Стр. 5
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 |
Приложение 8
к Инструкции
о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы
в Вооруженных Силах
Республики Беларусь
Форма
СВИДЕТЕЛЬСТВО <*> О БОЛЕЗНИ N ___________
"__" _________ 200_ г. военно-врачебной комиссией __________________
(указать
____________________________________________________________________
наименование комиссии)
по распоряжению ____________________________________________________
(указать должностное лицо, дату, номер документа)
_________________________________________________ освидетельствован:
1. Фамилия имя, отчество __________________________________________
2. Год рождения "__" __________ 19__ г.
3. Воинское звание ____________________ военно-учетная специальность
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4. Воинская часть __________________________________________________
5. Призван (поступил по контракту) на военную службу _______________
(указать
____________________________________________________________________
военный комиссариат, город, район, число, месяц, год)
6. Рост __ см. Масса тела __ кг. Окружность груди (спокойно) ___ см.
7. Жалобы: _________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
8. Анамнез _________________________________________________________
(указать, когда возникло заболевание, когда и при каких
____________________________________________________________________
обстоятельствах получено увечье (ранение, травма, контузия); наличие
____________________________________________________________________
или отсутствие справки командира воинской части об обстоятельствах
____________________________________________________________________
получения увечья (травмы, ранения, контузии);
____________________________________________________________________
влияние болезни на исполнение служебных обязанностей,
____________________________________________________________________
результаты предыдущих медицинских освидетельствований,
____________________________________________________________________
применявшиеся лечебные мероприятия и их эффективность,
____________________________________________________________________
пребывание в отпуске по болезни, лечение в санаториях)
9. Находился на обследовании и лечении _____________________________
(указать организацию
____________________________________________________________________
здравоохранения, военные медицинские организации и
____________________________________________________________________
время пребывания в них)
10. Данные объективного исследования: ______________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
11. Результаты специальных исследований (рентгенологических,
лабораторных, инструментальных): ___________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
12. Клинико-функциональный диагноз (по-русски) и заключение ВВК о
причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания ____
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
13. Заключение ВВК о категории годности к военной службе, годности к
службе по военно-учетной специальности и др.:
на основании статьи _________ графы __________ расписания болезней и
ТДТ Требований к состоянию здоровья граждан, связанных с военной
службой, утвержденных постановлением Министерства обороны
Республики Беларусь и Министерства здравоохранения
Республики Беларусь N ______________________________________________
____________________________________________________________________
(указать заключение комиссии)
____________________________________________________________________
14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть) _
____________________________________________________________________
(указать при необходимости количество сопровождающих,
____________________________________________________________________
вид транспорта и порядок проезда)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Председатель комиссии _________________________ ___________________
(воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Секретарь _____________________________________ ___________________
(воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
Почтовый адрес комиссии: ___________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение (постановление) ЦВВК ____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
------------------------------
<*> Номер свидетельства о болезни соответствует порядковому номеру, под которым освидетельствованный записан в книге протоколов заседаний военно-врачебной комиссии.
Приложение 9
к Инструкции
о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы
в Вооруженных Силах
Республики Беларусь
Форма
КАРТА
изучения причин необоснованного призыва гражданина
на военную службу по состоянию здоровья
Раздел I
(заполняется ЦВВК)
1. Фамилия, имя, отчество, год рождения ____________________________
2. Месяц и год призыва на военную службу ___________________________
3. Военный комиссариат _____________________________________________
(указать город, район)
____________________________________________________________________
4. Свидетельство о болезни N ____ от "___" ________ 200_ г., ВВК в/ч
____________________________________________________________________
5. Диагноз (по-русски) _____________________________________________
____________________________________________________________________
6. Заключение ВВК, на основании которого гражданин был уволен с
военной службы, ____________________________________________________
(указать статью расписания болезней, заключение
____________________________________________________________________
ВВК о категории годности к военной службе и причинную связь увечья
____________________________________________________________________
(ранения, травмы, контузии), заболевания)
Председатель ЦВВК __________________________ _____________________
(воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
"__" ___________ 200_ г.
