Стр. 4
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
10. Вид происшествия __________________________________________
___________________________________________________________________
11. Причины несчастного случая ________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
12. Оборудование, машины, механизмы, транспортные средства,
эксплуатация которых привела к несчастному случаю _________________
(наименование, тип,
___________________________________________________________________
марка, год выпуска, предприятие-изготовитель, дата последнего
___________________________________________________________________
технического осмотра (освидетельствования)
13. Лица, допустившие нарушения требований законодательства о
труде, правил, инструкций по охране труда __________________________
(фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________
должность (профессия), нарушенные требования законодательных и
___________________________________________________________________
других нормативных правовых актов по охране труда (статьи,
___________________________________________________________________
параграфы, пункты и т.п.)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
14. Свидетели несчастного случая: _____________________________
(фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________
должность, место работы, адрес места жительства)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
15. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и
предупреждению повторения подобных происшествий
-----------------T--------------T--------------------T------------
Наименование ¦ Срок ¦ Ответственный за ¦ Отметка о
мероприятий ¦ выполнения ¦ выполнение ¦ выполнении
-----------------+--------------+--------------------+------------
Составлен в соответствии с совместным заключением должностного
лица Проматомнадзора и государственного (главного государственного)
инспектора труда ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность,
___________________________________________________________________
дата заключения)
___________________________________________________________________
Полномочный представитель
нанимателя ____________________ __________________
(должность, подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
Приложение 5
к инструкции "О специальном расследовании несчастных
случаев на объектах и производствах, подконтрольных
Комитету по надзору за безопасным ведением работ в
промышленности и атомной энергетике при Министерстве
по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь"
01.09.1999 N 54
Журнал регистрации несчастных случаев на производстве
_____________________________________________________
(наименование нанимателя)
---T---------------T--------T--------------T-------T-------T-------
N ¦ Дата ¦Фамилия,¦ Профессия ¦Краткие¦Послед-¦Подпись
п/п+-------T-------+имя, ¦ (должность) ¦обстоя-¦ствия ¦потер-
¦несчас-¦утверж-¦отчество+------T-------+тельст-¦несчас-¦певшего
¦тного ¦дения ¦потер- ¦основ-¦по ко- ¦ва и ¦тного ¦(лица,
¦случая ¦акта ¦певшего,¦ная ¦торой ¦причины¦случая ¦пред-
¦ ¦формы ¦год ¦ ¦про- ¦несчас-¦ ¦став-
¦ ¦Н-1 ¦рождения¦ ¦изошел ¦тного ¦ ¦ляюще-
¦ ¦ ¦ ¦ ¦несчас-¦случая ¦ ¦го его
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тный ¦ ¦ ¦инте-
¦ ¦ ¦ ¦ ¦случай ¦ ¦ ¦ресы) о
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦получе-
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нии
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦акта
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦формы
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Н-1,
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дата
---+-------+-------+--------+------+-------+-------+-------+-------
1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9
---+-------+-------+--------+------+-------+-------+-------+-------
Примечания:
1. Журнал должен быть пронумерован, прошнурован, подписан
ответственным представителем нанимателя и скреплен печатью.
2. Срок хранения журнала - 45 лет с даты внесения последней
записи.
Приложение 6
к инструкции "О специальном расследовании несчастных
случаев на объектах и производствах, подконтрольных
Комитету по надзору за безопасным ведением работ в
промышленности и атомной энергетике при Министерстве
по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь"
01.09.1999 N 54
Журнал регистрации непроизводственных несчастных случаев
________________________________________________________
(наименование нанимателя)
---T----------------T--------T---------T-------T-------T-----------
N ¦ Дата ¦Фамилия,¦Профессия¦Краткие¦Послед-¦Подпись
п/п+-------T--------+имя, ¦(должно- ¦обстоя-¦ствия ¦потерпев-
¦несчас-¦утверж- ¦отчество¦сть) ¦тельст-¦несчас-¦шего лица,
¦тного ¦дения ¦потер- ¦ ¦ва и ¦тного ¦представ-
¦случая ¦акта ¦певшего,¦ ¦причины¦случая ¦ляющего его
¦ ¦формы НП¦год ¦ ¦несчас-¦ ¦интересы) о
¦ ¦ ¦рождения¦ ¦тного ¦ ¦получении
¦ ¦ ¦ ¦ ¦случая ¦ ¦акта формы
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦НП, дата
---+-------+--------+--------+---------+-------+-------+-----------
Примечания:
1. Журнал должен быть пронумерован, прошнурован, подписан
ответственным представителем нанимателя и скреплен печатью.
