Стр. 3
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 |
Дата выдачи результатов исследования "___" _____________ 20___ г.
Приложение 12
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787
Форма N 211/у-07
________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Исследование стернального пунктата N ____________
"___" ________________ 20___ г. Отделение _______________________
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства:
область ___________________________________________________________________
район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________
проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,
(нужное подчеркнуть)
квартира _______
5. Диагноз ________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________
------------------------------------------------+------------+------------¬
¦ Показатель ¦ Норма, % ¦ Результат ¦
¦ ¦ ¦исследования¦
+-----------------------------------------------+------------+------------+
¦Бластные клетки ¦ 0,1 - 1,1 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------+------------+
¦Миелобласты ¦ 0,2 - 1,7 ¦ ¦
+---------------+-------------------------------+------------+------------+
¦ ¦Промиелоциты ..................¦ 1,0 - 4,1 ¦ ¦
¦ +-------------------------------+------------+------------+
¦ ¦Миелоциты .....................¦ 7,0 - 12,2 ¦ ¦
¦ +-------------------------------+------------+------------+
¦Нейтрофилы ¦Метамиелоциты (юные) ..........¦ 8,0 - 15,0 ¦ ¦
¦ +-------------------------------+------------+------------+
¦ ¦Палочкоядерные ................¦12,8 - 23,7 ¦ ¦
¦ +-------------------------------+------------+------------+
¦ ¦Сегментоядерные ...............¦13,1 - 24,1 ¦ ¦
+---------------+-------------------------------+------------+------------+
¦Сумма нейтрофильных элементов ¦52,7 - 68,9 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------+------------+
¦Базофилы ¦ 0 - 0,5 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------+------------+
¦Эозинофилы ¦ 0,5 - 3,5 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------+------------+
¦Моноциты ¦ 0,7 - 3,1 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------+------------+
¦Лимфоциты ¦ 4,3 - 13,7 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------+------------+
¦Плазматические клетки ¦ 0,1 - 1,8 ¦ ¦
+---------------+-------------------------------+------------+------------+
¦ ¦Эритробласты ¦ 0,2 - 1,1 ¦ ¦
¦ +-------------------------------+------------+------------+
¦ ¦Пронормоциты ¦ 0,1 - 1,2 ¦ ¦
¦ +------------+------------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦базофильные ¦ 1,4 - 4,6 ¦ ¦
¦ ¦ +------------------+------------+------------+
¦ ¦Нормоциты ¦полихроматофильные¦ 8,9 - 16,9 ¦ ¦
¦ ¦ +------------------+------------+------------+
¦Эритрокариоциты¦ ¦оксифильные ¦ 0,8 - 5,6 ¦ ¦
¦ +------------+------------------+------------+------------+
¦ ¦Промегалобласты ¦ - ¦ ¦
¦ +------------+------------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦базофильные ¦ - ¦ ¦
¦ ¦ +------------------+------------+------------+
¦ ¦Мегалобласты¦полихроматофильные¦ - ¦ ¦
¦ ¦ +------------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦оксифильные ¦ - ¦ ¦
+---------------+------------+------------------+------------+------------+
¦Сумма клеток эритропоэза ¦14,5 - 26,5 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------+------------+
¦Ретикулярные клетки ¦ 0,1 - 1,6 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------+------------+
¦Количество мегакариоцитов ¦ 30 - 80 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------+------------+
¦Функциональная активность мегакариоцитов ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------+------------+
¦Лейко-эритробластическое отношение ¦ 2,1 - 4,5/1¦ ¦
¦-----------------------------------------------+------------+-------------
Оборотная сторона
------------------------------------------------+------------+------------¬
¦Индекс созревания нейтрофилов ¦ 0,5 - 0,9 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------+------------+
¦Индекс созревания эритрокариоцитов ¦ 0,7 - 0,9 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------+------------+
¦Количество миелокариоцитов в тыс. в 1 мкл ¦41,6 - 195,0¦ ¦
¦-----------------------------------------------+------------+-------------
Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ____________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант ________________________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования "___" _____________ 20___ г.
