Стр. 5
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 |
¦ ¦улица ________________ дом _____ корпус ____ квартира ________¦
+---+--------------------------------------------------------------+
¦ 6 ¦Место работы / место учебы, курс ¦
¦ ¦______________________________________________________________¦
+---+--------------------------------------------------------------+
¦ 7 ¦Отношение к воинской службе: ¦
¦ ¦военнообязанный(ая), невоеннообязанный(ая) (нужное ¦
¦ ¦подчеркнуть) ¦
¦ ¦______________________________________________________________¦
¦ ¦ (наименование военного комиссариата) ¦
+---+--------------------------------------------------------------+
¦ 8 ¦Семейное положение: ¦
¦ ¦ранее не состоял(а) в браке, состою в браке, разведен(а), ¦
¦ ¦вдовец(а) (нужное подчеркнуть) ¦
¦ ¦запись акта N ________ от "____" ____________ _____ г. ¦
¦ ¦в ____________________________________________________________¦
¦ ¦ (наименование органа, ¦
¦ ¦______________________________________________________________¦
¦ ¦ регистрирующего акты гражданского состояния) ¦
¦ ¦решение суда ___________________ от "____"__________ _____ г.,¦
¦ ¦ (наименование суда) ¦
¦ ¦вступившее в законную силу "____"__________ _____г. ¦
¦ ¦(заполняется в случае необходимости) ¦
+---+--------------------------------------------------------------+
¦ 9 ¦Сведения о детях: ¦
¦ ¦1. ___________________________ "___" _______________ ______ г.¦
¦ ¦ (фамилия, собственное имя, (дата рождения) ¦
¦ ¦ отчество) ¦
¦ ¦место рождения ______________________________________________ ¦
¦ ¦2. ___________________________ "___" _______________ ______ г.¦
¦ ¦ (фамилия, собственное имя, (дата рождения) ¦
¦ ¦ отчество) ¦
¦ ¦место рождения ______________________________________________ ¦
¦ ¦3. _____________________________ "___" _____________ ______ г.¦
¦ ¦ (фамилия, собственное имя, (дата рождения) ¦
¦ ¦ отчество) ¦
¦ ¦место рождения ______________________________________________ ¦
+---+--------------------------------------------------------------+
¦10 ¦Находился(ась) ли под судом или следствием (если находился, то¦
¦ ¦когда и за что привлекался к уголовной ответственности, если ¦
¦ ¦был осужден, то когда, по какой статье УК, каким судом, к ¦
¦ ¦какой мере наказания, когда снята или погашена судимость) ¦
¦ ¦______________________________________________________________¦
+---+--------------------------------------------------------------+
¦11 ¦Менял(а) ли ранее фамилию, собственное имя, отчество (указать,¦
¦ ¦когда и в связи с чем) ¦
¦ ¦______________________________________________________________¦
¦---+---------------------------------------------------------------
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _____________________________ 6. _______________________________
2. _____________________________ 7. _______________________________
3. _____________________________ 8. _______________________________
4. _____________________________ 9. _______________________________
5. _____________________________ 10. _______________________________
"___" __________ 20__ г. _____________________
(подпись заявителя)
Приложение 18
к постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь
29.06.2007 N 42
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ, ДОПОЛНЕНИЙ,
ИСПРАВЛЕНИЙ В ЗАПИСЬ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Заявление принято В ________________________________
"___" ________________ 20__ г. (наименование органа,
регистрационный N ____________ __________________________________
______________________________ регистрирующего акты гражданского
(наименование должности, состояния)
______________________________ __________________________________
подпись, фамилия, инициалы (фамилия, собственное имя,
______________________________ отчество заявителя)
должностного лица, принявшего документ, удостоверяющий личность
заявление) __________________________________
Внесены изменения, дополнения, серия _______ N __________________
исправления выдан ____________________________
"___" ________ 20__ г. "___" ___________ ____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений, дополнений, исправлений в запись
акта гражданского состояния
Я, ____________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
прошу внести в запись акта о (об) __________________________________
(наименование акта
гражданского состояния)
N ________ от "__" ________ ____ г., составленную в ________________
____________________________________________________________________
(наименование органа, составившего запись акта
гражданского состояния)
на _________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество)
следующее(ие) изменение(я), дополнение(я), исправление(я) (нужное
подчеркнуть): ______________________________________________________
(указать, какие сведения
____________________________________________________________________
подлежат изменению, дополнению, исправлению)
на _________________________________________________________________
(указать сведения после изменения, исправления)
в связи с __________________________________________________________
(причина, по которой заявитель желает внести изменения,
дополнения, исправления)
Сообщаю о себе следующие сведения:
---+---------------------------------------------------------------¬
¦1 ¦Дата рождения "____" ____________ _____ г. ¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦2 ¦Место рождения: республика (государство) ______________________¦
