Стр. 12
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 |
контроля Республики Беларусь, утвержденной постановлением Министерства
внутренних дел Республики Беларусь и Комитета государственного контроля
Республики Беларусь от 9 февраля 2009 г. N 41/1, __________________________
___________________________________________________________________________
(указать заключение комиссии)
___________________________________________________________________________
В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть) ____________
(указать при
___________________________________________________________________________
необходимости, сколько сопровождающих, вид транспорта и порядок проезда)
Примечание. __________________________________________________________
Председатель ВВК ___________________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Врачи-специалисты: __________________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
__________________ ________________________
__________________ ________________________
"__" ____________ 20__ г.
Приложение 6
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в органах финансовых
расследований Комитета
государственного контроля
Республики Беларусь
-----------¬
¦Место для ¦ КАРТА N _____
¦фотографии¦ медицинского освидетельствования
¦ ¦ поступающего на учебу
¦-----------
Раздел I. Паспортные данные
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
(для работников органов финансовых
___________________________________________________________________________
расследований - специальное звание)
2. Год рождения _______ 3. Адрес постоянного места жительства _____________
___________________________________________________________________________
Домашний (контактный) телефон, электронный адрес __________________________
___________________________________________________________________________
4. Наименование учреждения образования, факультета, куда поступает кандидат
___________________________________________________________________________
Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для военнообязанных),
паспорт гражданина Республики Беларусь и имеющиеся у меня медицинские
документы. Согласен на освидетельствование врачом-психиатром.
Правильность всех сообщенных мною сведений подтверждаю собственной
подписью.
________________________ "__" _________ 20__ г.
(подпись)
Проверил секретарь ВВК _______________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
Раздел II. Медицинская часть
--------------------------+-------------------------------------------------¬
¦ ¦ Освидетельствование ¦
¦ +-------------------------+-----------------------+
¦ ¦ предварительное ¦ окончательное ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦
¦Сведения о ¦ ¦ ¦
¦непереносимости ¦ ¦ ¦
¦(повышенной ¦ ¦ ¦
¦чувствительности) ¦ ¦ ¦
¦медикаментозных средств и¦ ¦ ¦
¦других веществ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Перенесенные болезни и ¦ ¦ ¦
¦травмы ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Флюорографические и ¦ ¦ ¦
¦рентгенологические ¦ ¦ ¦
¦исследования ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Лабораторные исследования¦ ¦ ¦
¦(дата, оценка) ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦ЭКГ-исследование (дата, ¦ ¦ ¦
¦оценка) ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Другие исследования ¦ ¦ ¦
¦(дата, оценка) ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Антропометрические ¦ ¦ ¦
¦данные: ¦ ¦ ¦
¦Рост/масса тела ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Окружность груди ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Спирометрия ¦ ¦ ¦
+--------------+----------+------------+------------+------------+----------+
¦Динамометрия ¦ ¦правая кисть¦левая кисть ¦правая кисть¦ левая ¦
¦ ¦ручная ¦ ¦ ¦ ¦ кисть ¦
¦ ¦ +------------+------------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------+------------+------------+------------+----------+
¦ ¦становая ¦ ¦ ¦
+--------------+----------+-------------------------+-----------------------+
¦ Хирург ¦ ¦ ¦
¦Общее физическое развитие¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Кожа и видимые слизистые ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Лимфатические узлы ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Костно-мышечная система ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Периферические сосуды ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Мочеполовая система ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Анус и прямая кишка ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Дата, подпись, инициалы, ¦ ¦ ¦
¦фамилия ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦ Терапевт ¦ ¦ ¦
¦Эндокринная система ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Сердечно-сосудистая ¦ ¦ ¦
¦система ¦ ¦ ¦
+-------------------------+------+--------+---------+-----+---------+-------+
¦Функциональная проба: ¦ в ¦ после ¦ через 2 ¦ в ¦ после ¦через 2¦
¦ ¦покое ¦нагрузки¦ минуты ¦покое¦нагрузки ¦минуты ¦
¦ +------+--------+---------+-----+---------+-------+
¦пульс в минуту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+------+--------+---------+-----+---------+-------+
¦артериальное давление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+------+--------+---------+-----+---------+-------+
