Стр. 6
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 |
М.П.
_____________________________________
(наименование органа внутренних дел)
Приложение 12
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
Объяснение об обстоятельствах ДТП
1. Я, ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, водительское удостоверение,
____________________________________________________________________
адрес, телефон)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
сообщаю следующие сведения о себе и об обстоятельствах
дорожно-транспортного происшествия:
Страховое свидетельство серия _____ N _______ с ______ / ________ /
(день) (месяц)
_____ / ______:________ по _______ / ________ / ______
(год) (часы) (минуты) (день) (месяц) (год)
Транспортное средство (ТС) _________________________________________
(тип, марка - модель, год выпуска,
____________________________________________________________________
номерной знак (угнано)
Владелец ТС ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (наименование юридического
____________________________________________________________________
лица), адрес, телефон)
2. Другие участники ДТП:
------+----------------+-----------+----------------+--------------¬
¦ N ¦ Фамилия, имя, ¦ Марка ТС ¦Номер страхового¦ Наличие ¦
¦ п/п ¦отчество, адрес,¦ ¦ свидетельства ¦повреждений ТС¦
¦ ¦ телефон ¦ ¦ и кем выдано ¦ ¦
+-----+----------------+-----------+----------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----+----------------+-----------+----------------+---------------
3. Место ДТП _______________________________________________________
(область, район, город, населенный пункт)
____________________________________________________________________
(улица, номер дома, пересечение, перегон - км, м
____________________________________________________________________
(автодорога - км, м), другие ориентиры)
Время _______ /_______ /_____ ______:________ Вид __________________
(день) (месяц) (год) (часы) (минуты) (столкновение,
____________________________________________________________________
наезд на пешехода, наезд на велосипедиста, наезд на препятствие)
Схема ДТП
*****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ
4. Обстоятельства ДТП ______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5. Причиненные повреждения ТС ______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Транспортное средство 1 Транспортное средство 2
*****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ
6. Действия по ликвидации последствий ДТП и местонахождение ТС
ДТП зарегистрировано в _____________________________________________
(отделение ГАИ, инспектор, адрес, телефон)
__________________ _______________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
"__" ___________ ____ г.
Приложение 13
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
АКТ
осмотра ТС N ________
Наименование организации, выполняющей осмотр __________________
Осмотр проводится на основании:
---------------------------------------¬ ---------------------------------¬
¦---¬ ¦ ¦---¬ ¦
¦¦ ¦заявления (заявки) N ________ ¦ ¦¦ ¦заявления владельца ¦
¦¦--- ¦ ¦¦--- ¦
¦страховой организации ¦ ¦(доверенного лица) ¦
+--------------------+-----------------+ +--------------------------------+
¦Наименование ¦Дата заявления ¦ ¦ Фамилия, имя, отчество ¦
