Стр. 4
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4
¦ ¦ ¦(флаконов)¦ (флаконов) ¦ (старшая ¦ (главная ¦ номер акта ¦
¦ ¦ ¦ ¦ по отделению ¦медицинская¦медицинская¦ и дата ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ сестра) ¦ сестра) ¦уничтожения ¦
+---+----+----------+--------------+-----------+-----------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+----+----------+--------------+-----------+-----------+------------+
Приложение 15
к Инструкции о порядке
приобретения, хранения,
реализации и использования
наркотических средств
и психотропных веществ
в медицинских целях
АКТ
на уничтожение использованных ампул (флаконов)
из-под наркотических средств и психотропных веществ
Комиссия в составе (не менее 3 человек): ______________________
(фамилия, инициалы,
______________________
должность)
______________________
______________________
_________________________ произвела уничтожение использованных ампул
(число, месяц, год)
(флаконов) из-под наркотических средств и психотропных веществ за
период с _________ по ________ в количестве (прописью):
____________________________________________________________________
морфина гидрохлорида 1% - 1мл ___________ ампул;
____________________________________________________________________
от ___________________ больных, которым были применены наркотические
(количество)
средства (психотропные вещества).
Ампулы (флаконы) уничтожены путем раздавливания.
Члены комиссии: ________________
(подпись)
________________
________________
"__" _____________ 200_ г.
Приложение 16
к Инструкции о порядке
приобретения, хранения,
реализации и использования
наркотических средств
и психотропных веществ
в медицинских целях
Наименование организации ________________________
ЖУРНАЛ
предметно-количественного учета наркотических средств
и психотропных веществ главной медицинской сестрой поликлиники
Наименование средства ___________________
Единица измерения*______________________
----T-----T----------------------T--------------------------------------T---¬
¦ ¦ ¦ Приход ¦ Расход ¦ ¦
¦ ¦ +------T-----T---------+----T----T---------------T------T-----+ ¦
¦ ¦ ¦Откуда¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Фамилия, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦полу- ¦ ¦Фамилия, ¦ ¦ ¦инициалы, адрес¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Дата ¦чено, ¦Коли-¦инициалы,¦ ¦ ¦больного, номер¦Под- ¦ ¦Ос-¦
¦ № ¦полу-¦дата ¦че- ¦подпись ¦Дата¦Ко- ¦ медицинской ¦пись ¦Под- ¦та-¦
¦п/п¦чения¦при- ¦ство,¦главной ¦вы- ¦ли- ¦ карты ¦отпус-¦пись ¦ток¦
¦ ¦ ¦ходно-¦номер¦медицин- ¦дачи¦че- ¦ амбулаторного ¦тивше-¦полу-¦ ¦
¦ ¦ ¦го ¦серии¦ской ¦ ¦ство¦ больного или ¦го ¦чив- ¦ ¦
¦ ¦ ¦доку- ¦ ¦сестры ¦ ¦ ¦ наименование ¦ ¦шего ¦ ¦
¦ ¦ ¦мента ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ организации ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦здравоохранения¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+------+-----+---------+----+----+---------------+------+-----+---+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11¦
+---+-----+------+-----+---------+----+----+---------------+------+-----+---+
______________________________
*Учет наркотических средств и психотропных веществ для инъекций
ведется в ампулах (флаконах). Учет наркотических средств
(психотропных веществ) для перорального применения - в заводских
упаковках.
