¦ ¦- ОНМК, травмы, оперативные ¦Да ¦ высокомолекулярные ¦
¦ ¦вмешательства на головном +--->¦ гепарины ¦
¦ ¦мозге (в течение года); ¦ ¦ (надропарин 0,6 мл ¦
¦ ¦- острая хирургическая ¦ ¦ (5700 ME) подкожно) ¦
¦ ¦патология; ¦ ¦--------------------T--
¦ ¦- аневризмы сосудов; ¦ ¦
¦ ¦- патология свертывающей ¦ ¦
¦ ¦системы крови; ¦ --------------- ¦
¦ ¦- прием антикоагулянтов; ¦ ¦ Стрептокиназа ¦ ¦
¦ ¦- постреанимационный период; ¦ ¦ (альтеплаза, ¦ ¦
¦ ¦- повторное введение ¦ ¦тенектеплаза) в/в ¦ ¦
¦ ¦стрептокиназы (до 2 лет); ¦ ¦капельно в течение¦ ¦
¦ ¦- терминальная стадия +--->¦30 - 60 минут 1,5 ¦ ¦
¦ ¦хронических заболеваний, в том ¦Нет ¦ млн. ME, после ¦ ¦
¦ ¦числе онкозаболеваний; ¦ ¦ введение 90 мг ¦ ¦
¦ ¦- АД больше 180/100 мм рт.ст. ¦ ¦ преднизолона под ¦ ¦
\/ ¦-------------------------------- ¦ контролем АД и ¦ ¦
------------- ¦ второй вены ¦ ¦
¦ Рекомендовать ¦ ¦---------+--------- ¦
¦дообследование в¦ \/ \/
¦поликликнике по ¦ ----------------------------------------
¦месту жительства¦ ¦ При условии купирования болевого синдрома ¦
¦----------------- ¦ и осложнений доставка в стационар (ОИТАР, ¦
¦ минуя приемное отделение) ¦
¦--------------------------------------------
Алгоритм 16 "Кардиогенный шок" ----------------------------------------
¦Клинические признаки: ¦
¦- нарушение сознания; ¦
¦- бледность и влажность кожных покровов; ¦
¦- акроцианоз; ¦
¦- тахикардия; ¦
¦- олигурия; ¦
¦- холодные конечности ¦
¦---+-------------------+--------------------
¦ ¦
\/ \/
----------------------- -----------------------------------------
¦Уточнить причину: ¦ ¦Неотложная помощь: ¦
¦- острый инфаркт миокарда;¦ ¦- уложить больного с приподнятыми ногами; ¦
¦- миокардит; ¦ ¦- оксигенотерапия 100% кислородом; ¦
¦- аритмии; ¦ ¦респираторная поддержка; ¦
¦- токсические поражения ¦ ¦- обязательная установка катетера в ¦
¦миокарда; ¦ ¦периферическую и (или) в центральную (при ¦
¦- тромб в предсердиях; ¦ ¦необходимости) вену; ¦
¦- опухоли сердца ¦ ¦- ЭКГ-мониторинг; ¦
¦-------------+------------- ¦- ввести 400 мл 0,9% раствора натрия ¦
¦ ¦хлорида или 5% раствора глюкозы; ¦
¦ ¦- ввести допамин 200 мг в/в капельно, ¦
¦ ¦увеличивая скорость введения с 10 капель ¦
¦ ¦в минуту до достижения минимально ¦
¦ ¦возможного уровня САД (не менее ¦
¦ ¦100 мм рт.ст.); ¦
\/ ¦- при выраженном ангинозном приступе ¦
-------------------- ¦ввести 1 мл 1% раствора морфина или ¦
¦ Неотложная помощь в ¦ ¦1-2 мл 0,005%) раствора фентанила; ¦
¦ соответствии с ¦ ¦- профилактика тромбоэмболических нарушений ¦
¦ выявленной патологией ¦ ¦(10-15 тыс. ЕД гепарина в/в в 20 мл 0,9% ¦
¦------------------------ ¦раствора натрия хлорида и 0,25 ¦
¦ацетилсалициловой кислоты разжевать во рту).¦
¦При САД более 90 мм рт.ст. возможно ¦
¦введение 250 мг добутамина в 200 мл 0,9% ¦
¦раствора натрия хлорида. При присоединении ¦
¦клинических признаков острой дыхательной ¦
¦недостаточности - частота дыхания более 40 ¦
¦или менее 8 в 1 мин - алгоритм 3 "Острая ¦
¦дыхательная недостаточность" ¦
