Стр. 4
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5
рождения)
находящегося (проживающего)_________________________________________
(место нахождения (жительства) ребенка,
____________________________________________________________________
название и детского интернатного учреждения, организации
здравоохранения)
и даю согласие на его усыновление (удочерение):
без указания конкретного лица (лиц)
(нужное подчеркнуть)
конкретному лицу (лицам)____________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица (лиц), его (их)
____________________________________________________________________
место жительства)
____________________________________________________________________
Причина отказа от ребенка______________________________________
____________________________________________________________________
О себе сообщаю следующее:
дата и место рождения_______________________________________________
рост ___________________________цвет волос__________________________
цвет глаз_____________________национальность________________________
профессия___________________________________________________________
место жительства____________________________________________________
____________________________________________________________________
прописан(а)(когда и по какому адресу)_______________________________
____________________________________________________________________
паспорт № ______________серия _________________выдан________________
(кем и когда)
____________________________________________________________________
семейное положение__________________________________________________
(женат или не женат, замужем или не замужем)
Отношение к ребенку____________________________________________
(мать или отец)
Я имею следующие хронические, наследственные заболевания:
____________________________________________________________________
Я ______________________детей__________________________________
(имею, не имею) (указать общее число детей)
Сведения о детях:
1. _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, местонахождение)
____________________________________________________________________
2.
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
...
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Я, _____________________________(состою, не состою) на учете:
у врача-дерматовенеролога с диагнозом_________________________
у врача-нарколога с диагнозом_________________________________
у врача-психиатра с диагнозом_________________________________
у врача-фтизиатра с диагнозом_________________________________
В случае заполнения заявления матерью ребенка, не состоящей в
браке, указывается информация об отце ребенка:
возраст_____________________________________________________________
рост _________________________цвет волос____________________________
цвет глаз __________________национальность__________________________
профессия___________________________________________________________
место работы________________________________________________________
место жительства __________________________________________________
имеет следующие хронические, наследственные заболевания
____________________________________________________________________
Насколько мне известно, он _____________________ (состоит, не
состоит) на учете:
у врача-дерматовенеролога с диагнозом__________________________
у врача-нарколога с диагнозом__________________________________
у врача-психиатра с диагнозом__________________________________
у врача-фтизиатра с диагнозом__________________________________
Прошу в случае усыновления (удочерения) моего ребенка
____________________________________________________________________
(не вызывать, вызвать)
меня в суд, так как факт рождения ребенка
____________________________________________________________________
(скрываю, не скрываю)
от окружающих и родственников.
Правовые последствия усыновления (удочерения) ребенка,
установленные статьей 134 Кодекса Республики Беларусь о браке и
семье, мне разъяснены.
Я осведомлен(а), что согласно статье 80 Кодекса Республики
Беларусь о браке и семье за отказ от ребенка могу быть в отношении
его лишен(а) родительских прав.
Заявление подписано добровольно.
Согласие дано в присутствии____________________________________
(фамилия, имя, отчество и должности
____________________________________________________________________
лиц, в присутствии
____________________________________________________________________
которых дано согласие)
______________________________
(подпись родителя ребенка)
______________________________
(подписи должностных лиц)
М.П.
______________________________
«__» _______________ 20__ г.
Приложение 20
к постановлению
Министерства образования
Республики Беларусь
12.03.2007 № 20
Форма
Согласие руководителя детского интернатного учреждения, под опекой
которого находится ребенок, на усыновление (удочерение) ребенка,
установление над ним опеки, попечительства, передачу ребенка в семью
приемного родителя, родителя-воспитателя
Я,_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность, название учреждения)
____________________________________________________________________
в соответствии со статьей 174 Кодекса Республики Беларусь о браке и
семье, являясь опекуном (попечителем)
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)
и исходя из интересов ребенка, даю согласие на
____________________________________________________________________
(усыновление (удочерение),
____________________________________________________________________
установление опеки (попечительства), передачу ребенка в приемную
семью, детский дом семейного типа)
Мне не известны обстоятельства, препятствующие
____________________________________________________________________
(усыновлению (удочерению),
____________________________________________________________________
установлению опеки (попечительства), созданию приемной семьи,
детского дома семейного типа)
_________________________
(подпись)
М.П.
