Стр. 22
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6 |
Стр.7 |
Стр.8 |
Стр.9 |
Стр.10 |
Стр.11 |
Стр.12 |
Стр.13 |
Стр.14 |
Стр.15 |
Стр.16 |
Стр.17 |
Стр.18 |
Стр.19 |
Стр.20 |
Стр.21 |
Стр.22 |
Стр.23
Кожа и видимые слизистые____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Лимфатические узлы__________________________________________________
____________________________________________________________________
Мышечная система ___________________________________________________
____________________________________________________________________
Костная система и суставы __________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Периферические сосуды_______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Мочеполовая система_________________________________________________
____________________________________________________________________
Анус и прямая кишка_________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз_____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение__________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата, подпись,фамилия,инициалы______________________________________
____________________________________________________________________
18.3. Терапевт
Питание_____________________________________________________________
Кожные покровы______________________________________________________
____________________________________________________________________
Видимые слизистые___________________________________________________
Эндокринная система ________________________________________________
____________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система: сердце - границы_______________________
____________________________________________________________________
тоны:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
-----------------------T----------T---------------------T---------------¬
¦ Функциональная проба ¦ В покое ¦После физической на- ¦Через 2 минуты ¦
¦ ¦ сидя ¦грузки - 15 приседа- ¦после физичес- ¦
¦ ¦ ¦ ний ¦ кой нагрузки ¦
+----------------------+----------+---------------------+---------------+
¦Пульс ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------+---------------------+---------------+
¦ ¦ (частота в минуту, характер) ¦
+----------------------+----------T---------------------T---------------+
¦Артериальное давление ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------+---------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------+---------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------+----------+---------------------+----------------
Органы дыхания _____________________________________________________
(указать число дыханий в 1 минуту, характер дыхания)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Органы пищеварения__________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Печень______________________________________________________________
____________________________________________________________________
Селезенка___________________________________________________________
Почки_______________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата,подпись,фамилия,инициалы_______________________________________
____________________________________________________________________
18.4. Невролог
Черепно-мозговые нервы______________________________________________
____________________________________________________________________
Двигательная сфера__________________________________________________
____________________________________________________________________
Рефлексы
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Чувствительность
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Вегетативная нервная система________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата,подпись, фамилия, инициалы_____________________________________
____________________________________________________________________
18.5. Психиатр
Восприятие
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Интеллектуально-мнестическая сфера__________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Эмоционально-волевая сфера__________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата,подпись, фамилия,инициалы______________________________________
____________________________________________________________________
18.6. Офтальмолог
Цветоощущение_______________________________________________________
------------------------------------T-----------------T-----------------¬
¦ ¦ Правый глаз ¦ Левый глаз ¦
+-----------------------------------+-----------------+-----------------+
¦Острота зрения без коррекции ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----------------+-----------------+
¦Острота зрения с коррекцией ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----------------+-----------------+
¦Рефракция скиаскопически ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----------------+-----------------+
¦Бинокулярное зрение ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----------------+-----------------+
¦Ближайшая точка ясного зрения ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----------------+-----------------+
¦Слезные пути ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----------------+-----------------+
¦Веки и конъюнктивы ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----------------+-----------------+
¦Положение и подвижность глазных яб-¦ ¦ ¦
¦лок ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----------------+-----------------+
¦Зрачки и их реакция ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----------------+-----------------+
¦Оптические среды ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----------------+-----------------+
¦Глазное дно ¦ ¦ ¦
L-----------------------------------+-----------------+------------------
Диагноз
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия,инициалы_____________________________________
