Стр. 5
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 |
средств страны, где произошло ДТП.
Страховщик (бюро) имеет право требования в пределах выплаченных
сумм к юридическому или физическому лицу, если после выплаты
страхового возмещения установлено, что страхователем или потерпевшим
были предоставлены заведомо ложные сведения, повлекшие увеличение
суммы вреда или необоснованную выплату. Страхователь обязан при
заключении договора страхования представить страховщику информацию
обо всех известных ему обстоятельствах, имеющих существенное
значение для оценки страхового риска.
С условиями страхования ознакомлен.
______________________________ ______________________________
(подпись страхователя) (подпись агента)
Оригинал
ПОЛИС
обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств на территории
стран - членов системы "Зеленая карта"
--------------------------------------------¬----------------------------------¬
¦3. СРОК СТРАХОВАНИЯ ¦¦4. КОД СТРАНЫ / КОД СТРАХОВЩИКА /¦
¦ ¦¦СЕРИЯ И НОМЕР ПОЛИСА ¦
¦ с по ¦¦ ¦
¦Число Месяц Год Число Месяц Год ¦¦ ¦
+-----+------+------¬ -------+------+-----+¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ BY / / N ¦
+-----+------+------- ¦------+------+-----+¦ ¦
¦ ВКЛЮЧИТЕЛЬНО ¦¦ ¦
+-------------------------------------------++-------+-------------------------+
¦5. ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НОМЕРНОЙ ЗНАК ЛИБО ¦¦ТИП <*> 6. МАРКА И МОДЕЛЬ ¦
¦(ПРИ ОТСУТСТВИИ) НОМЕР КУЗОВА ИЛИ ДВИГАТЕЛЯ¦¦ ¦ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА<*>¦
¦ ¦¦ ¦
¦--------------------------------------------¦-------+--------------------------
ПОЛИС НЕДЕЙСТВИТЕЛЕН В СТРАНАХ, КОТОРЫЕ НЕ УКАЗАНЫ ИЛИ ВЫЧЕРКНУТЫ.
-------------------------------------------------------------------¬
¦ A B CY CZ D DK E EST F FIN GB ¦
¦ ¦
¦ GR H I IRL IS L LT LV M N NL ¦
¦ ------+-----T-----+-----T-----+------+
¦ P PL S SK SLO ¦ CH ¦ AL ¦ AND ¦ BG ¦ BIH ¦BY<**>¦
+-----+-----T-----+-----T-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+
¦ HR ¦ IL ¦ IR ¦ MA ¦ MD ¦ MK ¦ RO ¦ SCG ¦ TN ¦ TR ¦ UA ¦
¦-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-------
------------------------------
<**> В источнике вычеркнуто.
7. ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО СТРАХОВАТЕЛЯ, НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ /
ПРЕДПРИЯТИЯ, ЕГО АДРЕС:
------------------------------------+------------------------------¬
¦8. НАЗВАНИЕ И АДРЕС СТРАХОВОЙ ¦9. ПОДПИСЬ СТРАХОВЩИКА ¦
¦ОРГАНИЗАЦИИ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+------------------------+----------+------------------------------+
¦10. СТРАХОВАЯ СУММА ¦12. МЕСТО ПРОДАЖИ, ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ¦
¦ ¦ОТЧЕСТВО АГЕНТА ¦
¦НА УСЛОВИЯХ СТРАНЫ ¦ ¦
¦ПРЕБЫВАНИЯ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+------------------------+ ¦
¦11. СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ ¦ ¦
¦ ¦ Число Месяц Год Часы Минуты¦
¦ ¦ДАТА, -------+------+------+-----T------+
¦ ¦ВРЕМЯ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦------+------+------+-----+------+
¦------------------------+------------------------------------------
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
Страховщик обязан возместить вред, причиненный потерпевшему
вследствие ДТП, произошедшего в течение срока действия данного
полиса и виновником которого является водитель транспортного
средства, обозначенный в данном полисе. Выплата страхового
возмещения регулируется законодательством об обязательном
страховании гражданской ответственности владельцев транспортных
средств страны, где произошло ДТП.
Страховщик (бюро) имеет право требования в пределах выплаченных
сумм к юридическому или физическому лицу, если после выплаты
страхового возмещения установлено, что страхователем или потерпевшим
были представлены заведомо ложные сведения, повлекшие увеличение
суммы вреда или необоснованную выплату. Страхователь обязан при
заключении договора страхования представить страховщику информацию
обо всех известных ему обстоятельствах, имеющих существенное
значение для оценки страхового риска.