«__» ____________ 20__ г.
Приложение 21
к постановлению
Министерства образования
Республики Беларусь
12.03.2007 № 20
Форма
Согласие опекуна, попечителя, приемного родителя, родителя-
воспитателя на усыновление (удочерение) ребенка, на передачу его в
семью опекуна, попечителя, приемного родителя, родителя-воспитателя
Я,_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающий по адресу:______________________________________________
____________________________________________________________________
в соответствии со статьей 129 Кодекса Республики Беларусь о браке и
семье, являясь опекуном, попечителем, приемным родителем, родителем-
воспитателем (нужное подчеркнуть)
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата его рождения)
на основании решения от_____________________________________________
(указать дату, номер и орган, принявший решение
____________________________________________________________________
об установлении
____________________________________________________________________
опеки, попечительства, о создании приемной семьи, детского дома
семейного типа)
и исходя из интересов ребенка даю согласие на его (ее) на
усыновление (удочерение), передачу его в семью опекуна, попечителя
(нужное подчеркнуть).
Мне не известны обстоятельства, препятствующие усыновлению
(удочерению), установлению опеки, попечительства (нужное
подчеркнуть).
Согласие дано в присутствии____________________________________
(фамилия, имя, отчество и должности
____________________________________________________________________
лиц,
____________________________________________________________________
в присутствии которых дано согласие)
____________________________________________________________________
(подпись опекуна, попечителя, приемного родителя, родителя-
воспитателя)
____________________________________________________________________
(подписи должностных лиц)
М.П.
____________________________
«__» _______________ 20__ г.
Приложение 22
к постановлению
Министерства образования
Республики Беларусь
12.03.2007 № 20
Штамп учреждения
Форма
Информация о личности ребенка, его происхождении, контактах с
родственниками, социальной среде, истории семьи, каких-либо особых
нуждах ребенка, мерах, принятых по устройству ребенка на воспитание
в семью, отсутствии граждан Республики Беларусь, ходатайствующих о
приеме данного ребенка на воспитание в семью
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)
с______________находящегося на воспитании в_________________________
(дата) (наименование детского
____________________________________________________________________
интернатного учреждения либо фамилия, имя, отчество и место
нахождения опекуна,
____________________________________________________________________
попечителя, приемного родителя, родителя-воспитателя)
Внешние данные ребенка______________________________________________
(рост, вес, цвет глаз, цвет волос)
____________________________________________________________________
Особенности характера ребенка_______________________________________
(общительный, замкнутый и т.д.)
____________________________________________________________________
У ребенка ___________________особые нужды___________________________
(имеются (не имеются)
____________________________________________________________________
Обеспеченность жильем_______________________________________________
(дата и номер решения местного исполнительного
____________________________________________________________________
и распорядительного органа о сохранении права на жилье)
Обеспеченность имуществом__________________________________________
(место нахождения имущества, адрес;
____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество опекуна над имуществом)
Сведения о родителях (на дату заполнения).
Мать________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения______________________________________________________
(число, месяц, год)
Место жительства____________________________________________________
____________________________________________________________________
Социальная справка_________________________________________________
(место работы, состояние здоровья и другое)
Отец________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения_______________________________________________________
(год, число, месяц)
Место жительства____________________________________________________
____________________________________________________________________
Социальная справка__________________________________________________
(место работы, состояние здоровья и другое)
Имеющаяся информация о контактах ребенка с братьями и сестрами,
другими родственниками:_____________________________________________
(регулярно общается, эпизодические встречи,
____________________________________________________________________
состоит в переписке,
____________________________________________________________________
никогда не виделся и не общался и другое)
Сведения о принятых мерах по устройству ребенка в семью граждан
Республики Беларусь, постоянно проживающих на территории Республики
Беларусь, - усыновителей, опекунов, попечителей, приемных родителей,
родителей-воспитателей:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Начальник управления (заведующий
отделом) образования _________________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
«__» _______________ 20__ г.