2. Срок хранения журнала - 45 лет с даты внесения последней
записи.
Приложение 7
к инструкции "О специальном расследовании несчастных
случаев на объектах и производствах, подконтрольных
Комитету по надзору за безопасным ведением работ в
промышленности и атомной энергетике при Министерстве
по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь"
01.09.1999 N 54
Сведения о последствиях несчастного случая на производстве с
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество потерпевшего, профессия (должность),
___________________________________________________________________
наименование нанимателя
___________________________________________________________________
дата несчастного случая, дата утверждения и номер акта формы Н-1)
1. Потерпевший выздоровел, переведен на более легкую работу,
установлена потеря профессиональной трудоспособности, инвалидность
3, 2, 1 группы, умер.
___________________________________________________________________
(ненужное зачеркнуть, указать процент утраты профессиональной
трудоспособности)
Сведения о последствиях несчастного случая со смертельным,
тяжелым исходом наниматель в срок до 15 января после отчетного года
направляет государственному инспектору труда, профсоюзу
(уполномоченному трудового коллектива), представителю органа
государственного специализированного надзора, если такой несчастный
случай произошел на подконтрольном ему предприятии (объекте),
вышестоящему органу управления (по его требованию).
-----------------------------------------------------------
Последний абзац пункта 1 - с изменениями, внесенными
постановлением Министерства по чрезвычайным ситуациям от 30
ноября 2000 г. N 23 (зарегистрировано в Национальном
реестре - N 8/4527 от 12.12.2000 г.)
Сведения о последствиях несчастного случая со
смертельным, тяжелым исходом наниматель в срок до 15 января
отчетного года направляет государственному инспектору
труда, профсоюзу (уполномоченному трудового коллектива),
представителю органа государственного специализированного
надзора, если такой несчастный случай произошел на
подконтрольном ему предприятии (объекте), вышестоящему
органу управления (по его требованию).
-----------------------------------------------------------
2. Продолжительность временной нетрудоспособности _____________
(количество
___________________________________________________________________
рабочих дней)
3. Продолжительность выполнения более легкой работы ___________
(количество
___________________________________________________________________
рабочих дней)
4. Диагноз заболевания по листку нетрудоспособности или справке
лечебного учреждения, заключение о причинах смерти потерпевшего ___
___________________________________________________________________
5. Затраты нанимателя в связи с несчастным случаем:
5.1. Расходы, связанные с доставкой потерпевшего в
лечебно-профилактическое учреждение или к месту жительства ________
(тыс.руб.)
5.2. Расходы на лечение, диагностику и медицинскую реабилитацию
потерпевшего _______________
(тыс.руб.)
5.3. Выплачено по листку нетрудоспособности ___________________
(тыс.руб.)
5.4. Сумма доплат до прежнего заработка при переводе на другую
(более легкую) работу _____________________________________________
(тыс.руб.)
5.5. Затраты предприятия на профессиональную подготовку и
переподготовку работника, принимаемого на работу взамен выбывшего в
связи с травмой ___________________________________________________
(тыс.руб.)
5.6. Затраты на обучение потерпевшего новой профессии в
соответствии с заключением лечебно-профилактического учреждения или
МРЭК ______________________________________________________________
(тыс.руб.)
5.7. Выплаты денежных средств в счет возмещения утраченного
заработка потерпевшему (иждивенцам) _______________________________
(тыс.руб.)
5.8. Суммы компенсации дополнительных расходов, вызванных
повреждением здоровья (усиленное питание, покупка лекарств,
санаторно-курортное лечение, протезирование, обеспечение
специальным транспортом, погребение погибшего и др.)
