Стр. 4
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 |
(наименование организации здравоохранения)
Гликемическая кривая после нагрузки глюкозой (галактозой)
"___" ________________ 20___ г. Отделение _______________________
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства:
область ___________________________________________________________________
район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________
проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,
(нужное подчеркнуть)
квартира _______
5. Диагноз ________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________
Нагрузка глюкозой (галактозой) ________________ г
Концентрация глюкозы в капиллярной крови натощак ____________ ммоль/л
Концентрация глюкозы через 1 час после нагрузки _______________ ммоль/л
Концентрация глюкозы через 2 часа после нагрузки ______________ ммоль/л
Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ____________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант ________________________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования "___" _____________ 20___ г.
Приложение 17
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787
Форма N 216/у-07
________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Исследование крови / мочи (подчеркнуть) - определение
концентрации гормонов
"___" ________________ 20___ г. Отделение _______________________
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства:
область ___________________________________________________________________
район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________
проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,
(нужное подчеркнуть)
квартира _______
5. Диагноз ________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________
---------------------------------------+----------------------------------¬
¦ Показатель (вписать требуемый) ¦ Результат исследования ¦
+--------------------------------------+----------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+----------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+----------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+----------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦--------------------------------------+-----------------------------------
Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ____________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант ________________________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования "___" _____________ 20___ г.
Приложение 18
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787
Форма N 217/у-07
________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Исследование фекалий на дисбактериоз N _________
"___" ________________ 20___ г. Отделение _______________________
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства:
область ___________________________________________________________________
район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________
проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,
(нужное подчеркнуть)
квартира _______
5. Диагноз ________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________
---------------------------+---------------------------------+------------¬
¦ ¦ Количество ¦ Результат ¦
¦ Наименование ¦ микроорганизмов в 1 г фекалий ¦исследования¦
¦ микроорганизмов +------------+--------------------+------------+
¦ ¦ Взрослые ¦ Дети до 3 лет ¦ ¦
+--------------------------+------------+--------------------+------------+
¦Патогенные микроорганизмы ¦ нет ¦ нет ¦ ¦
+--------------------------+------------+--------------------+------------+
¦ ¦ 7 8 ¦ 7 8 ¦ ¦
¦E. coli с нормальной ¦ 10 - 10 ¦ 10 - 10 ¦ ¦
¦ферментативной активностью¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+------------+--------------------+------------+
¦E. coli со сниженной ¦Не более 10%¦ Не более 10% ¦ ¦
¦ферментативной активностью¦ от общего ¦от общего количества¦ ¦
¦ ¦ количества ¦ ¦ ¦
+--------------------------+------------+--------------------+------------+
¦E. coli гемолитические ¦Не более 10%¦ 0 ¦ ¦
¦ ¦ от общего ¦ ¦ ¦
¦ ¦ количества ¦ ¦ ¦
+--------------------------+------------+--------------------+------------+
¦ ¦ 5¦ 4 ¦ ¦
¦Другие условно-патогенные ¦Не более 10 ¦ Не более 10 ¦ ¦
¦энтеробактерии ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+------------+--------------------+------------+
¦ ¦ ¦ Естественное ¦ ¦
¦ ¦ 3 4 ¦ вскармливание ¦ ¦
¦Микробы рода Протей ¦ 10 - 10 ¦ до 1 года - 0, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ искусственное - не ¦ ¦
¦ ¦ ¦ 3 ¦ ¦
¦ ¦ ¦ более 10 ¦ ¦
+--------------------------+------------+--------------------+------------+
¦ ¦ 3 ¦ ¦ ¦
¦Золотистый стафилококк ¦ До 10 ¦ 0 ¦ ¦
+--------------------------+------------+--------------------+------------+
¦ ¦ 5 6¦ 5 6 ¦ ¦
¦Энтерококки ¦До 10 - 10 ¦ До 10 - 10 ¦ ¦
+--------------------------+------------+--------------------+------------+
¦ ¦ 4 ¦ ¦ ¦
¦Дрожжеподобные грибы ¦ До 10 ¦ 0 ¦ ¦
+--------------------------+------------+--------------------+------------+
¦ ¦ 8 ¦ 8 ¦ ¦
¦Бифидобактерии ¦ 10 и выше ¦ 10 и выше ¦ ¦
+--------------------------+------------+--------------------+------------+
¦ ¦ 6 ¦ 6 ¦ ¦
¦Лактобактерии ¦ 10 и выше ¦ 10 и выше ¦ ¦
+--------------------------+------------+--------------------+------------+
¦ ¦ 5 ¦ ¦ ¦
¦Клостридии ¦ До 10 ¦ 0 ¦ ¦
¦--------------------------+------------+--------------------+-------------
Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ____________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант ________________________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования "___" _____________ 20___ г.
Приложение 19
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787
Форма N 218/у-07
________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Микробиологическое исследование биологического материала
(указать) _____________
"___" ________________ 20___ г. Отделение _______________________
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства:
область ___________________________________________________________________
район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________
проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,
(нужное подчеркнуть)
квартира _______
5. Диагноз ________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________
7. Выделенные микроорганизмы ______________________________________________
8. Результаты определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам:
--------------------+---------------+-------------------+-----------------¬
¦ Антибактериальные ¦ ¦ Умеренно ¦ ¦
¦ препараты ¦Чувствительный ¦ устойчивый ¦ Устойчивый ¦
¦ (указать нужные) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---------------+-------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---------------+-------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---------------+-------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-------------------+---------------+-------------------+------------------
Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ____________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант ________________________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования "___" _____________ 20___ г.
