Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 20.04.1993 № 66 "О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в Республике Беларусь"

Документ утратил силу

Стр. 2

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 |

7.1.5. Все остальные лица, общавшиеся с больным - врачебный осмотр сразу после возникновения очага и далее при наличии показаний в течение 6 месяцев. Лабораторное обследование по решению врача.

8. Медицинское наблюдение за общавшимися с больными хроническими вирусными гепатитами и носителями HBsAg, анти-HCV.

Наблюдение за общавшимися в очагах больных хроническими гепатитами, вирусоносителей осуществляется по решению врача. Особое внимание необходимо уделить группам повышенного риска (пп.7.1.1 - 7.1.5).

Организация эпидемиологического обследования

1. В квартирных очагах парентерального ОВГ, ХВГ, носителей HBsAg, анти-HCV.

Сразу после регистрации очага помощником эпидемиолога проводится первичное углубленное эпидемиологическое обследование с заполнением карты эпидобследования (ф.357/у).

Дальнейший патронаж в очагах ХВГ и носителей на протяжении их существования устанавливается эпидемиологом в зависимости от активности процесса у больных и носителей, санитарной характеристики очага и состава соприкасающихся.

При наличии в очагах лиц, относящихся к "группам риска" (пп.7.1.1 - 7.1.4), эпидемиологическое обследование очага проводится не реже 1 раз в 12 месяцев. Результаты эпидобследования заносятся в учетную карту больного ХВГ и носителей (таблица 3).

2. В организованных коллективах и лечебно-профилактических учреждениях.

При регистрации случаев острых парентеральных гепатитов эпидемиологом обязательно проводится эпидемиологическое расследование с оформлением результатов в виде акта.

ПРОФИЛАКТИКА ПОСТТРАНСФУЗИОННЫХ ГЕПАТИТОВ (ПТГ)

Профилактика ПТГ должна обеспечить систему следующих мероприятий:

а) тщательное врачебное серологическое и биохимическое обследование доноров (первичных, кадровых, доноров резерва) при каждой кроводаче;

б) максимальное ограничение числа доноров в отношении одного реципиента крови или ее препаратов;

в) эпидемиологическое расследование каждого случая ПТГ;

г) выявление доноров - источников ПТГ и отстранение их от донорства.

Все категории доноров при каждой кроводаче подлежат комплексному клинико-лабораторному обследованию с обязательным исследованием крови на наличие HBsAg и анти-HCV с использованием высокочувствительных методов их индикации (ИФА, РИА), а также определение активности аланинаминотрансферазы (АлАТ). Одним из перспективных направлений борьбы с ПТГ является определение антител к HBc и HBs антигенам ВГВ с целью отстранения от донорства лиц с изолированным выявлением анти-HBc в крови, свидетельствующем, как правило, о неполной реконвалесценции либо о хронизации процесса вирусного поражения печени.

Не допускаются к донорству лица, у которых в результате обследования установлены:

- перенесенные в прошлом ВГ, независимо от давности заболевания;

- наличие HBsAg, анти-HCV в сыворотке крови;

- наличие хронических заболеваний печени, в том числе токсической природы и неясной этиологии;

- наличие клинических и лабораторных признаков патологии печени;

- контакт в семье или в квартире с больным парентеральным ВГ на период 6 месяцев с момента его госпитализации;

- получение в течение последнего 1 года переливания крови и ее компонентов.

Запрещается использовать для трансфузии крови и ее компонентов от доноров, не обследованных на HBsAg, анти-HCV и АлАТ.

