Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 09.10.2012 № 1182 "Об утверждении клинических протоколов наблюдения беременных, рожениц, родильниц, диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии"

Текст документа с изменениями и дополнениями по состоянию на ноябрь 2013 года

< Главная страница

Стр. 11

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11

               --------+-----         --------+-----
               ¦предположительный¦         ¦  обоснованный   ¦
               ¦------------------         ¦------------------

                       ------------------------
                       ¦ По этапности установления ¦
                       ¦------------+---------------
           -------------------------+--------------------
    -------+----       --------+---        --------+---
    ¦предварительный+------>¦  клинический  +------->¦заключительный ¦
    ¦----------------       ¦----------------        ¦----------------

Рисунок. Варианты и формы клинического диагноза

Посмертный диагноз - медицинское заключение о заболевании или заболеваниях, которые сами по себе, посредством своих осложнений или вследствие сочетания стали причиной смерти, а также о сопутствующих состояниях, которые послужили фоном для патологии. Чаще всего он является патолого-анатомическим, в определенных ситуациях может быть судебно-медицинским. В патолого-анатомическом диагнозе основным диагнозом могут служить медицинские действия, повлекшие за собой смертельный исход, в т.ч. операция, введение лекарств и пр.

Судебно-медицинский диагноз - специальное заключение о сущности повреждения, заболевания или состояния обследуемой, а также о причине смерти, составленное на основании судебно-медицинской экспертизы при решении специальных вопросов, возникающих в судебно-следственной практике. Возможно составление заключения по медицинским документам (история болезни, амбулаторная карта, протокол вскрытия и др.).

Диагноз строится в соответствии с международной классификацией болезней (МКБ), т.е. системой рубрик, объединяющих конкретные нозологические единицы в соответствии с установленными критериями.

Являясь инструментом унификации оценки здоровья людей всех стран, МКБ преследует основную цель - воспроизводство здоровья трудовых ресурсов независимо от социально-экономических условий и духовных ценностей. Это достигается путем стандартизации и регламентации всех действий, замещения клинического мышления использованием высокотехнологичного лечебно-диагностического оборудования. Единый алгоритм действий позволяет добиться высокого среднестатистического лечебного эффекта даже без учета индивидуальных особенностей конкретного пациента, т.е. лечится болезнь, а не больной.

Эта особенность классификации достаточно сложно воспринимается врачами, использующими этиопатогенетический принцип описания болезни. Согласно ему нарушения состояния здоровья человека рассматриваются как патогенетические звенья единого патологического процесса, в основании которого лежит выявленная врачом первопричина. Краткая запись всего патогенеза заболевания и является диагнозом. Такой подход к постановке диагноза отражает стремление к реализации постулата "лечить больного, а не болезнь". Его осуществление обеспечивает индивидуальный подбор лечения каждому пациенту, но противоречит базису МКБ. Однако компромисс в данной ситуации достижим, поскольку МКБ-10 для уточнения позиций рубрик допускает обращение к национальным классификациям.

Базовым элементом рубрик является нозологическая единица или нозологическая форма - конкретная болезнь с присущими для нее сочетанием симптомов и лежащими в их основе функционально-морфологическими изменениями в органах и системах макроорганизма, а также определенной этиологией и патогенезом.

Акушерская и гинекологическая патология в МКБ-10 в основном отражена в классах XV "Беременность, роды и послеродовой период" (рубрики O00 - O99) и XIV "Болезни мочеполовой системы" (рубрики N70 - N77, N80 - N98). Но она входит и в другие классы, в частности I, II, IV, XVII.

При формулировании клинического диагноза все заболевания указываются в порядке значимости для пациентки в момент проводимого лечения той патологии, которая вызывает наибольшие жалобы и опасность для ее здоровья. На I место выносится основное заболевание, на II - осложнения основного заболевания, на III - сопутствующие болезни. Далее следуют лечебно-диагностические вмешательства, если они были предприняты.

Основное заболевание - то, что само по себе или посредством своего осложнения явилось причиной обращения за медицинской помощью, поводом для госпитализации или привело к смерти. Оно указывается в диагнозе в виде определенной нозологической формы и не подменяется синдромом или перечислением симптомов, если таковые не внесены в классификацию.

