Стр. 2
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 |
¦ 1 ¦ запах ...................................¦ ¦
¦ ¦ +----------------------+
¦ ¦ наличие слизи ...........................¦ ¦
¦ ¦ +----------------------+
¦ ¦ наличие гноя ............................¦ ¦
¦ ¦ +----------------------+
¦ ¦ реакция на кровь ........................¦ ¦
¦ ¦ +----------------------+
¦ ¦ реакция на стеркобилин ..................¦ ¦
+-----+--------------------------------------------+----------------------+
¦ ¦Микроскопическое исследование: ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ мышечные волокна ........................¦ ¦
¦ ¦ +----------------------+
¦ ¦ соединительная ткань ....................¦ ¦
¦ ¦ +----------------------+
¦ ¦ нейтральный жир .........................¦ ¦
¦ ¦ +----------------------+
¦ ¦ жирные кислоты ..........................¦ ¦
¦ ¦ +----------------------+
¦ ¦ мыла ....................................¦ ¦
¦ 2 ¦ +----------------------+
¦ ¦ непереваримая клетчатка .................¦ ¦
¦ ¦ +----------------------+
¦ ¦ переваримая клетчатка ...................¦ ¦
¦ ¦ +----------------------+
¦ ¦ крахмальные зерна .......................¦ ¦
¦ ¦ +----------------------+
¦ ¦ эпителий ................................¦ ¦
¦ ¦ +----------------------+
¦ ¦ эритроциты ..............................¦ ¦
¦ ¦ +----------------------+
¦ ¦ лейкоциты ...............................¦ ¦
+-----+--------------------------------------------+----------------------+
¦ 3 ¦ Простейшие ¦ ¦
+-----+--------------------------------------------+----------------------+
¦ 4 ¦ Яйца гельминтов ¦ ¦
¦-----+--------------------------------------------+-----------------------
Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ____________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант ________________________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования "___" _____________ 20___ г.
Приложение 7
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787
Форма N 206/у-07
________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Исследование желудочного содержимого
"___" _______________ 20___ г. Отделение _____________________
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства:
область _________________________________________________________________
район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________
проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,
(нужное подчеркнуть)
квартира _______
5. Диагноз ________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________
Базальная секреция _________________ Общая кислотность ___________________
Свободная кислотность ______________ Цвет ________________ Запах _________
Примеси ____________________________ Слизь _______________________________
Микроскопическое исследование:
Лейкоциты __________________________ Эритроциты __________________________
Эпителий ___________________________ Жир _________________________________
Мышечные волокна ___________________ Растительная клетчатка ______________
Крахмальные зерна __________________ Дрожжевые грибки ____________________
Бактерии ___________________________
После пробного завтрака:
-----------------+------------------+-------------------+-----------------¬
¦ N порции ¦ Количество ¦ Общая кислотность ¦ Свободная ¦
¦ ¦ материала ¦ ¦ кислотность ¦
+----------------+------------------+-------------------+-----------------+
¦I порция ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------------------+-------------------+-----------------+
¦II порция ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------------------+-------------------+-----------------+
¦III порция ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------------------+-------------------+-----------------+
¦IV порция ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------------------+-------------------+-----------------+
¦V порция ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------------------+-------------------+-----------------+
¦VI порция ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------------------+-------------------+-----------------+
¦VII порция ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------------------+-------------------+-----------------+
¦VIII порция ¦ ¦ ¦ ¦
¦----------------+------------------+-------------------+------------------
Часовое напряжение ____________________ Дебит-час _________________________
Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ____________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант ________________________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования "___" _____________ 20___ г.
Приложение 8
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09 2007 N 787
Форма N 207/у-07
________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Исследование дуоденального содержимого
"___" __________________ 20___ г. Отделение ____________________
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства:
область ___________________________________________________________________
район ___________ город (пгт) _____________ село (деревня) ________________
проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,
(нужное подчеркнуть)
квартира _______
5. Диагноз ________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________
---------------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------¬
¦ Показатель ¦ I фаза, ¦ II фаза ¦ III фаза ¦ IV фаза, ¦ V фаза ¦
¦ ¦ порция А ¦ ¦ ¦ порция В ¦ ¦
+--------------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+
¦Количество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+
¦Цвет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+
¦Прозрачность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+
¦Слизь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+
¦Лейкоциты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+
¦Эпителий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+
¦Осадочные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦образования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦--------------+-----------+-----------+----------+-----------+------------
Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ____________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант ________________________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования "___" _____________ 20___ г.
Приложение 9
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787
Форма N 208/у-07
________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Исследование спинномозговой жидкости N _____
"___" ________________ 20___ г. Отделение _______________________
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства:
область ___________________________________________________________________
район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________
проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,
(нужное подчеркнуть)
квартира _______
5. Диагноз ________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________
----------------------+--------------------------+------------------------¬
¦ Показатель ¦ До центрифугирования ¦После центрифугирования ¦
+---------------------+--------------------------+------------------------+
¦Цвет ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------------------+------------------------+
¦Количество ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------------------+------------------------+
¦Прозрачность ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------------------+------------------------+
¦Осадок ¦ ¦ ¦
¦---------------------+--------------------------+-------------------------
Биохимическое исследование:
-------------------------------------+------------------------------------¬
¦ Показатель ¦ Результат исследования ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Общий белок ¦ ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Глюкоза ¦ ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Хлориды ¦ ¦
¦------------------------------------+-------------------------------------
Клеточный состав:
-------------------------------------+------------------------------------¬
¦ Показатель ¦ Результат исследования ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Цитоз ¦ ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Нейтрофилы ¦ ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Лимфоциты ¦ ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Макрофаги ¦ ¦
¦------------------------------------+-------------------------------------
Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ____________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант ________________________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования "___" _____________ 20___ г.
