Стр. 6
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 |
6. Результаты обследования и освидетельствования:
-----------------------------------+-------------------------------¬
¦ Обследование ¦Медицинское освидетельствование¦
¦ +---------------+---------------+
¦ ¦предварительное¦ окончательное ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Флюорография органов грудной ¦ ¦ ¦
¦клетки ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Рентгенография околоносовых ¦ ¦ ¦
¦пазух ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Общий анализ крови ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Анализ крови на вирус ¦ ¦ ¦
¦иммунодефицита человека ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Анализ крови на серологические ¦ ¦ ¦
¦реакции на сифилис ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦ЭКГ-исследование ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Общий анализ мочи ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Другие исследования ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Спирометрия ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Рост, масса тела ¦ ¦ ¦
+---------------------+------------+---------------+---------------+
¦Динамометрия ручная: ¦правая кисть¦ ¦ ¦
+---------------------+------------+---------------+---------------+
¦ ¦левая кисть ¦ ¦ ¦
+---------------------+------------+---------------+---------------+
¦Динамометрия становая ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦ Врач-терапевт ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Эндокринная система ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Сердечно-сосудистая система ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---+-----T-----+---+-----T-----+
¦Функциональная проба: ¦в ¦после¦через¦в ¦после¦через¦
¦ ¦по-¦наг- ¦2 мин¦по-¦наг- ¦2 мин¦
¦ ¦кое¦рузки¦ ¦кое¦рузки¦ ¦
¦ +---+-----+-----+---+-----+-----+
¦пульс в минуту ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦артериальное давление ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Органы дыхания ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Органы пищеварения ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Почки ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Селезенка ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Дата, подпись, инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦ Врач-хирург ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Лимфатические узлы ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Костно-мышечная система ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Периферические сосуды ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Мочеполовая система ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Анус и прямая кишка ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Дата, подпись, инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦ Врач-невролог ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Черепно-мозговые нервы ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Двигательная сфера ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Рефлексы ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Чувствительность ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Вегетативная нервная система ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Дата, подпись, инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦ Врач-психиатр ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Восприятие ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Интеллектуально-мнестическая ¦ ¦ ¦
¦сфера ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Эмоционально-волевая сфера ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Дата, подпись, инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦ Врач-офтальмолог ¦ правый¦левый ¦ правый¦левый ¦
¦ ¦ глаз¦глаз ¦ глаз¦глаз ¦
+----------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦Цветоощущение ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Острота зрения без коррекции ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Острота зрения с коррекцией ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Рефракция скиаскопическая ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Бинокулярное зрение ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Ближайшая точка ясного зрения ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Слезные пути ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Веки и конъюнктивы ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Положение и подвижность глазных ¦ ¦ ¦
¦яблок ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Зрачки и их реакция ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Оптические среды ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Глазное дно ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Дата, подпись, инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦ Врач-оториноларинголог ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Речь ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦Носовое дыхание ¦справа ¦ слева ¦справа ¦ слева ¦
¦ +-------+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦Восприятие шепотной речи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦Барофункция уха ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦Функция вестибулярного аппарата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦Обоняние ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Дата, подпись, инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦ Врач-стоматолог ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Прикус ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Слизистая полости рта ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Зубы ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Десны ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Дата, подпись, инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦ Врач-дерматовенеролог ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Данные осмотра ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦Дата, подпись, инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+---------------+
¦ Другие врачи-специалисты ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦
¦----------------------------------+---------------+----------------
7. Результаты медицинского освидетельствования
Предварительное медицинское освидетельствование ____________________
(указать
_________________________ "__" ____________ 200_ г.
наименование ВВК)
на основании статьи ____________ графы _____________ расписания
болезней и ТДТ Требований к состоянию здоровья граждан, утвержденных
постановлением Министерства обороны Республики Беларусь и
Министерства здравоохранения Республики Беларусь N _________________
____________________________________________________________________
(указать заключение комиссии)
Председатель комиссии __________________________ ___________________
(воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Секретарь комиссии _____________________________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Окончательное медицинское освидетельствование ______________________
(указать
_________________________________________ "___" ____________ 200_ г.
наименование ВВК)
на основании статьи _________ графы __________ расписания болезней и
ТДТ Требований к состоянию здоровья граждан, связанных с военной
службой, утвержденных постановлением Министерства обороны Республики
Беларусь и Министерства здравоохранения Республики Беларусь N ______
____________________________________________________________________
(указать заключение ВВК)
Председатель комиссии _________________________ ___________________
(воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Секретарь комиссии ____________________________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение 12
к Инструкции
о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы
в Вооруженных Силах
Республики Беларусь
Форма
Угловой штамп
воинской части
СПРАВКА <*>
о травме
____________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество,
____________________________________________________________________
год рождения)
"__" ____________ 200_ г. __________________________________________
(подробно указать обстоятельства,
____________________________________________________________________
при которых получено увечье (ранение, травма, контузия): когда,
____________________________________________________________________
где, куда следовал, где находился, какую задачу выполнял,
____________________________________________________________________
его локализацию)
Выдана для представления ___________________________________________
(указать наименование организации,
____________________________________________________________________
в которую представляется справка)
Основание для выдачи _______________________________________________
(акт (материалы) расследования, выписка
____________________________________________________________________
из приказа командира части - номер, дата)
Командир (начальник) ___________________________ ___________________
(воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
------------------------------
<*> Справка должна быть составлена не позднее 1 месяца с момента получения увечья (ранения, травмы, контузии).