Сужение круга доноров для реципиента достигается:

- использованием всех возможностей для замены трансфузий гемопрепаратов кровезаменителями и другими инфузионно-трансфузионными средствами;

- широким внедрением методов аутотрансфузии;

- переливанием консервированной крови и ее компонентов только по строгим медицинским показаниям, которые должны быть тщательно обоснованы в историях болезни;

- проведением экстренного прямого переливания крови только с помощью аппарата для прямого переливания крови и от доноров, обследованных на наличие HBsAg, анти-HCV и АлАТ непосредственно перед кроводачей;

- максимальным сокращением числа доноров при проведении гемодиализа, операций с использованием АИК (аппарат искусственного кровообращения);

- применением лечебных препаратов, полученных из пула донорских сывороток, только по жизненным показаниям;

- направлением крови и ее препаратов от одного донора только в одно лечебное учреждение с сохранением образца крови в течение 6 месяцев для постановки ретроспективного диагноза в случае возникновения ПТГ;

- использованием крови и ее компонентов из одной бутылки (контейнера) только для одного реципиента. Предусмотреть мелкую фасовку гемотрансфузионных средств, прежде всего для педиатрических стационаров.

Для переливания крови и ее компонентов необходимо использовать только одноразовые системы.

Для проведения эпидрасследования случаев ПТГ во всех лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) необходимо:

- тщательное ведение лечебными учреждениями журналов регистрации переливания крови (ф.009/у) с указанием помимо всех реквизитов препарата крови, учреждения, приготовившего препарат, даты заготовки крови, фамилии, имени и отчества донора и соответствующего реципиента;

- тщательная регистрация каждой трансфузии крови и ее препаратов в историях болезни реципиента;

- вклеивание в истории болезни документов, сопровождающих кровь и ее компоненты таким образом, чтобы сохранить всю имеющуюся в них информацию;

- тщательный сбор эпиданамнеза у больных вирусными гепатитами врачами-инфекционистами о наличии гемотрансфузий за последний год до заболевания вирусным гепатитом и учет всех случаев переливания крови и/или ее препаратов в истории болезни;

- своевременное (в течение 24 часов с момента установления) сообщение о каждом случае вирусного гепатита в районное санэпидучреждение с занесением в журнал регистрации инфекционных больных (ф.060у);

- своевременное расследование всех случаев ПТГ на комиссии по внутрибольничным инфекциям с составлением протокола расследования и передачей сведений о доноре (донорах) - возможном источнике ПТГ в единый донорский центр (ЕДЦ) или СПК (ОПК).

Для выявления доноров-источников ПТГ в учреждениях службы переливания крови необходимо:

- тщательное ведение картотеки доноров (учет всех доноров-носителей HBsAg, анти-HCV) на СПК (ОПК), а в крупных городах - ЕДЦ;

- организация картотеки доноров, заподозренных как потенциальные источники ПТГ, углубленное клинико-лабораторное обследование таких доноров с применением методов (ИФА, РИА) определения HBsAg, анти-HCV и других специфических маркеров парентеральных гепатитов;

- тщательная регистрация в соответствующих журналах заявок на кровь и ее препараты и их отпуска с указанием, помимо реквизитов препаратов, лечебного учреждения, отделения, а также фамилии, имени и отчества донора и даты кроводачи;

- врач ЕДЦ или СПК (ОПК) идентифицирует заподозренного донора и вносит его данные в специализированную картотеку. По документам ЕДЦ и СПК устанавливают кроводачи, предшествовавшие и последующие по отношению к заподозренной кроводаче. Передают эти сведения в ЛПУ, куда направлялась кровь донора и в районное санэпидучреждение;

- при установлении заболевания ПТГ у двух и более реципиентов одного донора (либо одного абсолютно достоверного факта заражения реципиента от донора) донор освобождается от кроводач бессрочно. Направляется в КИЗ ЛПУ по месту жительства для диспансерного обследования. Информация передается для регистрации в картотеке ЦГЭ.

На станциях и отделениях переливания крови должен соблюдаться строгий противоэпидемический режим, который исключает возможность инфицирования вирусом ВГ доноров, для чего лабораторное обследование каждого донора (определение группы крови, клинический анализ крови, гемоглобина, АлАТ, HBsAg, анти-HCV) проводится индивидуальным комплектом стерильного инструментария (скарификаторы, иглы, микропипетки, металлические шарики, меланжеры, предметные стекла и т.д.). Заготовку крови от доноров осуществляют пластикатными системами одноразового пользования с последующим их автоклавированием и утилизацией.