Раздел II
(заполняется военным комиссариатом района (города)
совместно с организацией здравоохранения)
------------------------------+--------+-------+-------+-----------¬
¦ ¦За ¦При ¦При ¦При ¦
¦ ¦период ¦припис-¦призыве¦медицинском¦
¦ ¦наблюде-¦ке к ¦на ¦осмотре на ¦
¦ ¦ния в ¦призыв-¦военную¦призывном ¦
¦ ¦подрост-¦ному ¦службу ¦(сборном) ¦
¦ ¦ковом ¦участку¦ ¦пункте ¦
¦ ¦возрасте¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+--------+-------+-------+-----------+
¦Жалобы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+--------+-------+-------+-----------+
¦Анамнез ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+--------+-------+-------+-----------+
¦Данные объективного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦исследования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+--------+-------+-------+-----------+
¦Результаты инструментальных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦и иных исследований ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+--------+-------+-------+-----------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----------------------------+--------+-------+-------+------------
Мнение органов управления здравоохранением о причинах
необоснованного призыва гражданина на срочную военную службу _______
____________________________________________________________________
Военный комиссар
района (города) __________________________ ______________________
(воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
"__" ____________ 200_ г.
Главный врач ТМО ___________________ ______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
"__" ____________ 200_ г.
Раздел III
Мнение ЦВВК о причинах необоснованного призыва гражданина на военную
службу _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Председатель ЦВВК _____________________________ ___________________
(воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
"__" ___________ 200_ г.
Приложение 10
к Инструкции
о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы
в Вооруженных Силах
Республики Беларусь
Форма
----------------¬
¦ ¦
¦ Место для ¦
¦ фотографии ¦
¦ ¦
¦----------------
Печать
военного комиссариата,
воинской части с изображением
Государственного герба
Республики Беларусь
КАРТА
медицинского освидетельствования гражданина,
поступающего на военную службу по контракту
(призываемого на военную службу офицера запаса)
1. Фамилия, имя, отчество, год рождения ____________________________
____________________________________________________________________
2. Место жительства ________________________________________________
____________________________________________________________________
3. Перенесенные заболевания: _______________________________________
____________________________________________________________________
4. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ: __________________________
____________________________________________________________________
5. Сведения об инфекционной заболеваемости за последние 12 месяцев:
____________________________________________________________________
6. Данные о диспансерном учете по поводу хронических заболеваний: __
____________________________________________________________________
7. На какую воинскую должность и в какой род войск поступает на
военную службу по контракту ________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
8. Сведения о состоянии на учете:
---------------------------------+---------------------------------¬
¦ Наименование диспансера ¦ Отметка об учете, штамп ¦
¦ ¦ организации здравоохранения ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦Психоневрологический ¦ ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦Наркологический ¦ ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦Противотуберкулезный ¦ ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦Кожно-венерологический ¦ ¦
¦--------------------------------+----------------------------------
9. Результаты исследований:
---------------------------------+----------------+----------------¬
¦ Исследования ¦Дата проведения ¦ Результат ¦
+--------------------------------+----------------+----------------+
¦Рост, масса тела ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+----------------+----------------+
¦Общий анализ крови ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+----------------+----------------+
¦Анализ крови на вирус ¦ ¦ ¦
¦иммунодефицита человека ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+----------------+----------------+
¦Анализ крови на серологические ¦ ¦ ¦
¦реакции на сифилис ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+----------------+----------------+
¦Общий анализ мочи ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+----------------+----------------+
¦Флюорография органов грудной ¦ ¦ ¦
¦клетки ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+----------------+----------------+