¦Органы дыхания ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Органы пищеварения ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Почки ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Селезенка ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Дата, подпись, инициалы, ¦ ¦ ¦
¦фамилия ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦ Невропатолог ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Черепно-мозговые нервы ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Двигательная сфера ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Рефлексы ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Чувствительность ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Вегетативная нервная ¦ ¦ ¦
¦система ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Дата, подпись, фамилия, ¦ ¦ ¦
¦инициалы ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦ Психиатр ¦ ¦ ¦
¦Восприятие ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Интеллектуально- ¦ ¦ ¦
¦мнестическая сфера ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Эмоционально-волевая ¦ ¦ ¦
¦сфера ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Дата, подпись, инициалы, ¦ ¦ ¦
¦фамилия ¦ ¦ ¦
+-------------------------+---------+---------------+------------+----------+
¦ Офтальмолог ¦ правый ¦ левый глаз ¦правый глаз ¦левый глаз¦
¦ ¦ глаз ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------+---------------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦Цветоощущение ¦ ¦ ¦
+-------------------------+---------+---------------+------------+----------+
¦Острота зрения без ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦коррекции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+---------+---------------+------------+----------+
¦Острота зрения с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦коррекцией ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+---------+---------------+------------+----------+
¦Рефракция скиаскопически ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+---------+---------------+------------+----------+
¦Бинокулярное зрение ¦ ¦ ¦
+-------------------------+---------+---------------+------------+----------+
¦Ближайшая точка ясного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦зрения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+---------+---------------+------------+----------+
¦Слезные пути ¦ ¦ ¦
+-------------------------+---------+---------------+------------+----------+
¦Веки и конъюнктивы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+---------+---------------+------------+----------+
¦Положение и подвижность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦глазных яблок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+---------+---------------+------------+----------+
¦Зрачки и их реакция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+---------+---------------+------------+----------+
¦Оптические среды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+---------+---------------+------------+----------+
¦Глазное дно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+---------+---------------+------------+----------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Дата, подпись, инициалы, ¦ ¦ ¦
¦фамилия ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦ Оториноларинголог ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Речь ¦ ¦ ¦
+-------------------------+---------+---------------+------------+----------+
¦ ¦ справа ¦ слева ¦ справа ¦ слева ¦
+-------------------------+---------+---------------+------------+----------+
¦Носовое дыхание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+---------+---------------+------------+----------+
¦Обоняние ¦ ¦ ¦
+-------------------------+---------+---------------+------------+----------+
¦Шепотная речь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+---------+---------------+------------+----------+
¦Барофункция уха ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+---------+---------------+------------+----------+
¦Функция вестибулярного ¦ ¦ ¦
¦аппарата ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Дата, подпись, инициалы, ¦ ¦ ¦
¦фамилия ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦ Стоматолог ¦ ¦ ¦
¦Прикус ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Слизистая полости рта ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Зубы ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Десны ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Дата, подпись, инициалы, ¦ ¦ ¦
¦фамилия ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦ Дерматовенеролог ¦ ¦ ¦
¦Данные осмотра ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Дата, подпись, инициалы, ¦ ¦ ¦
¦фамилия ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦ Гинеколог ¦ ¦ ¦
¦Данные осмотра ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦Дата, подпись, инициалы, ¦ ¦ ¦
¦фамилия ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------------------+-----------------------+
¦ Освидетельствование, ¦ ¦ ¦
¦осмотры другими врачами- ¦ ¦ ¦
¦ специалистами ¦ ¦ ¦
¦-------------------------+-------------------------+------------------------
Раздел III. Заключение ВВК
___________________________________________________________________________
(указать полное наименование военно-врачебной комиссии)
Заключение N _______ от "__" _______________ 20__ г.