При построении диагноза основное заболевание максимально детализируется. Для этого к нозологической единице подключаются этиологический, патогенетический, функциональный и морфологический компоненты.

Осложнения основного заболевания - патологические процессы и состояния, патогенетически связанные с основным заболеванием, но формирующие качественно отличные от его главных проявлений клинические синдромы, анатомические и функциональные изменения. Они в диагноз вносятся в последовательности, которая отражает их взаимосвязь с основным заболеванием.

Сопутствующие заболевания - имеющиеся у пациентки болезни, не связанные с основным заболеванием этиологически, патогенетически и имеющие иную номенклатурную рубрификацию. При их регистрации так же, как и при основном заболевании, перечисляются основные морфологические проявления и обнаруженные осложнения.

Оперативные методы лечения и специальные методы диагностики - предпринятые в связи с основным заболеванием или его осложнениями хирургические действия и иные лечебно-диагностические процедуры. Они также вносятся в диагноз, записываются после "сопутствующих заболеваний" с указанием даты выполнения операции. Если операций было несколько, то они отмечаются в порядке хронологии.

Гравидарные, родовые и послеродовые процессы в организме женщины обусловлены природой воспроизводства человека. Они возникают, занимают определенный промежуток времени и проходят. Беременность, роды, послеродовой период - это не заболевания, но особые преходящие состояния здоровья женщины.

Каждый из гестационных периодов может протекать на фоне полного здоровья женщины или на фоне возникшего либо ранее существовавшего генитального или экстрагенитального заболевания. Кроме того, во время беременности могут появиться патологические процессы, присущие только периоду гестации (например, эклампсия).

Исходя из определения диагноза он может включать в себя и состояния организма, и заболевания. Приоритетным понятием является заболевание, поскольку оно будет оказывать решающее влияние на медицинские действия, направленные на устранение патологического процесса. Безусловно, что фон, на котором развилось заболевание, - беременность, роды, послеродовой период - также должен найти отражение в диагнозе.

Поэтому диагноз, начинающийся со слов "беременность, роды, послеродовой период", является адекватным только для случаев, когда беременность, роды, послеродовой период не осложнились патологией, послужившей причиной обращения женщины за медицинской помощью. Такие диагнозы, по существу, являются заключением о проведенном этапе наблюдения за беременной, роженицей или родильницей и подтверждением физиологического (в данном случае неосложненного) течения гестационного процесса. Это может иметь место даже на фоне имевшейся ранее у женщины патологии.

Для периода беременности такие диагнозы могут доминировать в женской консультации. В отделении патологии беременных они могут устанавливаться только в одном случае, когда в ходе проведенного комплексного обследования исключена ранее предполагавшаяся патология, по поводу которой госпитализировалась пациентка.

В родильном и послеродовом отделении диагнозы "Роды I срочные ...", "Послеродовой период II сутки ..." могут и должны устанавливаться. Но в этом случае они указывают на норму, т.е. физиологическое течение данных процессов. По определению термина "диагноз" вышеназванные состояния не могут дополняться такими уточнениями, как "кесарево сечение или акушерские щипцы, стимуляция родовой деятельности и т.д.", потому что отклонение от физиологического течения родов и послужило причиной вмешательства в родовой процесс. Это осложнение родов и есть основное заболевание, а не сама беременность, роды или послеродовой период, которые являются неотъемлемой частью репродуктивного цикла и жизни женщины.

Если беременная обратилась в женскую консультацию по поводу нарушений в соматическом статусе или направлена в акушерский стационар в связи с патологией беременности, то, очевидно, последующие диагностические и лечебные действия будут связаны не с беременностью, родами или послеродовым периодом, а с возникшими у пациентки соматическими заболеваниями или акушерскими осложнениями.