¦ ¦область (край) _________________________ район ________________¦
¦ ¦_______________________________________________________________¦
¦ ¦город (поселок, село, деревня) ________________________________¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦3 ¦Национальность (указывается по желанию заявителя) _____________¦
¦ ¦_______________________________________________________________¦
¦ ¦ (наименование документа, подтверждающего национальность) ¦
¦ ¦_______________________________________________________________¦
¦ ¦ (номер и дата выдачи документа, наименование органа, ¦
¦ ¦ выдавшего документ) ¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦4 ¦Гражданство ___________________________________________________¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦5 ¦Место жительства: республика (государство) ____________________¦
¦ ¦область (край) ______________________________ район ___________¦
¦ ¦город (поселок, село, деревня) ________________ район в городе ¦
¦ ¦_______________________________________________________________¦
¦ ¦ (с указанием индекса) ¦
¦ ¦улица _________________ дом _____ корпус ____ квартира _____ ¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦6 ¦Место работы / место учебы, курс ¦
¦ ¦_______________________________________________________________¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦7 ¦Отношение к воинской службе: ¦
¦ ¦военнообязанный(ая), невоеннообязанный(ая) (нужное подчеркнуть)¦
¦ ¦_______________________________________________________________¦
¦ ¦ (наименование военного комиссариата) ¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦8 ¦Семейное положение: ¦
¦ ¦ранее не состоял(а) в браке, состою в браке, разведен(а), ¦
¦ ¦вдовец(а) (нужное подчеркнуть): ¦
¦ ¦запись акта N ________ от "___" _______________ ______ г. в ¦
¦ ¦_______________________________________________________________¦
¦ ¦ (наименование органа, регистрирующего акты гражданского ¦
¦ ¦ состояния) ¦
¦ ¦решение суда ___________________ от "____"___________ _____г., ¦
¦ ¦ (наименование суда) ¦
¦ ¦вступившее в законную силу "____"__________ _____г. ¦
¦ ¦(заполняется в случае необходимости) ¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦9 ¦Сведения о детях: ¦
¦ ¦1. __________________________ "___" ________________ ______ г. ¦
¦ ¦ (фамилия, собственное имя, (дата рождения) ¦
¦ ¦ отчество) ¦
¦ ¦место рождения ________________________________________________¦
¦ ¦2. __________________________ "___" ________________ ______ г. ¦
¦ ¦ (фамилия, собственное имя, (дата рождения) ¦
¦ ¦ отчество) ¦
¦ ¦место рождения ________________________________________________¦
¦ ¦3. __________________________ "___" ________________ ______ г. ¦
¦ ¦ (фамилия, собственное имя, (дата рождения) ¦
¦ ¦ отчество) ¦
¦ ¦место рождения ________________________________________________¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦10¦Находился(ась) ли под судом или следствием (если находился, то ¦
¦ ¦когда и за что привлекался к уголовной ответственности, если ¦
¦ ¦был осужден, то когда, по какой статье УК, каким судом, к ¦
¦ ¦какой мере наказания, когда снята или погашена судимость) ¦
¦ ¦_______________________________________________________________¦
L--+----------------------------------------------------------------
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _____________________________ 6. _______________________________
2. _____________________________ 7. _______________________________
3. _____________________________ 8. _______________________________
4. _____________________________ 9. _______________________________
5. _____________________________ 10. _______________________________
"___" __________ 20__ г. _____________________
(подпись заявителя)
Приложение 19
к постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь
29.06.2007 N 42
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВОССТАНОВЛЕНИИ ЗАПИСИ АКТА ГРАЖДАНСКОГО
СОСТОЯНИЯ НА ОСНОВАНИИ РЕШЕНИЯ СУДА
Заявление принято В _________________________________
"___" ________________ 20__ г. (наименование органа,
регистрационный N ____________ __________________________________
______________________________ регистрирующего акты гражданского
(наименование должности, состояния)
_______________________________ ___________________________________
подпись, фамилия, инициалы (фамилия, собственное имя,
_______________________________ отчество заявителя)
должностного лица, принявшего проживающего по адресу: ___________
заявление) ___________________________________
документ, удостоверяющий личность
Запись акта гражданского ___________________________________
состояния восстановлена серия _______ N ___________________
"___" _________ 20__ г. выдан _____________________________
"___" ___________ ____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о восстановлении записи акта гражданского состояния
(на основании решения суда)
Прошу восстановить запись акта о (об) _________________________
(наименование акта
гражданского состояния)
на _________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество лица, на которое
восстанавливается запись акта гражданского состояния)
на основании решения суда __________________________________________
(наименование суда)
от "___" ___________ ____ г. об установлении факта регистрации акта
гражданского состояния.
