Стр. 6
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6 |
Стр.7 |
Стр.8
транспортных средств
______________________________________
(наименование страховой организации)
______________________________________
(фамилия, имя, отчество (наименование)
______________________________________
и адрес страхователя (потерпевшего)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить страховое возмещение по договору внутреннего
страхования, пограничного страхования, страхования "Зеленая карта"
(ненужное зачеркнуть) страховое свидетельство (полис, сертификат) от
"__" ___________ ____ г. серия ____ №_________
Дорожно-транспортное происшествие произошло: __________________
(место
____________________________________________________________________
происшествия, время, дата и обстоятельства)
При этом погибло (повреждено) транспортное средство ________________
(тип, марка,
____________________________________________________________________
номерной знак и степень повреждения)
Прочее имущество ___________________________________________________
(наименование)
Жизнь и здоровье ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество погибшего, получившего
____________________________________________________________________
увечье или иные телесные повреждения)
Предполагаемый виновник ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество и адрес)
Расследование происшествия _________________________________________
(когда и кем проведено расследование)
____________________________________________________________________
Причитающуюся сумму страхового возмещения прошу перечислить на счет
_______________________ в банке ____________________________________
(выплатить наличными/перевести по почте).
(ненужное зачеркнуть)
Проводилось ли медобследование _____________________________________
________________________
(подпись)
"__" ____________ ____ г.
Приложение 10
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
_______________________________ ___________________________________
(наименование страховой (наименование органа внутренних
_______________________________ ___________________________________
организации, дел,
_______________________________ ___________________________________
ее адрес, телефон) его адрес)
_______________________________ ___________________________________
"__" _________ ____ г. № __________
Для решения вопроса о выплате страхового возмещения ___________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество потерпевших)
за автотранспортное средство _______________________________________
(вид, марка, модель, номерной знак)
жизнь и здоровье ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество погибшего, получившего
____________________________________________________________________
увечье или иные телесные повреждения)
и прочее имущество _________________________________________________
(наименование поврежденных (погибших) объектов
____________________________________________________________________
или предметов)
которым причинен вред в результате дорожно-транспортного
происшествия "__" ________ ____ г.
_____________________________________________________________________
(место происшествия)
при управлении гр. _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество водителя)
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество страхователя, причинившего вред, адрес
____________________________________________________________________
или наименование организации, владельца транспортного средства)
прошу выслать справку по прилагаемой форме или копию постановления о
прекращении либо приостановлении уголовного дела или сообщение о
передаче дела прокурору с обвинительным заключением.
Приложение: на 1 л. в 1 экз.
Руководитель страховой организации ______________ _________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Приложение 11
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
Штамп __________________________________
органа внутренних дел (наименование страховой
__________________________________
организации, ее адрес)
"__" __________ ____ г. На № ____ от "__" __________ ____ г.
СПРАВКА
____________________________________________________________________
(наименование органа внутренних дел)
сообщает, что "__" ____________ 200_ г. в __ ч __ мин на ___________
____________________________________________________________________
(указать место ДТП)
произошло дорожно-транспортное происшествие ________________________
(вид ДТП: столкновение,
____________________________________________________________________
опрокидывание, наезд на пешехода, наезд на препятствие, наезд на
____________________________________________________________________
транспортное средство, животных и прочие происшествия, при каких
____________________________________________________________________
условиях)
В дорожно-транспортном происшествии участвовали:
1. ____________________________________________________________
(вид, марка, модель транспортного средства, номерной знак)
принадлежащий ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца
____________________________________________________________________
или наименование организации - владельца транспортного средства,
____________________________________________________________________
место жительства, адрес собственника или юридического лица,
____________________________________________________________________
серия, номер страхового свидетельства
____________________________________________________________________
и наименование страховой организации)
которым управлял ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество водителя, место жительства,
____________________________________________________________________
наименование документа, подтверждающего законность управления,
____________________________________________________________________
медицинское состояние: трезв, болен, под воздействием алкоголя
____________________________________________________________________
или наркотических средств)
имевший водительское удостоверение категории _______________________
(А, В, С, D, E)
2. ____________________________________________________________
(вид, марка, модель транспортного средства, номерной знак)
принадлежащий ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца
