Стр. 3
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4
+----------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦Микроскопия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦осадка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦Исследование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кала на яйца ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦глистов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦Дополнительные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦исследования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------+---------+---------+---------+---------+---------+----------
РАЗДЕЛ VII
ДАННЫЕ РЕНТГЕНОСКОПИИ И РЕНТГЕНОГРАФИИ ЛЕГКИХ И СЕРДЦА
----------------------T---------------------T----------------------¬
¦"__" ________ 20__ г.¦"__" ________ 20__ г.¦"__" ________ 20__ г. ¦
+---------------------+---------------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+---------------------+----------------------+
¦"__" ________ 20__ г.¦"__" ________ 20__ г.¦"__" ________ 20__ г. ¦
+---------------------+---------------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------+---------------------+-----------------------
РАЗДЕЛ VIII
ДАННЫЕ РЕНТГЕНОСКОПИИ И РЕНТГЕНОГРАФИИ ДРУГИХ ОРГАНОВ
----------------------T---------------------T----------------------¬
¦"__" ________ 20__ г.¦"__" ________ 20__ г.¦"__" ________ 20__ г. ¦
+---------------------+---------------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+---------------------+----------------------+
¦"__" ________ 20__ г.¦"__" ________ 20__ г.¦"__" ________ 20__ г. ¦
+---------------------+---------------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------+---------------------+-----------------------
РАЗДЕЛ IX
ДАННЫЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ
----------------------T---------------------T----------------------¬
¦"__" ________ 20__ г.¦"__" ________ 20__ г.¦"__" ________ 20__ г. ¦
+---------------------+---------------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+---------------------+----------------------+
¦"__" ________ 20__ г.¦"__" ________ 20__ г.¦"__" ________ 20__ г. ¦
+---------------------+---------------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------+---------------------+-----------------------
РАЗДЕЛ X
ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
------------------T---------T---------T---------T---------T---------T--------¬
¦ \ Дата ¦"__" ____¦"__" ____¦"__" ____¦"__" ____¦"__" ____¦"__" ___¦
¦ Признаки ¦ 20__ г. ¦ 20__ г. ¦ 20__ г. ¦ 20__ г. ¦ 20__ г. ¦ 20__ г.¦
+-----------------+---------+---------+---------+---------+---------+--------+
¦Рост, см ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+---------+---------+---------+---------+---------+--------+
¦Вес, кг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+---------+---------+---------+---------+---------+--------+
¦Длина ноги ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------T------+---------+---------+---------+---------+---------+--------+
¦Окружность¦спо- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦груди, ¦койно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦см +------+---------+---------+---------+---------+---------+--------+
¦ ¦при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦вдохе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+---------+---------+---------+---------+---------+--------+
¦ ¦при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦выдохе¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+---------+---------+---------+---------+---------+--------+
¦Окружность живота¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------T------+---------+---------+---------+---------+---------+--------+
¦Динамо- ¦правой¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦метрия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦руки +------+---------+---------+---------+---------+---------+--------+
¦ ¦левой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------+---------+---------+---------+---------+---------+--------+
¦Становая сила ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+---------+---------+---------+---------+---------+--------+
¦Спирометрия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+---------+---------+---------+---------+---------+--------+
¦Дефекты развития ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+---------+---------+---------+---------+---------+--------+
¦Телосложение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------
РАЗДЕЛ XI
ДАННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
----------------------T--------------T--------------T--------------¬