Для каждого донора готовится индивидуальный комплект стерильного материала (ножницы, салфетки, тампоны с антисептиком и т.п.), который используется при всех манипуляциях с кровью только одного донора.

Каждому донору обязательно перед сдачей крови разъясняются все мероприятия по его защите от заражения: индивидуальные одноразовые медицинские материалы, обработка рук медицинского персонала перед каждой процедурой и другое.

В учреждениях службы крови должны строго соблюдаться режимы дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации всего инструментария в соответствии с ОСТ 42-21-2-85.

Весь персонал учреждений службы крови обследуется на наличие HBsAg при поступлении на работу и далее 1 раз в год. Данные врачебного осмотра и результаты исследования на HBsAg сотрудников должны быть учтены (ф.030/у). Лица с выявленной HBs-антигенемией, по роду своей профессиональной деятельности связанные с забором крови у доноров, заготовкой, переработкой или расфасовкой крови и кровепродуктов, отстраняются от выполняемой работы в отделениях и переводятся на другую работу, не связанную с этими процессами.

Для эпидемиологического расследования случаев ПТГ в санэпидучреждениях необходимы:

- тщательное ведение картотеки доноров, куда по мере выявления заносятся сведения о всех больных ОВГ, ХВГ и носителях HBsAg, анти-HCV, а также доноров, заподозренных в заражении реципиента или явившихся источником ПТГ. Картотека используется эпидемиологом при поиске источников инфекции, выдаче справок донорам и для оперативного, ретроспективного анализов и др.;

- оперативное расследование каждого случая ПТГ, установление реципиентов кроводач, донора явного или подозреваемого как источника ПТГ, поиск заболевших среди этих лиц. Полученная информация передается в ЕДЦ или СПК (ОПК);

- контроль за деятельностью комиссий по ВБИ, проводящих расследование случаев ПТГ, изучение причин возникновения таких случаев и дача рекомендаций по их устранению.

ПРОФИЛАКТИКА ПАРЕНТЕРАЛЬНЫХ ГЕПАТИТОВ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

С целью предупреждения возможности заражения парентеральных гепатитов артифициальным путем во всех ЛПУ необходимо максимально применять медицинский и лабораторный инструментарий одноразового пользования; строго соблюдать правила использования, дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации медицинского и лабораторного инструментария, оборудования, используемого при проведении манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных покровов и слизистых.

Повсеместно должны использоваться специальные иглы-копья одноразового пользования. Запрещается проводить какие-либо инъекции, вакцинации, внутрикожные пробы и другие манипуляции нескольким лицам одним шприцем при смене только игл. Для любой манипуляции (внутривенной, внутримышечной, подкожной, внутрикожной и т.д.) каждому больному должен применяться отдельный стерильный инструментарий. Запрещается производить взятие крови из пальца одной микропипеткой у нескольких лиц. Забор крови из пальца проводится индивидуальной стерильной микропипеткой. Не допускается промывание микропипетки в общем сосуде.

Медицинский лабораторный инструментарий всех видов после каждого использования должен подвергаться дезинфекции, тщательной предстерилизационной очистке и стерилизации согласно ОСТ 42-21-2-85 и другим официальным инструктивно-методическим документам.

В каждом лечебно-профилактическом учреждении выделяются лица, ответственные за проведение дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации медицинского и лабораторного инструментария.

В лечебно-профилактических учреждениях, в том числе во всех стационарах необходимо создать централизованные стерилизационные со специально подготовленным персоналом для проведения предстерилизационной очистки и стерилизации инструментария.