Приложение 13
к Инструкции
о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы
в Вооруженных Силах
Республики Беларусь
Форма
КАРТА
санитарно-гигиенической характеристики условий труда и
рабочего места специалиста
1. Фамилия, имя, отчество, возраст (полных лет) ____________________
____________________________________________________________________
2. Воинское звание ____________________ 3. Воинская часть __________
4. Военно-учетная специальность ____________________________________
5. Служба по военно-учетной специальности (в том числе в данной
воинской части) ____________________________________________________
(лет, месяцев)
6. Соблюдение мер защиты:
индивидуальных _____________________________________________________
(соблюдались, не соблюдались)
коллективных _______________________________________________________
(соблюдались, не соблюдались)
7. Характеристика условий труда:
----+-------+------+---------------------------------+--------------+------¬
¦N ¦Наиме- ¦Выпол-¦Характеристика основной ¦Дополнительные¦Приме-¦
¦п/п¦нование¦няемая¦профвредности ¦факторы, их ¦чание ¦
¦ ¦рабоче-¦работа+-----+--------------+------------+величина, ¦ ¦
¦ ¦го ¦ ¦наз- ¦величина ¦длительность¦название в ¦ ¦
¦ ¦места ¦ ¦вание¦(концентрация,¦воздействия ¦единицах ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦проф-¦уровень, ¦за рабочую ¦измерения, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦вред-¦количество) ¦смену, ¦длительность ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ности¦в единицах ¦неделю, ¦воздействия ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦измерения ¦месяц, год ¦за рабочую ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦смену, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦месяц, год ¦ ¦
+---+-------+------+-----+--------------+------------+--------------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---+-------+------+-----+--------------+------------+--------------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+-------+------+-----+--------------+------------+--------------+-------
8. Заключение врачей-специалистов государственного учреждения "23
санитарно-эпидемиологический центр Вооруженных Сил Республики
Беларусь" (далее - 23 СЭЦ) о воздействии на организм
профессиональной вредности (систематически, периодически, в
экстремальных условиях) ____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Командир (начальник) __________________________ ___________________
(воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Начальник
медицинской службы ____________________________ ___________________
(воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
Врач-специалист
23 СЭЦ ________________________________________ ___________________
(воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
Примечания:
1. В карте приводятся данные, не содержащие государственных
секретов.
2. Величина фактора указывается на основании данных акта
обследования рабочего места (объекта) врачами
санитарно-эпидемиологического учреждения, санитарного паспорта
объекта или журнала учета измерений уровней (концентраций) этих
факторов. В графе 5 записываются минимальная и максимальная величины
факторов. В графе 8 отмечаются аварийная ситуация с указанием номера
и даты документа о расследовании, а также другие обстоятельства, не
учтенные в карте.
Приложение 14
к Инструкции
о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы
в Вооруженных Силах
Республики Беларусь
Форма
Угловой штамп организации
здравоохранения, военной
медицинской организации
СПРАВКА
о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное
государство с неблагоприятным жарким климатом
Фамилия __________________________________ имя _____________________
отчество ___________________________________________________________
Год рождения _________________ Воинское звание _____________________
(для членов семьи военнослужащего - степень родства, гражданский
персонал Вооруженных Сил) __________________________________________
Воинская часть _____________________________________________________
Жалобы _____________________________________________________________
Краткий анамнез ____________________________________________________
Перенесенные заболевания ___________________________________________
Противопоказания для проведения профилактических прививок (имеет, не
имеет) _____________________________________________________________
Результаты исследований:
лабораторных _______________________________________________________
рентгенологических (для детей - в возрасте 15 лет и старше) ________
электрофизиологических _____________________________________________
инструментальных и других __________________________________________
Группа и резус-принадлежность крови (для военнослужащих) ___________
Заключение врачей-специалистов
Хирург _____________________________________________________________
Терапевт ___________________________________________________________
Невропатолог _______________________________________________________
Психиатр ___________________________________________________________
(в соответствии со справкой психоневрологического диспансера)
Окулист ____________________________________________________________
Оториноларинголог___________________________________________________
Дерматовенеролог ___________________________________________________
Стоматолог _________________________________________________________
Гинеколог (указать состояние молочных желез) _______________________
Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и др.)
____________________________________________________________________
Диагноз (по-русски) ________________________________________________
Заключение военно-врачебной комиссии (указать принадлежность
комиссии) __________________________________________________________
____________________________________________________________________
Председатель комиссии __________________________ ___________________
(воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Секретарь комиссии ___________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
"__" ____________ 20__ г.
Почтовый адрес комиссии __________________________________________
Приложение 15
к Инструкции
о порядке проведения
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 |
| 
