Стр. 10
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6 |
Стр.7 |
Стр.8 |
Стр.9 |
Стр.10 |
Стр.11 |
Стр.12
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Дата, подпись, фамилия, ¦ ¦ ¦
¦инициалы ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Психиатр: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Восприятие ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Интеллектуально-мнестическая ¦ ¦ ¦
¦сфера ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Эмоционально-волевая сфера ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Дата, подпись, фамилия, ¦ ¦ ¦
¦инициалы ¦ ¦ ¦
+------------------------------+------T---------+--------T--------+
¦Офтальмолог ¦правый¦ левый ¦ правый ¦ левый ¦
¦ ¦глаз ¦ глаз ¦ глаз ¦ глаз ¦
+------------------------------+------+---------+--------+--------+
¦Цветоощущение ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Острота зрения без коррекции ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Острота зрения с коррекцией ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Рефракция скиаскопически ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Бинокулярное зрение ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Ближайшая точка ясного зрения ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Слезные пути ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Веки и конъюнктивы ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Положение и подвижность ¦ ¦ ¦
¦глазных яблок. ¦ ¦ ¦
¦Зрачки и их реакция ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Оптические среды ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Глазное дно ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Дата, подпись, фамилия, ¦ ¦ ¦
¦инициалы ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Оториноларинголог: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Речь ¦ ¦ ¦
+------------------------------+------T---------+---------T-------+
¦Носовое дыхание ¦справа¦ слева ¦ справа ¦слева ¦
+------------------------------+------+---------+---------+-------+
¦Шепотная речь ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Барофункция уха ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Функции вестибулярного ¦ ¦ ¦
¦аппарата ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Обоняние ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Дата, подпись, фамилия, ¦ ¦ ¦
¦инициалы ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Стоматолог: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Прикус ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Слизистая полости рта ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Зубы ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Десны ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Дата, подпись, фамилия, ¦ ¦ ¦
¦инициалы ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Дерматовенеролог: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Данные осмотра ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Дата, подпись, фамилия, ¦ ¦ ¦
¦инициалы ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Другие врачи-специалисты: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Диагноз, заключение, дата, ¦ ¦ ¦
¦подпись, фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦
L------------------------------+----------------+------------------
4. Результаты освидетельствования:
а) предварительное медицинское освидетельствование _____________
___________________________________________________________________
(указать наименование комиссии)
"_____" _____________ 19____ г.
на основании статьи _________ графы __________ Расписания болезней
и ТДТ Требований к состоянию здоровья граждан, утвержденных
приказом Министра обороны и Министра здравоохранения Республики
Беларусь 1998 г. N 369/173 ___________________
___________________________________________________________________
(указать заключение комиссии)
Председатель комиссии _______________________
(воинское звание,
М.П. _____________________________________________
подпись, фамилия, инициалы)
Секретарь комиссии __________________________
(подпись, фамилия,
_____________________________________________
инициалы)
б) окончательное медицинское освидетельствование __________________
___________________________________________________________________
(указать наименование ВВК)
"_____" ____________ 19____ г. на основании статьи ____________
графы __________ Расписания болезней и ТДТ Требований к
состоянию здоровья граждан, утвержденных приказом Министра обороны
и Министра здравоохранения Республики Беларусь 1998 г. N
369/173 ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
(указать заключение ВВК)
Председатель комиссии _____________________________
М.П. (воинское звание, подпись,
___________________________________________________
фамилия, инициалы)
Секретарь комиссии ________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Угловой штамп Приложение N 11
воинской части к статьям 95,
163, 164 к Инструкции о
порядке проведения
военно-врачебной экспертизы в
Вооруженных Силах Республики
Беларусь
СПРАВКА *)
о травме
___________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
"___" _______________ 19_____ г. __________________________________
(подробно указать обстоятельства,
___________________________________________________________________
при которых получено увечье (ранение, травма, контузия): когда,
___________________________________________________________________
где, куда следовал, где находился, какую задачу выполнял, в какое
___________________________________________________________________
время травмирован и т.д. и его локализацию)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Увечье (ранение, травма, контузия) получено: в служебное время, во
вне служебное время (ненужное зачеркнуть).
