Стр. 5
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6
Я,_____________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
прошу внести в запись акта о (об)___________________________________
(наименование акта гражданского
____________________________________________________________________
состояния)
№________ от «__» _____________ ____ г., составленную в__________
____________________________________________________________________
(наименование органа, составившего запись акта гражданского
состояния)
на _________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество)
следующее(ие) изменение(я), дополнение(я), исправление(я) (нужное
подчеркнуть):
____________________________________________________________________
(указать, какие сведения подлежат изменению, дополнению,
исправлению)
____________________________________________________________________
на__________________________________________________________________
(указать сведения после изменения, исправления)
____________________________________________________________________
в связи с___________________________________________________________
(причина, по которой заявитель желает внести изменения, дополнения,
исправления)
____________________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения:
-------T----------------------------------------------------------------¬
¦ 1 ¦Дата рождения "____" ____________ _____ г. ¦
+------+----------------------------------------------------------------+
¦ 2 ¦Место рождения: республика (государство)________________________¦
¦ ¦область (край)_____________________район________________________¦
¦ ¦город (поселок,село, деревня)___________________________________¦
¦ ¦________________________________________________________________¦
+------+----------------------------------------------------------------+
¦ 3 ¦Национальность (указывается по желанию заявителя)_______________¦
¦ ¦________________________________________________________________¦
¦ ¦ (наименование документа, ¦
¦ ¦________________________________________________________________¦
¦ ¦ подтверждающего национальность) ¦
¦ ¦________________________________________________________________¦
¦ ¦ (номер и дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего ¦
¦ ¦ документ) ¦
+------+----------------------------------------------------------------+
¦ 4 ¦Гражданство_____________________________________________________¦
¦ ¦________________________________________________________________¦
+------+----------------------------------------------------------------+
¦ 5 ¦Место жительства: республика (государство)______________________¦
¦ ¦область (край)______________________район ______________________¦
¦ ¦город (поселок, село, деревня) ________________________ район в¦
¦ ¦городе _________________________________________________________¦
¦ ¦ (с указанием индекса) ¦
¦ ¦улица _______________________________________________ дом _____¦
¦ ¦корпус ____ квартира _____ ¦
+------+----------------------------------------------------------------+
¦ 6 ¦Место работы/место учебы, курс__________________________________¦
¦ ¦ ¦
+------+----------------------------------------------------------------+
¦ 7 ¦Отношение к воинской службе: ¦
¦ ¦военнообязанный(ая), невоеннообязанный(ая) (нужное подчеркнуть)¦
¦ ¦________________________________________________________________¦
¦ ¦ (наименование военного комиссариата) ¦
+------+----------------------------------------------------------------+
¦ 8 ¦Семейное положение:¦
¦ ¦ранее не состоял(а) в браке, состою в браке, разведен(а), вдо-¦
¦ ¦вец(а) (нужное подчеркнуть):¦
¦ ¦запись акта № ________ от "___" _______________ ______ г. в¦
¦ ¦________________________________________________________________¦
¦ ¦________________________________________________________________¦
¦ ¦ (наименование органа, регистрирующего акты гражданского состо- ¦
¦ ¦ яния) ¦
¦ ¦решение суда ________________________________________________ от¦
¦ ¦"____"___________ _____г., ¦
¦ ¦(наименование суда) ¦
¦ ¦вступившее в законную силу "____"__________ _____г. (заполняется¦
¦ ¦в случае необходимости) ¦
+------+----------------------------------------------------------------+
¦ 9 ¦Сведения о детях: ¦
¦ ¦1. ________________________________ "___" _____________ ______г.¦
¦ ¦ (фамилия, собственное имя, отчество) (дата рождения) ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦место рождения _________________________________________________¦
¦ ¦________________________________________________________________¦
¦ ¦2. ____________________________________ "___"____________ ____г.¦
¦ ¦ (фамилия, собственное имя, отчество) (дата рождения) ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦место рождения__________________________________________________¦
¦ ¦________________________________________________________________¦
¦ ¦3. _____________________________________"___"_____________ ___г.¦
¦ ¦ (фамилия, собственное имя, отчество) (дата рождения) ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦место рождения__________________________________________________¦
¦ ¦________________________________________________________________¦
¦ ¦ ¦
+------+----------------------------------------------------------------+
¦ 10 ¦Находился(ась) ли под судом или следствием (если находился, то¦
¦ ¦когда и за что привлекался к уголовной ответственности, если был¦
¦ ¦осужден, то когда, по какой статье УК, каким судом, к какой мере¦
¦ ¦наказания, когда снята или погашена суди-¦
¦ ¦мость)__________________________________________________________¦
¦ ¦ ¦
L------+-----------------------------------------------------------------
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10.