¦ \ Дата ¦"__" ________ ¦"__" ________ ¦"__" ________ ¦
¦ Признаки ¦ 20__ г. ¦ 20__ г. ¦ 20__ г. ¦
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
¦Жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
¦Костно-суставной ¦ ¦ ¦ ¦
¦аппарат ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
¦Состояние кожи ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
¦Брюшной пресс ¦ ¦ ¦ ¦
¦(паховые кольца, ¦ ¦ ¦ ¦
¦наличие грыжи) ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
¦Органы брюшной ¦ ¦ ¦ ¦
¦полости ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
¦Мочеполовая система, ¦ ¦ ¦ ¦
¦прямая кишка ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
¦Периферические сосуды¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
¦Экспертное ¦ ¦ ¦ ¦
¦заключение и лечебно-¦ ¦ ¦ ¦
¦профилактические ¦ ¦ ¦ ¦
¦рекомендации ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Подпись ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------+--------------+--------------+---------------
РАЗДЕЛ XII
ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
------------------T------------------T------------------T------------------¬
¦ \ Дата ¦"__" _____ 20__ г.¦"__" _____ 20__ г.¦"__" _____ 20__ г.¦
+-----------------+-----T------T-----+-----T------T-----+-----T------T-----+
¦ ¦ ¦После ¦ ¦ ¦После ¦ ¦ ¦После ¦ ¦
¦ ¦ В ¦15 ¦Через¦ В ¦15 ¦Через¦ В ¦15 ¦Через¦
¦ ¦покое¦присе-¦3 ¦покое¦присе-¦3 ¦покое¦присе-¦3 ¦
¦ ¦сидя ¦даний ¦мину-¦сидя ¦даний ¦мину-¦сидя ¦даний ¦мину-¦
¦ ¦ ¦(за ¦ты ¦ ¦(за ¦ты ¦ ¦(за ¦ты ¦
¦ ¦ ¦30 с) ¦ ¦ ¦30 с) ¦ ¦ ¦30 с) ¦ ¦
¦ +-----+------+-----+-----+------+-----+-----+------+-----+
¦Пульс (частота в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦1 минуту, ритм и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦степень ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦наполнения) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+------+-----+-----+------+-----+-----+------+-----+
¦Артериальное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦давление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+------+-----+-----+------+-----+-----+------+-----+
¦Прочие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦функциональные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пробы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+-----+------+-----+-----+------+-----+-----+------+------
РАЗДЕЛ XIII
ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
----------------------T--------------T--------------T--------------¬
¦ \ Дата ¦"__" ________ ¦"__" ________ ¦"__" ________ ¦
¦ ¦ 20__ г. ¦ 20__ г. ¦ 20__ г. ¦
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
¦Жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
¦Состояние питания ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
¦Окраска покровов тела¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
¦Лимфатическая система¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
¦Щитовидная железа ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
¦Сердечно-сосудистая ¦ ¦ ¦ ¦
¦система ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
¦Органы дыхания ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
¦Органы пищеварения ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
¦Дополнительные ¦ ¦ ¦ ¦
¦обследования ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------+--------------+--------------+
¦Экспертное ¦ ¦ ¦ ¦
¦заключение и лечебно-¦ ¦ ¦ ¦
¦профилактические ¦ ¦ ¦ ¦
¦рекомендации ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Подпись ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------+--------------+--------------+---------------
РАЗДЕЛ XIV
ДАННЫЕ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
-----------------------T-------------T---------------T-------------¬
¦ \ Дата ¦"__" _______ ¦"__" _________ ¦"__" _______ ¦
¦ ¦ 20__ г. ¦ 20__ г. ¦ 20__ г. ¦
+----------------------+-------------+---------------+-------------+
¦Жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦ ¦
¦(обязательно узнать ¦ ¦ ¦ ¦
¦о перенесенных ¦ ¦ ¦ ¦
¦заболеваниях, ¦ ¦ ¦ ¦
¦травмах головного ¦ ¦ ¦ ¦
¦мозга, обморочных ¦ ¦ ¦ ¦
¦состояниях) ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-------------+---------------+-------------+
¦Зрачки ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-------------+---------------+-------------+
¦Черепно-мозговые ¦ ¦ ¦ ¦
¦нервы ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-------------+---------------+-------------+
¦Рефлекторная сфера ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-------------+---------------+-------------+
¦Двигательная сфера ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-------------+---------------+-------------+