В этих случаях формулировка диагноза должна начинаться с основного заболевания: при осложнениях беременности, например, со слов "угрожающий выкидыш, преждевременные роды, гестационный пиелонефрит, преждевременное излитие околоплодных вод и т.д."; при осложнении родов - "первичная слабость родовой деятельности, клинически узкий таз, гипоксия плода и т.д."; при осложнениях послеродового периода - "субинволюция матки, эндометрит после родов, гематома области шва на передней брюшной стенке и т.д."; при экстрагенитальной патологии - "острый бронхит, обострение хронического холецистита и т.д.". Второй частью основного диагноза должно быть фоновое состояние, при котором развилась эта патология: "беременность, роды, послеродовой период и т.д.". Далее в диагнозе следуют осложнения основного заболевания. Сопутствующая соматическая патология завершает диагноз.

Правильно написанный диагноз в амбулаторной карте, истории болезни, свидетельстве о смерти, протоколе патолого-анатомического исследования позволяет анализировать качество диагностики и лечения, выявлять врачебные ошибки, повышать достоверность медицинской статистики. В этом заинтересованы все специалисты - и клиницисты, и патологоанатомы, и организаторы здравоохранения.

Приложение 4

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

                                                УТВЕРЖДАЮ
                                                Первый заместитель Министра
                                                               Р.А.Часнойть
                                                27 июня 2008 г.
                                                Регистрационный N 132-1207

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РЕЗУС-ИММУНИЗАЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ И НОВОРОЖДЕННЫХ

Инструкция по применению

УЧРЕЖДЕНИЕ-РАЗРАБОТЧИК:

ГУО "Белорусская медицинская академия последипломного образования"

АВТОРЫ:

кандидат медицинских наук, доцент Л.П.Касько,

доктор медицинских наук, профессор Г.А.Шишко,

кандидат медицинских наук М.В.Артюшевская,

И.Г.Шорох,

О.В.Козлякова,

А.В.Сапотницкий,

Е.Д.Чумакова

Минск 2008

Настоящая Инструкция отражает основные диагностические и лечебные мероприятия при резус-иммунизации у беременных и новорожденных. Использование данного алгоритма в диагностике и лечении резус-сенсибилизации позволит практическим врачам избежать необоснованных инвазивных мероприятий; пролонгировать беременность при данной патологии до сроков, близких к физиологическому родоразрешению, уменьшить осложнения, связанные с глубокой недоношенностью новорожденных при резус-иммунизации, а также снизить уровень инвалидизации у новорожденных, вызванной гипербилирубинемией. Данная инструкция предназначена для акушеров-гинекологов женских консультаций, родильных домов, перинатальных центров, а также неонатологов и детских реаниматологов родильных домов и перинатальных центров.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

1. D-отрицательная принадлежность крови у беременной.

2. Резус-иммунизация плода и новорожденного.

Алгоритм диагностики и лечения резус-иммунизации у беременных

     ----------------------------------
  ---+Определение групповой принадлежности,¦
  ¦  ¦        Д-фактора беременной         +---------------
  ¦  ¦--------------------------------------                   ¦
  ¦                                                            ¦
  ¦ ----------  -----------------  ----------   ¦
  ¦ ¦     Rho     +->¦Определение фенотипа¦  ¦     Rho     ¦   ¦
  L>¦отрицательный¦  ¦     беременной     ¦  ¦положительный¦   ¦
    ¦             ¦  ¦    и ее партнера   ¦  ¦             ¦<--+---
    ¦--------------  LT------------------T-  ¦--------------   ¦  Не   ¦
     -------     ¦                  ¦     -------    ¦наблю- ¦
     ¦Фенотип не¦<-----                  ¦---->¦Фенотип не+--->¦ дают  ¦
     ¦ совпадает¦                              ¦ совпадает¦    ¦--------
     ¦-----------                              ¦-----------