18.7. Оториноларинголог
Речь________________________________________________________________
-----------------------------------T-----------------T---------------¬
¦ ¦ Справа ¦ Слева ¦
+----------------------------------+-----------------+---------------+
¦Носовое дыхание ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------+---------------+
¦Обоняние ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------+---------------+
¦Шепотная речь ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------+---------------+
¦Барофункция уха ¦ ¦ ¦
L----------------------------------+-----------------+----------------
Функция вестибулярного аппарата_____________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы____________________________________
18.8. Стоматолог
Прикус______________________________________________________________
Слизистая полости рта_______________________________________________
Зубы________________________________________________________________
Десны_______________________________________________________________
Диагноз_____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы____________________________________
18.9. Дерматовенеролог
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата,подпись, фамилия, инициалы_____________________________________
18.10. Гинеколог
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия,инициалы_____________________________________
19. Данные рентгенологического (флюорографического), лабораторного и
других исследований, а также заключения врачей других специальностей
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
РАЗДЕЛ III. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВВК
1. Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы,
контузии), заболевания______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2. Категория годности к службе (военной службе), годности к службе в
должности (по военно-учетной специальности) и др.:
На основании статьи ______ графы ___ расписания болезней и ТДТ
согласно приложению 1 к Инструкции о порядке проведения военно-
врачебной экспертизы в органах и подразделениях по чрезвычайным
ситуациям Республики Беларусь, утвержденной постановлением
Министерства по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь от 6 июля
2007 г. № 65, _____________________________________________________
(указать заключение комиссии)
____________________________________________________________________
В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)
____________________________________________________________________
(указать при необходимости, сколько сопровождающих, вид транспорта и
порядок проезда)
Примечание
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Председатель ВВК ____________ _______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Врачи-специалисты:___________ _______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
___________ _______________________
«__» ______________ 20__ г.
Приложение 10
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в органах
и подразделениях по чрезвычайным
ситуациям Республики Беларусь
----------¬ КАРТА № _____
¦ Место ¦ медицинского освидетельствования поступающего
¦ для ¦ на учебу
¦фотогра- ¦
¦ фии ¦
L----------
РАЗДЕЛ I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1.Фамилия, имя, отчество____________________________________________
(для работников органов и подразделений по
____________________________________________________________________
чрезвычайным ситуациям
____________________________________________________________________
и военнослужащих - специальное или воинское звание)
2. Год рождения _______ 3. Адрес постоянного места жительства
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Домашний (контактный) телефон, электронный адрес____________________
(для военнослужащих - адрес
____________________________________________________________________
и условное наименование воинской части)
4. Наименование образовательного учреждения, факультета, куда
поступает кандидат__________________________________________________
Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для военнообязанных),
паспорт и имеющиеся у меня медицинские документы. Согласен на
освидетельствование психиатром.
Правильность всех сообщенных мною сведений подтверждаю
собственной подписью.
________________________ «__» ____________20__ г.
(подпись)
Проверил секретарь ВВК _______________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
РАЗДЕЛ II. МЕДИЦИНСКАЯ ЧАСТЬ
--------------------------------T----------------------------------------¬
¦ ¦ Освидетельствование ¦
¦ +--------------------T-------------------+
¦ ¦ предварительное ¦ окончательное ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Жалобы и анамнез.¦ ¦ ¦
¦Сведения о непереносимости (по-¦ ¦ ¦
¦вышенной чувствительности) ме-¦ ¦ ¦
¦дикаментозных средств и других¦ ¦ ¦
¦веществ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Перенесенные болезни и травмы ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Флюорографические и рентгеноло-¦ ¦ ¦
¦гические исследования ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Лабораторные исследования (да-¦ ¦ ¦
¦та, оценка) ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦ЭКГ-исследование (дата, оценка)¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Другие исследования (дата,¦ ¦ ¦
¦оценка) ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Антропометрические данные: ¦ ¦ ¦
¦Рост/масса тела ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Окружность груди ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Спирометрия ¦ ¦ ¦
+--------------T----------------+---------T----------+--------T----------+
¦Динамометрия ¦ручная ¦ правая ¦ левая ¦ правая ¦ левая ¦
¦ ¦ ¦ кисть ¦ кисть ¦ кисть ¦ кисть ¦
+--------------+----------------+---------+----------+--------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----------------+---------+----------+--------+----------+