«___» __________ 20__ г. _______________________
(подпись заявителя)
Приложение 19
к постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь
29.06.2007 № 42
Форма заявления о восстановлении записи акта
гражданского состояния на основании решения суда
Заявление принято В___________________________________
«___» ________________ 20__ г. (наименование органа,
регистрационный № ___________ регистрирующего акты гражданского
_____________________________ состояния)
(наименование должности, ____________________________________
подпись, фамилия, инициалы ____________________________________
должностного лица, принявшего ____________________________________
заявление) (фамилия, собственное имя, отчество
заявителя)
проживающего по адресу:_____________
____________________________________
документ, удостоверяющий личность
____________________________________
____________________________________
серия _______ № ____________________
выдан_______________________________
«___» ___________ ____ г.
Запись акта гражданского
состояния восстановлена
«___»_________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о восстановлении записи акта гражданского состояния
(на основании решения суда)
Прошу восстановить запись акта о (об)__________________________
(наименование акта гражданского
____________________________________________________________________
состояния)
на__________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество лица, на которого
восстанавливается запись акта гражданского состояния)
на основании решения суда___________________________________________
(наименование суда)
от «___» ___________ ____ г. об установлении факта регистрации акта
гражданского состояния.
«___» __________ 20__ г. _______________________
(подпись заявителя)
Приложение 20
к постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь
29.06.2007 № 42
Форма заявления об аннулировании
записи акта гражданского состояния на
основании решения суда
Заявление принято В_____________________________________
«___» ____________ 20__ г. (наименование органа,
регистрационный № ___________ регистрирующего акты гражданского
_____________________________ состояния)
(наименование должности,
подпись, фамилия, инициалы ____________________________________
должностного лица, принявшего ____________________________________
заявление) ____________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество
заявителя)
проживающего по адресу:_____________
____________________________________
____________________________________
документ, удостоверяющий личность
____________________________________
серия _______ № ____________________
выдан_______________________________
«___» ____________ _____ г.
Запись акта гражданского
состояния аннулирована
«___»________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
об аннулировании записи акта гражданского состояния
(на основании решения суда)
Прошу аннулировать запись акта о(об)___________________________
(наименование акта гражданского
____________________________________________________________________
состояния)
№ ________ от «__» ___________ _____ г., составленную на_________
____________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество)
в___________________________________________________________________
(наименование органа, составившего запись акта гражданского
состояния)
на основании решения суда__________________________________________
(наименование суда)
от «___» ____________ _____ г. о признании брака недействительным/об
отмене усыновления/об аннулировании записи акта гражданского
состояния (нужное подчеркнуть).
«___» _________ 20__ г. _______________________
(подпись заявителя)
Приложение 21
к постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь
29.06.2007 № 42
Форма заявления о выдаче повторного свидетельства
о регистрации акта гражданского состояния
Заявление принято В___________________________________
«___» ________________ 20__ г. (наименование органа,
регистрационный № ________ регистрирующего акты гражданского
_____________________________ состояния/
(наименование должности, ____________________________________
подпись, фамилия, инициалы архива органов, регистрирующих акты
должностного лица, принявшего гражданского состояния управления
заявление) юстиции облисполкома
Запись акта о (об)___________ (Мингорисполкома)
_____________________________
№ ___ от «___»________20__ г. ____________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество
Выдано повторное заявителя)
свидетельство проживающего(ей) по
серии адресу:_____________________________
_____№ __________________ ____________________________________
«___»__________________20__г. документ, удостоверяющий личность
____________________________________
____________________________________
серия _______ №___________выдан_____
____________________________________
____________________________________
(наименование органа, выдавшего
документ)
«___» ___________ _____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче повторного свидетельства о регистрации акта гражданского
состояния
Прошу выдать повторное свидетельство о (об)_________________________
(наименование акта гражданского
____________________________________________________________________
состояния)
Сообщаю следующие сведения, необходимые для выдачи повторного
свидетельства о регистрации акта гражданского состояния (заполняются
соответствующие графы):
---------------T---------------------------------------------------------¬