Приложение 20
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787
Форма N 219/у-07
________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Цитогенетическое исследование биологического материала
(указать) ________________
"___" ________________ 20___ г. Отделение _______________________
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства:
область ___________________________________________________________________
район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________
проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,
(нужное подчеркнуть)
квартира _______
5. Диагноз ________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________
Кариотип: _________________________________________________________________
Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ____________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант ________________________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования "___" _____________ 20___ г.
Приложение 21
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787
Форма N 220/у-07
________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Исследование активности лизосомных ферментов
в лейкоцитах N _____
"___" ________________ 20___ г. Отделение _______________________
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства:
область ___________________________________________________________________
район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________
проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,
(нужное подчеркнуть)
квартира _______
5. Диагноз ________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________
-------------------+---------------------+------------+-------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ Результаты ¦
¦ ¦ ¦ Область ¦ исследований, ¦
¦ Заболевание ¦ Фермент ¦ нормальных ¦ нмоль/час на мг ¦
¦ ¦ ¦ значений ¦ белка ¦
¦ ¦ ¦ +----------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ Пробанд ¦ Донор ¦
+------------------+---------------------+------------+----------+--------+
¦Болезнь Помпе ¦ Альфа-глюкозидаза ¦ 2,5 - 10 ¦ ¦ ¦
¦(только фракция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦лимфоцитов) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+---------------------+------------+----------+--------+
¦Болезнь Гоше, ¦ Бета-глюкозидаза ¦ 5 - 15,8 ¦ ¦ ¦
¦1 - 3 типы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+---------------------+------------+----------+--------+
¦Болезнь Фабри ¦ Альфа-галактозидаза ¦ 30 - 76 ¦ ¦ ¦
+------------------+---------------------+------------+----------+--------+
¦GM1-ганглиозидоз ¦ Бета-галактозидаза ¦ 80 - 356 ¦ ¦ ¦
+------------------+---------------------+------------+----------+--------+
¦Альфа-маннозидоз ¦ Альфа-маннозидаза ¦ 108 - 414 ¦ ¦ ¦
+------------------+---------------------+------------+----------+--------+
¦Бета-маннозидоз ¦ Бета-маннозидаза ¦ 89 - 467 ¦ ¦ ¦
+------------------+---------------------+------------+----------+--------+
¦Фукозидоз ¦ Альфа-фукозидаза ¦ 45 - 115 ¦ ¦ ¦
+------------------+---------------------+------------+----------+--------+
¦Болезнь Зандгоффа ¦Бета-гексозоминидаза ¦ 511 - 2112 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ общая ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+---------------------+------------+----------+--------+
¦Болезнь Тея-Сакса ¦Бета-гексозоминидаза ¦ 180 - 470 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ А ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+---------------------+------------+----------+--------+
¦Болезнь Шиндлера ¦ N-ацетил-альфа-Д- ¦ 14 - 41 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ галактозаминидаза ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+---------------------+------------+----------+--------+
¦Метахроматическая ¦ Арилсульфатаза А ¦ 9 - 22 ¦ ¦ ¦
¦лейкодистрофия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+---------------------+------------+----------+--------+
¦Сульфатидоз ¦ Арилсульфатаза ¦ 11 - 33 ¦ ¦ ¦
¦(множественная ¦ A, B, C ¦ ¦ ¦ ¦
¦недостаточность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦сульфатаз) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+---------------------+------------+----------+--------+
¦Болезнь Краббе ¦ Бета- ¦ 14 - 25 ¦ ¦ ¦
¦ ¦галактоцереброзидаза ¦ ¦ ¦ ¦
¦------------------+---------------------+------------+----------+---------
Оборотная сторона
-------------------+---------------------+------------+----------+--------¬
¦Болезнь Нимана- ¦ Сфингомиелиназа ¦ 1,7 - 10,4 ¦ ¦ ¦
¦Пика, типы А и В ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+---------------------+------------+----------+--------+
¦Болезнь Вольмана ¦ Кислая липаза ¦ 350 - 670 ¦ ¦ ¦
¦------------------+---------------------+------------+----------+---------
Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ____________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант ________________________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования "___" _____________ 20___ г.
Приложение 22
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787
Форма N 221/у-07
________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Исследование эякулята N ____________
"___" ________________ 20___ г. Отделение _______________________
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства:
область ___________________________________________________________________
район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________
проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,
(нужное подчеркнуть)
квартира _______
5. Диагноз ________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________
7. Количество биологического материала, мл ________________________________
Цвет ___________________________ Время разжижения ____________________
рН _____________________________ Вязкость ____________________________
Количество сперматозоидов в 1 мл __________________________________________
Количество сперматозоидов во всем материале _______________________________
Подвижность:
Нормокинезис ___________________ (%) Акинезис ________________________ (%)
Гипокинезис ____________________ (%) Жизнеспособные __________________ (%)
Дискинезис _____________________ (%) Нежизнеспособные ________________ (%)
Патологические формы:
Смешанные формы ________________ (%)
Патология головы _______________ (%)
Патология тела _________________ (%)
Патология хвоста _______________ (%)
Лейкоциты _________________________________________________________________
Лецитиновые зерна _________________________________________________________
Спермоагглютинация ________________________________________________________
Биохимическое исследование:
Концентрация фруктозы _____________________________________________________
Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 |
| 