Приложение 17
к Инструкции о порядке
приобретения, хранения,
реализации и использования
наркотических средств
и психотропных веществ
в медицинских целях
Наименование организации ________________________
ЖУРНАЛ
предметно-количественного учета наркотических средств
и психотропных веществ в процедурном кабинете поликлиники
Наименование __________________
Единица измерения (ампулы, флаконы) _____________
----------------------T---------------------------------------------------¬
¦ Приход ¦ Расход ¦
+-----T-----T---------+----T---------T----T-------------T-------------T---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Фамилия, ¦ Фамилия, ¦ ¦
¦ ¦Коли-¦Фамилия, ¦ ¦ ¦ ¦ инициалы ¦ инициалы, ¦ ¦
¦Дата ¦че- ¦инициалы,¦Дата¦Фамилия, ¦Ко- ¦ врача, ¦подпись лица,¦Ос-¦
¦полу-¦ство,¦подпись ¦вве-¦инициалы ¦ли- ¦назначившего ¦ вводившего ¦та-¦
¦чения¦номер¦получив- ¦де- ¦больного,¦че- ¦наркотическое¦наркотическое¦ток¦
¦ ¦серии¦шего ¦ния ¦его адрес¦ство¦ средство ¦ средство ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(психотропное¦(психотропное¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ вещество) ¦ вещество) ¦ ¦
+-----+-----+---------+----+---------+----+-------------+-------------+---+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+-----+-----+---------+----+---------+----+-------------+-------------+---+
Приложение 18
к Инструкции о порядке
приобретения, хранения,
реализации и использования
наркотических средств
и психотропных веществ
в медицинских целях
Наименование учреждения ________________________
ЖУРНАЛ
учета использованных ампул (флаконов)
из-под наркотических средств и психотропных веществ главной
медицинской сестрой поликлиники
----T----T---------T--------------T----------T----------T-----------¬
¦ ¦ ¦ ¦ Наименование ¦ ¦ ¦ Фамилия, ¦
¦ ¦ ¦Фамилия, ¦использованных¦ ¦ Фамилия, ¦инициалы и ¦
¦ № ¦ ¦инициалы ¦наркотических ¦Количество¦инициалы и¦ подпись ¦
¦п/п¦Дата¦больного,¦ средств ¦ ампул ¦ подпись ¦принявшего ¦
¦ ¦ ¦его адрес¦(психотропных ¦(флаконов)¦ сдавшего ¦ (главная ¦
¦ ¦ ¦ ¦ веществ) ¦ ¦ ¦медицинская¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ сестра) ¦
+---+----+---------+--------------+----------+----------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+----+---------+--------------+----------+----------+-----------+
Приложение 19
к Инструкции о порядке
приобретения, хранения,
реализации и использования
наркотических средств
и психотропных веществ
в медицинских целях
Наименование организации ________________________
ЖУРНАЛ
учета неиспользованных наркотических средств
(психотропных веществ) от умерших больных у главной медицинской
сестры поликлиники
----T-----T---------T-------------T----------T---------T-----------¬
¦ ¦ ¦ ¦ Наименование¦Количество¦ ¦ Фамилия, ¦
¦ ¦Дата ¦Фамилия, ¦ сданных ¦ ампул, ¦Фамилия, ¦инициалы и ¦
¦ № ¦по- ¦инициалы,¦наркотических¦флаконов, ¦инициалы ¦ подпись ¦
¦п/п¦ступ-¦ адрес ¦ средств ¦порошков, ¦и подпись¦принявшего ¦
¦ ¦ления¦больного ¦(психотропных¦ таблеток ¦сдавшего ¦ (главная ¦
¦ ¦ ¦ ¦ веществ) ¦ и др. ¦ ¦медицинская¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ сестра) ¦
+---+-----+---------+-------------+----------+---------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+-----+---------+-------------+----------+---------+-----------+
Приложение 20
к Инструкции о порядке
приобретения, хранения,
реализации и использования
наркотических средств
и психотропных веществ
в медицинских целях
АКТ
на уничтожение не использованных больными наркотических
средств и психотропных веществ в поликлинике
Комиссия в составе (не менее 3 человек): ______________________
(фамилия, инициалы,
______________________
должность)
______________________
______________________
_______________________ произвела уничтожение наркотических средств,
(число, месяц, год)
психотропных веществ, сданных родственниками больных, умерших на
дому, за период с _________ по __________ по наименованиям в
количестве (прописью):
1. в ампулах __________ шт. ___________________________________
(количество больных, фамилия,
____________________________________________________________________
инициалы, номер амбулаторной карты (или адрес)
2. в таблетках __________ шт. _________________________________
(количество больных, фамилия,
____________________________________________________________________
инициалы, номер амбулаторной карты (или адрес)
3. в порошках ___________ шт. _________________________________
(количество больных, фамилия,
____________________________________________________________________
инициалы, номер амбулаторной карты (или адрес)
4. в трансдермальных пластырях _______ шт. ____________________
(количество больных,
____________________________________________________________________
фамилия, инициалы, номер амбулаторной карты (или адрес)
Председатель ______________
(подпись)
Члены комиссии: _____________
(подпись)
_____________
_____________
Представитель территориального
