Стр. 11
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6 |
Стр.7 |
Стр.8 |
Стр.9 |
Стр.10 |
Стр.11 |
Стр.12
ИЗВЕЩЕНИЕ
об остром отравлении (экстренное)
и хроническом профессиональном заболевании
(отравлении)
(ненужное зачеркнуть)
1. Группа учета в госрегистре _________________________________
2. Фамилия, имя, отчество потерпевшего ________________________
____________________________________________________________
3. Пол _______ 4. Дата рождения ______________________________
5. Наименование и адрес нанимателя ____________________________
____________________________________________________________
6. Цех, участок _____________ 7. Профессия ____________________
8. Производственный фактор, вызвавший острое профотравление или
хроническое профзаболевание (отравление) ___________________
____________________________________________________________
9. Где и когда произошло острое профотравление ________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
10. Диагноз ___________________________________________________
-----------------------------------------------------------
11. Дата, время (для острого профотравления) и кем установлен
диагноз ___________________________________________________
12. Дата и наименование лечпрофучреждения, установившего
окончательный диагноз _____________________________________
-----------------------------------------------------------
13. Лечебно-оздоровительные мероприятия _______________________
-----------------------------------------------------------
14. Регистрационный номер извещения:
N _____________ от "______"_______________ ____ г.
Главный врач (подпись)
М.П.
Дата отправления извещения:
нанимателю "_____"_____________ ____ г.
территориальному ЦГЭ "_____"_____________ ____ г.
Фамилия, инициалы пославшего извещение ____________________________
Дата получения извещения ____________________________
Фамилия, инициалы получившего извещение ___________________________
Приложение 13
к Положению о расследовании
и учете несчастных случаев
на производстве и
профессиональных заболеваний
17.05.1999 N 60/170
Форма ПЗ-1
УТВЕРЖДАЮ
Главный государственный
санитарный врач города (района)
___________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
_________
(дата)
АКТ N ______
о профессиональном заболевании (отравлении)
(составляется в 5 экземплярах и направляется центром гигиены и
эпидемиологии заболевшему (потерпевшему), государственному
инспектору труда, нанимателю, лечебно-профилактическому учреждению
по принадлежности)
______________________ _____________________
(место составления) (дата составления)
1. Фамилия, имя, отчество потерпевшего (заболевшего) __________
____________________________________________________________
2. Полное наименование нанимателя, у которого работает(ал)
потерпевший (заболевший) ___________________________________
____________________________________________________________
3. Юридический адрес нанимателя _______________________________
____________________________________________________________
4. Форма собственности нанимателя _____________________________
____________________________________________________________
5. Министерство, другой республиканский орган государственного
управления, объединение (учреждение), подчиненное
Правительству, вышестоящий орган нанимателя (орган,
зарегистрировавший нанимателя) _____________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
6. Цех, участок, где работает(ал) потерпевший (заболевший) ____
____________________________________________________________
____________________________________________________________
7. Сведения о потерпевшем (заболевшем):
7.1. Пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть)
7.2. Возраст __________________________________________________
(количество полных лет)
7.3. Профессия (должность) ____________________________________
разряд (класс) ___________________________________________
7.4. Общий стаж работы ________________________________________
(количество лет, месяцев, дней)
7.5. Стаж работы по основной профессии (должности) ____________
----------------------------------------------------------
(количество лет, месяцев, дней)
7.6. Стаж работы в контакте с вредными производственными
факторами, вызвавшими профессиональное заболевание
(отравление) _____________________________________________
----------------------------------------------------------
(количество лет, месяцев, дней)
7.7. Вводный инструктаж по охране труда _______________________
(дата проведения)
7.8. Обучение по охране труда по профессии (должности) ________
----------------------------------------------------------
(дата, количество часов, не требуется)
7.9. Проверка знаний по охране труда по профессии (должности)
----------------------------------------------------------
(дата, номер протокола, не требуется)
7.10. Инструктаж на рабочем месте по охране труда:
7.10.1. первичный _____________________________________________
(дата)
7.10.2. повторный _____________________________________________
(дата последнего инструктажа)
7.10.3. внеплановый ___________________________________________
(дата последнего инструктажа)
7.10.4. целевой _______________________________________________
(дата последнего инструктажа)
7.11. Медицинские осмотры:
предварительный (при поступлении на работу)
_________________________________________________________
(дата, не требуется)
периодический ___________________________________________
(дата последнего осмотра, не требуется)
8. Дата профессионального заболевания (отравления) ____________
9. Дата получения экстренного извещения центром гигиены и
эпидемиологии ______________________________________________
10. Учреждение, установившее диагноз __________________________
(наименование)
-----------------------------------------------------------
11. Профессиональное заболевание (отравление) выявлено
-----------------------------------------------------------
(при медосмотре, обращении, посещении на дому)
12. Диагноз:
12.1. предварительный _________________________________________
12.2. окончательный ___________________________________________
13. Группа учета в государственном регистре ___________________
14. Нахождение потерпевшего (заболевшего) в состоянии
алкогольного опьянения, наркотического, токсического
отравления *) _____________________________________________
(на основании
-----------------------------------------------------------
медицинского заключения с указанием степени опьянения)
______________________________
*) Указывается при острых профессиональных заболеваниях
(отравлениях).