¦Повторное сви-¦Фамилия, собственное имя, отчество ребенка_______________¦
¦детельство о¦_________________________________________________________¦
¦рождении ¦_________________________________________________________¦
¦ ¦Дата рождения "___" _______________________ __________г.¦
¦ ¦Место рождения___________________________________________¦
¦ ¦_________________________________________________________¦
¦ ¦Родители: отец___________________________________________¦
¦ ¦_________________________________________________________¦
¦ ¦ (фамилия, собственное имя, отчество) ¦
¦ ¦мать ____________________________________________________¦
¦ ¦_________________________________________________________¦
¦ ¦ (фамилия, собственное имя, отчество) ¦
+--------------+---------------------------------------------------------+
¦Повторное сви-¦Фамилия, собственное имя, отчество лиц, вступающих в брак¦
¦детельство о¦(указываются добрачные фамилии):_________________________¦
¦заключении ¦он_______________________________________________________¦
¦брака ¦_________________________________________________________¦
¦ ¦она______________________________________________________¦
¦ ¦_________________________________________________________¦
¦ ¦Дата регистрации заключения брака________________________¦
¦ ¦"______"_________________________ _______ г.¦
¦ ¦Место регистрации заключения брака______________________¦
¦ ¦_________________________________________________________¦
¦ ¦(наименование органа, регистрирующего акты гражданского¦
¦ ¦ состояния) ¦
+--------------+---------------------------------------------------------+
¦Повторное сви-¦Фамилия, собственное имя, отчество лиц, расторгающих¦
¦детельство о¦брак: ¦
¦расторжении ¦он_______________________________________________________¦
¦брака ¦_________________________________________________________¦
¦ ¦она______________________________________________________¦
¦ ¦_________________________________________________________¦
¦ ¦Дата регистрации расторжения брака_______________________¦
¦ ¦"______"_________________________ ______ г.¦
¦ ¦Место регистрации расторжения брака______________________¦
¦ ¦_________________________________________________________¦
¦ ¦ (наименование органа, регистрирующего акты гражданского ¦
¦ ¦ состояния) ¦
+--------------+---------------------------------------------------------+
¦Повторное сви-¦Фамилия,собственное имя, отчество ребенка: ¦
¦детельство об¦до установления отцовства/материнства____________________¦
¦установлении ¦_________________________________________________________¦
¦отцовства/ ма-¦ ¦
¦теринства ¦после установления отцовства/материнства_________________¦
¦ ¦_________________________________________________________¦
¦ ¦Отцом/матерью ребенка признан(а)_________________________¦
¦ ¦ (фамилия, собственное имя, отчество)¦
¦ ¦Дата регистрации установления отцовства/материнства¦
¦ ¦"__"____________ ____ г. ¦
¦ ¦Место регистрации установления отцовства/материнства¦
¦ ¦_________________________________________________________¦
¦ ¦ (наименование органа, регистрирующего акты гражданского ¦
¦ ¦ состояния) ¦
+--------------+---------------------------------------------------------+
¦Повторное сви-¦Фамилия,собственное имя, отчество умершего_______________¦
¦детельство о¦_________________________________________________________¦
¦смерти ¦ ¦
¦ ¦Дата смерти "____" _____________ ______ г. ¦
¦ ¦Место смерти ____________________________________________¦
¦ ¦_________________________________________________________¦
¦ ¦ ¦
+--------------+---------------------------------------------------------+
¦Повторное сви-¦Фамилия, собственное имя, отчество лица:¦
¦детельство о¦до регистрации перемены фамилии, собственного имени, от-¦
¦перемене имени¦чества ¦
¦ ¦_________________________________________________________¦
¦ ¦после регистрации перемены фамилии, собственного имени,¦
¦ ¦отчества ¦
¦ ¦_________________________________________________________¦
¦ ¦Дата регистрации перемены фамилии, собственного имени,¦
¦ ¦отчества "______"_________ ____ г.¦
¦ ¦Место регистрации перемены фамилии, собственного имени,¦
¦ ¦отчества ¦
¦ ¦_________________________________________________________¦
¦ ¦ (наименование органа, регистрирующего акты гражданского ¦
¦ ¦ состояния) ¦
L--------------+----------------------------------------------------------
«___» _________ 20__ г. _____________________
(подпись заявителя)
Приложение 22
к постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь
29.06.2007 № 42
Форма журнала учета заявлений о регистрации рождения
ЖУРНАЛ
учета заявлений о регистрации рождения
----T-------T------T------------T----------T-----------------------------------------T-------T------¬
¦ № ¦Дата ¦Фами- ¦Документ, ¦Адрес мес-¦ Сведения, необходимые для регистрации ¦Отметка¦Приме-¦
¦п/п¦подачи ¦лия, ¦удостоверя- ¦та жите- ¦рождения, запрашиваемые органом загса са-¦об ис- ¦чание ¦
¦ ¦заявле-¦иници-¦ющий лич- ¦льства ¦ мостоятельно на основе заявительного ¦полне- ¦ ¦
¦ ¦ния ¦алы ¦ность заяви-¦(регистра-¦ принципа "одно окно" ¦нии ¦ ¦