органа внутренних дел ______________ __________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Приложение 21
к Инструкции о порядке
приобретения, хранения,
реализации и использования
наркотических средств
и психотропных веществ
в медицинских целях
Наименование организации ________________________
ЖУРНАЛ
предметно-количественного учета наркотических средств
и психотропных веществ в ампулах (флаконах) на станции скорой
и неотложной медицинской помощи
Наименование _________________________________
Единица измерения (ампулы, флаконы) __________
----T--------------------------------T-------------------------T---¬
¦ ¦ Приход ¦ Расход ¦ ¦
¦ +-----T-----T-------T------------+------T-----T------------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Фамилия, ¦ ¦ ¦Фамилия, ¦ ¦
¦ ¦Дата ¦ ¦ ¦инициалы, ¦ ¦ ¦инициалы, ¦ ¦
¦ ¦полу-¦От ¦Количе-¦подпись ¦ ¦ ¦подпись ¦Ос-¦
¦ № ¦чения¦кого ¦ство, ¦получившего ¦ Дата ¦Коли-¦получившего ¦та-¦
¦п/п¦и ¦полу-¦номер ¦наркотиче- ¦выдачи¦че- ¦наркотиче- ¦ток¦
¦ ¦номер¦чено ¦серии ¦ские ¦ ¦ство ¦ские ¦ ¦
¦ ¦доку-¦ ¦ ¦средства и ¦ ¦ ¦средства и ¦ ¦
¦ ¦мента¦ ¦ ¦психотропные¦ ¦ ¦психотропные¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦вещества ¦ ¦ ¦вещества ¦ ¦
+---+-----+-----+-------+------------+------+-----+------------+---+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---+-----+-----+-------+------------+------+-----+------------+---+
Приложение 22
к Инструкции о порядке
приобретения, хранения,
реализации и использования
наркотических средств
и психотропных веществ
в медицинских целях
Наименование организации ________________________
ЖУРНАЛ
выдачи наркотических средств и психотропных веществ
ответственному работнику станции скорой и неотложной
медицинской помощи
----T----T----T------T------------------------T---------T---------T----------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Наименование и ¦Фамилия, ¦Фамилия, ¦Фамилия, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ количество ¦инициалы,¦инициалы,¦инициалы, ¦
¦ ¦ ¦ ¦Фами- ¦наркотического средства ¦подпись ¦подпись ¦подпись ¦
¦ ¦Но- ¦Но- ¦лия, ¦и психотропного вещества¦получив- ¦возврати-¦принявшего¦
¦Да-¦мер ¦мер ¦иници-+--------T---------T-----+шего ¦вшего ¦наркоти- ¦
¦та ¦сме-¦бри-¦алы ¦ ¦ ¦ ¦наркоти- ¦наркоти- ¦ческие ¦
¦ ¦ны ¦гады¦врача,¦тримепе-¦морфина ¦ ¦ческие ¦ческие ¦средства и¦
¦ ¦ ¦ ¦фельд-¦ридин ¦г/хл. ¦дру- ¦средства ¦средства ¦психотроп-¦
¦ ¦ ¦ ¦шера ¦2% - ¦1% - 1 мл¦гие ¦и психо- ¦и психо- ¦ные ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦1 мл ¦ ¦ ¦тропные ¦тропные ¦вещества ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вещества ¦вещества ¦ ¦
+---+----+----+------+--------+---------+-----+---------+---------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+---+----+----+------+--------+---------+-----+---------+---------+----------+
Приложение 23
к Инструкции о порядке
приобретения, хранения,
реализации и использования
наркотических средств
и психотропных веществ
в медицинских целях
Наименование организации ________________________
ОТЧЕТ
о введении наркотических средств и психотропных веществ больным
В период с _____________ по ______________ на станции скорой и
неотложной медицинской помощи введено наркотических средств
(психотропных веществ):
----T----T--------T------T-----T--------------T----------T---------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Наименование ¦ ¦Фамилия, ¦
¦ № ¦ ¦Фамилия,¦Воз- ¦Диаг-¦наркотического¦ Всего ¦инициалы ¦
¦п/п¦Дата¦инициалы¦раст ¦ноз ¦ средства ¦ ампул ¦ врача, ¦
¦ ¦ ¦больного¦ ¦ ¦(психотропного¦(флаконов)¦фельдшера¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ вещества) ¦ ¦ ¦
+---+----+--------+------+-----+--------------+----------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---+----+--------+------+-----+--------------+----------+---------+
Врач (старший фельдшер) ________________ __________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Фельдшер _______________ __________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Приложение 24
к Инструкции о порядке
приобретения, хранения,
реализации и использования
наркотических средств
и психотропных веществ
в медицинских целях
Наименование организации ________________________
ЖУРНАЛ
учета использованных ампул (флаконов) из-под наркотических
средств и психотропных веществ на станции скорой
и неотложной медицинской помощи
-----T------T-----T--------T--------T--------------T-----T---------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Наименование ¦ ¦Фамилия, ¦
¦ ¦Номер ¦Время¦Фамилия,¦ Адрес ¦наркотического¦Коли-¦инициалы ¦
¦Дата¦брига-¦выез-¦инициалы¦больного¦ средства и ¦че- ¦ врача, ¦
¦ ¦ды ¦да ¦больного¦ ¦психотропного ¦ство ¦фельдшера¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ вещества ¦ ¦ ¦
+----+------+-----+--------+--------+--------------+-----+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+----+------+-----+--------+--------+--------------+-----+---------+
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4
|