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На основании статьи ______ графы ___ расписания болезней и ТДТ
согласно приложению 1 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной
экспертизы в органах финансовых расследований Комитета государственного
контроля Республики Беларусь, утвержденной постановлением Министерства
внутренних дел Республики Беларусь и Комитета государственного контроля
Республики Беларусь от 9 февраля 2009 г. N 41/1, _________________________
___________________________________________________________________________
(заключение о годности (негодности)
к поступлению в ___________________________________________________________
(указать наименование учреждения образования МВД,
факультет)
Председатель комиссии _____________________________ ____________________
(специальное звание, подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Секретарь комиссии __________________ _________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Адрес комиссии: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Окончательное медицинское освидетельствование ВВК
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения образования МВД)
Заключение N _____ от "__" _____________ 20__ г.
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На основании статьи ______ графы ___ расписания болезней и ТДТ
согласно приложению 1 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной
экспертизы в органах финансовых расследований Комитета государственного
контроля Республики Беларусь, утвержденной постановлением Министерства
внутренних дел Республики Беларусь и Комитета государственного контроля
Республики Беларусь от 9 февраля 2009 г. N 41/1, __________________________
___________________________________________________________________________
(заключение о годности (негодности)
к поступлению в ___________________________________________________________
(указать наименование учреждения образования МВД,
факультет)
Председатель комиссии ______________________________ _____________________
(специальное звание, подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Секретарь комиссии __________________ _________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Адрес комиссии: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контрольное медицинское освидетельствование лиц,
признанных негодными к поступлению на учебу
___________________________________________________________________________
(указать полное наименование военно-врачебной комиссии)
Заключение N _____ от "__" _____________ 20__ г.
Диагноз ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На основании статьи ______ графы ___ расписания болезней и ТДТ
согласно приложению 1 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной
экспертизы в органах финансовых расследований Комитета государственного
контроля Республики Беларусь, утвержденной постановлением Министерства
внутренних дел Республики Беларусь и Комитета государственного контроля
Республики Беларусь от 9 февраля 2009 г. N 41/1,
_______________________________________________________________
(заключение о годности (негодности)
к поступлению в ___________________________________________________________
(указать наименование учреждения образования МВД,
факультет)
Председатель комиссии _____________________________ _____________________
(специальное звание, подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Секретарь комиссии __________________ _________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Адрес комиссии: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание. В случае признания кандидата при окончательном
освидетельствовании негодным к поступлению на учебу и утверждении этого
решения вышестоящей военно-врачебной комиссией по результатам контрольного
освидетельствования учреждение образования МВД возвращает эту карту с
данными освидетельствования и заключением вышестоящей ВВК в ВВК,
проводившую предварительное освидетельствование.
Приложение 7
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в органах финансовых
расследований Комитета
государственного контроля
Республики Беларусь
Угловой штамп
военно-врачебной
комиссии
СПРАВКА N ___
___________________________________________________________________________
(специальное звание, фамилия, имя, отчество, год рождения,
___________________________________________________________________________
место службы, когда поступил на службу)
освидетельствован ____________ военно-врачебной комиссией _________________
(наименование комиссии)
___________________________________________________________________________
"__" ____________ 20__ г.
Заключение ВВК:
1. Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии),
заболевания _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Категория годности к службе (годность к службе в должности и др.) ______
___________________________________________________________________________
На основании статьи ______ графы ___ расписания болезней и ТДТ
согласно приложению 1 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной
экспертизы в органах финансовых расследований Комитета государственного
контроля Республики Беларусь, утвержденной постановлением Министерства
внутренних дел Республики Беларусь и Комитета государственного контроля
Республики Беларусь от 9 февраля 2009 г. N 41/1, __________________________
___________________________________________________________________________
(указать заключение комиссии)
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 |
| 