¦страховой компании ¦(заявки) ¦ ¦(наименование юридического лица)¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦--------------------+------------------ ¦---------------------------------
----------------+----------------------¬ ---------------+-----------------¬
¦Дата осмотра ¦Время начала осмотра ¦ ¦Дата ДТП ¦Справка ГАИ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(кем выдана) ¦
+---------------+----------------------+ +--------------+-----------------+
¦Место осмотра ¦ ¦Место ДТП ¦
+---------------+----------------------+ ¦ ¦
¦Выезд ¦ ---¬ ---¬ ¦ ¦ ¦
¦специалиста ¦ ¦ ¦фото ¦ ¦видео ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦ ¦ ¦
¦---------------+----------------------- ¦---------------------------------
------------------------------¬ -----------------------------------------¬
¦1. Владелец ТС _____________ ¦ ¦2. Доверенное лицо ____________________ ¦
¦ (фамилия, ¦ ¦ (фамилия, ¦
¦____________________________ ¦ ¦_______________________________________ ¦
¦имя, отчество, наименование ¦ ¦ имя, отчество, наименование ¦
¦____________________________ ¦ ¦_______________________________________ ¦
¦ юридического лица) ¦ ¦ юридического лица) ¦
¦____________________________ ¦ ¦_______________________________________ ¦
+-----------------------------+ +----------------------------------------+
¦Телефон ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+ +----------------------------------------+
¦Область, район, населенный ¦ ¦ ¦
¦пункт ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+ +----------------------------------------+
¦Улица, номер дома, кв. и т.д.¦ ¦ ¦
¦------------------------------ +----------------------------------------+
Участник ДТП ¦Данные доверенности (номер, дата выдачи)¦
(1 - владелец; ----¬ ¦ ¦
2 - доверенное лицо) ¦ ¦ ¦ ¦
¦---- ¦-----------------------------------------
Характеристики ТС:
------------------------+-------------------------------------------------¬
¦Марка ТС ¦Свидетельство о регистрации ¦
¦ ¦Серия ___ N ______ Выдано ____________________ ¦
¦ ¦ (дата) ¦
¦ ¦Документ, заменяющий ___________________________ ¦
+-----------+-----------+------------+------------------------------------+
¦Год и месяц¦Номер ¦Следующий ¦Тип ---¬ ---¬ ¦
¦выпуска ¦регистрации¦технический ¦окраски: ¦ ¦акрил ¦ ¦металлик ¦
¦ ¦ ¦осмотр (год)¦ ¦--- ¦--- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ---¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦перламутр ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦--- ¦
¦ ¦ ¦ ¦Цвет ______________________________ ¦
+-----------+-----------+------------+------------------------------------+
¦ТС в гарантийном периоде эксплуатации ---¬ ---¬ ¦
¦ ¦ ¦ нет ¦ ¦ да ¦
¦ ¦--- ¦--- ¦
¦Дата окончания ____________ Сервисная СТО _________ ¦
¦--------------------------------------------------------------------------
Кузов N (VIN code):
---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ 1¦ 2¦ 3¦ 4¦ 5¦ 6¦ 7¦ 8¦ 9¦10¦11¦12¦13¦14¦15¦16¦17¦
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
Пробег:
------------------------------------+-------------------------+-----T-----¬
¦ Показания Нет показаний ¦--¬ --¬ ¦Про- ¦Про- ¦
¦ одометра одометра ¦¦ ¦одометр ¦ ¦расчетный ¦бег, ¦цент ¦
¦--¬ --¬ --¬ ¦L-- L-- ¦ис- ¦изно-¦
¦¦ ¦км ¦ ¦миль ¦ ¦разбит ¦ --¬ ¦поль-¦са ¦
¦L-- L-- L-- ¦ ¦ ¦назначенный¦зуе- ¦з/ч ¦
¦ --¬ ¦ L-- ¦мый ¦ ¦