    ---  ------------------------------  --    -------
    ¦1:16 и¦<-+   Определение специфичности и   +->¦Менее+--->¦Наблюдение¦
    ¦ выше ¦  ¦титра антител 1 раз в месяц до 30¦  ¦ 1:16¦    ¦в динамике¦
    L--T----  ¦недель, 2 раза - более 30 недель ¦  LT-----    ¦-----------
       ¦      ¦----------------------------------   ¦            /\     /\
       \/                                           \/           ¦      ¦
     ---------------------------------------------   -------+ ¦
     ¦УЗС в 18 - 22, 24 - 26, 30 - 32, 34 - 36 недель,¦   ¦Признаки ГБ¦ ¦
     ¦     перед родоразрешением непосредственно +    +-->¦отсутствуют¦ ¦
     ¦                 допплерометрия                 ¦   ¦------------ ¦
     ¦----------+----------------------------+---------                 ¦
                ¦                            ¦                          ¦
                \/                           \/                         ¦
       --------------------       ----------                  ¦
       ¦Средняя степень тяжести+  ¦Отечная форма¦                  ¦
       ¦------------------------    ¦  ¦------+-------                  ¦
                                    \/        \/                        ¦
 -------------   -----   -------------   ----------------+¬
 ¦Неспецифическая ¦<--+0,160 - ¦<--+ Амниоцентез с  +-->¦  Менее 1,150   ¦
 ¦десенсибилизация¦   ¦ 0,220  ¦   ¦определением ОПБ¦   ¦ отн.ед. (норма)¦
 L--T--------------   ¦ отн.ед.¦   L--T----------+---   ¦-----------------
    ¦      /\         ¦---------      ¦          ¦
    ¦       ¦                         \/         \/
    ¦       ¦                 -------------------
    ¦       ¦                 ¦0,230 - 0,340¦¦0,350 - 0,70¦
    ¦       ¦       ----------+   отн.ед.   ¦¦  отн.ед.   +--
    ¦       ¦       ¦         L--T-----------¦----+--------      ¦
    ¦       ¦       ¦            ¦                ¦              ¦
    ¦       ¦       \/           ¦                \/             ¦
    ¦ ------+-------        \/     --------------      \/
    ¦ ¦  До 36 недель:  ¦  ------  ¦  До 34 недель:  ¦  ------
    ¦ ¦лечение в течение¦  ¦36 недель¦  ¦   подготовка    ¦  ¦34 недели¦
    ¦ ¦    2 недель     ¦  ¦ и более ¦  ¦кортикостероидами¦  ¦ и более ¦
    ¦ ¦---------------T--  ¦--------T-  ¦-------+----------  L--T-------
    ¦                 ¦             ¦           ¦               ¦
    ¦                 ¦             ¦---¬       ¦       ---------
    \/                \/                \/      \/      \/
   ---------   -------      -----------------
   ¦  Включение ¦   ¦Отсутствие¦      ¦     Досрочное      ¦
   ¦   сеансов  +-->¦эффекта от+----->¦   родоразрешение   ¦
   ¦плазмафереза¦   ¦ лечения  ¦      ¦---------------------
   ¦-------------   ¦нарастает ¦
                    ¦-----------

1. Определение групповой принадлежности, резус-принадлежности (D-фактора) беременной при постановке на учет по беременности в женской консультации, оценка анамнестических факторов риска резус-иммунизации (акушерский анамнез, перинатальный анамнез).

2. Выделение группы риска - определение резус-фенотипа женщины и биологического отца ребенка (т.е. все резус-отрицательные беременные и их партнеры нуждаются в определении резус-фенотипа). Если резус-фенотипы совпадают, данные пациентки в дальнейшем динамическом обследовании по D-фактору не нуждаются.

3. Определение специфичности и титра антител, а также определение титра в динамике: 1 раз в месяц до 30 недель беременности, 1 раз в 10 - 14 дней после 30 недель беременности. Определение уровня антител необходимо осуществлять в одной и той же лаборатории для исключения ошибок.

4. Ультразвуковая диагностика и допплерометрия.

У каждой беременной сроки повторных исследований вырабатываются индивидуально. При необходимости интервал между исследованиями сокращается до 1 - 2 недель.

С целью выявления анемии у плода при допплерометрии оценивают максимальную систолическую скорость кровотока в средней мозговой артерии.

5. Исследование околоплодных вод.

Показаниями к амниоцентезу являются: отягощенный акушерский анамнез (анте-, интра- или постнатальная гибель плода и новорожденного от тяжелых форм гемолитической болезни (ГБ)); наличие детей, перенесших заменное переливание крови (ЗПК) в связи с гемолитической болезнью; данные неинвазивных методов исследования (УЗИ, допплерометрия), свидетельствующие о наличии у плода ГБ; уровень титра антител 1:16 и выше, выявленный непрямой реакцией Кумбса.