"___" __________ 20__ г. ______________________
(подпись заявителя)
Приложение 20
к постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь
29.06.2007 N 42
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ АННУЛИРОВАНИИ ЗАПИСИ АКТА ГРАЖДАНСКОГО
СОСТОЯНИЯ НА ОСНОВАНИИ РЕШЕНИЯ СУДА
Заявление принято В __________________________________
"___" ____________ 20__ г. (наименование органа,
____________________________________
регистрационный N ___________ регистрирующего акты гражданского
_____________________________ состояния)
(наименование должности, ____________________________________
_____________________________ (фамилия, собственное имя,
подпись, фамилия, инициалы отчество заявителя)
_____________________________ проживающего по адресу: __________
должностного лица, принявшего ____________________________________
заявление) документ, удостоверяющий личность
____________________________________
Запись акта гражданского серия _______ N ____________________
состояния аннулирована выдан ______________________________
"___" ________ 20__ г. "___" ____________ _____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
об аннулировании записи акта гражданского состояния
(на основании решения суда)
Прошу аннулировать запись акта о (об) _________________________
(наименование акта
гражданского состояния)
N ____________ от "____" _____________ _____ г., составленную на
____________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество)
в __________________________________________________________________
(наименование органа, составившего запись акта
гражданского состояния)
на основании решения суда __________________________________________
(наименование суда)
от "___" __________ _____ г. о признании брака недействительным / об
отмене усыновления / об аннулировании записи акта гражданского
состояния (нужное подчеркнуть).
"___" _________ 20__ г. _____________________
(подпись заявителя)
Приложение 21
к постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь
29.06.2007 N 42
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ПОВТОРНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА
О РЕГИСТРАЦИИ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Заявление принято В __________________________________
"___" ________________ 20__ г. (наименование органа,
регистрационный N ____________ регистрирующего акты гражданского
______________________________ состояния /
(наименование должности, ____________________________________
______________________________ архива органов, регистрирующих акты
подпись, фамилия, инициалы гражданского состояния, управления
______________________________ юстиции облисполкома
должностного лица, принявшего (Мингорисполкома)
заявление) ____________________________________
Запись акта о (об) (фамилия, собственное имя, отчество
______________________________ заявителя)
N ___ от "__" ________ 20__ г. проживающего(ей) по адресу:_________
____________________________________
Выдано повторное свидетельство ____________________________________
серии ______ N _______________ документ, удостоверяющий личность
"___" _______________ 20__ г. ____________________________________
серия ________ N ___________________
выдан ______________________________
(наименование органа, выдавшего
документ)
"___" ___________ _____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче повторного свидетельства
о регистрации акта гражданского состояния
Прошу выдать повторное свидетельство о (об) ___________________
(наименование
____________________________________________________________________
акта гражданского состояния)
Сообщаю следующие сведения, необходимые для выдачи повторного
свидетельства о регистрации акта гражданского состояния (заполняются
соответствующие графы):
---------------+---------------------------------------------------¬
¦Повторное ¦Фамилия, собственное имя, отчество ребенка ¦
¦свидетельство ¦___________________________________________________¦
¦о рождении ¦___________________________________________________¦
¦ ¦Дата рождения "___" _________________ ______ г. ¦
¦ ¦Место рождения ____________________________________¦
¦ ¦Родители: отец ____________________________________¦
¦ ¦ (фамилия, собственное имя, отчество)¦
¦ ¦мать ______________________________________________¦
¦ ¦ (фамилия, собственное имя, отчество) ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦Повторное ¦Фамилия, собственное имя, отчество лиц, вступающих ¦
¦свидетельство ¦в брак (указываются добрачные фамилии): ¦
¦о заключении ¦он ________________________________________________¦