¦-----------+---------------------------------
¦
\/
----------------------------------------------------------------------
¦ Положение тела пациента лежа с приподнятым ножным концом носилок. ¦
¦ Обязательная доставка в ближайший стационар по профилю основного ¦
¦ заболевания (в ОИТАР, минуя приемное отделение) ¦
¦--------------------------------------------------------------------------
Алгоритм 17 "Отек легких"-------------------------------------------- ------------------
¦Клинические признаки: ¦ ¦ Острая ¦
¦- кожные покровы бледно-синюшные, покрыты +-->¦ дыхательная ¦
¦потом; ¦ ¦ недостаточность ¦
¦- частота дыхания учащена, ортопноэ; ¦ ¦---------+------------
¦- тахикардия; ¦ \/
¦- кашель с выделением пенистой мокроты; ¦ ------------------
¦- "клокочущее" дыхание ¦ ¦ Алгоритм 3 ¦
¦-------------------------------------+---------- ¦"Острая дыхательная ¦
¦ ¦ недостаточность" ¦
¦ ¦---------+------------
¦ ¦
\/ \/
-----------------------------------------------------
¦ ЭКГ-мониторинг. Обязательно установить катетер в ¦
¦ периферическую и (или) центральную вену (при ¦
¦ необходимости) ¦
¦------------------------------+--------------------------
¦
\/
-----------------------------------------------------
¦Оказание неотложной медицинской помощи в зависимости от ¦
¦ уровня артериального давления (АД) ¦
¦---+---------------------------------------------------T-
¦ ¦
\/ \/
----------- --------------
¦ Нормальное и ¦ ¦ Пониженное АД ¦
¦повышенное АД ¦ ¦ (САД менее ¦
¦ ¦ ¦ 90 мм рт.ст.) ¦
¦----------+---- ¦-------+----------
¦ ¦
\/ \/
----------------------------------------- -----------------------
¦Усадить больного с опущенными ногами. ¦ ¦Уложить больного, ¦
¦Обеспечить оксигенотерапию 100% кислородом с¦ ¦приподняв изголовье. ¦
¦70% раствором этилового спирта. ¦ ¦Обеспечить оксигенотерапию¦
¦Дать больному нитроглицерин по 1 таблетке ¦ ¦100% кислородом с 70% ¦
¦(0,5 мг) под язык каждые 7 - 10 минут. ¦ ¦раствором этилового ¦
¦Ввести 1 мл 1% раствора морфина в/в медленно¦ ¦спирта. ¦
¦дробно в 10 - 20 мл 0,9% раствора натрия ¦ ¦Ввести 5 мл 4% раствора ¦
¦хлорида в зависимости от возраста. ¦ ¦допамина в 200 мл 0,9% ¦
¦Наладить в/в капельное введение 3 мл 1% ¦ ¦раствора натрия хлорида ¦
¦раствора нитроглицерина (3 мл 1% раствора ¦ ¦или 5% раствора глюкозы ¦
¦глицерила тринитрата, 3 мл 1% раствора ¦ ¦в/в капельно. ¦
¦изосорбита динитрата) в 200 мл 0,9% раствора¦ ¦Морфин, нитраты и ¦
¦натрия хлорида очень медленно со скоростью ¦ ¦фуросемид использовать при¦
¦15 - 20 капель в минуту по контролем АД, при¦ ¦САД 90 мм рт.ст. и более ¦
¦повышенных цифрах АД - до достижения ¦ ¦ ¦
¦эффекта. ¦ ¦ ¦
¦Ввести раствор фуросемида в/в струйно 40 мг ¦ ¦ ¦
¦или 80 мг при повышенном АД ¦ ¦ ¦
¦----------+---------------------------------- ¦---------------+-----------
¦ ¦
\/ \/
----------------------------------------------------------------------
¦ Доставка в стационар по профилю основного заболевания ¦
¦ (в ОИТАР, минуя приемное отделение) ¦