Для проведения исследования достаточно 15 - 20 мл околоплодных вод. Полученную амниотическую жидкость быстро переносят в темный сосуд и после центрифугирования и фильтрования подвергают спектрофотометрическому анализу (длина волны 450 нм, за контроль принимают дистиллированную воду). В таблице представлены показатели оптической плотности билирубина (ОПБ), степень выраженности ГБ, тактика ведения и сроки родоразрешения.

6. Эфферентные методы (плазмаферез).

Показания: резус-иммунизация беременной с выявленными титрами анти-Rho-антител непрямой реакцией Кумбса 1:16 и выше.

Сеансы малообъемного (до 30% объема циркулирующей плазмы) или среднеобъемного (от 30 до 50% объема циркулирующей плазмы) плазмафереза проводят дискретным методом с использованием центрифуг или методом непрерывного аппаратного плазмафереза на сепараторах непрерывного действия типа "Fresenius".

Таблица

--------------+--------------------------+----------------------------
¦     ОПБ     ¦ Степень выраженности ГБ  ¦    Тактика ведения и сроки     ¦
¦             ¦                          ¦         родоразрешения         ¦
+-------------+--------------------------+--------------------------------+
¦Менее 0,150  ¦ГБ отсутствует            ¦Наблюдение                      ¦
¦             ¦                          ¦                                ¦
¦0,160 - 0,220¦Легкая степень ГБ         ¦Лечение и пролонгирование       ¦
¦             ¦                          ¦беременности                    ¦
¦             ¦                          ¦                                ¦
¦0,230 - 0,340¦Средняя степень ГБН       ¦Лечение в течение 2 недель до   ¦
¦<*>          ¦                          ¦срока 36 недель                 ¦
¦             ¦                          ¦                                ¦
¦0,350 - 0,700¦Тяжелая степень ГБН       ¦Экстренное родоразрешение       ¦
¦             ¦                          ¦                                ¦
¦Выше 0,700   ¦Гибель плода              ¦                                ¦
¦-------------+--------------------------+---------------------------------

--------------------------------

<*> от 0,230 - 0,340 отн.ед. - у плода может иметь место гемолитическая болезнь средней или тяжелой формы (эти изменения служат показанием для досрочного родоразрешения в 36 - 37 недель).

При включении в комплексное лечение курсов мало- или среднеобъемного плазмафереза до момента родоразрешения сеансы лечебного плазмафереза проводятся 1 раз в 3 - 7 дней. Контролем эффективности проводимой терапии является уровень титра антител, состояние плода, плаценты по данным УЗС, допплерометрия, биохимические показатели крови беременных (уровень общего белка, альбумина, АЛТ, АСТ). При обнаружении титра анти-Rho-антител менее 1:16 вопрос о включении сеансов плазмафереза в комплексное лечение решается индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от акушерского и перинатального диагноза, а также клинико-лабораторных данных беременной.

Обследование новорожденных с резус-иммунизацией и рожденных от резус-отрицательных матерей в родблоке.

Персонал родовспомогательного ЛПУ должен своевременно знать о предстоящем рождении ребенка с риском развития резус-сенсибилизации.

1. Определение группы крови и резус-фактора матери и ребенка.

2. Общий анализ крови с подсчетом ретикулоцитов, в т.ч. и в динамике (гемоглобин, гематокрит, определение объема и формы эритроцитов).

3. Определение уровня общего билирубина и его фракций в пуповинной крови.

4. Биохимический анализ пуповинной крови (общий белок, альбумин, глобулины, АСТ, АЛТ, ЛДГ, калий, натрий, кальций).

5. Прямая проба Кумбса с эритроцитами ребенка и непрямая проба Кумбса с плазмой новорожденного.

При концентрации билирубина у доношенных новорожденных в пуповинной крови свыше 47 мкмоль/л необходим мониторинг почасового прироста (первый контроль - через 6 ч). Это позволяет выбрать оптимальную тактику интенсивной терапии. При выявлении анемии с уровнем гемоглобина ниже 140 г/л решается вопрос о возможной гемотрансфузии.

