Стр. 9
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6 |
Стр.7 |
Стр.8 |
Стр.9 |
Стр.10 |
Стр.11 |
Стр.12
3. Воинское звание ______________________, военно-учетная
специальность _____________________________________________________
4. Воинская часть _________________________________________________
5. Призван (поступил по контракту) на военную службу ______________
___________________________________________________________________
(указать военный комиссариат, город, район, число, месяц, год)
6. Рост _____________ см. Масса тела ______________ кг. Окружность
груди (спокойно) __________ см.
7. Жалобы _________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
8. Анамнез ________________________________________________________
(указать, когда возникло заболевание, когда и при
___________________________________________________________________
каких обстоятельствах получено увечье (ранение, травма, контузия);
___________________________________________________________________
наличие или отсутствие справки командира воинской части об
___________________________________________________________________
обстоятельствах получения увечья (травмы, ранения, контузии).
___________________________________________________________________
Влияние болезни на исполнение служебных обязанностей, результаты
___________________________________________________________________
предыдущих медицинских освидетельствований, применявшиеся лечебные
___________________________________________________________________
мероприятия и их эффективность, пребывание в отпуске по болезни,
___________________________________________________________________
лечение в санаториях и др.)
___________________________________________________________________
9. Находился на обследовании и лечении ____________________________
___________________________________________________________________
(указать медицинское учреждение здравоохранения, военно-медицинские
___________________________________________________________________
учреждения и время пребывания в них)
10. Данные объективного исследования ______________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
11. Результаты специальных исследований (рентгенологических,
лабораторных, инструментальных и др.) _____________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
12. Клинико-функциональный диагноз (по-русски) и заключение ВВК о
причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
13. Заключение ВВК о категории годности к военной службе, годности
к службе по военно-учетной специальности и др.:
на основании статьи _________ графы __________ Расписания болезней
и ТДТ Требований к состоянию здоровья граждан, утвержденных
приказом Министра обороны и Министра здравоохранения Республики
Беларусь 1998 г. N 369/173 ________________________________________
(указать заключение комиссии)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________
(указать при необходимости количество сопровождающих, вид
___________________________________________________________________
транспорта и порядок проезда)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Председатель комиссии _____________________________
(воинское звание, подпись,
М.П. фамилия, инициалы)
Секретарь _________________________________________
(воинское звание, подпись, фамилия,
инициалы)
Почтовый адрес комиссии ___________________________________________
___________________________________________________________________
Заключение (постановление) штатной военно-врачебной комиссии
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
________________________________
*) Номер свидетельства о болезни соответствует порядковому
номеру, под которым освидетельствованный записан в книге протоколов
заседаний военно-врачебной комиссии.
Приложение N 8
к статье 73 к
Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в Вооруженных
Силах Республики Беларусь
КАРТА
изучения причин необоснованного призыва гражданина
на военную службу по состоянию здоровья
Раздел I
(заполняется штатной ВВК)
1. Фамилия, имя, отчество, год рождения ___________________________
___________________________________________________________________
2. Месяц и год призыва на военную службу __________________________
___________________________________________________________________
3. Военный комиссариат ____________________________________________
(указать город, район)
___________________________________________________________________
4. Свидетельство о болезни N ________ от "______" ______ 199__ г.,
ВВК в/ч ___________________________________.
5. Диагноз (по-русски) ____________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
6. Заключение ВВК, на основании которого гражданин был уволен с
военной службы ____________________________________________________
(указать статью Расписания болезней, заключение ВВК
___________________________________________________________________
о категории годности к военной службе и причинную связь увечья
___________________________________________________________________
(ранения, травмы, контузии), заболевания)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
"___" _____________ 199___ г. Председатель ЦВВК
_________________________________
(воинское звание, подпись,
фамилия, инициалы)
Раздел II
(заполняется районным (городским) военным комиссариатом
совместно с медицинским учреждением)
-----------------T-----------T-----------T-----------T------------¬
¦ ¦За период ¦При перво- ¦При ¦При ¦
¦ ¦наблюдения ¦начальной ¦призыве на ¦медицинском ¦
¦ ¦в ¦постановке ¦военную ¦осмотре на ¦
¦ ¦подростко- ¦на воинский¦службу ¦сборном ¦
¦ ¦вом ¦учет ¦ ¦пункте ¦
¦ ¦возрасте ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----------+-----------+-----------+------------+
¦Жалобы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Анамнез ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Данные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦объективного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦исследования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Результаты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦инструментальных¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦и других ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦исследований ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------+-----------+-----------+-----------+-------------
Районный (городской) военный комиссар _____________________________
(воинское звание, подпись,
фамилия, инициалы)
"____" "_____________" 199___ г.