Выдана для представления __________________________________________
(наименование учреждения, организации,
___________________________________________________________________
куда представляется справка)
Основание для выдачи ______________________________________________
(акт (материалы) расследования, выписка из
___________________________________________________________________
приказа командира части - номер, дата)
Командир (начальник) ______________________________________________
(воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
______________________________
*) Справка должна быть составлена не позднее 1 месяца с момента
получения увечья (ранения, травмы, контузии).
Приложение N 12
к статье 114 к
Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в Вооруженных Силах
Республики Беларусь
КАРТА
санитарно-гигиенической характеристики условий
труда и рабочего места специалиста
1. Фамилия, имя, отчество, возраст (полных лет) ___________________
___________________________________________________________________
2. Воинское звание ________________________________ 3. Воинская
часть______________
4. Военно-учетная специальность ___________________________________
5. Служба по военно-учетной специальности (в том числе в данной
воинской части) ___________________________________________________
(лет, месяцев)
6. Соблюдение мер защиты: _________________________________________
а) индивидуальных _________________________________________________
(соблюдались, не соблюдались)
б) коллективных ___________________________________________________
(соблюдались, не соблюдались)
7. Характеристика условий труда:
-----T--------T-------T------------------------T---------T--------¬
¦N ¦Наиме- ¦Выпол- ¦Характеристика основной ¦Дополни- ¦Приме- ¦
¦п/п ¦нование ¦няемая ¦профвредности ¦тельные ¦чание ¦
¦ ¦рабо- ¦работа ¦ ¦факторы, ¦ ¦
¦ ¦чего ¦ +-------T--------T-------+их вели- ¦ ¦
¦ ¦места ¦ ¦Назва- ¦Вели- ¦Дли- ¦чина, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ние ¦чина ¦тель- ¦название ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦проф- ¦(кон- ¦ность ¦в ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦вред- ¦цент- ¦воз- ¦единицах ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ности ¦рация, ¦дей- ¦измере- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦уровень,¦ствия ¦ния, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦коли- ¦за ¦длитель- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦чество) ¦рабо- ¦ность ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в еди- ¦чую ¦воздей- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ницах ¦смену, ¦ствия за ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦изме- ¦неде- ¦рабочую ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦рения ¦лю, ¦смену, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦месяц, ¦месяц, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦год ¦год ¦ ¦
+----+--------+-------+-------+--------+-------+---------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
L----+--------+-------+-------+--------+-------+---------+---------
8. Заключение о воздействии на организм профессиональной вредности
(систематически, периодически, в экстремальных условиях)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Командир (начальник) ___________________________________
(воинское звание, подпись, фамилия,
инициалы)
Начальник медицинской Врач-специалист
службы _______________________ санитарно-эпидемиологического
(воинское звание, учреждения ___________________
______________________________ (воинское звание,
подпись, фамилия, инициалы) ______________________________
подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Пояснения к заполнению
1. В карте приводятся данные, имеющие гриф не выше "Для служебного
пользования".
2. Величина фактора указывается на основании данных акта
обследования рабочего места (объекта) врачами
санитарно-эпидемиологического учреждения, санитарного паспорта
объекта или журнала учета измерений уровней (концентраций) этих
факторов. В графе 5 записывается минимальная и максимальная
величина факторов. В графе 8 отмечаются аварийная ситуация с
указанием номера и даты документа о расследовании, а также
другие обстоятельства, не учтенные в карте.