Приложение 13
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787
Форма N 212/у-07
________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Гемостазиограмма N ____________
"___" ________________ 20___ г. Отделение _______________________
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства:
область ___________________________________________________________________
район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________
проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,
(нужное подчеркнуть)
квартира _______
5. Диагноз ________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________
------+---------------------------------------------------+---------------¬
¦ N ¦ Показатель ¦ Результат ¦
¦ п/п ¦ ¦ исследования ¦
+-----+---------------------------------------------------+---------------+
¦ ¦Агрегатограмма: ¦ ¦
¦ ¦ скорость агрегации, % мин .....................¦ ¦
¦ 1 ¦ степень агрегации, % ..........................¦ ¦
¦ ¦ время агрегации, мин ..........................¦ ¦
+-----+---------------------------------------------------+---------------+
¦ 2 ¦Активированное частичное тромбопластиновое время ¦ ¦
¦ ¦(АЧТВ), с ¦ ¦
+-----+---------------------------------------------------+---------------+
¦ 3 ¦Протромбиновое время (ПВ), с ¦ ¦
+-----+---------------------------------------------------+---------------+
¦ 4 ¦Активность протромбинового комплекса (по Квику), % ¦ ¦
+-----+---------------------------------------------------+---------------+
¦ 5 ¦Международное нормализованное отношение (МНО) ¦ ¦
+-----+---------------------------------------------------+---------------+
¦ 6 ¦Тромбиновое время (ТВ), с ¦ ¦
+-----+---------------------------------------------------+---------------+
¦ 7 ¦Фибриноген, г/л ¦ ¦
+-----+---------------------------------------------------+---------------+
¦ 8 ¦Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК), ¦ ¦
¦ ¦мкг/мл ¦ ¦
+-----+---------------------------------------------------+---------------+
¦ 9 ¦Продукты деградации фибрина, (ПДФ), мкг/мл ¦ ¦
+-----+---------------------------------------------------+---------------+
¦ 10 ¦XII-зависимый фибринолиз, мин ¦ ¦
+-----+---------------------------------------------------+---------------+
¦ 11 ¦Антитромбин III, % ¦ ¦
+-----+---------------------------------------------------+---------------+
¦ 12 ¦Д-димер, мкг/мл ¦ ¦
+-----+---------------------------------------------------+---------------+
¦ 13 ¦Плазминоген, мг/мл ¦ ¦
+-----+---------------------------------------------------+---------------+
¦ 14 ¦Протеин С ¦ ¦
+-----+---------------------------------------------------+---------------+
¦ 15 ¦Протеин S ¦ ¦
+-----+---------------------------------------------------+---------------+
¦ 16 ¦VIII фактор ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+-----+---------------------------------------------------+---------------+
¦ 17 ¦IX фактор ¦ ¦
+-----+---------------------------------------------------+---------------+
¦ 18 ¦Волчаночный антикоагулянт (люпус-тест) ¦ ¦
¦-----+---------------------------------------------------+----------------
Оборотная сторона
------+---------------------------------------------------+---------------¬
¦ ¦Антифосфолипидные антитела классов IgM и IgG к: ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ кардиолипину ...........................¦ ¦
¦ 19 ¦ +---------------+
¦ ¦ фосфатидилсерину .......................¦ ¦
¦ ¦ +---------------+
¦ ¦ фосфатидиловой кислоте .................¦ ¦
¦ ¦ +---------------+
¦ ¦ бета2-гликопротеину-1 ..................¦ ¦
¦-----+---------------------------------------------------+----------------
Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ____________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант ________________________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования "___" _____________ 20___ г.