С условиями страхования ознакомлен.
______________________________ ______________________________
(подпись страхователя) (подпись агента)
Приложение 6
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
______________________________________
(наименование страховой организации)
______________________________________
(фамилия, имя, отчество (наименование)
______________________________________
и адрес заявителя)
______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу прекратить договор внутреннего страхования, договор
пограничного страхования, страхования "Зеленая карта" (ненужное
зачеркнуть), заключенный "__" __________ ____ г. по страховому
свидетельству (страховому полису, страховому сертификату) серия ____
N ________________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (наименование) страхователя)
Транспортное средство ______________________________________________
(тип, марка, номерной знак)
____________________________________________________________________
(указать причину прекращения договора страхования)
Приложение: 1. Страховое свидетельство (страховой полис, страховой
сертификат) серия ____ N ____
2. Копия _______________________________________________
(наименование документа, подтверждающего
____________________________________________________________________
возможность прекращения договора страхования)
_________________________
(подпись страхователя)
"__" ____________ ____ г.
Приложение 7
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
______________________________________
(наименование страховой организации)
______________________________________
(фамилия, имя, отчество (наименование)
______________________________________
и адрес заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу переоформить договор внутреннего страхования пограничного
страхования, страхования "Зеленая карта" (ненужное зачеркнуть),
заключенный "__" ___________ ____ г. по страховому свидетельству
(полису, сертификату) N ________
____________________________________________________________________
(основание для переоформления договора страхования)
____________________________________________________________________
Приложение: 1. Страховое свидетельство (полис, сертификат) N _______
2. Копия _______________________________________________
(наименование и дата документа)
__________________________ ________________________
(подпись заявителя) (И.О.Фамилия)
"__" _______________ 200_ г.
Приложение 8
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
______________________________________
(наименование страховой организации)
______________________________________
(фамилия, имя, отчество (наименование)
______________________________________
и адрес страхователя)
______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать новое страховое свидетельство (страховой полис,
страховой сертификат взамен N __________ от "__" ___________ ____ г.
в связи с __________________________________________________________
(причина выдачи
____________________________________________________________________
нового страхового свидетельства)
Приложение: страховое свидетельство (страховой полис, страховой
сертификат) N _____
копия техпаспорта.
____________________________
(подпись страхователя)
"__" ___________ ____ г.
Приложение 9
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
______________________________________
(наименование страховой организации)
______________________________________
(фамилия, имя, отчество (наименование)
______________________________________
и адрес страхователя (потерпевшего)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить страховое возмещение по договору внутреннего
страхования, пограничного страхования, страхования "Зеленая карта"
(ненужное зачеркнуть) страховое свидетельство (полис, сертификат) от
"__" ___________ ____ г. серия ____ N _________
Дорожно-транспортное происшествие произошло: __________________
(место
____________________________________________________________________
происшествия, время, дата и обстоятельства)
При этом погибло (повреждено) транспортное средство ________________
(тип, марка,
____________________________________________________________________
номерной знак и степень повреждения)
Прочее имущество ___________________________________________________
(наименование)
Жизнь и здоровье ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество погибшего, получившего
____________________________________________________________________
увечье или иные телесные повреждения)
Предполагаемый виновник ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество и адрес)
Расследование происшествия _________________________________________
(когда и кем проведено расследование)
____________________________________________________________________
Причитающуюся сумму страхового возмещения прошу перечислить на счет
_______________________ в банке ____________________________________
(выплатить наличными / перевести по почте).
(ненужное зачеркнуть)
Проводилось ли медобследование _____________________________________
________________________
(подпись)
"__" ____________ ____ г.
Приложение 10
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
_______________________________ ___________________________________
(наименование страховой (наименование органа
_______________________________ ___________________________________
организации, внутренних дел,
_______________________________ ___________________________________
ее адрес, телефон) его адрес)
"__" _________ ____ г. N __________
Для решения вопроса о выплате страхового возмещения ___________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество потерпевших)
за автотранспортное средство _______________________________________
(вид, марка, модель, номерной знак)
жизнь и здоровье ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество погибшего, получившего
____________________________________________________________________
увечье или иные телесные повреждения)
и прочее имущество _________________________________________________
(наименование поврежденных (погибших) объектов
____________________________________________________________________
или предметов)
которым причинен вред в результате дорожно-транспортного
происшествия "__" ________ ____ г.
