Стр. 4
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 |
Запись акта об установлении ___________________________________
материнства серия _______ N ___________________
N ___ от "___" ____ 20__ г. выдан "___" __________ ____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации установления материнства
(на основании решения суда)
Прошу произвести регистрацию установления материнства в
отношении __________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество ребенка)
родившегося "___" ____________ ____ г. в ___________________________
(место рождения)
на основании решения суда об установлении материнства ______________
(наименование
____________________________________________________________________
суда)
от "___" ______________ _____ г.
Сообщаю следующие сведения о родителях ребенка:
---+---------------+-----------------------+-----------------------¬
¦ ¦ ¦ Отец ¦ Мать ¦
+--+---------------+-----------------------+-----------------------+
¦1 ¦Фамилия ¦ ¦ ¦
+--+---------------+-----------------------+-----------------------+
¦2 ¦Собственное имя¦ ¦ ¦
+--+---------------+-----------------------+-----------------------+
¦3 ¦Отчество ¦ ¦ ¦
+--+---------------+-----------------------+-----------------------+
¦4 ¦Дата рождения ¦"___" ________ ____ г. ¦"___" ________ ____ г. ¦
¦ ¦ ¦исполнилось ___ лет ¦исполнилось ___ лет ¦
¦ ¦ ¦(года) ¦(года) ¦
+--+---------------+-----------------------+-----------------------+
¦5 ¦Национальность ¦_______________________¦______________________ ¦
¦ ¦(указывается по¦ (наименование ¦ (наименование ¦
¦ ¦желанию ¦ документа, ¦ документа, ¦
¦ ¦заявителя) ¦ подтверждающего ¦ подтверждающего ¦
¦ ¦ ¦ национальность) ¦ национальность) ¦
¦ ¦ ¦_______________________¦_______________________¦
¦ ¦ ¦ (номер и дата выдачи ¦ (номер и дата выдачи ¦
¦ ¦ ¦ документа, ¦ документа, ¦
¦ ¦ ¦_______________________¦_______________________¦
¦ ¦ ¦ наименование органа, ¦ наименование органа, ¦
¦ ¦ ¦ выдавшего документ) ¦ выдавшего документ) ¦
+--+---------------+-----------------------+-----------------------+
¦6 ¦Гражданство ¦ ¦ ¦
+--+---------------+-----------------------+-----------------------+
¦7 ¦Место ¦Республика ¦Республика ¦
¦ ¦жительства ¦(государство) _________¦(государство) _________¦
¦ ¦ ¦_______________________¦_______________________¦
¦ ¦ ¦область (край) ¦область (край) ¦
¦ ¦ ¦_______________________¦_______________________¦
¦ ¦ ¦район _________________¦район _________________¦
¦ ¦ ¦город (поселок, село, ¦город (поселок, село, ¦
¦ ¦ ¦деревня) ______________¦деревня) ______________¦
¦ ¦ ¦_______________________¦_______________________¦
¦ ¦ ¦район в городе ¦район в городе ¦
¦ ¦ ¦_______________________¦_______________________¦
¦ ¦ ¦улица _________________¦улица _________________¦
¦ ¦ ¦дом _____ корпус ____ ¦дом _____ корпус ____ ¦
¦ ¦ ¦квартира ______ ¦квартира _______ ¦
+--+---------------+-----------------------+-----------------------+
¦8 ¦Где и кем ¦ ¦ ¦
¦ ¦работает (если ¦ ¦ ¦
¦ ¦не работает, ¦ ¦ ¦
¦ ¦указать ¦ ¦ ¦
¦ ¦источник ¦ ¦ ¦
¦ ¦существования);¦ ¦ ¦
¦ ¦место учебы, ¦ ¦ ¦
¦ ¦курс ¦ ¦ ¦
+--+---------------+-----------------------+-----------------------+
¦9 ¦Образование ¦Высшее, среднее ¦Высшее, среднее ¦
¦ ¦ ¦специальное, ¦специальное, ¦
¦ ¦ ¦профессионально- ¦профессионально- ¦