Приложение 14
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787
Форма N 213/у-07
________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Биохимическое исследование биологического материала
(указать) ________________
"___" ________________ 20___ г. Отделение _______________________
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства:
область ___________________________________________________________________
район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________
проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,
(нужное подчеркнуть)
квартира _______
5. Диагноз ________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________
------+-------------------------------------------------+-----------------¬
¦ N ¦ Показатели ¦ Результат ¦
¦ п/п ¦ ¦ исследования ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 1 ¦Общий белок, г/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 2 ¦Альбумин, г/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 3 ¦Белковые фракции, % ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 4 ¦Мочевина, ммоль/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 5 ¦Креатинин, мкмоль/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 6 ¦Мочевая кислота, мкмоль/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 7 ¦Холестерин общий, ммоль/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 8 ¦Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), ммоль/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 9 ¦Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), ммоль/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 10 ¦Коэффициент атерогенности ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 11 ¦Триглицериды, ммоль/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 12 ¦Апопротеин А1, мг/дл ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 13 ¦Апопротеин В, мг/дл ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 14 ¦Трансферрин, г/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 15 ¦Ферритин, мкг/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 16 ¦Церулоплазмин, мг/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 17 ¦Иммуноглобулин A, г/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 18 ¦Иммуноглобулин M, г/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 19 ¦Иммуноглобулин G, г/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 20 ¦C-реактивный белок, мг/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 21 ¦Антистрептолизин-О, IU/мл ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ ¦Билирубин общий, мкмоль/л .......................¦ ¦
¦ 22 ¦ связанный (прямой) ............................¦ ¦
¦ ¦ свободный (непрямой) ..........................¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 23 ¦Глюкоза, моль/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 24 ¦Щелочная фосфатаза, Ед/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 25 ¦Гаммаглутамилтранспептидаза, (гамма-ГТП), Ед/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 26 ¦Аспартатаминотрансфераза (АсАТ), Ед/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 27 ¦Аланинаминотрансфераза (АлАТ), Ед/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 28 ¦Амилаза, Ед/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 29 ¦Панкреатическая амилаза, Ед/л ¦ ¦
¦-----+-------------------------------------------------+------------------
Оборотная сторона
------+-------------------------------------------------+-----------------¬
¦ 30 ¦Липаза, Ед/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 31 ¦Кислая фосфатаза, Ед/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 32 ¦Кислая фосфатаза простатическая, Ед/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 33 ¦Креатинкиназа (КК), Ед/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 34 ¦МВ-фракция креатинкиназы (КК-МВ), Ед/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 35 ¦Лактатдегидрогеназа (ЛДГ), Ед/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 36 ¦Гидроксибутиратдегидрогеназа (ГБДГ), Ед/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 37 ¦Тропонин Т, мкг/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 38 ¦Тропонин I, мкг/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 39 ¦Миоглобин, мкг/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 40 ¦Кальций, ммоль/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 41 ¦Натрий, ммоль/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 42 ¦Калий, ммоль/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 43 ¦Хлориды, ммоль/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 44 ¦Фосфор, ммоль/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 45 ¦Магний, ммоль/л ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------------+-----------------+
¦ 46 ¦Железо, мкмоль/л ¦ ¦
¦-----+-------------------------------------------------+------------------
Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ____________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант ________________________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования "___" _____________ 20___ г.
Приложение 15
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787
Форма N 214/у-07
________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Химико-токсикологический анализ крови / мочи (подчеркнуть)
"___" ________________ 20___ г. Отделение _______________________
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства:
область ___________________________________________________________________
район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________
проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,
(нужное подчеркнуть)
квартира _______
5. Диагноз ________________________________________________________________
6. Биологический материал (указать) _______________________________________
7. Цель исследования (указать) ____________________________________________
8. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________
9. Время (часы, минуты) поступления материала _____________________________
10. Краткие обстоятельства: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Дополнительные сведения: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
-------------------------------------+------------------------------------¬
¦ Показатель (вписать требуемый) ¦ Результат исследования ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦------------------------------------+-------------------------------------
Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ____________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант ________________________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования "___" _____________ 20___ г.
Приложение 16
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787
Форма N 215/у-07
________________________________________________
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 |
| 