¦ ¦ ¦отключен (электр.)¦--¬ --¬ ¦в ¦ ¦
¦ L-- ¦¦ ¦справка ¦ ¦учетные ¦рас- ¦ ¦
¦ --¬ ¦L-- L--документы ¦чете ¦ ¦
¦ ¦ ¦отсутствует ¦справка / учетные ¦ ¦ ¦
¦ L-- ¦документы ¦ ¦ ¦
¦ --¬ ¦________ от ___________ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦нет доступа ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-- ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----------------------------------+-------------------------+-----+------
Категория ТС:
--------+-----------------------------+-----------------------------------¬
¦--¬ ¦Тип кузова / ¦Количество мест _____ Количество ¦
¦¦ ¦лег-¦количество дверей ___________¦осей (для легк. прицепов) ______ ¦
¦L--ко- ¦--¬ --¬ --¬ ¦--¬ ¦
¦ вой ¦¦ ¦седан ¦ ¦хетчбек ¦ ¦джип ¦¦ ¦микроавтобус (до 8 мест) ¦
¦ ¦L-- L-- L-- ¦L-- ¦
¦ ¦--¬ --¬ ¦--¬ --¬ ¦
¦ ¦¦ ¦универсал ¦ ¦купе ¦¦ ¦а/м-дача ¦ ¦прицеп-дача ¦
¦ ¦L-- L-- ¦L-- L-- ¦
¦ ¦--¬ --¬ ¦--¬ ¦
¦ ¦¦ ¦кабриолет ¦ ¦родсте𠦦 ¦прицеп к легковому а/м ¦
¦ ¦L-- L-- ¦L-- ¦
¦ +-----------------------------+-----------------------------------+
¦ ¦ --¬ ¦
¦ ¦Используется как ¦ ¦такси Дата начала эксплуатации ___________¦
¦ ¦ L-- ¦
¦ ¦ --¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦учебный ¦
¦ ¦ L-- ¦
+-------+--------------------------------+--------------------------------+
¦--¬ ¦--¬ --¬ --¬ ¦--¬ --¬ ¦
¦¦ ¦гру-¦¦ ¦пикап ¦ ¦фургон ¦ ¦прицеп ¦¦ ¦автобус ¦ ¦троллейбус ¦
¦L--зо- ¦L-- L-- L-- ¦L-- L-- ¦
¦ вой ¦--¬ --¬ ¦--¬ ¦
¦ ¦¦ ¦тягач ¦ ¦седельный тягач ¦¦ ¦трамвай ¦
¦ ¦L-- L-- ¦L-- ¦
¦ ¦--¬ --¬ ¦ ¦
¦ ¦¦ ¦автобус ¦ ¦полуприцеп ¦количество мест _______ ¦
¦ ¦L-- L-- ¦ ¦
¦ ¦--¬ ¦ ¦
¦ ¦¦ ¦бортовая платформа ¦ ¦
¦ ¦L-- ¦ ¦
¦ ¦--¬ ¦ ¦
¦ ¦¦ ¦рефрижератор ¦ ¦
¦ ¦L-- ¦ ¦
¦ +--------------------------------+--------------------------------+
¦ ¦Описание кабины ________________________________________________ ¦
¦ ¦Количество спальных мест _______________________________________ ¦
¦ +-----------------------------------------------------------------+
¦ ¦Вид перевозок:--¬ --¬ --¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦международные ¦ ¦междугородние ¦ ¦пригородные ¦
¦ ¦ L-- L-- L-- ¦
¦ ¦ --¬ --¬ --¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦городские ¦ ¦сельские ¦ ¦другие виды ¦
¦ ¦ L-- L-- L-- ¦
+-------+-T----------+-----T----------+-----------------------+-----------+
¦ Кол. ¦Количество¦Общая¦Грузоподъ-¦ Тип подв.: ¦V грузового¦
¦ формула ¦ осей ¦масса¦емность ¦ --¬ --¬ ¦ отсека ¦
¦ ¦ ¦ (кг)¦(кг) ¦ ¦ ¦рессоры ¦ ¦пневм.¦ (куб.м) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-- L-- ¦ ¦
¦---------+----------+-----+----------+-----------------------+------------
Двигатель КПП:
--------------------------------------+---------+----------+--------------¬
¦--¬ --¬ --¬ ¦ V ¦ Мощность ¦ Тип КПП / ¦
¦¦ ¦карбюратор ¦ ¦инжектор ¦ ¦дизель ¦двигателя¦(кВт/л.с.)¦ количество ¦
¦L-- L-- L-- ¦(куб.см) ¦ ¦ передач ¦
¦--¬ --¬ ¦ ¦ ¦ ¦
¦¦ ¦турбодизель ¦ ¦TDJ ¦ ¦ ¦ ¦
¦L-- L-- ¦ ¦ ¦ ¦
¦___________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-------------------------------------+---------+----------+---------------
----------------------------------------------+---------------------------¬
¦Марка и размер а/шин ¦ Глубина протектора (мм) ¦
¦--¬ --¬ --¬ +------+------+------+------¦
¦¦ ¦лето ¦ ¦зима ¦ ¦всесезон. ¦ П.П. ¦ П.Л. ¦ З.П. ¦ З.Л. ¦
