Стр. 5
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)
воспитанника _______________________________________________________
(название детского интернатного учреждения или
____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество и место жительства опекуна, попечителя,
____________________________________________________________________
приемного родителя, родителя-воспитателя)
1. Общая характеристика кандидатов в усыновители:
фамилия __________________________ имя _____________________________
отчество _________________________ дата рождения ___________________
место работы _____________________ должность _______________________
образование ______________________ гражданство _____________________
фамилия __________________________ имя _____________________________
отчество _________________________ дата рождения ___________________
место работы _____________________ должность _______________________
образование ______________________ гражданство _____________________
место жительства ___________________________________________________
____________________________________________________________________
В браке _________________________ с ___________________________
(состоят, не состоит) (дата регистрации брака)
Предыдущие браки у мужа ____________ с _______________ по __________
(да, нет)
Предыдущие браки у жены ____________ с _______________ по __________
(да, нет)
Дети _______________________________________________________________
(имеют, не имеют, в том числе и от других браков)
____________________________________________________________________
Доход кандидата (кандидатов) в усыновители за предшествующий
усыновлению год составил ______________________ рублей (заполняется
на основании справки о доходах).
Медицинские противопоказания для усыновления:
муж ____________________________ жена ______________________________
(имеет, не ) (имеет, не имеет)
2. Жилищные условия _____________________________ установленным
(отвечают, не отвечают)
санитарным и техническим требованиям.
3. Информация о ребенке (о его личности, происхождении,
причинах, по которым ребенок остался без попечения родителей,
наличии у него родных братьев и сестер, взаимоотношениях с ними,
контактах с другими родственниками) ________________________________
4. Сведения о состоянии здоровья, физическом и умственном
развитии усыновляемого ребенка (заполняется на основании
медицинского заключения о состоянии здоровья, физическом и
умственном развитии усыновляемого ребенка) _________________________
____________________________________________________________________
5. Информация о факте личного знакомства кандидатов в
усыновители с ребенком (когда и как познакомились с ребенком,
установили ли с ним хороший контакт, были ли ознакомлены с
документами, подтверждающими правовой статус ребенка, с медицинским
заключением о состоянии здоровья, физическом и умственном развитии
усыновляемого ребенка) _____________________________________________
____________________________________________________________________
6. Отношение ребенка к его усыновлению (для детей, достигших
десяти лет, а также детей младшего возраста, если они в силу своего
возрастного и интеллектуального развития способны дать оценку
происходящему) _____________________________________________________
____________________________________________________________________
7. Наличие необходимых согласий на усыновление (согласие
родителей, опекуна, попечителя, приемных родителей,
родителей-воспитателей и др., в случае их отказа от дачи согласия -
мотивы) ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
8. Имеются ли ходатайства родственников на усыновление
(удочерение) данного ребенка _______________________________________
9. Заполняется в случае международного усыновления детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей.
Сведения о принятых мерах по устройству ребенка на усыновление
(удочерение), а также на иные формы семейного воспитания в семьи
граждан Республики Беларусь, постоянно проживающих на территории
Республики Беларусь ________________________________________________
(указать все формы работы по поиску замещающей
____________________________________________________________________
семьи граждан Республики Беларусь для ребенка: результаты
____________________________________________________________________
посещения кандидатами в усыновители, опекунами, попечителями,
____________________________________________________________________
приемными родителями, родителями-воспитателями детского
____________________________________________________________________
интернатного учреждения, дни открытых дверей с участием данного
____________________________________________________________________
ребенка и т.д.; причины отказа потенциальных замещающих родителей
____________________________________________________________________
от принятия данного ребенка в свою семью)
С целью устройства на усыновление (удочерение) ребенок
предлагался следующим родственникам ________________________________
(указать дату предложения,
____________________________________________________________________
фамилию, имя, отчество родственников ребенка, их место
____________________________________________________________________
жительство, причины отказа родственников от приема ребенка
____________________________________________________________________
в свою семью)
а также в семьи граждан Республики Беларусь, постоянно проживающих
на территории Республики Беларусь: _________________________________
(указать дату личного
____________________________________________________________________
знакомства с ребенком, фамилию, имя, отчество и место жительства
____________________________________________________________________
кандидатов в усыновители)
10. Заключение (является ли усыновление обоснованным и отвечает
ли интересам ребенка) ______________________________________________
____________________________________________________________________
Начальник управления (заведующий
отделом) образования __________________ __________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
"__" _______________ 20__ г.