Главный врач ТМО __________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"____" "_____________" 199___ г.
М.П.
Раздел III
Мнение ЦВВК о причинах необоснованного призыва гражданина на
военную службу ____________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Председатель ЦВВК _________________________________________________
(воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)
"___" ____________ 199___ г.
--------------------¬ Приложение N 9
¦ Место для ¦ к статьям 75,
¦ фотокарточки ¦ 104, 146 к Инструкции о
¦ ¦ порядке проведения
¦ ¦ военно-врачебной экспертизы
¦ ¦ в Вооруженных Силах
L-------------------- Республики Беларусь
(гербовая печать воинского
комиссариата, воинской части)
КАРТА
медицинского освидетельствования гражданина,
поступающего на военную службу по контракту
(призываемого на военную службу офицера запаса)
1. Фамилия, имя, отчество, год рождения ___________________________
___________________________________________________________________
2. Место жительства _______________________________________________
___________________________________________________________________
3. Перенесенные заболевания _______________________________________
___________________________________________________________________
4. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
5. Сведения об инфекционной заболеваемости за последние 12 месяцев
___________________________________________________________________
6. Данные о диспансерном учете по поводу хронических заболеваний
___________________________________________________________________
7. На какую воинскую должность и в какой род войск поступает на
военную службу по контракту
___________________________________________________________________
8. Сведения о состоянии на учете:
---------------------------------T--------------------------------¬
¦ ¦ ¦
¦ Наименование диспансера ¦ Отметка об учете, штамп ¦
¦ ¦ медицинского учреждения ¦
+--------------------------------+--------------------------------+
¦Психоневрологический ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Наркологический ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Противотуберкулезный ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Кожно-венерологический ¦ ¦
L--------------------------------+---------------------------------
9. Результаты обследования:
---------------------------------T---------------T----------------¬
¦ ¦ Дата ¦Результат ¦
¦ ¦ проведения ¦ ¦
+--------------------------------+---------------+----------------+
¦Клинический анализ крови ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Анализ крови на вирус ¦ ¦ ¦
¦иммунодефицита человека ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Анализ крови на серологические ¦ ¦ ¦
¦реакции на сифилис ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Общий анализ мочи ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Флюорография органов грудной ¦ ¦ ¦
¦клетки ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ЭКГ-исследование ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Другие исследования ¦ ¦ ¦
L--------------------------------+---------------+-----------------
10. Результат освидетельствования:
------------------T-----------------------T-----------------------¬
¦ ¦ Предварительное ¦ Окончательное ¦
¦ ¦ освидетельствование ¦ освидетельствование ¦
¦ +-----------------------+-----------------------+
¦ ¦ "___" ______ 199__ г. ¦ "___" _____ 199__ г. ¦
+-----------------+-----------------------+-----------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+-----------------+-----------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦Рост/масса тела ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Хирург ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Терапевт ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Невропатолог ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Психиатр ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Окулист ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Оториноларинголог¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Стоматолог ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Дерматовенеролог ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Другие ¦ ¦ ¦
¦врачи-специалисты¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
¦(по-русски) ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------------------+-----------------------+
¦ ¦На основании статьи ¦ На основании статьи ¦
¦ ¦______ графы _______ ¦ ______ графы _______ ¦
¦ ¦Расписания болезней ¦ Расписания болезней ¦
¦ ¦и ТДТ Требований к ¦ и ТДТ Требований к ¦
¦ ¦состоянию здоровья ¦ состоянию здоровья ¦
¦ ¦граждан, утвержденных ¦ граждан, утвержденных ¦
¦ ¦приказом Министра ¦ приказом Министра ¦
¦ ¦обороны и Министра ¦ обороны и Министра ¦