Угловой штамп медицинского Приложение N 13
учреждения здравоохранения к статьям 131,
военно-медицинского 132 к Инструкции о порядке
учреждения проведения военно-врачебной
экспертизы в Вооруженных Силах
Республики Беларусь
СПРАВКА
о состоянии здоровья гражданина, выезжающего
в иностранное государство с неблагоприятным
жарким климатом
Фамилия ______________________________ имя ________________________
отчество __________________________________________________________
Год рождения _______________. Воинское звание _________________
(для членов семьи военнослужащего - степень родства, рабочий
(служащий) Вооруженных Сил)
___________________________________________________________________
Воинская часть ____________________________________________________
___________________________________________________________________
Жалобы ____________________________________________________________
___________________________________________________________________
Краткий анамнез ___________________________________________________
___________________________________________________________________
Перенесенные заболевания __________________________________________
___________________________________________________________________
Противопоказания для проведения профилактических прививок (имеет,
не имеет) _________________________________________________________
___________________________________________________________________
Результаты исследований:
лабораторных: _____________________________________________________
___________________________________________________________________
рентгенологических (для детей - в возрасте 15 лет и старше)
___________________________________________________________________
электрофизиологических ____________________________________________
___________________________________________________________________
инструментальных и других _________________________________________
___________________________________________________________________
Группа и резус-принадлежность крови (для военнослужащих)
___________________________________________________________________
Заключение врачей-специалистов
Хирург ____________________________________________________________
___________________________________________________________________
Терапевт __________________________________________________________
___________________________________________________________________
Невропатолог ______________________________________________________
___________________________________________________________________
Психиатр __________________________________________________________
___________________________________________________________________
(в соответствии со справкой психоневрологического диспансера)
Окулист ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
Оториноларинголог _________________________________________________
___________________________________________________________________
Дерматовенеролог __________________________________________________
___________________________________________________________________
Стоматолог ________________________________________________________
___________________________________________________________________
Гинеколог (указать состояние молочных желез) ______________________
___________________________________________________________________
Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и др.)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Диагноз (по-русски) _______________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Заключение военно-врачебной комиссии (указать принадлежность
комиссии) _________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Председатель комиссии ____________________
(воинское звание,
М.П. __________________________________________
подпись, фамилия, инициалы)
Секретарь комиссии _______________________
(воинское звание,
__________________________________________
подпись, фамилия, инициалы)
"____"____________________ 19_____ г.
Почтовый адрес комиссии ___________________________________________
___________________________________________________________________
Заключение ЦВВК
(в случаях, когда справка подлежит утверждению ЦВВК)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Приложение N 14
к статьям 139,
146 к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в Вооруженных Силах
Республики Беларусь
КАРТА
медицинского освидетельствования гражданина,
состоящего в запасе
1. Фамилия, имя, отчество, год рождения____________________________
2. Воинское звание ________________________________________________
3. Военно-учетная специальность____________________________________
4. Результаты обследования:
------------------T--------------T---------------T----------------¬
¦ ¦"___" ¦ "___" ¦"___" ¦
¦ ¦___ 199__ г. ¦ ___ 199__ г. ¦___ 199__ г. ¦
+-----------------+--------------+---------------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+-----------------+--------------+---------------+----------------+
¦Анализ крови ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------+---------------+----------------+
¦Анализ мочи ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------+---------------+----------------+
¦Флюорография ¦ ¦ ¦ ¦
¦органов ¦ ¦ ¦ ¦
¦грудной клетки ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------+---------------+----------------+
¦ЭКГ исследование ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------+---------------+----------------+
¦Внутриглазное ¦ ¦ ¦ ¦
¦давление ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------+---------------+----------------+
¦Другие ¦ ¦ ¦ ¦
¦исследования ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------+---------------+----------------+
¦Рост/масса тела ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------+---------------+----------------+
¦Хирург ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------+---------------+----------------+
¦Невропатолог ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------+---------------+----------------+
¦Окулист ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------+---------------+----------------+
¦Оториноларинголог¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------+---------------+----------------+
¦Стоматолог ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------+---------------+----------------+
¦Другие ¦ ¦ ¦ ¦
¦врачи-специалисты¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------+---------------+----------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6 |
Стр.7 |
Стр.8 |
Стр.9 |
Стр.10 |
Стр.11 |
Стр.12
|
