Стр. 14
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6 |
Стр.7 |
Стр.8 |
Стр.9 |
Стр.10 |
Стр.11 |
Стр.12 |
Стр.13 |
Стр.14 |
Стр.15 |
Стр.16
слева ¦ ¦
-------------------------------+-----------------+-----------------
обоняние: ¦ ¦
справа ¦ ¦
+-----------------+-----------------
слева ¦ ¦
-------------------------------+-----------------+-----------------
острота слуха на шепотную речь:¦ ¦
справа ¦ ¦
+-----------------+-----------------
слева ¦ ¦
-------------------------------+-----------------+-----------------
барофункция ушей: ¦ ¦
справа ¦ ¦
+-----------------+-----------------
слева ¦ ¦
-------------------------------+-----------------+-----------------
функция вестибулярного аппарата¦ ¦
(НКУК, ПКУК, качели Хилова) ¦ ¦
-------------------------------+-----------------+-----------------
рентгенография придаточных ¦ ¦
пазух носа ¦ ¦
-------------------------------+-----------------+-----------------
дополнительные методы ¦ ¦
исследования (аудиометрия, ¦ ¦
калорическая реакция и др.) ¦ ¦
-------------------------------+-----------------+-----------------
Диагноз ¦ ¦
-------------------------------+-----------------+-----------------
Заключение ¦ ¦
-------------------------------+-----------------+-----------------
Дата, подпись, фамилия и ¦ ¦
инициалы оториноларинголога ¦ ¦
-------------------------------+-----------------+-----------------
10. Данные исследования зубов и¦ ¦
полости рта: ¦ ¦
прикус ¦ ¦
-------------------------------+-----------------+-----------------
слизистая полости рта ¦ ¦
-------------------------------+-----------------+-----------------
десны ¦ ¦
-------------------------------+-----------------+-----------------
зубы ¦ ¦
-------------------------------+-----------------+-----------------
Диагноз ¦ ¦
-------------------------------+-----------------+-----------------
Заключение ¦ ¦
-------------------------------+-----------------+-----------------
Дата, подпись, фамилия и ¦ ¦
инициалы стоматолога ¦ ¦
-------------------------------+-----------------+-----------------
11. Специальные исследования: ¦ ¦
а) результаты барокамерного ¦ ¦
исследования: ¦ ¦
характер испытания ¦ ¦
-------------------------------+-----------------+-----------------
оценка результатов (при наличии¦ ¦
пониженной переносимости ¦ ¦
указываются данные, послужившие¦ ¦
основанием оценки) ¦ ¦
-------------------------------+-----------------+-----------------
Дата и подпись врача, ¦ ¦
проводившего обследование ¦ ¦
-------------------------------+-----------------+-----------------
б) результаты психологического ¦ ¦
обследования ¦ ¦
-------------------------------+-----------------+-----------------
Дата и подпись врача, ¦ ¦
проводившего обследование ¦ ¦
-------------------------------+-----------------+-----------------
12. Заключение врачебно-летной комиссии:
- предварительное медицинское освидетельствование ВЛК _________
(указать
___________________________________________________________________
наименование комиссии)
на основании статьи ___ графы I Расписания болезней _______________
(указать годен,
негоден)
к поступлению в ___________________________________________________
(указать военно-учебное заведение по подготовке
летного состава)
Председатель комиссии _______________ ______________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
Секретарь _______________ ______________
(подпись) (И.О.Фамилия)
_____________
(дата)
- окончательное медицинское освидетельствование ВЛК __________
(указать
__________________________________________________________________
наименование комиссии)
на основании статьи ____ графы I Расписания болезней _____________
(указать,
__________________________________________________________________
годен или негоден к летному обучению)
Председатель комиссии ____________ ______________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
Секретарь ________________ ______________
(подпись) (И.О.Фамилия)
______________
(дата)
Угловой штамп Приложение 7
военно-медицинского учреждения к п.26 Положения о медицинском
(врачебно-летной комиссии) освидетельствовании летного
состава авиации Вооруженных Сил
Республики Беларусь
07.03.2000 N 3
Образец
СПРАВКА N *) _____
о медицинском освидетельствовании летного состава
_______________________________
*) Номер справки соответствует порядковому номеру, под которым
освидетельствованный записан в книге протоколов заседаний
врачебно-летной комиссии.
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________
2. Воинское звание _____________________ 3. Год рождения ______
4. Воинская часть (учреждение) ________________________________
5. Призван (поступил по контракту) на военную службу __________
(указать
___________________________________________________________________
военный комиссариат, город, район, число, месяц, год)
6. Освидетельствован врачебно-летной комиссией ________________
(указать
___________________________________________________________________
наименование комиссии)
"____" _____________ _____ г.
7. Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы,
контузии), заболевания ____________________________________________
8. Заключение врачебно-летной комиссии: на основании статьи
______ графы ______ Расписания болезней ___________________________
(указать экспертное
___________________________________________________________________
заключение комиссии: предоставить освобождение от полетов с
___________________________________________________________________
исполнением других обязанностей военной службы сроком на 30, 45
___________________________________________________________________
или 60 суток с последующим переосвидетельствованием (указать
___________________________________________________________________
медицинское учреждение), предоставить освобождение от всех работ и
___________________________________________________________________
занятий сроком до 15 суток, годен к летному обучению и др.)