15. Состояние потерпевшего (заболевшего) на период
расследования
-----------------------------------------------------------
(трудоспособен по своей профессии, переведен на другую
работу, госпитализирован, переведен на инвалидность, умер)
16. Обстоятельства, при которых возникло профессиональное
заболевание (отравление) *)
-----------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------
____________________________
*) Дается детальное описание конкретных фактов: невыполнения
технологических регламентов производственного процесса; нарушений
режима эксплуатации технологического оборудования, устройств,
рабочего инструмента; аварийных ситуаций; повреждения
экранирования, сигнализации, освещения; нарушения правил техники
безопасности, гигиены труда; отсутствия, неиспользования,
неисправности средств индивидуальной защиты; несовершенства
технологии, механизмов, рабочего инструмента; неэффективности
работы систем вентиляции, кондиционирования воздуха, защитных
средств, механизмов; отсутствия мероприятий и средств спасательного
характера и т.п.
17. Вредные производственные факторы на рабочем месте
потерпевшего (заболевшего):
17.1. Запыленность воздуха рабочей зоны (концентрация пыли):
средняя _________ максимальная __________ ПДК ___________
17.2. Загазованность воздуха рабочей зоны (концентрация
веществ): средняя _______ максимальная _______ ПДК ______
17.3. Уровень шума (параметры в дБА и по частотной
характеристике) _________________________________________
ПДК _____________________________________________________
17.4. Уровень общей и локальной вибрации (параметры по
частотной характеристике) _______________________________
17.5. Другие вредные производственные факторы (расшифровать в
соответствии с ГОСТ ССБТ 12.0.003-74) ___________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
18. Причины профессионального заболевания (отравления) ________
-----------------------------------------------------------
(указываются конкретные причины превышения ПДК (ПДУ)
-----------------------------------------------------------
вредных производственных факторов)
-----------------------------------------------------------
19. Лица, допустившие нарушения законодательства о труде,
правил безопасности и гигиены труда, санитарных норм и
правил, гигиенических нормативов __________________________
-----------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество,
-----------------------------------------------------------
должность, профессия,
-----------------------------------------------------------
в чем выразилось нарушение,
-----------------------------------------------------------
пункты, статьи, параграфы нарушенных нормативных правовых
-----------------------------------------------------------
актов)
-----------------------------------------------------------
20. Свидетели острого профессионального заболевания
(отравления) ______________________________________________
-----------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество, должность, место работы,
-----------------------------------------------------------
адрес места жительства)
-----------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------
21. Мероприятия по устранению причин профессионального
заболевания (отравления):
----------------T------------------T---------------T--------------¬
¦ Наименование ¦ Срок исполнения ¦ Исполнитель ¦ Отметка об ¦
¦ мероприятий ¦ ¦ ¦ исполнении ¦
+---------------+------------------+---------------+--------------+
+---------------+------------------+---------------+--------------+
+---------------+------------------+---------------+--------------+
L---------------+------------------+---------------+---------------
Врач-гигиенист
центра гигиены
и эпидемиологии ____________________ ___________________
(должность, подпись) (инициалы, фамилия)
Государственный
инспектор труда ____________________ ___________________
(должность, подпись) (инициалы, фамилия)
Лица, принимавшие
участие в расследовании:
