Стр. 4
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 |
СПРАВКА <*> N ______
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________
2. Воинское звание _________________________________________________
(степень родства для члена семьи военнослужащего)
3. Год рождения ____________________________________________________
4. Воинская часть (учреждение) _____________________________________
5. Призван (поступил по контракту) на военную службу _______________
(указать
____________________________________________________________________
военный комиссариат, город, район, число, месяц, год)
6. Освидетельствован военно-врачебной комиссией ____________________
(указать
_________________________________ "__" _____________ 200_ г.
наименование комиссии)
7. Диагноз (по-русски), заключение ВВК о причинной связи увечья
(ранения, травмы, контузии), заболевания ___________________________
____________________________________________________________________
8. Заключение военно-врачебной комиссии ____________________________
(указать заключение комиссии
____________________________________________________________________
в зависимости от цели освидетельствования: категория годности к
____________________________________________________________________
военной службе, годность к обучению, отпуск по беременности и др.)
Председатель комиссии _________________________ ___________________
(воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Секретарь _____________________________________ ___________________
(воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
Почтовый адрес комиссии ____________________________________________
Заключение (постановление) ЦВВК ______________________ (в случаях,
когда справка подлежит утверждению ЦВВК).
------------------------------
<*> Номер справки соответствует порядковому номеру, под которым освидетельствованный записан в книге протоколов заседаний военно-врачебной комиссии.
Приложение 4
к Инструкции
о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы
в Вооруженных Силах
Республики Беларусь
Форма
КАРТА
медицинского освидетельствования призывника
1. Фамилия, имя, отчество, год рождения ____________________________
2. Место жительства ________________________________________________
3. Профилактические прививки: ______________________________________
4. Перенесенные заболевания и данные о диспансерном учете: _________
5. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ: __________________________
6. Результаты исследований:
----------------------+--------------+--------------+--------------¬
¦ Исследования ¦ "__" _______ ¦ "__" _______ ¦ "__" _______ ¦
¦ ¦ 200_ г. ¦ 200_ г. ¦ 200_ г. ¦
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
¦Анализ крови ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
¦Анализ мочи ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
¦Флюорография органов ¦ ¦ ¦ ¦
¦грудной клетки ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
¦ЭКГ-исследование ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
¦Другие исследования ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
¦Рост, масса тела ¦ ¦ ¦ ¦
¦---------------------+--------------+--------------+---------------
7. Результаты медицинского освидетельствования при приписке,
призыве, медицинском осмотре:
----------------+---------+-----------------------------+-------------------¬
¦Врач-специалист¦Приписка ¦Медицинское ¦Медицинский ¦
¦ ¦к призыв-¦освидетельствование ¦осмотр ¦
¦ ¦ному ¦при призыве на +---------+---------+
¦ ¦участку ¦военную службу ¦на ¦на ¦
¦ ¦ ¦ ¦призывном¦призывном¦
¦ ¦ ¦ ¦пункте ¦пункте ¦
¦ +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦ ¦"__" ____¦"__" ____¦"__" ____¦"__" ____¦"__" ____¦"__" ____¦
¦ ¦200__ г. ¦200__ г. ¦200__г. ¦200__ г. ¦200__ г. ¦200__ г. ¦
¦ +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦ ¦Заключе- ¦Заключе- ¦Заключе- ¦Заключе- ¦Заключе- ¦Заключе- ¦
¦ ¦ние врача¦ние врача¦ние врача¦ние врача¦ние врача¦ние врача¦
+---------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦ Терапевт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦инициалы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦фамилия, М.П. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦ Хирург ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦инициалы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦фамилия, М.П. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦ Невропатолог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (невролог) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦инициалы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦фамилия, М.П. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦ Психиатр ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦инициалы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦фамилия, М.П. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦ Офтальмолог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦инициалы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦фамилия, М.П. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦Оториноларинго-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦лог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦инициалы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦фамилия, М.П. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦ Стоматолог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦инициалы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦фамилия, М.П. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦ Дерматолог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦инициалы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦фамилия, М.П. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦ Другие врачи- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ специалисты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦инициалы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦фамилия, М.П. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Итоговое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦заключение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦инициалы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦фамилия, М.П. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦Врач - член ¦_________¦_________¦_________¦_________¦_________¦_________¦
¦призывной ¦(подпись,¦(подпись,¦(подпись,¦(подпись,¦(подпись,¦(подпись,¦
¦комиссии ¦инициалы,¦инициалы,¦инициалы,¦инициалы,¦инициалы,¦инициалы,¦
¦ ¦ фамилия)¦фамилия) ¦фамилия) ¦фамилия) ¦фамилия) ¦фамилия) ¦
¦ ¦ М.П. ¦ М.П. ¦ М.П. ¦ М.П. ¦ М.П. ¦ М.П. ¦
¦---------------+---------+---------+---------+---------+---------+----------
Приложение 5
к Инструкции
о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы
в Вооруженных Силах
Республики Беларусь
ПЕРЕЧЕНЬ
МЕДИЦИНСКОГО И САНИТАРНО-ХОЗЯЙСТВЕННОГО ИМУЩЕСТВА,
НЕОБХОДИМОГО ДЛЯ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАН ПРИ
ПРИПИСКЕ К ПРИЗЫВНЫМ УЧАСТКАМ
И ПРИЗЫВАЕМЫХ НА ВОЕННУЮ СЛУЖБУ
1. Врачебно-медицинские предметы, аппараты и инструменты:
1.1. кабинет антропометрии:
весы медицинские - 1 шт.;
динамометр ручной (плоскопружинный) - 2 шт.;
динамометр для измерения силы тяги - 1 шт.;
лента измерительная с делениями на сантиметры - 1 шт.;
пинцет анатомический длиной 15 см - 1 шт.;
ростомер - 1 шт.;
спирометр - 1 шт.;
стекло увеличительное (лупа) 1 x 3 - 1 шт.;
сфигмоманометр - 1 шт.;
стетофонендоскоп - 1 шт.;
футляр-стерилизатор для шприцев 5 мл - 1 шт.;
шкаф сухожаровой (стерилизатор) - 1 шт.;
шприц "Рекорд" или комбинированный 5 мл - 1 шт.;
1.2. кабинет терапевта:
стетофонендоскоп - 1 шт.;
сфигмоманометр - 1 шт.;
термометр медицинский - 1 шт.;
шпатель для языка прямой двусторонний - 5 шт.;
манжет к сфигмоманометру (запасной) - 2 шт.;
тазик почкообразный эмалированный - 1 шт.;
1.3. кабинет хирурга:
стетофонендоскоп - 1 шт.;
угломер -1 шт.;
лента измерительная с делениями на сантиметры - 1 шт.;
1.4. кабинет невропатолога:
молоточек неврологический - 1 комплект;
шпатель для языка прямой двусторонний - 5 шт.;
лента измерительная с делениями на сантиметры - 1 шт.;
тазик почкообразный эмалированный - 1 шт.;
1.5. кабинет психиатра - молоточек неврологический - 1 комплект;
1.6. кабинет оториноларинголога:
баллон для продувания ушей емкостью 180 мл - 1 шт.;
кресло Барани - 1 шт.;
воронки ушные N 1, 2, 3, 4 - 3 набора;
воронка ушная пневматическая - 1 шт.;
заглушитель ушной для исследования слуха при определении односторонней глухоты - 1 шт.;
зеркало гортанное диаметром 21 мм, 24 мм - по 1 шт.;
зеркало носоглоточное диаметром 8 мм - 1 шт.;
зеркало носовое с длиной губок 40 мм - 10 шт., 60 мм - 5 шт.;
зонд ушной Воячека остроконечный - 1 шт.;
зонд пуговчатый - 1 шт.;
зонд носовой пуговчатый Воячека - 1 шт.;
зонд ушной с нарезкой для ваты - 1 шт.;
камертон на 128 колебаний - 1 шт., на 1024 колебания - 1 шт.;
манометр ушной простой (отоманометр) - 1 шт.;
пинцет ушной изогнутый по ребру - 1 шт.;
рефлектор лобный - 1 шт.;
ручка для ватодержателя и зеркал - 2 шт.;
тазики почкообразные эмалированные - 2 шт.;
термометр медицинский - 1 шт.;
шкаф сухожаровой (стерилизатор) - 1 шт.;
шпатель для языка прямой двусторонний - 15 шт.;
шприц для промывания полостей емкостью 150 мл - 1 шт.;
спиртовка - 1 шт.;
лампа настольная - 1 шт.;
1.7. кабинет окулиста:
векоподъемник большой - 2 шт.;
зонды для слезного канала конические N 1, 2, 3 - по 1 шт.;
линейки скиаскопические - 1 набор;
линейка измерительная для набора очков - 1 шт.;
лупа бинокулярная козырьковая - 1 шт.;
оптотипы Поляка - 1 набор;
офтальмоскоп типа ОФ-3 - 1 шт.;
очковые стекла - 1 набор;
осветительный аппарат для таблиц Головина-Сивцева с электролампой нематовой 40 Вт - 1 шт.;
светильник офтальмологический - 1 шт.;
таблицы Головина-Сивцева для определения остроты зрения - 1 комплект;
пороговые таблицы для исследования цветового зрения - 1 комплект;
таблицы контрольные и знаки Поляка для исследования симуляции пониженного зрения - 1 комплект;
тазики почкообразные эмалированные - 2 шт.;
эластотонометр глазной - 1 шт.;
шприц 10 мл с двумя тупоконечными канюлями для промывания слезных путей - 1 шт.;
1.8. кабинет стоматолога (для проведения стоматологического обследования):
зеркало зубное - 25 шт.;
зонд зубной прямой штыковидный - 3 шт.;
зонд зубной изогнутый под углом - 25 шт.;
пинцет анатомический общего назначения - 2 шт.;
пинцет зубной изогнутый нестандартный - 10 шт.