Дезотделы (дезотделения) ЦГЭ, дезинфекционные станции осуществляют методическое руководство и систематический контроль за качественным проведением дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации всего медицинского и лабораторного инструментария во всех лечебно-профилактических учреждениях, централизованных стерилизационных и других объектах.

Каждый случай достоверно установленного заражения парентеральным гепатитом при проведении медицинских манипуляций подлежит обязательному разбору с участием руководителей органов здравоохранения и привлечением виновных к административной ответственности.

При выявлении больных ПГ и носителей HBsAg и анти-HCV в лечебных учреждениях проводится комплекс противоэпидемических мероприятий, которые, в первую очередь, должны быть направлены на прерывание механизма передачи вируса ПГ. Необходимо маркировать истории болезни и амбулаторные карты переболевших острыми парентеральными гепатитами - красным треугольником, носителей HBsAg и анти-HCV и больных ХВГ - красным квадратом.

В стационарах и отделениях гемодиализа и отделениях с искусственными системами кровообращения проводится комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий. Он предусматривает качественное проведение дезинфекции, предстерилизационной очистки, имеющейся в таких отделениях аппаратуры и ее деталей специально выделенным и обученным персоналом, хорошо знакомым с правилами профилактики аутоинокуляции. Важно рациональное использование аппаратуры для гемодиализа и искусственного кровообращения с индивидуальным закреплением отдельных аппаратов для гемодиализа или за определенной группой больных. Необходимо обслуживать больных ОВГ, ХВГ и носителей HBsAg, анти-HCV только на аппаратах индивидуального пользования. Проводить смену постельных принадлежностей после каждого гемодиализа и немедленное удаление пятен крови со всех предметов тампонами, смоченными в 3% растворе хлорамина. Осуществлять влажную уборку полов, поверхностей столов и аппаратуры в отделениях и кабинетах, где проводится гемодиализ с использованием дезрастворов.

В случае выявления больных ОВГ, ХВГ и носителей HBsAg и анти-HCV в отделениях гемодиализа рекомендуется их размещение в отдельные палаты с обеспечением индивидуальным медицинским инструментарием и предметами ухода.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАРАЖЕНИЙ

Профилактика профессиональных заражений медицинских работников проводится в соответствии с правилами, которые сводятся к максимальному предотвращению во время работы возможности аутоинокуляции кровью, содержащей вирус ПГ. Все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук кровью или сывороткой, следует проводить в резиновых перчатках. Во время работы все повреждения на руках должны быть закрыты напальчниками, лейкопластырем. При угрозе разбрызгивания крови или сыворотки следует работать в масках. Запрещается медицинскому персоналу проведение парентеральных процедур с использованием мединструментария, предназначенного для больных, прием пищи и курение в лабораториях и помещениях, где проводятся процедуры больным.

При планировке и строительстве новых ЛПУ необходимо предусмотреть наличие в процедурных кабинетах 2 раковин - для мытья рук и для мытья (обработки) медицинского инструментария.

Разборку, мойку и прополаскивание медицинского инструментария, использованных пипеток и лабораторной посуды, приборов и аппаратов, соприкасавшихся с кровью или сывороткой людей, нужно проводить после предварительной дезинфекции в резиновых перчатках.

Следует строго соблюдать правила личной гигиены. После любой процедуры, в т.ч. парентерального вмешательства (инъекций, забора крови и т.п.) проводится тщательное двукратное мытье рук в теплой проточной воде с мылом. Руки необходимо вытирать индивидуальным полотенцем, сменяемым ежедневно или салфеткой одноразового пользования. При обработке рук следует избегать частого применения дезинфектантов, которые способны вызвать раздражение кожи и дерматиты, что облегчает проникновение возбудителя. Хирургам для мытья рук не следует пользоваться жесткими щетками.

Бланки направлений в лабораторию на исследование категорически запрещается помещать в пробирку с кровью. Их следует приклеивать к внешней стороне поверхности емкости. Необходимо маркировать пробирки с кровью, взятые для анализа, у носителей HBsAg и анти-HCV и больных ХВГ красным карандашом.