¦ ¦ ¦техническое, ¦техническое, ¦
¦ ¦ ¦общее среднее, ¦общее среднее, ¦
¦ ¦ ¦общее базовое, ¦общее базовое, ¦
¦ ¦ ¦общее начальное ¦общее начальное ¦
¦ ¦ ¦(нужное подчеркнуть) ¦(нужное подчеркнуть) ¦
+--+---------------+-----------------------+-----------------------+
¦10¦Документ, ¦_______________________¦_______________________¦
¦ ¦удостоверяющий ¦ (наименование ¦ (наименование ¦
¦ ¦личность ¦ документа) ¦ документа) ¦
¦ ¦ ¦серия ____ N __________¦серия ____ N __________¦
¦ ¦ ¦_______________________¦_______________________¦
¦ ¦ ¦ (наименование органа, ¦ (наименование органа, ¦
¦ ¦ ¦ выдавшего документ) ¦ выдавшего документ) ¦
L--+---------------+-----------------------+------------------------
"___" __________ 20__ г. ____________________
(подпись заявителя)
Приложение 14
к постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь
29.06.2007 N 42
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О СОГЛАСИИ СОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ЛИЦА
НА РЕГИСТРАЦИЮ УСТАНОВЛЕНИЯ МАТЕРИНСТВА
Заявление принято В __________________________________
"___" _____________ 20__ г. (наименование органа,
регистрационный N __________ регистрирующего акты гражданского
____________________________ состояния)
(наименование должности, ____________________________________
____________________________ (фамилия, собственное имя, отчество
подпись, фамилия, инициалы заявителя)
____________________________ проживающего(ей) по адресу: ________
должностного лица, ____________________________________
принявшего заявление) документ, удостоверяющий личность
____________________________________
Запись акта об установлении ____________________________________
материнства серия ____________ N _______________
N ___ от "__" _____ 20__ г. выдан ______________________________
"___" __________ _____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие на установление в отношении себя материнства
____________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество матери)
Прошу произвести регистрацию установления материнства и внести
соответствующие изменения в запись акта о рождении.
"___" __________ 20__ г. _____________________
(подпись заявителя)
Приложение 15
к постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь
29.06.2007 N 42
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О РЕГИСТРАЦИИ СМЕРТИ
Заявление принято В _________________________________
"___" ______________ 20__ г. (наименование органа,
регистрационный N ___________ регистрирующего акты гражданского
_____________________________ состояния)
(наименование должности, ___________________________________
_____________________________ (фамилия, собственное имя, отчество
подпись, фамилия, инициалы заявителя)
_____________________________ проживающего по адресу: ___________
должностного лица, принявшего ___________________________________
заявление) документ, удостоверяющий личность
___________________________________
Запись акта о смерти серия _____________ N _____________
N ___ от "__" ______ 20__ г. выдан _____________________________
"___" ____________ _____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации смерти
Прошу произвести регистрацию смерти ___________________________
(фамилия, собственное имя,
отчество умершего(ей)
умершего(ей) "___" ____________ ______г.