____________________________________________________________________
или наименование организации - владельца транспортного средства,
____________________________________________________________________
место жительства, адрес собственника или юридического лица,
____________________________________________________________________
серия, номер страхового свидетельства
____________________________________________________________________
и наименование страховой организации)
которым управлял ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество водителя, место жительства,
____________________________________________________________________
наименование документа, подтверждающего законность управления,
____________________________________________________________________
медицинское состояние: трезв, болен, под воздействием алкоголя
____________________________________________________________________
или наркотических средств)
имевший водительское удостоверение категории _______________________
(А, В, С, D, E)
3. ____________________________________________________________
(вид, марка, модель транспортного средства, номерной знак
принадлежащий ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца или наименование
____________________________________________________________________
организации - владельца транспортного средства,
____________________________________________________________________
место жительства, адрес собственника или юридического лица,
____________________________________________________________________
серия, номер страхового свидетельства
____________________________________________________________________
и наименование страховой организации)
которым управлял ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество водителя, место жительства,
____________________________________________________________________
наименование документа, подтверждающего законность управления,
____________________________________________________________________
медицинское состояние: трезв, болен, под воздействием алкоголя
____________________________________________________________________
или наркотических средств)
имевший водительское удостоверение категории _______________________
(А, В, С, D, E)
При наружном осмотре транспортных средств установлены следующие
повреждения:
1. ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество или наименование владельца)
____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество или наименование владельца)
____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество или наименование владельца)
____________________________________________________________________
Потерпевшие ________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество, место жительства,
____________________________________________________________________
адрес и степень повреждения)
Повреждено имущество _______________________________________________
(наименование поврежденных (погибших)
____________________________________________________________________
объектов или предметов)
____________________________________________________________________
Вред причинен ______________________________________________________
(указать лицо, причинившее вред, если оно установлено;
____________________________________________________________________
в случае установления указать номер и дату
____________________________________________________________________
постановления, вынесенного следователем или органом дознания)
Начальник (следователь) _____________ ___________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
_____________________________________
(наименование органа внутренних дел)
Приложение 12
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
Объяснение об обстоятельствах ДТП
1. Я, ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, водительское удостоверение, адрес,
____________________________________________________________________
телефон)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
сообщаю следующие сведения о себе и об обстоятельствах
дорожно-транспортного происшествия:
Страховое свидетельство серия _____ № _______ с ______ / ________ /
(день) (месяц)
_____ / ______:________ по _______ / ________ / ______
(год) (часы) (минуты) (день) (месяц) (год)
Транспортное средство (ТС) _________________________________________
(тип, марка - модель, год выпуска,
____________________________________________________________________
номерной знак (угнано)
Владелец ТС ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (наименование юридического
____________________________________________________________________
лица), адрес, телефон)
2. Другие участники ДТП:
------T----------------T-----------T----------------T--------------¬
¦ № ¦ Фамилия, имя, ¦ ¦Номер страхового¦ Наличие ¦
¦ п/п ¦отчество, адрес,¦ Марка ТС ¦ свидетельства ¦повреждений ТС¦
¦ ¦ телефон ¦ ¦ и кем выдано ¦ ¦
+-----+----------------+-----------+----------------+--------------+
3. Место ДТП _______________________________________________________
(область, район, город, населенный пункт)
____________________________________________________________________
(улица, номер дома, пересечение, перегон - км, м (автодорога -
____________________________________________________________________
км, м), другие ориентиры)
Время _______ /_______ /_____ ______:________ Вид __________________
(день) (месяц) (год) (часы) (минуты) (столкновение,
____________________________________________________________________
наезд на пешехода, наезд на велосипедиста, наезд на препятствие)
Схема ДТП
*****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ
4. Обстоятельства ДТП ______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5. Причиненные повреждения ТС ______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Транспортное средство 1 Транспортное средство 2
*****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ *****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ
6. Действия по ликвидации последствий ДТП и местонахождение ТС
ДТП зарегистрировано в _____________________________________________
(отделение ГАИ, инспектор, адрес, телефон)
__________________ _______________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
"__" ___________ ____ г.