В клинико-диагностических лабораториях, исследующих кровь и сыворотку людей, следует работать с соблюдением режима, предусмотренного для работы в микробиологических и вирусологических лабораториях. При работе с кровью, сывороткой или другими материалами нужно пользоваться резиновыми грушами или автоматическими пипетками с одноразовыми наконечниками. Насасывание сыворотки ртом не допускается.

В случае загрязнения рук кровью следует немедленно обработать их тампоном, смоченным дезинфицирующим раствором и вымыть их двукратно теплой проточной водой с мылом, насухо вытереть индивидуальным полотенцем или салфеткой одноразового пользования.

Поверхности рабочих столов в конце каждого рабочего дня, а в случае загрязнения кровью немедленно следует обработать дезинфицирующим средством.

Все виды использованных пипеток, пробирок, предметные стекла, резиновые груши должны быть обеззаражены погружением в сосуды с дезинфицирующим раствором, а затем подвергнуться предстерилизационной очистке и стерилизации согласно ОСТа 42-21-2-85.

Медицинские работники, имеющие по роду своей профессиональной деятельности контакт с кровью и ее компонентами, подлежат обследованию на наличие HBsAg при поступлении на работу, а далее не реже одного раза в год. При выявлении HBsAg проводится углубленное клинико-лабораторное обследование врачом-инфекционистом. Лица с наличием HBs-антигенемии отстраняются от заготовки, переработки и переливаний крови и ее препаратов, забора крови для исследований.

Категории медицинских работников с выявленной HBs-антигенемией, относящиеся к группам риска, обязаны соблюдать правила личной гигиены, направленные манипуляции должны проводиться этими лицами в резиновых перчатках. Временно отстраняются от работы хирурги, урологи, гинекологи, стоматологи и др., имеющие нарушения целостности кожных покровов рук. Указанные ограничения с этих категорий медицинских работников снимаются при повторных отрицательных исследованиях крови на наличие HBsAg в ИФА (РИА). Операционные и процедурные сестры переводятся на другое место работы, не связанное с проведением инъекций и других манипуляций, связанных с нарушением кожных и слизистых покровов.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ЗАРАЖЕНИЯ ПГ НОВОРОЖДЕННЫХ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ В ОТНОШЕНИИ БЕРЕМЕННЫХ - НОСИТЕЛЕЙ HBsAg

Все беременные должны обследоваться на HBsAg в ИФА. Забор крови проводится в женских консультациях. Исследование крови беременных женщин осуществляется при уходе их в декретный отпуск (32 недели).

При направлении женщин в родильный дом в обменной карте обязательно указывается дата и результат ее обследования на HBsAg.

Беременные, больные ОВГ, подлежат обязательной госпитализации в инфекционные стационары, роженицы, больные ХВГ и носители HBsAg - в специализированные отделения (палаты) роддомов, в которых должен обеспечиваться строгий противоэпидемический режим.

При наличии вакцины против ГВ детям, родившимся от женщин с HBs-антигенемией, проводится вакцинация в соответствии с наставлениями к вакцине. При наличии специфического анти-HBs-иссуноглобулина может быть использовано комбинированное применение последнего в первые часы жизни и вакцины в соответствии с наставлением.

Все дети, родившиеся от женщин с HBs-антигенемией, подлежат диспансерному наблюдению врачом-педиатром в детской поликлинике по месту жительства в течение одного года. Целенаправленный осмотр таких детей проводится сразу после рождения, далее в возрасте 3, 6 и 12 месяцев с исследованием крови на наличие HBsAg и активность АлАТ в 3 и 6 месяцев.

При выявлении у ребенка HBsAg необходимо маркировать его историю развития ребенка (ф.112/у) и проводить противоэпидемические мероприятия, направленные на предупреждение распространения ГВ.