Сообщаю об умершем(ей) следующие сведения:
---+---------------+-----------------------------------------------¬
¦1 ¦Национальность ¦_______________________________________________¦
¦ ¦(указывается по¦ (наименование документа, подтверждающего ¦
¦ ¦желанию ¦ национальность) ¦
¦ ¦заявителя) ¦_______________________________________________¦
¦ ¦ ¦ (номер и дата выдачи документа, ¦
¦ ¦ ¦ ______________________________________________¦
¦ ¦ ¦ наименование органа, выдавшего документ) ¦
+--+---------------+-----------------------------------------------+
¦2 ¦Гражданство ¦ ¦
+--+---------------+-----------------------------------------------+
¦3 ¦Исключена ¦ ¦
+--+---------------+-----------------------------------------------+
¦4 ¦Место смерти ¦Республика (государство) ¦
¦ ¦ ¦_______________________________________________¦
¦ ¦ ¦область (край) ¦
¦ ¦ ¦_______________________________________________¦
¦ ¦ ¦район ¦
¦ ¦ ¦_______________________________________________¦
¦ ¦ ¦город (поселок, село, деревня) ¦
¦ ¦ ¦_______________________________________________¦
+--+---------------+-----------------------------------------------+
¦5 ¦Дата рождения ¦"____" ______________ _______ г. ¦
¦ ¦ ¦Исполнилось на день смерти _____ лет (года) ¦
+--+---------------+-----------------------------------------------+
¦6 ¦Место рождения ¦Республика (государство) ¦
¦ ¦ ¦_______________________________________________¦
¦ ¦ ¦область (край) ¦
¦ ¦ ¦_______________________________________________¦
¦ ¦ ¦район _________________________________________¦
¦ ¦ ¦город (поселок, село, деревня) ________________¦
¦ ¦ ¦ ¦
+--+---------------+-----------------------------------------------+
¦7 ¦Место ¦Республика (государство) ¦
¦ ¦жительства ¦_______________________________________________¦
¦ ¦ ¦область (край) ¦
¦ ¦ ¦_______________________________________________¦
¦ ¦ ¦район ¦
¦ ¦ ¦_______________________________________________¦
¦ ¦ ¦город (поселок, село, деревня) ¦
¦ ¦ ¦_______________________________________________¦
¦ ¦ ¦район в городе ________________________________¦
¦ ¦ ¦улица ___________________________ дом _________¦
¦ ¦ ¦корпус _____ квартира _____ ¦
+--+---------------+-----------------------------------------------+
¦8 ¦Семейное ¦Состоял(а) в браке, никогда не состоял(а) ¦
¦ ¦положение ¦в браке, вдовец (вдова), разведен(а) ¦
¦ ¦ ¦(нужное подчеркнуть) ¦
+--+---------------+-----------------------------------------------+
¦9 ¦Где и кем ¦ ¦
¦ ¦работал(а) ¦ ¦
¦ ¦(если не ¦ ¦
¦ ¦работал(а), ¦ ¦
¦ ¦указать ¦ ¦
¦ ¦источник ¦ ¦
¦ ¦существования);¦ ¦
¦ ¦место учебы, ¦ ¦
¦ ¦курс ¦ ¦
+--+---------------+-----------------------------------------------+
¦10¦Образование ¦Высшее, среднее специальное, профессионально- ¦
¦ ¦ ¦техническое, общее среднее, общее базовое, ¦
¦ ¦ ¦общее начальное (нужное подчеркнуть) ¦
+--+---------------+-----------------------------------------------+
¦11¦Отношение к ¦Военнообязанный(ая), невоеннообязанный(ая) ¦
¦ ¦воинской службе¦(нужное подчеркнуть) ¦
+--+---------------+-----------------------------------------------+
¦12¦Документ, ¦_______________________________________________¦
¦ ¦удостоверяющий ¦ (наименование документа) ¦
¦ ¦личность ¦серия ____________ N __________________________¦
¦ ¦умершего(ей) ¦_______________________________________________¦
¦ ¦ ¦ (наименование органа, выдавшего документ, ¦
¦ ¦ ¦ дата выдачи) ¦
+--+---------------+-----------------------------------------------+
¦13¦Военный билет ¦_______________________________________________¦
¦ ¦умершего(ей) ¦ (наименование органа, выдавшего документ, ¦
¦ ¦ ¦ дата выдачи) ¦
¦ ¦ ¦_______________________________________________¦
L--+---------------+------------------------------------------------
Врачебное свидетельство о смерти / решение суда об установлении
факта смерти / решение суда об объявлении гражданина умершим
(нужное подчеркнуть) прилагаю.