¦брака ¦она _______________________________________________¦
¦ ¦Дата регистрации заключения брака ¦
¦ ¦"______"_________________________ _______ г. ¦
¦ ¦Место регистрации заключения ¦
¦ ¦брака _____________________________________________¦
¦ ¦ (наименование органа, регистрирующего акты ¦
¦ ¦ гражданского состояния) ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦Повторное ¦Фамилия, собственное имя, отчество лиц, ¦
¦свидетельство ¦расторгающих брак: ¦
¦о расторжении ¦он ________________________________________________¦
¦брака ¦она _______________________________________________¦
¦ ¦Дата регистрации расторжения брака "__" _____ __ г.¦
¦ ¦Место регистрации расторжения брака _______________¦
¦ ¦___________________________________________________¦
¦ ¦ (наименование органа, регистрирующего акты ¦
¦ ¦ гражданского состояния) ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦Повторное ¦Фамилия, собственное имя, отчество ребенка: ¦
¦свидетельство ¦до установления отцовства / материнства ¦
¦об ¦___________________________________________________¦
¦установлении ¦после установления отцовства /материнства ¦
¦отцовства / ¦___________________________________________________¦
¦материнства ¦Отцом / матерью ребенка признан(а) ¦
¦ ¦___________________________________________________¦
¦ ¦ (фамилия, собственное имя, отчество) ¦
¦ ¦Дата регистрации установления отцовства / ¦
¦ ¦материнства "__"____________ ____ г. ¦
¦ ¦Место регистрации установления ¦
¦ ¦отцовства / материнства ___________________________¦
¦ ¦___________________________________________________¦
¦ ¦ (наименование органа, регистрирующего акты ¦
¦ ¦ гражданского состояния) ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦Повторное ¦Фамилия, собственное имя, отчество умершего ¦
¦свидетельство ¦___________________________________________________¦
¦о смерти ¦Дата смерти "____" _____________ ______ г. ¦
¦ ¦Место смерти ______________________________________¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦Повторное ¦Фамилия, собственное имя, отчество лица: ¦
¦свидетельство ¦до регистрации перемены фамилии, собственного ¦
¦о перемене ¦имени, отчества ___________________________________¦
¦имени ¦___________________________________________________¦
¦ ¦после регистрации перемены фамилии, собственного ¦
¦ ¦имени, отчества ___________________________________¦
¦ ¦___________________________________________________¦
¦ ¦Дата регистрации перемены фамилии, собственного ¦
¦ ¦имени, отчества "______"_________ ____ г. ¦
¦ ¦Место регистрации перемены фамилии, собственного ¦
¦ ¦имени, отчества ¦
¦ ¦___________________________________________________¦
¦ ¦ (наименование органа, регистрирующего акты ¦
¦ ¦ гражданского состояния) ¦
¦--------------+----------------------------------------------------
"___" _________ 20__ г. ______________________
(подпись заявителя)
Приложение 22
к постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь
29.06.2007 N 42
ФОРМА ЖУРНАЛА УЧЕТА ЗАЯВЛЕНИЙ О РЕГИСТРАЦИИ РОЖДЕНИЯ
ЖУРНАЛ
учета заявлений о регистрации рождения
----+------+--------+-------------+---------+---------------------------------------+-------+------¬
¦N ¦Дата ¦Фамилия,¦Документ, ¦Адрес ¦Сведения, необходимые для регистрации ¦Отметка¦Приме-¦
¦п/п¦подачи¦инициалы¦удостоверяю- ¦места жи-¦рождения, запрашиваемые органом загса ¦об ¦чание ¦
¦ ¦заяв- ¦заяви- ¦щий личность ¦тельства ¦самостоятельно на основе заявительного ¦испол- ¦ ¦
¦ ¦ления ¦теля ¦заявителя ¦(регист- ¦принципа "одно окно" ¦нении ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦(заполняется ¦рации) +--------+---------------+-------+------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦в случае ¦заявителя¦запраши-¦государственные¦дата ¦дата ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦подачи ¦ ¦ваемые ¦органы, иные ¦направ-¦полу- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦заявления в ¦ ¦сведения¦организации, ¦ления ¦чения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦устной форме)¦ ¦ ¦в которые ¦запроса¦ответа¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦направлены ¦ ¦на ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦запросы ¦ ¦запрос¦ ¦ ¦
+---+------+--------+-------------+---------+--------+---------------+-------+------+-------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+---+------+--------+-------------+---------+--------+---------------+-------+------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+------+--------+-------------+---------+--------+---------------+-------+------+-------+-------
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 |
| 