Представитель профсоюза
(трудового коллектива) ____________________ ___________________
(должность, подпись) (инициалы, фамилия)
Специалист по охране
труда нанимателя (лицо,
на которое возложены
обязанности специалиста
по охране труда) ____________________ ___________________
(должность, подпись) (инициалы, фамилия)
Представитель
лечебно-профилактического
учреждения ____________________ ___________________
(должность, подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение 14
к Положению о расследовании
и учете несчастных случаев
на производстве и
профессиональных заболеваний
17.05.1999 N 60/170
ЖУРНАЛ
регистрации профессиональных заболеваний (отравлений)
Начат ________________ Окончен ______________
(дата) (дата)
-------T--------T-------T---------T------------T----------T
¦N акта¦Фамилия,¦Возраст¦Профессия¦Наименование¦Цех, ¦
¦формы ¦имя, ¦(полных¦ ¦и адрес ¦отделение,+
¦ПЗ-1 ¦отчество¦лет) ¦ ¦нанимателя ¦участок ¦
¦и дата¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦его ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦утвер-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ждения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+-------+---------+------------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
L------+--------+-------+---------+------------+----------+
Продолжение
--------------------T-------T-------T-------------T------------¬
Стаж работы ¦Вредный¦Диагноз¦Наименование ¦Заболевание ¦
---------T----------+фактор ¦ ¦учреждения, ¦выявлено ¦
в данной ¦в контакте¦ ¦ ¦установившего¦(при целевом¦
профессии¦с вредным ¦ ¦ ¦диагноз ¦медосмотре, ¦
¦производ- ¦ ¦ ¦заболевания ¦при ¦
¦ственным ¦ ¦ ¦ ¦обращении) ¦
¦фактором, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦вызвавшим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦профзабо- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦левание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------+----------+-------+-------+-------------+------------+
7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
---------+----------+-------+-------+-------------+-------------
Примечания:
1. Журнал должен быть пронумерован, прошнурован, заверен
печатью ответственного лица нанимателя (центра гигиены и
эпидемиологии) и скреплен печатью.
2. Срок хранения журнала - 45 лет с даты внесения последней
записи.
Приложение 15
к Положению о расследовании
и учете несчастных случаев
на производстве и
профессиональных заболеваний
17.05.1999 N 60/170
ЖУРНАЛ
учета и наблюдения больных профзаболеваниями
----T------T--------T-----T-------T-------T--------T--------------¬
¦N ¦Дата ¦Фамилия,¦Адрес¦Дата ¦Диагноз¦Эксперт-¦Динамическое ¦
¦п/п¦взятия¦имя, ¦ ¦пер- ¦ ¦ная ре- ¦наблюдение ¦
¦ ¦на ¦отчество¦ ¦вично ¦ ¦коменда-¦(даты ¦
¦ ¦учет ¦ ¦ ¦уста- ¦ ¦ция ¦обследования ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦новлен-¦ ¦ ¦в отделении ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ного ¦ ¦ ¦профпатологии,¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦диаг- ¦ ¦ ¦изменения ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ноза ¦ ¦ ¦диагноза, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦проф- ¦ ¦ ¦экспертизы и ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦техза- ¦ ¦ ¦т.п.) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦болева-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------+--------+-----+-------+-------+--------+---------------
Примечания:
1. Журнал ведется ответственным лицом, назначенным приказом
главного врача лечебно-профилактического учреждения.
2. Журнал заполняется на основании медицинской карты
амбулаторного больного (ф.025/у-93), медицинской карты стационарного
больного (ф.003/у-93) и санитарно-гигиенической характеристики
условий труда.
3. Журнал должен быть пронумерован, прошнурован, заверен
подписью ответственного лица лечебно-профилактического учреждения и
скреплен печатью.
4. Срок хранения журнала - 45 лет с даты внесения последней
записи.