¦--------------------------------------------------------------------------
Примечание. Не применять: - сердечные гликозиды (за исключением тахиформы мерцательной аритмии); - глюкокортикоиды. Осторожно нитраты при аортальном стенозе, кардиомиопатии, инфаркте правого желудочка. Алгоритм 18 "Тромбоэмболия легочной артерии"------------------- ------------------------- ------------------
¦Факторы риска: ¦ ¦Клинические признаки: ¦ ¦Факторы риска: ¦
¦- тромбофлебит; ¦ ¦- внезапная "тихая" одышка; ¦ ¦- БСК (сердечная ¦
¦- длительная ¦ ¦- цианоз кожных покровов; ¦ ¦недостаточность, ¦
¦иммобилизация; ¦<--+- тахикардия; +-->¦мерцательная ¦
¦- послеоперационный ¦ ¦- артериальная гипотензия; ¦ ¦аритмия, пороки ¦
¦период; ¦ ¦- может быть боль в грудной ¦ ¦сердца); ¦
¦- онкозаболевания; ¦ ¦клетке, повышение ¦ ¦- пожилой возраст; ¦
¦- беременность и роды ¦ ¦температуры тела, рвота, ¦ ¦- "лежачие" больные ¦
¦----------------------- ¦судороги, потеря сознания ¦ ¦----------------------
¦ ¦
-------------<--------+ +---------->----------
¦ Признаки ОДН ¦ ¦------------+---------------- ¦ Признаки ¦
¦ ¦ ¦ ¦кардиогенного¦
¦ ¦ \/ ¦ шока ¦
¦--------+-------- --------------------------------------- ¦------+-------
¦ ¦1) Установка катетера в периферическую ¦ ¦
\/ ¦и (или) центральную вену. ¦ ¦
------------- ¦2) ЭКГ-мониторинг. Критерии: ¦ \/
¦ Алгоритм 3 ¦ ¦- возможно появление только блокады правой¦ ----------
¦ "Острая ¦ ¦ножки пучка Гиса; ¦ ¦ Алгоритм 16 ¦
¦ дыхательная +-->¦- патологический зубец Q в III и S I ¦<--+"Кардиогенный¦
¦недостаточность"¦ ¦отведениях; ¦ ¦ шок" ¦
¦----------------- ¦- поворот ЭОС вправо: глубокий S в I, ¦ ¦--------------
¦V -V или по типу S I - S II - S III +-----
¦ 1 6 ¦ ¦
LT-----------+-------------------+---------- ¦
¦ ¦ ¦ ¦
\/ \/ \/ \/
------------------- -------------- ------------- --------------
¦ Массивная ТЭЛА ¦ ¦ Среднетяжелая ¦ ¦ Умеренная и ¦ ¦ Рецидивирующая ¦
¦ ¦ ¦ форма - инфаркт ¦ ¦ малая эмболия ¦ ¦ ТЭЛА мелких ¦
¦ ¦ ¦ легкого ¦ ¦ ¦ ¦ ветвей ¦
¦---------------------T- ¦--------+--------- ¦--------+-------- ¦--------+---------
¦ ¦ ¦ ¦
\/ \/ \/ \/
------------------- -------------- ------------- --------------
¦Быстро прогрессирующий¦ ¦ Характерны боли ¦ ¦ Тахикардия в ¦ ¦ Повторные ¦
¦ цианоз верхней ¦ ¦ плеврального ¦ ¦ покое, может ¦ ¦ внезапные ¦
¦ половины тела с ¦ ¦ характера, ¦ ¦быть стабильная ¦ ¦приступы удушья, ¦
¦ выраженной ¦ ¦ кашель с ¦ ¦ гемодинамика ¦ ¦ синкопе, ¦
¦ гипотензией, часто - ¦ ¦ кровохарканьем, ¦ ¦ ¦ ¦ "атипичная" ¦
¦ синкопе, набухание ¦ ¦ аускультативно -¦ ¦ ¦ ¦ стенокардия ¦
¦ шейных вен ¦ ¦ хрипы, шум ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ трения плевры ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---------------------T- ¦--------+--------- ¦----------+------ ¦--------+---------
¦ ¦ ¦ ¦
\/ \/ \/ \/
Страницы документа: |
Новости законодательства
Новости Спецпроекта "Тюрьма"
Новости сайта
Новости Беларуси
Полезные ресурсы
Счетчики
|