"___" _________ 20__ г. _____________________
(подпись заявителя)
Приложение 16
к постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь
29.06.2007 N 42
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О РЕГИСТРАЦИИ СМЕРТИ РЕБЕНКА В СЛУЧАЕ,
ЕСЛИ РЕБЕНОК УМЕР В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВЫХ ШЕСТИ ДНЕЙ ЖИЗНИ
Заявление принято В ___________________________________
"___" ___________ 20__ г. (наименование органа,
регистрационный N ___________ регистрирующего акты гражданского
_____________________________ состояния)
(наименование должности, _____________________________________
_____________________________ (фамилия, собственное имя, отчество
подпись, фамилия, инициалы заявителя)
_____________________________ _____________________________________
должностного лица, (должность)
принявшего заявление) _____________________________________
(наименование организации)
Запись акта о смерти документ, удостоверяющий личность
N __ от "___" ______ 20__ г. _____________________________________
серия ______________ N ______________
выдан _______________________________
"___" ___________ _____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации смерти ребенка, умершего в течение
первых шести дней жизни
Прошу произвести регистрацию смерти ___________________________
(фамилия, собственное имя,
____________________________________________________________________
отчество умершего ребенка)
умершего(ей) "__" __________ ____ г.
Сообщаю об умершем ребенке и его матери следующие сведения:
---+---------------------+-----------------------------------------¬
¦1 ¦Фамилия ребенка ¦ ¦
+--+---------------------+-----------------------------------------+
¦2 ¦Собственное имя ¦ ¦
¦ ¦ребенка ¦ ¦
+--+---------------------+-----------------------------------------+
¦3 ¦Отчество ребенка ¦ ¦
+--+---------------------+-----------------------------------------+
¦4 ¦Национальность ¦________________________________________ ¦
¦ ¦матери (указывается ¦(наименование документа, подтверждающего ¦
¦ ¦по желанию ¦ национальность) ¦
¦ ¦заявителя) ¦_________________________________________¦
¦ ¦ ¦ (номер и дата выдачи документа, ¦
¦ ¦ ¦_________________________________________¦
¦ ¦ ¦наименование органа, выдавшего документ) ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+--+---------------------+-----------------------------------------+
¦5 ¦Гражданство матери ¦ ¦
+--+---------------------+-----------------------------------------+
¦6 ¦Дата рождения ¦"____" ____________ ______ г. ¦
¦ ¦ребенка ¦Исполнилось на день смерти _____ дней ¦
+--+---------------------+-----------------------------------------+
¦7 ¦Дата рождения матери ¦"____" ____________ ______ г. ¦
¦ ¦ ¦На день смерти ребенка исполнилось ______¦
¦ ¦ ¦лет (года) ¦
+--+---------------------+-----------------------------------------+
¦8 ¦Который по счету ¦ ¦
¦ ¦ребенок родился у ¦ ¦
¦ ¦матери ¦ ¦
+--+---------------------+-----------------------------------------+
¦9 ¦Место рождения ¦Республика (государство) ________________¦
¦ ¦ребенка ¦область (край) __________________________¦
¦ ¦ ¦район ___________________________________¦
¦ ¦ ¦город (поселок, село, ¦
¦ ¦ ¦деревня)_________________________________¦
+--+---------------------+-----------------------------------------+
¦10¦Место жительства ¦Республика (государство) ________________¦
¦ ¦матери ¦область (край) __________________________¦
¦ ¦ ¦район ___________________________________¦
¦ ¦ ¦город (поселок, село, деревня) __________¦
¦ ¦ ¦район в городе __________________________¦
¦ ¦ ¦улица _______________________ дом _______¦
¦ ¦ ¦корпус _____ квартира _____ ¦
+--+---------------------+-----------------------------------------+
¦11¦Семейное положение ¦Состояла в браке, никогда не состояла в ¦
¦ ¦матери ¦браке, вдова, разведена (нужное ¦
¦ ¦ ¦подчеркнуть) ¦
+--+---------------------+-----------------------------------------+
¦12¦Где и кем работает ¦ ¦
¦ ¦мать (если не ¦ ¦