Приложение 23
к постановлению
Министерства образования
Республики Беларусь
12.03.2007 № 20
Штамп учреждения
Форма
В ______________________________
_____________________________суд
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об обоснованности и соответствии усыновления (удочерения) интересам
ребенка
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)
воспитанника________________________________________________________
(название детского интернатного учреждения или фамилия,
____________________________________________________________________
имя, отчество и место
____________________________________________________________________
жительства опекуна, попечителя, приемного родителя, родителя-
воспитателя)
1. Общая характеристика кандидатов в усыновители:
фамилия_________________________имя ________________________________
отчество_____________________дата рождения _________________________
место работы___________________должность ___________________________
образование _________________гражданство ___________________________
фамилия _________________________имя________________________________
отчество ___________________дата рождения _________________________
место работы __________________должность ___________________________
образование__________________ гражданство __________________________
место жительства____________________________________________________
____________________________________________________________________
В браке _____________________________с______________________________
(состоят, не состоит) (дата регистрации брака)
Предыдущие браки у мужа ____________ с _____________по______________
(да, нет)
Предыдущие браки у жены ______________ с ___________ по____________
(да, нет)
Дети________________________________________________________________
(имеют, не имеют, в том числе и от других браков)
____________________________________________________________________
Доход кандидата (кандидатов) в усыновители за предшествующий
усыновлению год составил ______________________ рублей (заполняется
на основании справки о доходах).
Медицинские противопоказания для усыновления:
муж________________________________жена_____________________________
(имеет, не имеет) (имеет, не имеет)
2. Жилищные условия ___________________________установленным
(отвечают, не отвечают)
санитарным и техническим требованиям.
3. Информация о ребенке (о его личности, происхождении,
причинах, по которым ребенок остался без попечения родителей,
наличии у него родных братьев и сестер, взаимоотношениях с ними,
контактах с другими родственниками) ________________________________
____________________________________________________________________
4. Сведения о состоянии здоровья, физическом и умственном
развитии усыновляемого ребенка (заполняется на основании
медицинского заключения о состоянии здоровья, физическом и
умственном развитии усыновляемого ребенка) _________________________
____________________________________________________________________
5. Информация о факте личного знакомства кандидатов в
усыновители с ребенком (когда и как познакомились с ребенком,
установили ли с ним хороший контакт, были ли ознакомлены с
документами, подтверждающими правовой статус ребенка, с медицинским
заключением о состоянии здоровья, физическом и умственном развитии
усыновляемого ребенка)______________________________________________
____________________________________________________________________
6. Отношение ребенка к его усыновлению (для детей, достигших
десяти лет, а также детей младшего возраста, если они в силу своего
возрастного и интеллектуального развития способны дать оценку
происходящему) _____________________________________________________
____________________________________________________________________
7. Наличие необходимых согласий на усыновление (согласие
родителей, опекуна, попечителя, приемных родителей, родителей-
воспитателей и др., в случае их отказа от дачи согласия - мотивы)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
8. Имеются ли ходатайства родственников на усыновление
(удочерение)данного ребенка
____________________________________________________________________
9. Заполняется в случае международного усыновления детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей.
Сведения о принятых мерах по устройству ребенка на усыновление
(удочерение), а также на иные формы семейного воспитания в семьи
граждан Республики Беларусь, постоянно проживающих на территории
Республики Беларусь ________________________________________________
(указать все формы работы
____________________________________________________________________
по поиску замещающей семьи граждан Республики Беларусь для ребенка:
____________________________________________________________________
результаты посещения кандидатами в усыновители, опекунами,
попечителями, приемными родителями,
____________________________________________________________________
родителями-воспитателями детского интернатного учреждения, дни
открытых дверей с участием
____________________________________________________________________
данного ребенка и т.д.; причины отказа потенциальных замещающих
родителей от принятия
____________________________________________________________________
данного ребенка в свою семью)
С целью устройства на усыновление (удочерение) ребенок
предлагался следующим родственникам
____________________________________________________________________
(указать дату предложения, фамилию, имя, отчество
____________________________________________________________________
родственников ребенка,
____________________________________________________________________
их место жительство, причины отказа родственников от приема ребенка
в свою семью)
а также в семьи граждан Республики Беларусь, постоянно проживающих
на территории Республики Беларусь:_________________________________
(указать дату личного знакомства с ребенком,
____________________________________________________________________
фамилию, имя, отчество и место жительства кандидатов в усыновители)
10. Заключение (является ли усыновление обоснованным и отвечает
ли интересам ребенка)_______________________________________________
____________________________________________________________________
Начальник управления (заведующий
отделом) образования _________________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
«__» _______________ 20__ г.