¦Чувствительная сфера ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-------------+---------------+-------------+
¦Вегетативная ¦ ¦ ¦ ¦
¦нервная система ¦ ¦ ¦ ¦
¦(дермографизм, ¦ ¦ ¦ ¦
¦пиломоторы, ¦ ¦ ¦ ¦
¦глазосердечный ¦ ¦ ¦ ¦
¦рефлекс Ашнера, ¦ ¦ ¦ ¦
¦акроцианоз и другое) ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-------------+---------------+-------------+
¦Психический статус ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-------------+---------------+-------------+
¦Дополнительные ¦ ¦ ¦ ¦
¦обследования ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-------------+---------------+-------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-------------+---------------+-------------+
¦Экспертное заключение ¦ ¦ ¦ ¦
¦и лечебно- ¦ ¦ ¦ ¦
¦профилактические ¦ ¦ ¦ ¦
¦рекомендации _________¦ ¦ ¦ ¦
¦ (подпись)¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------+-------------+---------------+--------------
РАЗДЕЛ XV
ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ЗРЕНИЯ
---------------------------------T--------------T-------------T--------------¬
¦ \ Дата ¦"__" _________¦"__" ________¦"__" _________¦
¦ ¦ 20__ г. ¦ 20__ г. ¦ 20__ г. ¦
+--------------------------------+--------------+-------------+--------------+
¦Жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------T----------------+--------------+-------------+--------------+
¦Острота зрения ¦без коррекции ¦ ОС.d ОС.s ¦ ОС.d ОС.s ¦ ОС.d ОС.s ¦
¦ +----------------+--------------+-------------+--------------+
¦ ¦с коррекцией ¦ ОС.d ОС.s ¦ ОС.d ОС.s ¦ ОС.d ОС.s ¦
+---------------+----------------+--------------+-------------+--------------+
¦Рефракция скиаскопическая ¦ ОС.d ОС.s ¦ ОС.d ОС.s ¦ ОС.d ОС.s ¦
+--------------------------------+--------------+-------------+--------------+
¦Среды ¦ ОС.d ОС.s ¦ ОС.d ОС.s ¦ ОС.d ОС.s ¦
+--------------------------------+--------------+-------------+--------------+
¦Глазное дно ¦ ОС.d ОС.s ¦ ОС.d ОС.s ¦ ОС.d ОС.s ¦
+--------------------------------+--------------+-------------+--------------+
¦Цветоощущение по_______________ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+-------------+--------------+
¦Ночное зрение ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------T-----+--------------+-------------+--------------+
¦Поле зрения Объект ¦ОС.d ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 5, 10, 20 +-----+--------------+-------------+--------------+
¦ ¦ОС.s ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+--------------+-------------+--------------+
¦Ближайшая точка конвергенции ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+-------------+--------------+
¦Ближайшая точка ясного зрения ¦ ОС.d ОС.s ¦ ОС.d ОС.s ¦ ОС.d ОС.s ¦
+--------------------------------+--------------+-------------+--------------+
¦Зрачки ¦ ОС.d ОС.s ¦ ОС.d ОС.s ¦ ОС.d ОС.s ¦
+--------------------------------+--------------+-------------+--------------+
¦Реакция зрачков ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+-------------+--------------+
¦Веки ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+-------------+--------------+
¦Конъюнктивы ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+-------------+--------------+
¦Слезные пути ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+-------------+--------------+
¦Дополнительные данные ¦ ¦ ¦ ¦
¦обследования ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+-------------+--------------+
¦Диагноз, ¦ ¦ ¦ ¦
¦лечебно-профилактические ¦ ¦ ¦ ¦
¦указания окулиста и его подпись ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------------+--------------+-------------+---------------
РАЗДЕЛ XVI
ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ
----------------------T-----------------T-----------------T------------------¬
¦ \ Дата ¦"__" ___________ ¦"__" ___________ ¦"__" ____________ ¦
¦ ¦ 20__ г. ¦ 20__ г. ¦ 20__ г. ¦
+---------------------+-----------------+-----------------+------------------+
¦Жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦ ¦
¦(в том числе ¦ ¦ ¦ ¦
¦вестибулярный, ¦ ¦ ¦ ¦
¦травматологический, ¦ ¦ ¦ ¦
¦бароанамнез) ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----------------+-----------------+------------------+
¦ЛОР-эндоскопия ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----------------+-----------------+------------------+
¦Исследования ¦ Сторона ¦ Сторона ¦ Сторона ¦
¦ЛОР-функций: +---------T-------+---------T-------+----------T-------+
¦ ¦ правая ¦ левая ¦ правая ¦ левая ¦ правая ¦ левая ¦
+---------------------+---------+-------+---------+-------+----------+-------+
¦носовое дыхание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+---------+-------+---------+-------+----------+-------+
¦обоняние ¦1, 2, 3 ¦1, 2, 3¦1, 2, 3 ¦1, 2, 3¦1, 2, 3 ¦1, 2, 3¦