Следует помнить, что при совпадении резуса и группы крови матери и ребенка по системе ABO (по результатам изосерологического исследования) нельзя исключить развития ГБН по другим системам.

Важно помнить, что уровень билирубина, при котором может развиться ядерная желтуха, различен ввиду изменения проницаемости гематоэнцефалического барьера, чувствительности ЦНС, сниженной связывающей способности альбумина.

Основными методами коррекции гипербилирубинемии являются фототерапия, инфузионная терапия, заменное переливание крови.

Фототерапия может проводиться галогеновыми или флуоресцентными лампами (оптимальная длина световой волны - 425 - 475 нм). В РНПЦ "Мать и дитя" разработан и внедрен в практику фототерапевтический аппарат "Малыш" на основе сверхъярких диодов. Эффективность фототерапии зависит от спектра излучения, мощности излучения и площади облучаемой поверхности.

Заменное переливание крови позволяет быстро элиминировать билирубин, циркулирующие антитела, иммунные комплексы и продукты катаболизма из кровотока новорожденного.

Показания для ЗПК:

- уровень билирубина в пуповинной крови новорожденного более 76 мкмоль/л, гемоглобина - менее 110 г/л;

- прирост билирубина 17 мкмоль/л/ч, несмотря на фототерапию за 4 - 6 ч и инфузионную терапию, является абсолютным показанием для ЗПК. Почасовой прирост билирубина свыше 10 мкмоль/л/ч при наличии ацидоза и полиорганной дисфункции при уровне коэффициента билирубин (мг/%) / альбумин (г/%) более 7 также служит показанием для ЗПК;

- прирост билирубина 8,5 мкмоль/л/ч, несмотря на фототерапию, при уровне гемоглобина 110 - 130 г/л.

Перед проведением ЗПК необходимо установление фенотипа по системам Резус (Rho) и ABO крови новорожденного.

Приложение 5

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

                                                УТВЕРЖДАЮ
                                                Первый заместитель Министра
                                                                Д.Л.Пиневич
                                                22 июля 2011 г.
                                                Регистрационный N 043-0511

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ АБОРТ МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ

(инструкция по применению)

Учреждение-разработчик:

УО "Белорусский государственный медицинский университет",

ГУ "РНПЦ "Мать и дитя"

Авторы:

кандидат медицинских наук Р.Л.Коршикова,

кандидат медицинских наук А.Н.Барсуков,

А.М.Камлюк

Минск 2011

В настоящей Инструкции представлена методика выполнения медикаментозного аборта.

Термин "медикаментозный аборт" (МА) означает прерывание беременности с помощью лекарственных препаратов, вызывающих выкидыш, является безопасной альтернативой хирургическому вмешательству. Под успешным медикаментозным абортом понимается полное прерывание беременности без необходимости хирургического вмешательства.

Показания

Прерывание беременности сроком не более 42 - 49 дней от начала последнего менструального цикла (аменореи) при наличии плодного яйца в полости матки по данным ультразвукового исследования.

Преимущества использования метода

Медикаментозный аборт - это неинвазивный метод прерывания беременности. Медикаментозный аборт является более бережным, менее травматичным методом прерывания беременности в сравнении с хирургическим абортом. При его выполнении не требуется проведения дилятации шейки матки и кюретажа слизистой полости матки. Медикаментозный аборт позволяет избежать риска, связанного с хирургическим вмешательством и анестезией. Протекает по типу самопроизвольного выкидыша. Психологически женщины медикаментозный аборт переносят значительно легче благодаря отсутствию стрессовой реакции на хирургическую травму и боль.

Медикаментозный аборт не требует обследования, кроме УЗИ для подтверждения маточной беременности и установления допустимых сроков гестационного возраста (диаметр плодного пузыря не более 20 мм).

Медикаментозный аборт выбирают в Европе около 70% женщин: в Голландии - 76%, в Швеции и Швейцарии - до 50%. Эффективность медикаментозного прерывания беременности при адекватном выборе медикаментозных средств и правильном ведении составляет 97%.