Приложение 13
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
Страница 1
АКТ
осмотра ТС № ________
Наименование организации, выполняющей осмотр __________________
Осмотр проводится на основании:
---------------------------------------¬ ---------------------------------¬
¦---¬ ¦ ¦---¬ ¦
¦L---заявления (заявки) № ________ ¦ ¦L---заявления владельца ¦
¦страховой организации ¦ ¦(доверенного лица) ¦
+--------------------T-----------------+ +--------------------------------+
¦Наименование ¦Дата заявления ¦ ¦ Фамилия, имя, отчество ¦
¦страховой компании ¦(заявки) ¦ ¦(наименование юридического лица)¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------+------------------ L---------------------------------
----------------T----------------------¬ ---------------T-----------------¬
¦Дата осмотра ¦Время начала осмотра ¦ ¦Дата ДТП ¦Справка ГАИ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(кем выдана) ¦
+---------------+----------------------+ +--------------+-----------------+
¦Место осмотра ¦ ¦Место ДТП ¦
+---------------T----------------------+ ¦ ¦
¦Выезд ¦ ---¬ ---¬ ¦ ¦ ¦
¦специалиста ¦ L---фото L---видео ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------+----------------------- L---------------------------------
------------------------------¬ -----------------------------------------¬
¦1. Владелец ТС _____________ ¦ ¦2. Доверенное лицо ____________________ ¦
¦ (фамилия, ¦ ¦ (фамилия, ¦
¦____________________________ ¦ ¦_______________________________________ ¦
¦имя, отчество, наименование ¦ ¦ имя, отчество, наименование ¦
¦____________________________ ¦ ¦_______________________________________ ¦
¦ юридического лица) ¦ ¦ юридического лица) ¦
¦____________________________ ¦ ¦_______________________________________ ¦
+-----------------------------+ +----------------------------------------+
¦Телефон ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+ +----------------------------------------+
¦Область, район, населенный ¦ ¦ ¦
¦пункт ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+ +----------------------------------------+
¦Улица, номер дома, кв. и т.д.¦ ¦ ¦
L------------------------------ +----------------------------------------+
Участник ДТП ¦Данные доверенности (номер, дата выдачи)¦
(1 - владелец; ----¬ ¦ ¦
2 - доверенное лицо) L---- ¦ ¦
L-----------------------------------------
Характеристики ТС:
------------------------T-------------------------------------------------¬
¦Марка ТС ¦Свидетельство о регистрации ¦
¦ ¦Серия ___ № ______ Выдано ____________________ ¦
¦ ¦ (дата) ¦
¦ ¦Документ, заменяющий ___________________________ ¦
+-----------T-----------+------------T------------------------------------+
¦Год и месяц¦Номер ¦Следующий ¦Тип ---¬ ---¬ ¦
¦выпуска ¦регистрации¦технический ¦окраски: L---акрил L---металлик ¦
¦ ¦ ¦осмотр (год)¦ ---¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ L---перламутр ¦
¦ ¦ ¦ ¦Цвет ______________________________ ¦
+-----------+-----------+------------+------------------------------------+
¦ТС в гарантийном периоде эксплуатации ---¬ ---¬ ¦
¦ L--- нет L--- да ¦
¦Дата окончания ____________ Сервисная СТО _________ ¦
L--------------------------------------------------------------------------
Кузов № (VIN code):
---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ 1¦ 2¦ 3¦ 4¦ 5¦ 6¦ 7¦ 8¦ 9¦10¦11¦12¦13¦14¦15¦16¦17¦
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
Пробег:
------------------------------------T-------------------------T-----T-----¬
¦ Показания Нет показаний ¦--¬ --¬ ¦ ¦ ¦
¦ одометра одометра ¦L--одометр L--расчетный ¦Про ¦ ¦
¦--¬ --¬ --¬ ¦ --¬ ¦бег, ¦ ¦
¦L--км L--миль L--разбит ¦ L--назначенный¦ис- ¦Про- ¦
¦ --¬ ¦--¬ --¬ ¦поль-¦цент ¦
¦ L--отсутствует ¦L--справка L--учетные ¦зуе- ¦изно-¦
¦ --¬ ¦ документы ¦мый ¦са ¦
¦ L--отключен (электр.)¦справка/учетные документы¦в ¦з/ч ¦
¦ --¬ ¦________ от ___________ ¦рас- ¦ ¦
¦ L--нет доступа ¦ ¦чете ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------------------+-------------------------+-----+------