¦ ¦ ст. ¦ ст. ¦ ст. ¦ ст. ¦ ст. ¦ ст. ¦
+---------------------+---------+-------+---------+-------+----------+-------+
¦барофункция ¦1, 2, 3 ¦1, 2, 3¦1, 2, 3 ¦1, 2, 3¦1, 2, 3 ¦1, 2, 3¦
¦ ¦ ст. ¦ ст. ¦ ст. ¦ ст. ¦ ст. ¦ ст. ¦
+---------------------+---------+-------+---------+-------+----------+-------+
¦шепотная речь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+---------+-------+---------+-------+----------+-------+
¦Вестибулометрия (при ¦3, 2, 1, 0 - ЗД -¦3, 2, 1, 0 - ЗД -¦3, 2, 1, 0 - ЗД - ¦
¦ВР I-III ст., ¦0, 1, 2, 3 ¦0, 1, 2, 3 ¦0, 1, 2, 3 ¦
¦описать субъективные ¦3, 2, 1, 0 - ЗД -¦3, 2, 1, 0 - ЗД -¦3, 2, 1, 0 - ЗД - ¦
¦и объективные данные)¦0, 1, 2, 3 ¦0, 1, 2, 3 ¦0, 1, 2, 3 ¦
+---------------------+-----------------+-----------------+------------------+
¦Дополнительные ¦ ¦ ¦ ¦
¦исследования ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----------------+-----------------+------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----------------+-----------------+------------------+
¦Экспертное ¦ ¦ ¦ ¦
¦заключение и лечебно-¦ ¦ ¦ ¦
¦профилактические ¦ ¦ ¦ ¦
¦рекомендации ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Подпись ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------+-----------------+-----------------+-------------------
РАЗДЕЛ XVII
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧЕБНО-ЛЕТНОЙ КОМИССИИ
-----------------------------------T----------------------------------¬
¦ "__" __________ 20__ г. ¦ "__" __________ 20__ г. ¦
+----------------------------------+----------------------------------+
¦ При освидетельствовании ¦ При освидетельствовании ¦
¦ врачебно-летной комиссией ¦ врачебно-летной комиссией ¦
¦__________________________________¦__________________________________¦
¦__________________________________¦__________________________________¦
¦признан по статье _____ графы ____¦признан по статье _____ графы ____¦
¦ ¦ ¦
¦Постановление Министерства обороны¦Постановление Министерства обороны¦
¦Республики Беларусь от "__" ______¦Республики Беларусь от "__" ______¦
¦_____ г. № ____ ¦_____ г. № ____ ¦
¦__________________________________¦__________________________________¦
¦__________________________________¦__________________________________¦
¦Диагноз __________________________¦Диагноз __________________________¦
¦Лечебно-профилактические указания ¦Лечебно-профилактические указания ¦
¦__________________________________¦__________________________________¦
¦__________________________________¦__________________________________¦
¦__________________________________¦__________________________________¦
¦__________________________________¦__________________________________¦
¦Председатель комиссии ¦Председатель комиссии ¦
¦ ¦ ¦
¦М.П. ¦М.П. ¦
¦ ¦ ¦
¦Секретарь ¦Секретарь ¦
L----------------------------------+-----------------------------------
РАЗДЕЛ XVIII
ВЫПОЛНЕНИЕ УКАЗАНИЙ ВРАЧЕБНО-ЛЕТНОЙ КОМИССИИ
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
РАЗДЕЛ XIX
ДАННЫЕ АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ ИЗМЕРЕНИЙ И ИССЛЕДОВАНИЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ
СПОСОБНОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРАХ
-----------------------T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---¬
¦ \ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦Вес, кг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦Спирометрия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------T-----------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦Динамомет-¦правой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рия руки +-----------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦левой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦Пульс ¦в покое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦после 15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦приседаний ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦через 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦минуты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦Артериаль-¦в покое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ное +-----------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦давление ¦после 15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦приседаний ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦через 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦минуты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------+-----------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----
РАЗДЕЛ XX
ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ
--------------------------------------------------------------T------T----¬
¦ Порядковый номер обследования ¦ ¦ 1 ¦