¦ ¦здравоохранения ¦ здравоохранения ¦
¦ ¦Республики Беларусь ¦ Республики Беларусь ¦
¦ ¦1998 г. N 369/173 ¦ 1998 г. N 369/173 ¦
¦ ¦_____________________ ¦ _____________________ ¦
¦ ¦(указать заключение ¦ (указать заключение ¦
¦ ¦_____________________ ¦ _____________________ ¦
¦ ¦врачебной комиссии) ¦ врачебной комиссии) ¦
¦ ¦_____________________ ¦ _____________________ ¦
¦ ¦Председатель ¦ Председатель ¦
¦ ¦комиссии ____________ ¦ комиссии ____________ ¦
¦ ¦_____________________ ¦ _____________________ ¦
¦ ¦(подпись) ¦ (подпись) ¦
¦ ¦_____________________ ¦ _____________________ ¦
¦ ¦(фамилия, инициалы) ¦ (фамилия, инициалы) ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Секретарь ВВК _______ ¦ Секретарь ВВК _______ ¦
¦ ¦ (подпись) ¦ (подпись) ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦М.П. ________________ ¦ М.П. ________________ ¦
¦ ¦ (фамилия, ¦ (фамилия, ¦
¦ ¦ инициалы) ¦ инициалы) ¦
L-----------------+-----------------------+------------------------
Приложение N 10
---------------------------¬ к статьям 80, 83,
¦ ¦ 84, 85, 146 к Инструкции о
¦ ¦ порядке проведения
¦ Место для фотокарточки ¦ военно-врачебной экспертизы в
¦ ¦ Вооруженных Силах Республики
¦ ¦ Беларусь
L---------------------------
(гербовая печать военного
комиссариата, воинской части)
КАРТА
медицинского освидетельствования
гражданина, поступающего в военно-учебное заведение
1. Фамилия, имя, отчество, год рождения ___________________________
___________________________________________________________________
(для военнослужащего - воинское звание)
2. Место жительства (адрес) _______________________________________
(для военнослужащих - адрес и условное
___________________________________________________________________
наименование воинской части)
3. Результаты обследования:
-------------------------------T----------------------------------¬
¦ ¦ Освидетельствование ¦
¦ +----------------T-----------------+
¦ ¦ предварительное¦ окончательное ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦Жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Флюорография органов грудной ¦ ¦ ¦
¦клетки ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Лабораторные исследования ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦ЭКГ исследование ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Другие исследования ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Спирометрия ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Рост/масса тела ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------T----------------+ ¦ ¦
¦Динамометрия ¦ правая кисть ¦ ¦ ¦
¦ручная ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------+ ¦ ¦
¦ ¦ левая кисть ¦ ¦ ¦
+-------------+----------------+ ¦ ¦
¦Динамометрия становая ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦Терапевт: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Эндокринная система ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Сердечно-сосудистая система ¦ ¦ ¦
+------------------------------+---T------T-----+---T------T------+
¦Функциональная проба ¦в ¦после ¦через¦в ¦после ¦через ¦
¦ ¦по-¦на- ¦2 ¦по-¦на- ¦2 мин.¦
¦ ¦кое¦грузки¦мин. ¦кое¦грузки¦ ¦
+------------------------------+---+------+-----+---+------+------+
¦- пульс в минуту ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦- артериальное ¦ ¦ ¦
¦ давление ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Органы дыхания ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Органы пищеварения ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Почки ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Селезенка ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------¦
¦Дата, подпись, фамилия, ¦ ¦ ¦
¦инициалы ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Хирург: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Лимфатические узлы ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Костно-мышечная система ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Периферические сосуды ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Мочеполовая система ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Анус и прямая кишка ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Дата, подпись, фамилия, ¦ ¦ ¦
¦инициалы ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Невропатолог: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Черепно-мозговые ¦ ¦ ¦
¦нервы ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Двигательная сфера ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Рефлексы ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Чувствительность ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Вегетативная нервная ¦ ¦ ¦
¦система ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6 |
Стр.7 |
Стр.8 |
Стр.9 |
Стр.10 |
Стр.11 |
Стр.12
|