Приложение 24
к постановлению
Министерства образования
Республики Беларусь
12.03.2007 № 20
Форма
В__________________________________
(наименование исполнительно-
распорядительного органа)
___________________________________
по месту жительства ребенка)
___________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидатов
в опекуны, попечители, приемные
родители, родители-воспитатели)
гражданина_________________________
(страна)
___________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидатов
в опекуны, попечители, приемные
родители, родители-воспитатели)
гражданки__________________________
(страна)
проживающих по адресу:_____________
(индекс,
___________________________________
место жительства, номер телефона,
___________________________________
факса, адрес электронной почты)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Просим назначить нас (меня)____________________________________
(опекуном (попечителем), приемным
____________________________________________________________________
родителем,
____________________________________________________________________
родителем-воспитателем)
ребенка(детей)______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка (детей)
____________________________________________________________________
либо желаемый пол и возраст ребенка (детей)
место жительства (нахождения)ребенка:_______________________________
(название и место нахождения
____________________________________________________________________
детского интернатного
____________________________________________________________________
учреждения, организации здравоохранения или фамилия, имя, отчество и
место жительства опекуна,
____________________________________________________________________
попечителя, приемного родителя, родителя-воспитателя)
Обстоятельства, обосновывающие просьбу о передаче ребенка (детей) в
семью:
____________________________________________________________________
(обстоятельства, время и продолжительность знакомства с ребенком,
мотивы приема ребенка в семью)
____________________________________________________________________
(название детского интернатного учреждения, где находится ребенок
(дети);
____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество и место жительства родителей, родственников)
Обязуюсь принять на себя полную ответственность за ребенка
(детей) и создать все условия для его (их) нормального воспитания и
развития.
Со всеми документами ребенка (детей), его (их) медицинским
диагнозом и возможным прогнозом развития ознакомлен.
Обязуюсь не препятствовать общению ребенка (детей) с его (их)
родителями, братьями и сестрами и другими близкими родственниками
(за исключением случаев, когда это общение не отвечает интересам
ребенка (детей).
Ребенок для установления опеки (попечительства), создания
приемной семьи, детского дома семейного типа (нужное подчеркнуть)
был нам предложен управлением (отделом) образования
____________________________________________________________________
(название местного исполнительного и распорядительного органа)
С ребенком мы познакомились___________________________________
(когда,где и при каких обстоятельствах
____________________________________________________________________
семья познакомилась с ребенком (детьми)
1. В случае заполнения заявления кандидатами в опекуны
(попечители), приемными родителями, родителями-воспитателями,
постоянно проживающими на территории Республики Беларусь.
Обязуемся после установления опеки, попечительства над
несовершеннолетним, создания приемной семьи, детского дома семейного
типа:
не препятствовать посещениям нашей семьи в течение всего
периода опеки (попечительства) органами опеки и попечительства с
целью осуществления контроля за условиями жизни и воспитания ребенка
(детей);
в случае перемены места жительства сообщать об этом органам
опеки и попечительства в месячный срок до планируемой даты перемены
места жительства.
2. В случае заполнения заявления кандидатами в опекуны
(попечители), постоянно проживающими на территории иностранного
государства.
Обязуемся после установления опеки (попечительства) над
несовершеннолетним:
поставить его на учет в консульском учреждении либо
дипломатическом представительстве Республики Беларусь в нашей стране
в течение месяца с момента прибытия в
___________________________________________________________________
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5
|