Председатель комиссии _________________________ _____________
(воинское звание, подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
Секретарь _________________________ _____________
(воинское звание, подпись) (И.О.Фамилия)
Почтовый адрес комиссии _______________________________________
Заключение (постановление) ЦВВК (в случаях, когда справка
подлежит утверждению ЦВВК) ________________________________________
Приложение 8
к п.44 Положения о медицинском
освидетельствовании летного
состава авиации Вооруженных Сил
Республики Беларусь
07.03.2000 N 3
Образец
КАРТА
медицинского освидетельствования летного состава, состоящего в
запасе
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________
2. Воинское звание ___________________ 3. Год рождения ________
4. Военно-учетная специальность _______________________________
5. Результаты обследования:
------------T-----------------T------------------T-----------------
¦"___"_____ ___ г.¦"___"______ ___ г.¦"___"_____ ___ г.
------------+-----------------+------------------+-----------------
1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4
------------+-----------------+------------------+-----------------
Анализ крови¦ ¦ ¦
------------+-----------------+------------------+-----------------
Анализ мочи ¦ ¦ ¦
------------+-----------------+------------------+-----------------
Флюорография¦ ¦ ¦
(рентгено- ¦ ¦ ¦
графия) ¦ ¦ ¦
органов ¦ ¦ ¦
грудной ¦ ¦ ¦
клетки ¦ ¦ ¦
------------+-----------------+------------------+-----------------
ЭКГ ¦ ¦ ¦
исследование¦ ¦ ¦
------------+-----------------+------------------+-----------------
Внутри- ¦ ¦ ¦
глазное ¦ ¦ ¦
давление ¦ ¦ ¦
------------+-----------------+------------------+-----------------
Другие ¦ ¦ ¦
исследования¦ ¦ ¦
------------+-----------------+------------------+-----------------
Рост/масса ¦ ¦ ¦
тела ¦ ¦ ¦
------------+-----------------+------------------+-----------------
Хирург ¦ ¦ ¦
------------+-----------------+------------------+-----------------
Невропатолог¦ ¦ ¦
------------+-----------------+------------------+-----------------
Окулист ¦ ¦ ¦
------------+-----------------+------------------+-----------------
Оторино- ¦ ¦ ¦
ларинголог ¦ ¦ ¦
------------+-----------------+------------------+-----------------
Стоматолог ¦ ¦ ¦
------------+-----------------+------------------+-----------------
Другие ¦ ¦ ¦
врачи- ¦ ¦ ¦
специалисты ¦ ¦ ¦
------------+-----------------+------------------+-----------------
Диагноз ¦ ¦ ¦
------------+-----------------+------------------+-----------------
¦ _______________ ¦_________________ ¦________________
¦ (указать ¦(указать ¦(указать
¦ _______________ ¦_________________ ¦________________
¦ заключение ВЛК) ¦заключение ВЛК) ¦заключение ВЛК)
¦ _______________ ¦_________________ ¦________________
¦ ¦ ¦
¦Председатель ВЛК ¦Председатель ВЛК ¦Председатель ВЛК
¦________________ ¦________________ ¦_______________
¦ (воинское ¦(воинское ¦(воинское
¦________________ ¦________________ ¦_______________
¦ звание, подпись)¦звание, подпись) ¦звание, подпись)
¦________________ ¦________________ ¦_______________
¦ (И.О.Фамилия) ¦ (И.О.Фамилия) ¦ (И.О.Фамилия)
¦Секретарь ВЛК ___¦Секретарь ВЛК ____¦Секретарь ВЛК
¦_________________¦__________________¦_____________
¦ (подпись, ¦ (подпись, ¦ (подпись,
¦ И.О.Фамилия) ¦ И.О.Фамилия) ¦ И.О.Фамилия)
¦ М.П. ¦ М.П. ¦ М.П.
------------+-----------------+------------------+-----------------
Угловой штамп Приложение 9
военно-медицинского учреждения к п.61 Положения о медицинском
(врачебно-летной комиссии) освидетельствовании летного
состава авиации Вооруженных Сил
Республики Беларусь
07.03.2000 N 3
Образец
СПРАВКА N *) _____
о прохождении врачебно-летной комиссии
______________________________
*) Номер справки соответствует порядковому номеру, под которым
освидетельствованный записан в книге протоколов заседаний
врачебно-летной комиссии.