Приложение 10
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787
Форма N 209/у-07
________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Анализ крови общий N ____________
"___" ________________ 20___ г. Отделение _______________________
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства:
область ___________________________________________________________________
район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________
проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,
(нужное подчеркнуть)
квартира _______
5. Диагноз ________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________
------+---------------------------------------------------+---------------¬
¦ N ¦ Показатель ¦ Результат ¦
¦ п/п ¦ ¦ исследования ¦
+-----+---------------------------------------------------+---------------+
¦ ¦ 12 ¦ ¦
¦ ¦Эритроциты (RBC), 10 / л: ¦ ¦
¦ 1 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ мужчины .......................................¦ ¦
¦ ¦ +---------------+
¦ ¦ женщины .......................................¦ ¦
+-----+---------------------------------------------------+---------------+
¦ ¦Гемоглобин (Hb), г/л ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ мужчины .......................................¦ ¦
¦ ¦ +---------------+
¦ ¦ женщины .......................................¦ ¦
+-----+---------------------------------------------------+---------------+
¦ 3 ¦Гематокрит (HCT) ¦ ¦
+-----+---------------------------------------------------+---------------+
¦ 4 ¦Средний объем эритроцита (MCV), фл ¦ ¦
+-----+---------------------------------------------------+---------------+
¦ 5 ¦Среднее содержание гемоглобина в эритроците ¦ ¦
¦ ¦(MCH), пг ¦ ¦
+-----+---------------------------------------------------+---------------+
¦ 6 ¦Средняя концентрация гемоглобина в эритроците ¦ ¦
¦ ¦(MCHC), г/дл ¦ ¦
+-----+---------------------------------------------------+---------------+
¦ 7 ¦Анизоцитоз эритроцитов (RDW), % ¦ ¦
+-----+---------------------------------------------------+---------------+
¦ 8 ¦Ретикулоциты ¦ ¦
+-----+---------------------------------------------------+---------------+
¦ ¦ 9 ¦ ¦
¦ 9 ¦Тромбоциты (PLT), 10 / л ¦ ¦
+-----+---------------------------------------------------+---------------+
¦ ¦ 9 ¦ ¦
¦ 10 ¦Лейкоциты (WBC), 10 / л ¦ ¦
+-----+---------------------------------------------------+---------------+
¦ 11 ¦Базофилы, % ¦ ¦
+-----+---------------------------------------------------+---------------+
¦ ¦ 9 ¦ ¦
¦ 12 ¦Базофилы, 10 / л ¦ ¦
+-----+---------------------------------------------------+---------------+
¦ 13 ¦Эозинофилы, % ¦ ¦
+-----+---------------------------------------------------+---------------+
¦ ¦ 9 ¦ ¦
¦ 14 ¦Эозинофилы, 10 / л ¦ ¦
+-----+---------------------------------------------------+---------------+
¦ ¦Нейтрофилы: ¦ ¦
¦ ¦ +---------------+
¦ ¦ миелоциты, % ...................................¦ ¦
¦ ¦ +---------------+
¦ 15 ¦ юные, % ........................................¦ ¦
¦ ¦ +---------------+
¦ ¦ палочкоядерные, % ..............................¦ ¦
¦ ¦ +---------------+
¦ ¦ сегментоядерные, % .............................¦ ¦
+-----+---------------------------------------------------+---------------+
¦ 16 ¦Лимфоциты, % ¦ ¦
+-----+---------------------------------------------------+---------------+
¦ ¦ 9 ¦ ¦
¦ 17 ¦Лимфоциты, 10 / л ¦ ¦
+-----+---------------------------------------------------+---------------+
¦ 18 ¦Моноциты, % ¦ ¦
+-----+---------------------------------------------------+---------------+
¦ ¦ 9 ¦ ¦
¦ 19 ¦Моноциты, 10 / л ¦ ¦
¦-----+---------------------------------------------------+----------------
Оборотная сторона
------+---------------------------------------------------+---------------¬
¦ ¦Скорость оседания эритроцитов (СОЭ), мм/час ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ 20 ¦ мужчины ........................................¦ ¦
¦ ¦ +---------------+
¦ ¦ женщины ........................................¦ ¦
¦-----+---------------------------------------------------+----------------
Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ____________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант ________________________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования "___" _____________ 20___ г.
Приложение 11
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787
Форма N 210/у-07
________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Исследование
биологического материала (указать) __________
методом _____________ (указать)
"___" ________________ 20___ г. Отделение _______________________
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства:
область ___________________________________________________________________
район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________
проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,
(нужное подчеркнуть)
квартира _______
5. Диагноз ________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________
-------+--------------------------------------+---------------------------¬
¦ N ¦ Показатели (вписать требуемый) ¦ Результат исследования ¦
¦ п/п ¦ ¦ ¦
+------+--------------------------------------+---------------------------+
¦ 1 ¦ ¦ ¦
+------+--------------------------------------+---------------------------+
¦ 2 ¦ ¦ ¦
+------+--------------------------------------+---------------------------+
¦ 3 ¦ ¦ ¦
¦------+--------------------------------------+----------------------------
Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ____________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант ________________________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 |
| 