5.9. Выплачиваемые пенсии потерпевшему, иждивенцам погибшего в
связи с потерей кормильца _________________________________________
(тыс.руб.)
5.10. Сумма выплаченного морального вреда потерпевшему
(иждивенцам) ______________________________________________________
(тыс.руб.)
5.11. Выплата потерпевшему (иждивенцам) единовременной
компенсации в соответствии с коллективным договором _______________
(тыс.руб.)
5.12. Затраты, связанные с расследованием несчастного случая
(экспертизы, технические расчеты, лабораторные исследования и
испытания, фотографирование и т.п.) *) ____________________________
5.13. Стоимость испорченного сырья, полуфабрикатов, готовой
продукции, разрушенных зданий и сооружений, оборудования, оснастки,
инструмента, транспортных средств и т.п. *) _______________________
(тыс.руб.)
5.14. Суммы штрафов, выплаченных нанимателем за нарушения
законодательства о труде и правил по охране труда, которые привели
к несчастному случаю на производстве *) ___________________________
(тыс.руб.)
5.15. Другие расходы __________________________________________
(тыс.руб.)
5.16. Суммарные затраты _______________________________________
(тыс.руб.)
Представитель нанимателя ___________________ __________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
Бухгалтер нанимателя ___________________ __________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
"___" ______________ ____ г.
____________________________
*) При групповом несчастном случае затраты по п.п.5.12-5.14
делятся на число потерпевших.
Приложение 8
к инструкции "О специальном расследовании несчастных
случаев на объектах и производствах, подконтрольных
Комитету по надзору за безопасным ведением работ в
промышленности и атомной энергетике при Министерстве
по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь"
01.09.1999 N 54
ПРОТОКОЛ
осмотра места несчастного случая, происшедшего
_________________________________________________________________
(группового, со смертельным, тяжелым исходом)
-----------------------------------------------------------
Название приложения 8 дополнено строкой с подстрочными
словами постановлением Министерства по чрезвычайным
ситуациям от 30 ноября 2000 г. N 23 (зарегистрировано в
Национальном реестре - N 8/4527 от 12.12.2000 г.)
-----------------------------------------------------------
"___" _______________ ____ г. в _______ час ______ мин
(дата) (время суток)
с _________________________________________________________________
(должность, специальность, фамилия, имя, отчество потерпевшего
___________________________________________________________________
(потерпевших), место несчастного случая, место работы, предприятие
(наниматель)
Населенный пункт _________________ ________________ ___ г.
(дата)
Мною __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность работника
Проматомнадзора)
совместно с _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество государственного (главного
___________________________________________________________________
государственного) инспектора труда)
при участии _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность, место работы)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
осмотрено место несчастного случая и установлено следующее:
отмечается, сохранилась или не сохранилась обстановка на месте
происшествия. В последнем случае указываются причины и кем
принималось такое решение, перечисляются изъятые, перемещенные
предметы;
дается описание окружающей обстановки места происшествия;
дается общая характеристика места происшествия, его состояние и
обстановка на нем в момент осмотра. Отмечается состояние
освещенности во время происшествия в вечернее или ночное время;
описывается имеющееся на месте происшествия оборудование,
механизмы, инструмент, приспособления и т.д., их состояние,
положение и состояние ограждающих, предохранительных,
сигнализирующих, блокировочных, пусковых, остановочных, фиксирующих
и тормозных устройств, рычагов, кнопок и т.д.;
указывается наличие (отсутствие) средств защиты,
предупредительных знаков, контрольно-измерительных приборов, их
состояние.
Техническое состояние оборудования, механизмов, инструмента и
т.д., явившихся причинителем травмы, должно быть описано наиболее
тщательно с указанием наименования, типа, модели,
завода-изготовителя, заводского номера, года изготовления и ввода в
эксплуатацию (установки), основных технических характеристик,
конструктивных недостатков или неисправностей.
Приводятся сведения о датах и результатах технического
диагностирования, технического освидетельствования и проведенных
ремонтах.