Медикаментозное обеспечение

В качестве медикаментозных средств применяются поочередно два медикаментозных препарата, зарегистрированные в РБ.

Мифепристон. Международное название - mifepristone.

Фармакологические свойства: производное 19 норстероидов. Обладает антипрогестероновым действием. При пероральном приеме во время беременности он блокирует рецепторы, чувствительные к прогестерону, в результате эндометрий теряет способность поддерживать развитие плодного яйца (беременность перестает развиваться) и удерживать растущий эмбрион. Мифепристон повышает чувствительность миометрия к простагландинам, вызывает повышение уровня простагландинов в крови, способствует расширению цервикального канала шейки матки и изгнанию плода.

Мифепристон используется с 1988 г. как безопасное и эффективное средство прерывания беременности ранних сроков.

Мизопростол - синтетический аналог простагландина Е, который активизирует и повышает сократительную способность матки, способствуя более быстрому изгнанию продуктов зачатия. Может применяться в виде таблеток перорально, сублингвально, вагинально и ректально. Мизопростол - это безопасный, эффективный и приемлемый препарат для аборта в 1 триместре беременности в сочетании с мифепристоном.

Сочетание антипрогестерона мифепристона с простагландином мизопростолом повышает эффективность медикаментозного метода прерывания беременности.

Условия проведения МА

Медицинский аборт выполняется врачом акушером-гинекологом, прошедшим специальное обучение, в условиях женской консультации, кабинета планирования семьи, дневного гинекологического стационара.

В медицинскую карту амбулаторного больного (ф. N 25у) вносятся врачом все данные анамнеза и результаты обследования пациентки, схема назначения медикаментов при отсутствии противопоказаний.

Перед процедурой аборта проводится консультирование пациентки.

Пациентка собственноручно подписывает информированное согласие пациентки на проведение медикаментозного аборта, в котором регламентируется выполнение строгих рекомендаций, визитов к врачу, предупреждение о возможных побочных эффектах и осложнениях прилагается к карте.

Пациентке выдается рецепт, по которому она приобретает препараты в аптечной сети лечебного учреждения, где выполняется медикаментозный аборт.

Порядок проведения медикаментозного аборта

Выбор схемы назначения препаратов определяется врачом с учетом срока беременности, наличия у пациентки генитальной и экстрагенитальной патологии, финансовых возможностей семьи. Назначенная схема препаратов вписывается в протокол проведения медицинского аборта. Выполнение МА предполагает первый визит с консультацией врача и 2 дополнительных визита.

Первый визит

1. Определение срока беременности на основании анамнеза, клинических данных, теста на беременность, данных влагалищного исследования, УЗИ.

2. Исключение у пациентки противопоказаний к применению препаратов в соответствии с перечнем противопоказаний.

3. Получение информированного согласия на проведение медикаментозного аборта (см. приложение).

3. Пациентка принимает:

600 мг мифепристона перорально в присутствии врача, который его прописал, после чего находится под наблюдением в течение 2 часов. Недавние исследования показали, что дозу мифепристона без потери эффективности можно снизить до 200 мг, это наиболее предпочтительная доза.

Второй визит

Через 36 - 48 часов женщина принимает мизопростол 400 мг перорально, лучше сублингвально, наблюдение врача в течение 3 - 4 часов амбулаторно или в дневном стационаре, при пероральном приеме - до 6 часов. При желании женщина может находиться дома, иметь контактный телефон врача для консультации. В информированном согласии в таком случае должно быть предусмотрено течение аборта без наблюдения медперсонала. Проводится беседа об ожидаемом кровотечении, выходе элементов плодного яйца, о распознавании осложнений и о возможности круглосуточной помощи при их развитии. На дому пациентка по рекомендации врача может применить обезболивание нестероидными противовоспалительными средствами (НПС), спазмолитиками в связи со схваткообразными болями в животе, осуществляет контроль экспульсии эмбриона. Женщине с отрицательным резус-фактором крови обязательно одновременно с введением простагландина введение Rh-иммуноглобулина для профилактики Rh-сенсибилизации.