¦ ¦становая ¦ ¦ ¦
+--------------+----------------+--------------------+-------------------+
¦Хирург ¦ ¦ ¦
¦Общее физическое развитие ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Кожа и видимые слизистые ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Лимфатические узлы ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Костно-мышечная система ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Периферические сосуды ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Мочеполовая система ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Анус и прямая кишка ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Дата, подпись, инициалы, фами-¦ ¦ ¦
¦лия ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Терапевт ¦ ¦ ¦
¦Эндокринная система ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Сердечно-сосудистая система ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+----T------T--------+----T------T-------+
¦Функциональная проба: ¦ в ¦после ¦ через ¦ в ¦после ¦ через ¦
¦ ¦по- ¦ на- ¦2 минуты¦по- ¦ на- ¦2 мину-¦
¦ ¦кое ¦грузки¦ ¦кое ¦грузки¦ ы ¦
+-------------------------------+----+------+--------+----+------+-------+
¦пульс в минуту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+----+------+--------+----+------+-------+
¦артериальное давление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+----+------+--------+----+------+-------+
¦Органы дыхания ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Органы пищеварения ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Почки ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Селезенка ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Дата, подпись, инициалы, фами-¦ ¦ ¦
¦лия ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Невропатолог ¦ ¦ ¦
¦Черепно-мозговые нервы ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Двигательная сфера ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Рефлексы ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Чувствительность ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Вегетативная нервная система ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Дата, подпись, инициалы, фами-¦ ¦ ¦
¦лия ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Психиатр ¦ ¦ ¦
¦Восприятие ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Интеллектуально-мнестическая ¦ ¦ ¦
¦сфера ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Эмоционально-волевая сфера ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Дата, подпись, инициалы, фами-¦ ¦ ¦
¦лия ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+---------T----------+--------T----------+
¦Офтальмолог ¦ правый ¦левый глаз¦ правый ¦левый глаз¦
¦ ¦ глаз ¦ ¦ глаз ¦ ¦
+-------------------------------+---------+----------+--------+----------+
¦Цветоощущение ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+---------T----------+--------T----------+
¦Острота зрения без коррекции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+---------+----------+--------+----------+
¦Острота зрения с коррекцией ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+---------+----------+--------+----------+
¦Рефракция скиаскопически ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+---------+----------+--------+----------+
¦Бинокулярное зрение ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+---------T----------+--------T----------+
¦Ближайшая точка ясного зрения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+---------+----------+--------+----------+
¦Слезные пути ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+---------T----------+--------T----------+
¦Веки и конъюнктивы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+---------+----------+--------+----------+
¦Положение и подвижность глазных¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦яблок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+---------+----------+--------+----------+
¦Зрачки и их реакция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+---------+----------+--------+----------+
¦Оптические среды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+---------+----------+--------+----------+
¦Глазное дно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+---------+----------+--------+----------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Дата, подпись, инициалы, фами-¦ ¦ ¦
¦лия ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Оториноларинголог ¦ ¦ ¦
¦Речь ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+---------T----------+--------T----------+
¦ ¦ справа ¦ слева ¦ справа ¦ слева ¦
+-------------------------------+---------+----------+--------+----------+
¦Носовое дыхание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+---------+----------+--------+----------+
¦Обоняние ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+---------T----------+--------T----------+
¦Шепотная речь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+---------+----------+--------+----------+
¦Барофункция уха ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+---------+----------+--------+----------+
¦Функция вестибулярного аппарата¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Дата, подпись, инициалы, фами-¦ ¦ ¦
¦лия ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Стоматолог ¦ ¦ ¦
¦Прикус ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Слизистая полости рта ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Зубы ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Десны ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Дата, подпись, инициалы, фами-¦ ¦ ¦
¦лия ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Дерматовенеролог ¦ ¦ ¦
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6 |
Стр.7 |
Стр.8 |
Стр.9 |
Стр.10 |
Стр.11 |
Стр.12 |
Стр.13 |
Стр.14 |
Стр.15 |
Стр.16 |
Стр.17 |
Стр.18 |
Стр.19 |
Стр.20 |
Стр.21 |
Стр.22 |
Стр.23
|