Приложение 24
к постановлению
Министерства образования
Республики Беларусь
12.03.2007 N 20
Форма
В ________________________________________
(наименование исполнительно-
__________________________________________
распорядительного органа)
__________________________________________
по месту жительства ребенка)
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество и дата рождения
__________________________________________
кандидатов в опекуны, попечители, приемные
__________________________________________
родители, родители-воспитатели)
гражданина _______________________________
(страна)
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество и дата рождения
__________________________________________
кандидатов в опекуны, попечители, приемные
__________________________________________
родители, родители-воспитатели)
гражданки ________________________________
(страна)
проживающих по адресу: ___________________
(индекс,
__________________________________________
место жительства, номер телефона,
__________________________________________
факса, адрес электронной почты)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Просим назначить нас (меня) ___________________________________
(опекуном (попечителем), приемным
____________________________________________________________________
родителем, родителем-воспитателем)
ребенка (детей) ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка
____________________________________________________________________
(детей) либо желаемый пол и возраст ребенка (детей)
место жительства (нахождения) ребенка: _____________________________
(название и место
____________________________________________________________________
нахождения детского интернатного учреждения, организации
____________________________________________________________________
здравоохранения или фамилия, имя, отчество и место жительства
____________________________________________________________________
опекуна, попечителя, приемного родителя, родителя-воспитателя)
Обстоятельства, обосновывающие просьбу о передаче ребенка
(детей) в семью: ___________________________________________________
(обстоятельства, время и продолжительность
____________________________________________________________________
знакомства с ребенком, мотивы приема ребенка в семью)
____________________________________________________________________
(название детского интернатного учреждения, где находится ребенок
____________________________________________________________________
(дети); фамилия, имя, отчество и место жительства родителей,
____________________________________________________________________
родственников)
Обязуюсь принять на себя полную ответственность за ребенка
(детей) и создать все условия для его (их) нормального воспитания и
развития.
Со всеми документами ребенка (детей), в том числе
медицинским заключением о состоянии здоровья, физическом и
умственном развитии ребенка ознакомлен.
Обязуюсь не препятствовать общению ребенка (детей) с его (их)
родителями, братьями и сестрами и другими близкими родственниками
(за исключением случаев, когда это общение не отвечает интересам
ребенка (детей).
Ребенок для установления опеки (попечительства), создания
приемной семьи, детского дома семейного типа (нужное подчеркнуть)
был нам предложен управлением (отделом) образования
____________________________________________________________________
(название местного исполнительного и распорядительного органа)
С ребенком мы познакомились ___________________________________
(когда, где и при каких
____________________________________________________________________
обстоятельствах семья познакомилась с ребенком (детьми)
1. В случае заполнения заявления кандидатами в опекуны
(попечители), приемными родителями, родителями-воспитателями,
постоянно проживающими на территории Республики Беларусь.
Обязуемся после установления опеки, попечительства над
несовершеннолетним, создания приемной семьи, детского дома семейного
типа:
не препятствовать посещениям нашей семьи в течение всего
периода опеки (попечительства) органами опеки и попечительства с
целью осуществления контроля за условиями жизни и воспитания ребенка
(детей);
в случае перемены места жительства сообщать об этом органам
опеки и попечительства в месячный срок до планируемой даты перемены
места жительства.
2. В случае заполнения заявления кандидатами в опекуны
(попечители), постоянно проживающими на территории иностранного
государства.
Обязуемся после установления опеки (попечительства) над
несовершеннолетним:
поставить его на учет в консульском учреждении либо
дипломатическом представительстве Республики Беларусь в нашей стране
в течение месяца с момента прибытия в
___________________________________________________________________
(название страны)
не препятствовать посещениям семьи в течение всего периода
опеки (попечительства) компетентными органами (организациями) нашей
страны с целью осуществления контроля за условиями его жизни и
воспитания;
в случае перемены места жительства в течение всего периода
опеки (попечительства) сообщать об этом в Национальный центр
усыновления Министерства образования Республики Беларусь.
________________________ ________________________
(подпись) (подпись)
"__" ________________ 20__ г.
Приложение 25
к постановлению
Министерства образования
Республики Беларусь
12.03.2007 N 20
Форма
Согласие ребенка на установление опеки (попечительства),
устройство в приемную семью, детский дом семейного типа
Я, ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
знаком (знакома) с _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидатов в опекуны,
____________________________________________________________________
попечители, приемные родители, родители-воспитатели)
и согласен (согласна) на ___________________________________________
(установление опеки, попечительства,
____________________________________________________________________
устройство в приемную семью, детский дом
_____________________________ гражданами ___________________________
семейного типа) (страна)
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидатов в опекуны, попечители, приемные
___________________________________________________________________.
родители, родители-воспитатели)
Согласие дано в присутствии ___________________________________
(фамилия, имя, отчество и
____________________________________________________________________
должности лиц, в присутствии которых дано согласие)
_________________________________
(подпись ребенка)
_________________________________
(подписи должностных лиц)
М.П.
_________________________________
"__" _______________ 20__ г.
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5
| 