¦ ¦ ¦заяви-¦теля (запол-¦ции) за- +-----------T-------------T-------T-------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦теля ¦няется в ¦явителя ¦запрашива- ¦государствен-¦дата ¦дата ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦случае пода-¦ ¦емые сведе-¦ные органы, ¦направ-¦получе-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦чи заявления¦ ¦ния ¦иные органи- ¦ления ¦ния от-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦в устной ¦ ¦ ¦зации, в ко- ¦запроса¦вета на¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦форме) ¦ ¦ ¦торые направ-¦ ¦запрос ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лены запросы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+------+------------+----------+-----------+-------------+-------+-------+-------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+---+-------+------+------------+----------+-----------+-------------+-------+-------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Приложение 23
к постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь
29.06.2007 № 42
Форма журнала учета заявлений о регистрации заключения брака
ЖУРНАЛ
учета заявлений о регистрации заключения брака
----T-------T-------T----------T----------T-----------------------------------------T--------T------¬
¦ № ¦Дата ¦Фами- ¦Адрес мес-¦Назначен- ¦ Сведения, необходимые для регистрации ¦Отметка ¦Приме-¦
¦п/п¦подачи ¦лия, ¦та жите- ¦ный день ¦ заключения брака, запрашиваемые органом ¦об ис- ¦чание ¦
¦ ¦заявле-¦иници- ¦льства ¦регистра- ¦загса самостоятельно на основе заявитель-¦полнении¦ ¦
¦ ¦ния ¦алы за-¦(регистра-¦ции заклю-¦ ного принципа "одно окно" ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦явите- ¦ции) за- ¦чения бра-+-----------T------------T--------T-------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦лей ¦явителей ¦ка ¦запрашива- ¦государс- ¦дата на-¦дата ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦емые сведе-¦твенные ор- ¦правле- ¦получе-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния ¦ганы, иные ¦ния зап-¦ния от-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦организации,¦роса ¦вета на¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в которые ¦ ¦запрос ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦направлены ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦запросы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-------+----------+----------+-----------+------------+--------+-------+--------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+---+-------+-------+----------+----------+-----------+------------+--------+-------+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Приложение 24
к постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь
29.06.2007 № 42
Форма журнала учета заявлений о регистрации расторжения брака
ЖУРНАЛ
учета заявлений о регистрации расторжения брака
-----T-------T----------T-----------T-----------------------------------------------T-------T-------¬
¦ № ¦Дата ¦Фамилия, ¦Адрес места¦Сведения, необходимые для регистрации расторже-¦Отметка¦Приме- ¦
¦п/п ¦подачи ¦инициалы ¦жительства ¦ния брака, запрашиваемые органом загса самосто-¦об ис- ¦чание ¦
¦ ¦заявле-¦заявителя ¦(регистра- ¦ятельно на основе заявительного принципа "одно ¦полне- ¦ ¦
¦ ¦ния ¦(заявите- ¦ции) заяви-¦ окно" ¦нии ¦ ¦
¦ ¦ ¦лей) ¦теля (за- +------------T--------------T----------T--------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦явителей) ¦запрашива- ¦государствен- ¦дата на- ¦дата по-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦емые сведе- ¦ные органы, ¦правления ¦лучения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния ¦иные организа-¦запроса ¦ответа ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ции, в которые¦ ¦на зап- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦направлены ¦ ¦рос ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦запросы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-------+----------+-----------+------------+--------------+----------+--------+-------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+----+-------+----------+-----------+------------+--------------+----------+--------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Приложение 25
к постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь
29.06.2007 № 42
Форма журнала учета заявлений о регистрации усыновления
ЖУРНАЛ
учета заявлений о регистрации усыновления
-----T-------T----------T-----------T-----------------------------------------------T-------T-------¬
¦ № ¦Дата ¦Фамилия, ¦Адрес места¦Сведения, необходимые для регистрации усыновле-¦Отметка¦Приме- ¦
¦п/п ¦подачи ¦инициалы ¦жительства ¦ния, запрашиваемые органом загса самостоятельно¦об ис- ¦чание ¦
¦ ¦заявле-¦заявителя ¦(регистра- ¦ на основе заявительного принципа "одно окно" ¦полне- ¦ ¦
¦ ¦ния ¦(заявите- ¦ции) заяви-+------------T--------------T----------T--------+нии ¦ ¦
¦ ¦ ¦лей) ¦теля (за- ¦запрашива- ¦государствен- ¦дата на- ¦дата по-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦явителей) ¦емые сведе- ¦ные органы, ¦правления ¦лучения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния ¦иные организа-¦запроса ¦ответа ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ции, в которые¦ ¦на зап- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦направлены ¦ ¦рос ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦запросы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-------+----------+-----------+------------+--------------+----------+--------+-------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+----+-------+----------+-----------+------------+--------------+----------+--------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Приложение 26
к постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь
29.06.2007 № 42
Форма журнала учета заявлений о регистрации установления отцовства
ЖУРНАЛ
учета заявлений о регистрации установления отцовства
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6
|