¦L-- L-- L-- +------+------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---------------------------------------------+------+------+------+-------
Серийное и дополнительное оборудование ТС:
----+---T---+---T---+---T---+---T--T--T---T--T--T--T--T---T--T--T--T--T-----¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+---+---+---+---+---+---+--+--+---+--+--+--+--+---+--+--+--+--+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+---+---+---+---+---+---+--+--+---+--+--+--+--+---+--+--+--+--+-----+
¦01 ABS 08 противоуг. 17 зеркала 25 ГУ рул. мех. 33 а/маг- 41 ¦
¦02 ASR сигн. эл. 26 круиз- нитола 42 ¦
¦ (антибукс.) 09 приц. устр. с обог. контроль 34 CD 43 ¦
¦03 компьютер 10 диски лег. 18 омыватель 27 натур. кожа проигр. 44 ¦
¦04 AIRBAG сплав. фар 28 велюр 35 фары 45 ¦
¦ водителя 11 эл. 19 регули- 29 искусств. ксенон 46 ¦
¦05 AIRBAG стеклопод. ровка кожа 36 разд. 47 ¦
¦ пассажира 12 люк стеклян. фар 30 отопит. зад. 48 ¦
¦06 AIRBAG 13 механич. люк 20 центр. (webasto) сиденья ¦
¦ боковая 14 эл. люк замок 31 регулир. 37 ¦
¦07 тонир. 15 кондиционер 21 доп. фары подвеска 38 ¦
¦ стекла 16 климато- 22 стеклооч. 32 багажн. 39 ¦
¦ контроль зад. (релинги) 40 ¦
¦ 23 обогрев на крыше ¦
¦ сидений ¦
¦ 24 спорт. ¦
¦ сиденья ¦
¦----------------------------------------------------------------------------
------+-----¬
Состояние ТС при осмотре: ¦ 0 ¦ ¦ 1 не разобрано 2 разобрано
¦-----+------ 3 частично разобрано 4 на ходу
5 не на ходу
6 частично отремонтировано
7 отремонтировано
Перечень дефектов эксплуатации, ненадлежащего хранения и следов
предыдущих аварий:
-------------------------------------------------------------------¬
¦__________________________________________________________________¦
¦__________________________________________________________________¦
¦__________________________________________________________________¦
¦-------------------------------------------------------------------
Общее состояние транспортного средства:
----------------------------------------------------------------------------¬
¦--¬ --¬ --¬ --¬ --¬ --¬ --¬ ¦
¦¦ ¦новое ¦ ¦очень ¦ ¦хорошее ¦ ¦удовле- ¦ ¦условно ¦ ¦неудов- ¦ ¦непри- ¦
¦L-- L--хоро- L-- L--твори- L--пригод- L--летвори- L--годное ¦
¦ шее тельное ное тельное к эксп- ¦
¦ луатации ¦
¦----------------------------------------------------------------------------
Страница 2
Заключение специалиста по оценке ТС
(общее заключение о техническом состоянии транспортного средства,
ссылки на нормативные документы, регламентирующие требования к
техническому состоянию данного типа транспортного средства):
--¬
¦ ¦ транспортное средство может быть отремонтировано в условиях
L-- СТО ____________________________________________________________
--¬
¦ ¦ в процессе ремонта (разборки) возможно выявление скрытых
L-- дефектов _______________________________________________________
--¬
¦ ¦ все указанные повреждения являются следствием одного ДТП _______
L-- ________________________________________________________________
Акт осмотра составлен по наружному осмотру с целью определения
размера вреда, причиненного ТС в результате ДТП, для целей
обязательного страхования владельцев автотранспортных средств на
территории Республики Беларусь. ---------¬
Акт осмотра составлен на ¦ ¦ (_________) страницах с
¦---------
указанием перечня дефектов, перечня работ, необходимых для
восстановления эксплуатационных характеристик ТС.