2. Расходное медицинское имущество:
медикаменты (на 50 освидетельствуемых в течение дня) - растворы:
дикаина 0,25-процентный - 2,0;
фурацилина 1:1000 - 100,0;
гоматропина 1-процентный - 2,0 (или амизила 0,5-процентный - 2,0 или платифиллина 2-процентный - 2,0);
атропина 1:5000 - 5,0;
атропина 1-процентный - 2,0;
флюоросцеина 2-процентный - 2,0 (или колларгола 3-процентный - 2,0);
пилокарпина 1-процентный (или эзерина 0,2-процентный) - 2,0;
армина 1:20000 - 2,0;
риванола 1:1000 - 100,0;
аммиака 10-процентный - 50,0;
йода 5-процентный - 5,0;
спирта этилового технического (гидролизного) - 50,0;
водного раствора бриллиантового зеленого 1-процентный -10,0.
Стандартные растворы для исследования:
обоняния - раствор уксусной кислоты 0,5-процентный - 5,0; чистый винный спирт - 5,0;
вкуса - раствор сахара 4 - 10 и 40-процентный - по 5,0; поваренной соли 2, 4 - 5 и 10-процентный - по 5,0; лимонной кислоты 0,01; 0,02 и 0,03-процентный - по 5,0; хинина сульфата 0,00002 - 0,00003-процентный - по 5,0.
Другое расходное имущество:
вата гигроскопическая, салфетки стерильные малые в пакетах, перчатки резиновые, вазелин медицинский, липкий пластырь.
3. Хозяйственное имущество:
халаты медицинские - по числу врачей и среднего медицинского персонала;
полотенца, умывальники, щетки для мытья рук, мыло - по числу врачебных кабинетов;
тарелки фарфоровые - 4 шт.;
таз эмалированный, спиртовка, ширма, кушетки медицинские - 6 шт.;
столы, стулья, вешалки для одежды, халатов, шкафы для хранения инструментов и медикаментов, указка, термометры комнатные.
Приложение 6
к Инструкции
о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы
в Вооруженных Силах
Республики Беларусь
Форма
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
врача-специалиста
____________________________________________________________________
(указать специальность врача)
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения призывника)
Жалобы _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Данные объективного исследования ___________________________________
____________________________________________________________________
Результаты специальных исследований (лабораторных,
рентгенологических, инструментальных и др.) ________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз (по-русски) ________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение врача-специалиста:
на основании статьи ________ графы ________ расписания болезней и
ТДТ Требований к состоянию здоровья граждан, связанных с военной
службой, утвержденных постановлением Министерства обороны
Республики Беларусь и Министерства здравоохранения
Республики Беларусь N __________________________________________
____________________________________________________________________
(указать категорию годности к военной службе, графы
____________________________________________________________________
предназначения, направлен на обследование (лечение)
________________________________ _____________________________
(подпись врача-специалиста) (инициалы, фамилия)
"__" ___________ 200_ г.
Приложение 7
к Инструкции
о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы
в Вооруженных Силах
Республики Беларусь
Форма
АКТ
исследования состояния здоровья
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
находился по направлению военного комиссара ________________________
(наименование
____________________________________________________________________
военного комиссариата)
от "__" __________ 200_ г. N _____ на стационарном, амбулаторном
(ненужное зачеркнуть) обследовании в _______________________________
(наименование организации
____________________________________________________________________
здравоохранения, военной медицинской организации)
____________________________________________________________________
с _______ по _________ 200_ г.
Жалобы: ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Данные объективного исследования: __________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Результаты специальных исследований (лабораторных,
рентгенологических, инструментальных): _____________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Клинико-функциональный диагноз (по-русски) _________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Руководитель организации
здравоохранения (начальник военной
медицинской организации) _______________ _____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Заведующий (начальник) отделения ____________ _____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Врач, проводивший обследование ____________ _____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
"__" ___________ 20__ г.
Почтовый адрес организации здравоохранения, военной медицинской
организации: _______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 |
| 