___________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество, воинская часть)
при освидетельствовании "____"__________ ____ г. во врачебно-летной
комиссии __________________________________________________________
(указать наименование комиссии)
по статье ______ графы _____ Расписания болезней признан __________
(указать
___________________________________________________________________
степень годности и краткие объективные данные)
Диагноз (по-русски) ___________________________________________
(время проведения отпуска, место, когда
___________________________________________________________________
проводился углубленный осмотр, фоновые данные АД, пульс)
___________________________________________________________________
Председатель комиссии __________ _______________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
Секретарь __________ _______________
(подпись) (И.О.Фамилия)
_____________
(дата)
Почтовый адрес комиссии ___________________________________________
Угловой штамп Приложение 10
военно-медицинского учреждения к п.63 Положения о
(врачебно-летной комиссии) медицинском
освидетельствовании
летного
состава авиации
Вооруженных Сил
Республики Беларусь
07.03.2000 N 3
Образец
СПРАВКА N *) ______
о состоянии здоровья летного состава, выезжающего в иностранные
государства с неблагоприятными климатическими условиями и
на территории, подвергшиеся радиоактивному загрязнению
______________________________
*) Номер справки соответствует порядковому номеру, под которым
освидетельствованный записан в книге протоколов заседаний
врачебно-летной комиссии.
Фамилия, имя, отчество ________________________________________
Воинское звание ________________________ Год рождения _________
Воинская часть (учреждение) ___________________________________
Жалобы ________________________________________________________
Краткий анамнез _______________________________________________
Перенесенные заболевания ______________________________________
Противопоказания для проведения профилактических прививок
(имеет или не имеет) ______________________________________________
Результаты исследований:
лабораторных __________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
рентгенологических ____________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
электрофизиологических ________________________________________
___________________________________________________________________
инструментальных и других _____________________________________
___________________________________________________________________
Группа и резус-принадлежность крови ___________________________
Заключение врачей-специалистов
Хирург ____________________________________________________________
___________________________________________________________________
Терапевт __________________________________________________________
___________________________________________________________________
Невропатолог ______________________________________________________
___________________________________________________________________
Окулист ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
Оториноларинголог _________________________________________________
___________________________________________________________________
Дерматовенеролог __________________________________________________
___________________________________________________________________
Стоматолог ________________________________________________________
___________________________________________________________________
Врачи других специальностей _______________________________________
___________________________________________________________________
Диагноз (по-русски) _______________________________________________
___________________________________________________________________
Заключение врачебно-летной комиссии (указать принадлежность
комиссии) _________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Председатель комиссии _________________________ _____________
(воинское звание, подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
Секретарь __________________________ _____________
(воинское звание, подпись) (И.О.Фамилия)
_____________
(дата)
Почтовый адрес комиссии ___________________________________________
Заключение (постановление) ЦВВК (в случаях, когда справка
подлежит утверждению ЦВВК) ________________________________________
Приложение 11
к п.72 Положения о медицинском
освидетельствовании летного
состава авиации Вооруженных Сил
Республики Беларусь
07.03.2000 N 3
Ориентировочные сроки допуска летного состава к полетам
по выздоровлении после перенесенных заболеваний и травм
---T--------------T---------------T---------------T----------------
N ¦Заболевания и ¦ Место лечения ¦Субъективные и ¦ Ориентировочный
п/п¦болезненные ¦ ¦объективные ¦ срок допуска к
¦состояния ¦ ¦данные, ¦ полетам после
¦ ¦ ¦определяющие ¦ выздоровления
¦ ¦ ¦выздоровление ¦ и кто допускает
---+--------------+---------------+---------------+----------------
1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5
---+--------------+---------------+---------------+----------------
1. Невралгии:
- невралгии Амбулаторно или Отсутствие Врач воинской
(шейно- в лазарете болей, хорошее части через 3-5
плечевого медицинского самочувствие дней после
сплетения, пункта консультации с
окципитально- невропатологом
цервикальная,
межреберная и
люмбосакраль-
ного
сплетения)
простудной
этиологии,
проявляющиеся
лишь
субъективными
ощущениями
(боли в
типичных
зонах,
парестезии)
- невралгии и Военный Отсутствие Врач воинской
невриты после госпиталь болей, части по
интоксикации, восстановление заключению
травм или с функции, начальника
затяжным хорошее общее отделения или
течением самочувствие. ВЛК госпиталя,
Отсутствие ВЛК ВВС
патологии на
рентгенограмме
позвоночника.
При невралгиях,
связанных с
общей
интоксикацией,
хорошая
переносимость
умеренных
степеней
гипоксии при
барокамерном
исследовании
2. Невромиозиты:
- легкие Амбулаторно или Хорошее Врач воинской
формы в лазарете самочувствие, части через 3-5
невромиозитов медицинского исчезновение дней после
шейно- пункта болей, консультации с
плечевой и отсутствие невропатологом
пояснично- ограничений
крестцовой движений
локализации
- затяжные и Военный То же Врач воинской
рецидивирующие госпиталь части по
невромиозиты решению
начальника
отделения, ВЛК
госпиталя, ВЛК
ВВС
3. Утомление:
- легкая Освобождение от Хорошее общее Врач воинской
степень, полетов с самочувствие, части по
характеризую- направлением в отсутствие возвращении из
щаяся профилакторий жалоб, профилактория
появлением на нормальный (после
усталости при краткосрочный аппетит, сон, консультации с
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6 |
Стр.7 |
Стр.8 |
Стр.9 |
Стр.10 |
Стр.11 |
Стр.12 |
Стр.13 |
Стр.14 |
Стр.15 |
Стр.16
|