При осмотре присутствовали:
Владелец (доверенное лицо) ________________ ____________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Представитель страховой компании __________ ____________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Заинтересованные лица: ____________________ ____________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
____________________ ____________________
Доверенность _______________________________________________________
Осмотр ТС выполнил
специалист по оценке ТС ___________________ ____________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Штамп
Аттестация ББТС N ________________
При проведении осмотра ТС использовалась следующая нормативная
документация: ТУ 4538.140.00232934-98 с изм. 1, 2 "Приемка, ремонт и
выпуск из ремонта кузовов автомобилей ВАЗ предприятиями
автотехобслуживания"; РД 37.009.026-92 "Положение о техническом
обслуживании и ремонте автотранспортных средств, принадлежащих
гражданам (легковые и грузовые автомобили, автобусы и
мини-тракторы)"; "Положение о техническом обслуживании и ремонте
подвижного состава автомобильного транспорта".
Страница 3
Акт осмотра N _______
При использовании типовых -------------+----------+---------------¬
формуляров Audatex обязательно ¦ N формуляра¦ Код типа ¦ Код двигателя ¦
заполните следующие поля: ¦------------+----------+----------------
-------+-------------------------------------+-------------------------
Код ¦ При осмотре установлено (перечень ¦ Перечень работ,
детали ¦всех дефектов, выявленных при осмотре¦ необходимых для
¦ транспортного средства) ¦ восстановления
¦ ¦ эксплуатационных
¦ ¦ характеристик ТС
+------------------+------------------+------+-----T-----+------
¦ наименование ¦ характеристика ¦ E ¦ I ¦ N ¦ L <*>
¦ детали ¦ повреждений ¦ зам. ¦ рем.¦ с/у ¦ окр.
¦ ¦ ¦ ¦(н/ч)¦ ¦
-------+------------------+------------------+------+-----+-----+------
¦ ¦ ¦---¬ ¦ ¦---¬ ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦¦--- ¦ ¦¦--- ¦
-------+------------------+------------------+------+-----+-----+------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------+------------------+------------------+------+-----+-----+------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------+------------------+------------------+------+-----+-----+------
¦ ¦ ¦---¬ ¦ ¦---¬ ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦¦--- ¦ ¦¦--- ¦
-------+------------------+-------------+----+------+-----+-----+------
¦9870, ¦Подготовить стапель и кузов на ¦---¬¦
¦9873 ¦стапель установить / снять ¦¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦---¦
¦------+--------------------------------+-----
--------+-------------------------------+---------+---------+----------¬
¦Код ¦Дополнительные работы ¦V ¦P (н/ч) ¦Z + Z ¦
¦детали ¦(регулировочные, проверочные и ¦регулиро-¦проверить¦разобрать ¦
¦Audatex¦работы по разборке / сборке ¦вать ¦ ¦/ собрать ¦
¦ ¦агрегатов) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------+---------+---------+----------+
¦ ¦ ¦---¬ ¦ ¦---¬ ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦¦--- ¦ ¦¦--- ¦
¦-------+-------------------------------+---------+---------+-----------
Владелец (доверенное лицо) __________________ ____________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Представитель страховой организации _________ ____________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Заинтересованные лица: ______________________ ____________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
______________________ ____________________
Специалист по оценке ТС _____________________ ____________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Штамп
------------------------------
<*> LE - окраска новой детали; LI - окраска ремонтируемой
детали; LI - окраска ремонтируемой детали с повышенным
1
расходом лакокрасочных материалов; L - наружная окраска.
Страница 4
Акт осмотра N _________
-------+-------------------------------------+-------------------------¬
¦ Код ¦ При осмотре установлено (перечень ¦ Перечень работ, ¦
¦детали¦всех дефектов, выявленных при осмотре¦ необходимых для ¦
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 |
| 