Категория ТС:
--------T-----------------------------T-----------------------------------¬
¦--¬ ¦Тип кузова/ ¦Количество мест _____ Количество ¦
¦L--лег-¦количество дверей ___________¦осей (для легк.прицепов) ______ ¦
¦ковой ¦--¬ --¬ --¬ ¦--¬ ¦
¦ ¦L--седан L--хетчбек L--джип ¦L--микроавтобус (до 8 мест) ¦
¦ ¦--¬ --¬ ¦--¬ --¬ ¦
¦ ¦L--универсал L--купе ¦L--а/м-дача L--прицеп-дача ¦
¦ ¦--¬ --¬ ¦--¬ ¦
¦ ¦L--кабриолет L--родстер ¦L--прицеп к легковому а/м ¦
¦ +-----------------------------+-----------------------------------+
¦ ¦ --¬ --¬ ¦
¦ ¦Используется как L--такси L--учебный Дата начала эксплуатации ___¦
+-------+--------------------------------T--------------------------------+
¦--¬ ¦--¬ --¬ --¬ ¦--¬ --¬ ¦
¦L--гру-¦L--пикап L--фургон L--прицеп ¦L--автобус L--троллейбус ¦
¦зовой ¦--¬ --¬ ¦--¬ ¦
¦ ¦L--тягач L--седельный тягач ¦L--трамвай ¦
¦ ¦--¬ --¬ ¦ ¦
¦ ¦L--автобус L--полуприцеп ¦количество мест _______ ¦
¦ ¦--¬ ¦ ¦
¦ ¦L--бортовая платформа ¦ ¦
¦ ¦--¬ ¦ ¦
¦ ¦L--рефрижератор ¦ ¦
¦ +--------------------------------+--------------------------------+
¦ ¦Описание кабины ________________________________________________ ¦
¦ ¦Количество спальных мест _______________________________________ ¦
¦ +-----------------------------------------------------------------+
¦ ¦Вид перевозок:--¬ --¬ --¬ ¦
¦ ¦ L--международные L--междугородние L--пригородные ¦
¦ ¦ --¬ --¬ --¬ ¦
¦ ¦ L--городские L--сельские L--другие виды ¦
+-------+-T----------T-----T----------T-----------------------T-----------+
¦ Кол. ¦Количество¦Общая¦Грузоподъ-¦ Тип подв.: ¦V грузового¦
¦ формула ¦ осей ¦масса¦емность ¦ --¬ --¬ ¦ отсека ¦
¦ ¦ ¦ (кг)¦(кг) ¦ L--рессоры L--пневм.¦ (куб.м) ¦
L---------+----------+-----+----------+-----------------------+------------
Двигатель КПП:
--------------------------------------T---------T----------T--------------¬
¦--¬ --¬ --¬ ¦ V ¦ Мощность ¦ Тип КПП/ ¦
¦L--карбюратор L--инжектор L--дизель ¦двигателя¦(кВт/л.с.)¦ количество ¦
¦--¬ --¬ ¦(куб.см) ¦ ¦ передач ¦
¦L--турбодизель L--TDJ ¦ ¦ ¦ ¦
¦___________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------------------+---------+----------+---------------
----------------------------------------------T---------------------------¬
¦Марка и размер а/шин ¦ Глубина протектора (мм) ¦
¦--¬ --¬ --¬ +------T------T------T------¦
¦L--лето L--зима L--всесезон. ¦ П.П. ¦ П.Л. ¦ З.П. ¦ З.Л. ¦
¦ +------+------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------------------------------+------+------+------+-------
Серийное и дополнительное оборудование ТС:
----T---T---T---T---T---T---T---T--T--T---T--T--T--T--T---T--T--T--T--T---¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+---+---+---+---+---+---+--+--+---+--+--+--+--+---+--+--+--+--+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+---+---+---+---+---+---+--+--+---+--+--+--+--+---+--+--+--+--+---+
¦01 ABS 08 противоуг. 17 зеркала 25 ГУ рул.мех. 33 а/маг- 41 ¦
¦02 ASR сигн. эл. 26 круиз- нитола 42 ¦
¦ (антибукс.) 09 приц.устр. с обог. контроль 34 CD 43 ¦
¦03 компьютер 10 диски лег. 18 омыватель 27 натур.кожа проигр. 44 ¦
¦04 AIRBAG сплав. фар 28 велюр 35 фары 45 ¦
¦ водителя 11 эл. 19 регули- 29 искусств. ксенон 46 ¦
¦05 AIRBAG стеклопод. ровка кожа 36 разд. 47 ¦
¦ пассажира 12 люк стеклян. фар 30 отопит. зад. 48 ¦
¦06 AIRBAG 13 механич.люк 20 центр. (webasto) сиденья ¦
¦ боковая 14 эл.люк замок 31 регулир. 37 ¦
¦07 тонир. 15 кондиционер 21 доп.фары подвеска 38 ¦
¦ стекла 16 климато- 22 стеклооч. 32 багажн. 39 ¦
¦ контроль зад. (релинги) 40 ¦
¦ 23 обогрев на крыше ¦
¦ сидений ¦
¦ 24 спорт. ¦
¦ сиденья ¦
L--------------------------------------------------------------------------
------T-----¬
Состояние ТС при осмотре: ¦ 0 ¦ ¦ 1 не разобрано 2 разобрано
L-----+------ 3 частично разобрано 4 на ходу
5 не на ходу
6 частично отремонтировано
7 отремонтировано
Перечень дефектов эксплуатации, ненадлежащего хранения и следов
предыдущих аварий:
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6 |
Стр.7 |
Стр.8
|