+---------------T---------------------------------------------+ +----+
¦ Дата ¦год - последняя цифра: 1980 - 0, 1981 - 1... ¦ ¦ 2 ¦
¦ обследования ¦1989 - 9 ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------------------------------+ +----+
¦ ¦месяц - две цифры: май - 05, сентябрь - 09, ¦ ¦ 3 ¦
¦ ¦ноябрь - 11 ¦ ¦ ¦
+---------------+---------------------------------------------+ +----+
¦Номер воинской части (шифр - пять цифр, буквенное ¦ ¦ 4 ¦
¦обозначение опускается; если шифр меньше пяти, то перед ¦ ¦ ¦
¦цифрами дописать нули) ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------+ +----+
¦Генерал, адмирал - 4, полковник, капитан 1-го ранга - 5, ¦ ¦ 5 ¦
¦подполковник, майор, капитан 2-го, 3-го ранга, младший ¦ ¦ ¦
¦офицер, прапорщик, мичман, военнослужащий, проходящий ¦Запол-¦ ¦
¦военную службу по контракту на воинских должностях солдат и ¦нение ¦ ¦
¦сержантов, - 6 ¦всех ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------+клеток+----+
¦Возраст (лет): до 30 - 1, 31-40 - 2, 41-50 - 3, 51-60 - 4, ¦соот- ¦ 6 ¦
¦свыше 60 - 5 ¦ветст-¦ ¦
+-------------T---------------T-------------------------------+вующи-+----+
¦Выполнены ¦прививки ¦плановые: выполнены - 1, не ¦ми ¦ 7 ¦
¦после ¦ ¦выполнены - 0, не ¦циф- ¦ ¦
¦предыдущего ¦ ¦предусмотрены - 2, выполнены ¦рами ¦ ¦
¦обследования ¦ ¦внеплановые - 3 ¦обяза-¦ ¦
¦ +---------------+-------------------------------+тельно+----+
¦ ¦флюорография, ¦выполнена - 1, не выполнена - 0¦ ¦ 8 ¦
¦ ¦рентгеноскопия +-------------------------------+ +----+
¦ ¦ ¦патологические изменения: ¦ ¦ 9 ¦
¦ ¦ ¦есть - 1, нет - 0 ¦ ¦ ¦
¦ +---------------+-------------------------------+ +----+
¦ ¦лабораторные ¦плановые: выполнены - 1, не ¦ ¦ 10 ¦
¦ ¦обследования ¦выполнены - 0, не ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦предусмотрены - 2 ¦ ¦ ¦
+-------------+---------------+-------------------------------+ +----+
¦Диагноз основного заболевания (вписать шифр в соответствии с ¦ ¦ 11 ¦
¦номенклатурой таблицы 5 формы № 6/мед.) ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------+ +----+
¦Оценка состояния здоровья: здоров - 1, практически здоров - ¦ ¦ 12 ¦
¦2, имеет хронические заболевания с умеренными нарушениями ¦ ¦ ¦
¦функций органов и систем - 3 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------+ +----+
¦Оценка физического развития (не заполнять) ¦ ¦ 13 ¦
+-------------------------------------------------------------+ +----+
¦Нуждается в санаторно-курортном лечении: да - 1, нет - 0 ¦ ¦ 14 ¦
L-------------------------------------------------------------+------+-----
-----T----T------T------T------T-------T------T------T------T------T------¬
¦ 1 ¦ 0* ¦ 9 ¦ 8 ¦ 7 ¦ 6 ¦ 5 ¦ 4 ¦ 3 ¦ 2 ¦ 1 ¦
+----+----+------+------+------+-------+------+------+------+------+------+
¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----+------+------+------+-------+------+------+------+------+------+
¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----+------+------+------+-------+------+------+------+------+------+
¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----+------+------+------+-------+------+------+------+------+------+
¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----+------+------+------+-------+------+------+------+------+------+
¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----+------+------+------+-------+------+------+------+------+------+
¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----+------+------+------+-------+------+------+------+------+------+
¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----+------+------+------+-------+------+------+------+------+------+
¦ 9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----+------+------+------+-------+------+------+------+------+------+
¦10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----+------+------+------+-------+------+------+------+------+------+
¦11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----+------+------+------+-------+------+------+------+------+------+
¦12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----+------+------+------+-------+------+------+------+------+------+
¦13 ¦ 0 ¦ 0 ¦ 0 ¦ 0 ¦ 0 ¦ 0 ¦ 0 ¦ 0 ¦ 0 ¦ 0 ¦
+----+----+------+------+------+-------+------+------+------+------+------+
¦14 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+----+------+------+------+-------+------+------+------+------+-------
______________________________
*Графа для записи данных десятого обследования. Записи
карандашом не допускаются. Графы заполняются справа налево.
Заполненная полоса (графа) отрезается и пересылается в
вычислительный центр.
РАЗДЕЛ XXI
ДАННЫЕ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ, МЕДИЦИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4
|