¦ЭКГ-исследование ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+----------------+----------------+
¦Другие исследования ¦ ¦ ¦
¦--------------------------------+----------------+-----------------
10. Результаты медицинского освидетельствования:
--------------------+----------------------+-----------------------¬
¦ ¦ Предварительное ¦ Окончательное ¦
¦ ¦ медицинское ¦ медицинское ¦
¦ Врачи-специалисты ¦ освидетельствование ¦ освидетельствование ¦
¦ +----------------------+-----------------------+
¦ ¦"__" _________ 200_ г.¦"__" _________ 200__ г.¦
+-------------------+----------------------+-----------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+-------------------+----------------------+-----------------------+
¦ Хирург ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦
¦инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+-----------------------+
¦ Терапевт ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦
¦инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+-----------------------+
¦ Психиатр ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦
¦инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+-----------------------+
¦ Невролог ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦
¦инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+-----------------------+
¦ Офтальмолог ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦
¦инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+-----------------------+
¦ Оториноларинголог ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦
¦инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+-----------------------+
¦ Стоматолог ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦
¦инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+-----------------------+
¦ Дерматовенеролог ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦
¦инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+-----------------------+
¦ Другие ¦ ¦ ¦
¦ врачи-специалисты ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦
¦инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+-----------------------+
¦Диагноз (по-русски)¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+-----------------------+
¦ ¦На основании статьи ¦На основании статьи ¦
¦ ¦_____________________ ¦______________________ ¦
¦ ¦графы _______________ ¦графы ______ ¦
¦ ¦расписания болезней и ¦расписания болезней и ¦
¦ ¦ТДТ Требований к ¦ТДТ Требований к ¦
¦ ¦состоянию здоровья ¦состоянию здоровья ¦
¦ ¦граждан, связанных с ¦граждан, утвержденных ¦
¦ ¦военной службой, ¦постановлением ¦
¦ ¦утвержденных ¦Министерства обороны ¦
¦ ¦постановлением ¦Республики Беларусь и ¦
¦ ¦Министерства обороны ¦Министерства ¦
¦ ¦Республики Беларусь и ¦здравоохранения ¦
¦ ¦Министерства ¦Республики Беларусь ¦
¦ ¦здравоохранения ¦N _____________________¦
¦ ¦Республики Беларусь ¦ (указать заключение ¦
¦ ¦N ____________________¦_______________________¦
¦ ¦ (указать заключение ¦ врачебной комиссии) ¦
¦ ¦_____________________ ¦Председатель комиссии ¦
¦ ¦ врачебной комиссии) ¦______________________ ¦
¦ ¦Председатель комиссии ¦ (подпись) ¦
¦ ¦_____________________ ¦______________________ ¦
¦ ¦ (подпись) ¦ (инициалы, фамилия) ¦
¦ ¦_____________________ ¦Секретарь ВВК ¦
¦ ¦ (инициалы, фамилия) ¦______________________ ¦
¦ ¦Секретарь ВВК ¦ (подпись) ¦
¦ ¦_____________________ ¦ М.П. ¦
¦ ¦ (подпись) ¦______________________ ¦
¦ ¦ М.П. ¦ (инициалы, фамилия) ¦
¦ ¦_____________________ ¦ ¦
¦ ¦ (инициалы, фамилия) ¦ ¦
¦-------------------+----------------------+------------------------
Приложение 11
к Инструкции
о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы
в Вооруженных Силах
Республики Беларусь
Форма
----------------¬
¦ ¦
¦ Место для ¦
¦ фотографии ¦
¦ ¦
¦----------------
Печать
военного комиссариата,
воинской части с изображением
Государственного герба
Республики Беларусь
КАРТА
медицинского освидетельствования гражданина,
поступающего в военное учебное заведение
1. Фамилия, имя, отчество, год рождения ____________________________
(на военнослужащего указать
____________________________________________________________________
воинское звание)
2. Место жительства (адрес) ________________________________________
(на военнослужащего указать адрес
____________________________________________________________________
и условное наименование воинской части)
3. Перенесенные заболевания, в том числе инфекционные заболевания за
последние 12 месяцев: ______________________________________________
____________________________________________________________________
4. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ: __________________________
____________________________________________________________________
5. Сведения о пребывании на диспансерном учете (наблюдении): _______
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 |
| 