По свидетельским показаниям описывается место нахождения
потерпевшего (потерпевших).
Должностное лицо Проматомнадзора
при МЧС Республики Беларусь ________________ _________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Государственный (главный
государственный) инспектор труда ________________ _________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Лица, принимавшие участие
в осмотре места несчастного
случая:
________________ _________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
________________ _________________
________________ _________________
Приложение 9
к инструкции "О специальном расследовании несчастных
случаев на объектах и производствах, подконтрольных
Комитету по надзору за безопасным ведением работ в
промышленности и атомной энергетике при Министерстве
по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь"
01.09.1999 N 54
Объяснительная записка
по факту несчастного случая _______________________________________
(группового, со смертельным, тяжелым
исходом)
происшедшего _____________ с ______________________________________
(дата) (фамилия, инициалы, должность,
___________________________________________________________________
профессия, место работы потерпевшего (потерпевших)
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
Год рождения ______________
Образование _______________________________________________________
Должность (профессия) _____________________________________________
Стаж работы в данной должности (по профессии) _____________________
Домашний адрес ____________________________________________________
_________
(подпись)
"___" ______________ ____ г.
Приложение 10
к инструкции "О специальном расследовании несчастных
случаев на объектах и производствах, подконтрольных
Комитету по надзору за безопасным ведением работ в
промышленности и атомной энергетике при Министерстве
по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь"
01.09.1999 N 54
ПРОТОКОЛ ОПРОСА
по факту несчастного случая _______________________________________
(группового, со смертельным, тяжелым
исходом)
происшедшего ___________ с ________________________________________
(дата) (фамилия, инициалы, должность, профессия,
___________________________________________________________________
место работы потерпевшего (потерпевших)
"___" ______________ ____ г. __________________
(населенный пункт)
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
Год рождения ___________________
Образование _______________________________________________________
Должность (профессия) _____________________________________________
Стаж работы в данной должности (по профессии) _____________________
Домашний адрес ____________________________________________________
По данному несчастному случаю рассказал ___________________________
___________________________________________________________________
Дополнительные вопросы и ответы ___________________________________
___________________________________________________________________
Мною прочитано, с моих слов записано верно ___________________
(подпись)
Опрос провели: _______________________ ____________________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
_______________________ ____________________________
Приложение 11
к инструкции "О специальном расследовании несчастных
случаев на объектах и производствах, подконтрольных
Комитету по надзору за безопасным ведением работ в
промышленности и атомной энергетике при Министерстве
по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь"
01.09.1999 N 54
СХЕМА
места несчастного случая
___________________________________________________________________
(группового, со смертельным, тяжелым исходом)
происшедшего __________ с _________________________________________
(дата) (фамилия, инициалы, должность, профессия,
___________________________________________________________________
место работы потерпевшего (потерпевших)
Схема составлена ____________________ _____________________________
(должность, подпись) (И.О.Фамилия)
Приложение 12
к инструкции "О специальном расследовании несчастных
случаев на объектах и производствах, подконтрольных
Комитету по надзору за безопасным ведением работ в
промышленности и атомной энергетике при Министерстве
по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь"
01.09.1999 N 54
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о _________________________________________________________________
(групповом несчастном случае, несчастном случае с тяжелым,
смертельным исходом)
происшедшем ______________ в ____ час ____ мин
(дата) (время суток)
с _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество потерпевшего (потерпевших) (профессия,
___________________________________________________________________
должность, наименование предприятия (нанимателя), министерства,
___________________________________________________________________
иного республиканского органа государственного управления,
___________________________________________________________________
объединения (учреждения), подчиненного Правительству, вышестоящего
___________________________________________________________________
хозяйственного органа или органа, зарегистрировавшего нанимателя)
Мною, _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность работника
___________________________________________________________________
Проматомнадзора при Министерстве по чрезвычайным ситуациям
___________________________________________________________________
Республики Беларусь)
совместно _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество государственного (главного
___________________________________________________________________
государственного) инспектора труда)
с участием ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность, место
работы)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5
|