Приложение 16
к Положению о расследовании
и учете несчастных случаев на
производстве и профессиональных
заболеваний
17.05.1999 N 60/170
Министерство здравоохранения
Республики Беларусь
________________ городской (районный)
центр гигиены и эпидемиологии
___________________________________________________________________
КАРТА УЧЕТА
профессионального заболевания (отравления)
Дата заполнения -¬-¬-¬-¬-¬-¬ Регистр.номер -¬-¬-¬-¬
L-L-L-L-L-L- L-L-L-L-
-------------------------------------------T-----T----------------¬
¦ Содержание сведений ¦N ¦ Код ¦
¦ ¦стро-¦ ¦
¦ ¦ки ¦ ¦
+------------------------------------------+-----+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦Область _________________________________ ¦ 1 ¦-¬-¬-¬-¬ ¦
¦ ¦ ¦L-L-L-L- ¦
¦Район ___________________________________ ¦ 2 ¦-¬-¬-¬ ¦
¦ ¦ ¦L-L-L- ¦
¦Город, населенный пункт _______________ ¦ 3 ¦-¬-¬-¬-¬-¬-¬ ¦
¦ ¦ ¦L-L-L-L-L-L- ¦
¦Министерство, другой республиканский ¦ ¦ ¦
¦орган государственного управления, ¦ 4 ¦-¬-¬-¬-¬-¬ ¦
¦объединение (учреждение), подчиненное ¦ ¦L-L-L-L-L- ¦
¦Правительству ___________________________ ¦ 5 ¦-¬-¬-¬-¬-¬-¬ ¦
¦ ¦ ¦L-L-L-L-L-L- ¦
¦Отрасль _________________________________ ¦ 6 ¦-¬-¬-¬-¬-¬-¬-¬-¬¦
¦ ¦ ¦L-L-L-L-L-L-L-L-¦
¦Предприятие, организация ________________ ¦ ¦ ¦
¦_________________________________________ ¦ 7 ¦-¬-¬-¬-¬ ¦
¦ ¦ ¦L-L-L-L- ¦
¦Цех (участок) ___________________________ ¦ 8 ¦-¬-¬-¬-¬-¬-¬ ¦
¦ ¦ ¦L-L-L-L-L-L- ¦
¦Дата получения извещения о ¦ ¦ ¦
¦профзаболевании ¦ ¦ ¦
¦_________________________________________ ¦ 9 ¦-¬-¬-¬ ¦
¦ ¦ ¦L-L-L- ¦
¦Число одновременно пострадавших, включая ¦ ¦ ¦
¦данное лицо _____________________________ ¦ 10 ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Фамилия, имя, отчество пострадавшего ¦ ¦ ¦
¦_________________________________________ ¦ 11 ¦-¬ ¦
¦ ¦ ¦L- ¦
¦Группа учета в госрегистре ______________ ¦ 12 ¦-¬ ¦
¦ ¦ ¦L- ¦
¦Пол (мужской-1, женский-2) ______________ ¦ 13 ¦-¬-¬ ¦
¦ ¦ ¦L-L- ¦
¦Возраст (число полных лет) ______________ ¦ 14 ¦-¬-¬-¬-¬-¬-¬ ¦
¦ ¦ ¦L-L-L-L-L-L- ¦
¦Дата рождения ___________________________ ¦ 15 ¦-¬-¬-¬-¬ ¦
¦ ¦ ¦L-L-L-L- ¦
¦Профессия _______________________________ ¦ 16 ¦-¬-¬ ¦
¦ ¦ ¦L-L- ¦
¦Стаж работы в данной профессии __________ ¦ 17 ¦-¬-¬ ¦
¦ ¦ ¦L-L- ¦
¦Стаж работы в контакте с вредным ¦ ¦ ¦
¦производственным фактором _______________ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Вредные производственные факторы, ¦ ¦ ¦
¦послужившие причиной профзаболевания ¦ ¦ ¦
¦(отравления) и их параметры: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦1. фактор и его параметр ________________ ¦ 18 ¦-¬-¬-¬-¬ -¬ ¦
¦ ¦ ¦L-L-L-L- L- ¦
¦2. фактор и его параметр ________________ ¦ 19 ¦-¬-¬-¬-¬ -¬ ¦
¦ ¦ ¦L-L-L-L- L- ¦
¦3. фактор и его параметр ________________ ¦ 20 ¦-¬-¬-¬-¬ -¬ ¦
¦ ¦ ¦L-L-L-L- L- ¦
¦Обстоятельства возникновения ¦ ¦ ¦
¦профзаболевания: ¦ ¦ ¦
¦1._________________ 2.___________________ ¦ 21 ¦1. -¬-¬ 2. -¬-¬ ¦
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6 |
Стр.7 |
Стр.8 |
Стр.9 |
Стр.10 |
Стр.11 |
Стр.12
|