¦ ¦работает, то указать ¦ ¦
¦ ¦источник ¦ ¦
¦ ¦существования) ¦ ¦
+--+---------------------+-----------------------------------------+
¦13¦Образование матери ¦Высшее, среднее специальное, ¦
¦ ¦ ¦профессионально-техническое, общее ¦
¦ ¦ ¦среднее, общее базовое, общее начальное ¦
¦ ¦ ¦(нужное подчеркнуть) ¦
+--+---------------------+-----------------------------------------+
¦14¦Документ, ¦_________________________________________¦
¦ ¦удостоверяющий ¦ (наименование документа) ¦
¦ ¦личность матери ¦серия ______ N ______________ ¦
¦ ¦ ¦_________________________________________¦
¦ ¦ ¦(наименование органа, выдавшего документ,¦
¦ ¦ ¦ дата выдачи) ¦
L--+---------------------+------------------------------------------
Врачебное свидетельство о перинатальной и младенческой смерти
прилагаю.
"___" __________ 20__ г. ____________________
(подпись заявителя)
Приложение 17
к постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь
29.06.2007 N 42
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О РЕГИСТРАЦИИ ПЕРЕМЕНЫ ФАМИЛИИ,
СОБСТВЕННОГО ИМЕНИ, ОТЧЕСТВА
--------------¬
¦ Место для ¦
¦ фотографии ¦
¦--------------
Заявление принято В __________________________________
"___" ___________ 20__ г. (наименование органа,
регистрационный N __________ ____________________________________
____________________________ регистрирующего акты гражданского
(наименование должности, состояния)
____________________________
подпись, фамилия, инициалы ____________________________________
____________________________ (фамилия, собственное имя, отчество
должностного лица, заявителя)
принявшего заявление) ____________________________________
документ, удостоверяющий личность
Запись акта о перемене имени ____________________________________
N ___ от "__" ______ 20__ г. серия ____ N _____________
выдан ______________________________
"___" __________ _____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации перемены фамилии, собственного имени, отчества
Я, ____________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
прошу изменить мне:
фамилию на _________________________________________________________
собственное имя на _________________________________________________
отчество на ________________________________________________________
в связи с __________________________________________________________
(причина, по которой заявитель желает изменить
фамилию, собственное имя, отчество)
Сообщаю о себе следующие сведения:
----+--------------------------------------------------------------¬
¦ 1 ¦Дата рождения "____" ___________ _____ г. ¦
+---+--------------------------------------------------------------+
¦ 2 ¦Место рождения: республика (государство) _____________________¦
¦ ¦______________________________________________________________¦
¦ ¦область (край) _________________________ район _______________¦
¦ ¦город (поселок, село, деревня) _______________________________¦
+---+--------------------------------------------------------------+
¦ 3 ¦Национальность (указывается по желанию заявителя) ____________¦
¦ ¦______________________________________________________________¦
¦ ¦ (наименование документа, подтверждающего национальность) ¦
¦ ¦______________________________________________________________¦
¦ ¦ (номер и дата выдачи документа, наименование органа, ¦
¦ ¦ выдавшего документ) ¦
+---+--------------------------------------------------------------+
¦ 4 ¦Гражданство ¦
+---+--------------------------------------------------------------+
¦ 5 ¦Место жительства: республика (государство) ¦
¦ ¦______________________________________________________________¦
¦ ¦область (край) ______________________________ район ¦
¦ ¦______________________________________________________________¦
¦ ¦город (поселок, село, деревня) ______________ район в городе ¦
¦ ¦______________________________________________________________¦
¦ ¦ (с указанием индекса) ¦
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 |
| 