Третий визит

Оценка эффективности МА через 10 - 14 дней методом УЗИ для подтверждения полного завершения аборта. Возможно обнаружение лютеиновых кист яичников, которые могут сохраняться до 3 месяцев. Фертильность восстанавливается через 7 дней. Поэтому важно обсудить применение надежного метода контрацепции.

Возможные исходы МА и тактика врача

Развитие беременности в матке. Необходимо направить или выполнить хирургический аборт.

Неполный аборт. Предложить выжидательную тактику, принять 400 мг мизопростола, либо хирургический аборт.

Полный аборт. Рекомендовать контрацепцию.

Противопоказания к применению МА:

Наличие в анамнезе аллергии на простагландины и любые используемые лекарственные средства.

Хроническая или острая печеночная недостаточность.

Недостаточность надпочечников хроническая.

Патологические кровотечения.

Курение более 20 сигарет в сутки.

Активный воспалительный процесс любой локализации.

Тяжелая соматическая патология в стадии декомпенсации.

Активный легочный туберкулез.

Острые психозы.

Онкологические заболевания любой локализации.

Терминальные состояния.

Тяжелая анемия.

Кормление грудью.

Подозрение на внематочную беременность.

Порфирия.

Проведение кортикостероидной терапии.

Нарушения свертываемости крови.

Антикоагулянтная терапия.

Побочные эффекты

Боль в животе, которая в 20% случаев требует обезболивания после назначения аналога простагландина.

Кровопотеря такая же, как после прерывания беременности того же срока путем выскабливания.

Диспепсические расстройства: тошнота, рвота или диарея.

Возможные осложнения:

1. Кровотечение.

2. Болевой синдром.

3. Остатки плодного яйца.

4. Пролонгирование беременности.

СОДЕРЖАНИЕ

Список сокращений

1 Раздел 1. Блоки обследования акушерских/гинекологических пациенток

2 Раздел 2. Лекарственная терапия и немедикаментозное лечение

3 Раздел 3. Акушерство

3.1. Клинический протокол динамического наблюдения при физиологической
беременности

3.2. Клинический протокол диагностики и лечения в амбулаторных
условиях пациенток с высоким риском осложнений беременности

3.3. Клинический протокол динамического наблюдения при физиологических
родах

3.4. Клинический протокол диагностики и лечения в стационарных
условиях пациенток с высоким риском осложнений беременности

3.4.1. Беременность с абортивным исходом (O00 - O04)

3.4.2. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время
беременности, родов и в послеродовом периоде (O10 - O16)

3.4.3. Другие болезни матери, связанные преимущественно с
беременностью (О20 - О29)

3.4.4. Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода,
амниотической полости и возможными трудностями родоразрешения
(O30 - O48)

3.4.5. Осложнения родов и родоразрешение (O60 - O84)

3.4.6. Осложнения, связанные преимущественно с послеродовым периодом
(O85 - O92)

4 Раздел 4. Гинекология

4.1. Воспалительные болезни женских тазовых органов (N70 - N77)

4.2. Невоспалительные болезни женских половых органов (N80 - N99)

4.3. Другие нарушения мочеполовой системы (N99)

5 Раздел 5. Заболевания женских половых органов, отраженные во II, IV,
XVII классах МКБ-10

5.1. Класс II. Новообразования (D25 - D28)

5.2. Класс IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и
нарушения обмена веществ (E28, E34.5)

5.3. Класс XVII. Врожденные аномалии [пороки развития], деформации и
хромосомные нарушения (Q50 - Q52)

6 Раздел 6. Приложения

Приложение 1. Инструкция МЗ РБ "Ведение партограммы в истории родов"

Приложение 2. Манипуляции и операции в акушерстве

Приложение 3. Инструкция МЗ РБ "Построение диагноза в акушерстве и
гинекологии"

Приложение 4. Инструкция МЗ РБ "Алгоритм диагностики и лечения
резус-иммунизации у беременных и новорожденных"

Приложение 5. Инструкция МЗ РБ "Метод проведения медикаментозного
аборта"

7 Содержание

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11

Архів документів Папярэдні | Наступны


	Под общей редакцией Валерия Левоневского