____________________________________________________________________
(место происшествия)
при управлении гр. _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество водителя)
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество страхователя, причинившего вред, адрес
____________________________________________________________________
или наименование организации, владельца транспортного средства)
прошу выслать справку по прилагаемой форме или копию постановления о
прекращении либо приостановлении уголовного дела или сообщение о
передаче дела прокурору с обвинительным заключением.
Приложение: на 1 л. в 1 экз.
Руководитель страховой организации ______________ _________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Приложение 11
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
Штамп __________________________________
органа внутренних дел (наименование страховой
__________________________________
организации, ее адрес)
"__" __________ ____ г. На N ____ от "__" __________ ____ г.
СПРАВКА
____________________________________________________________________
(наименование органа внутренних дел)
сообщает, что "__" ____________ 200_ г. в __ ч __ мин на ___________
____________________________________________________________________
(указать место ДТП)
произошло дорожно-транспортное происшествие ________________________
(вид ДТП: столкновение,
____________________________________________________________________
опрокидывание, наезд на пешехода, наезд на препятствие, наезд на
____________________________________________________________________
транспортное средство, животных и прочие происшествия,
____________________________________________________________________
при каких условиях)
В дорожно-транспортном происшествии участвовали:
1. ____________________________________________________________
(вид, марка, модель транспортного средства, номерной знак)
принадлежащий ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца
____________________________________________________________________
или наименование организации - владельца транспортного средства,
____________________________________________________________________
место жительства, адрес собственника или юридического лица,
____________________________________________________________________
серия, номер страхового свидетельства
____________________________________________________________________
и наименование страховой организации)
которым управлял ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество водителя, место жительства,
____________________________________________________________________
наименование документа, подтверждающего законность управления,
____________________________________________________________________
медицинское состояние: трезв, болен, под воздействием алкоголя
____________________________________________________________________
или наркотических средств)
имевший водительское удостоверение категории _______________________
(A, B, C, D, E)
2. ____________________________________________________________
(вид, марка, модель транспортного средства, номерной знак)
принадлежащий ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца
____________________________________________________________________
или наименование организации - владельца транспортного средства,
____________________________________________________________________
место жительства, адрес собственника или юридического лица,
____________________________________________________________________
серия, номер страхового свидетельства
____________________________________________________________________
и наименование страховой организации)
которым управлял ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество водителя, место жительства,
____________________________________________________________________
наименование документа, подтверждающего законность управления,
____________________________________________________________________
медицинское состояние: трезв, болен, под воздействием алкоголя
____________________________________________________________________
или наркотических средств)
имевший водительское удостоверение категории _______________________
(A, B, C, D, E)
3. ____________________________________________________________
(вид, марка, модель транспортного средства, номерной знак
принадлежащий ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца или наименование
____________________________________________________________________
организации - владельца транспортного средства,
____________________________________________________________________
место жительства, адрес собственника или юридического лица,
____________________________________________________________________
серия, номер страхового свидетельства
____________________________________________________________________
и наименование страховой организации)
которым управлял ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество водителя, место жительства,
____________________________________________________________________
наименование документа, подтверждающего законность управления,
____________________________________________________________________
медицинское состояние: трезв, болен, под воздействием алкоголя
____________________________________________________________________
или наркотических средств)
имевший водительское удостоверение категории _______________________
(A, B, C, D, E)
При наружном осмотре транспортных средств установлены следующие
повреждения:
1. ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество или наименование владельца)
____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество или наименование владельца)
____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество или наименование владельца)
____________________________________________________________________
Потерпевшие ________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество, место жительства,
____________________________________________________________________
адрес и степень повреждения)
Повреждено имущество _______________________________________________
(наименование поврежденных (погибших)
____________________________________________________________________
объектов или предметов)
____________________________________________________________________
Вред причинен ______________________________________________________
(указать лицо, причинившее вред, если оно установлено;
____________________________________________________________________
в случае установления указать номер и дату
____________________________________________________________________
постановления, вынесенного следователем или органом дознания)
Начальник (следователь) _____________ ___________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 |
| 