С целью предупреждения заражения ГВ от беременных женщин - носителей HBsAg, анти-HCV, а также больных ХВГ, в женских консультациях, фельдшерско-акушерских пунктах (ФАП), родильных домах проводятся следующие мероприятия: маркировка обменной карты, направлений к специалистам, в лабораторию, процедурный кабинет, пробирок с кровью, взятой для анализа; проведение централизованной стерилизации медицинского и лабораторного инструментария, использование инструментария одноразового пользования. При обслуживании рожениц в родильном зале необходимо применять индивидуальные стерильные перчатки разового пользования, а также стерильные комплекты и инструментарий одноразового пользования и др. Профилактика профессиональных заражений (обработка рук персонала, работа в перчатках и т.д.) проводится в соответствии с правилами, изложенными в разделе "Предупреждение профессиональных заражений".

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ В СЕМЬЯХ БОЛЬНЫХ ПГ И НОСИТЕЛЕЙ HBsAg И АНТИ-HCV

Распространение инфекции имеет место в семьях больных ОВГ, ХВГ и носителей HBsAg, анти-HCV.

В семьях больных ОВГ и носителей HBsAg, анти-HCV, а также ХВГ проводится текущая дезинфекция. Обеззараживанию подвергаются все предметы и вещи, которые могут быть загрязнены кровью и содержащими кровь выделениями больного или носителя.

В семьях больных ХВГ и носителей HBsAg, анти-HCV, а также в очагах ОВГ до госпитализации источника инфекции выделяются больному или носителю строго индивидуальные предметы личной гигиены (бритвенные приборы, зубные щетки, полотенца, мочалки, расчески и др.), постельные принадлежности. Эти предметы должны быть не только индивидуальными, но и отдельно храниться и обеззараживаться. Больному ВГ и носителю разъясняется, при каких условиях они могут стать источниками инфекции для окружающих и какие меры необходимы для предупреждения заражений (в т.ч. иметь индивидуальные шприцы и иглы). Члены семьи больных ВГ и носителей должны знать и строго выполнять правила личной профилактики и обязательно пользоваться индивидуальными предметами личной гигиены. Рекомендуется использовать механические контрацептивные средства. В очаге оставляется "Памятка по профилактике парентеральных гепатитов в очаге инфекций" (прилагается).

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ВГВ

В настоящее время выпускаются вакцины против гепатита В, которые эффективны также против вируса дельта.

1. Вакцинации подлежат прежде всего категории лиц с повышенным риском заражения инфекцией. В их число входят:

1.1. новорожденные, матери которых являлись больными ОГВ в III триместре беременности при наличии у них HBs-антигенемии, а также носителями HBs-антигена и больные ХГВ;

1.2. медицинские работники, по роду своей профессиональной деятельности имеющие контакт с кровью или ее компонентами и прежде всего сотрудники и персонал отделений службы крови, отделений гемодиализа, пересадки почки, сердечно-сосудистой и легочной хирургии, ожеговых центров и гематологии, персонал клинико-диагностических, биохимических и серологических лабораторий; врачи, средний и младший персонал хирургических, урологических, акушерско-гинекологических, анестезиологических, реаниматологических, стоматологических, онкологических, инфекционных, терапевтических, в т.ч. гастроэнтерологических стационаров, отделений и кабинетов поликлиник; медперсонал станций и отделений скорой помощи и др.;

1.3. студенты медицинских институтов и училищ, начиная с обучения, специализирующиеся по одному из профилей, указанных выше в п.1.2;

1.4. больные центров и отделений гемодиализа, пересадки почки, сердечно-сосудистой и легочной хирургии, гематологии и др.;

1.5. близкие члены семей, не имеющие маркеров ГВ в крови (дети, родители, супруги), больных хроническим гепатитом В и носителей HBsAg.

2. Другие группы повышенного риска, требующие вакцинации:

2.1. клиенты и работники учреждений для умственно отсталых лиц и других учреждений, таких как сиротские дома, тюрьмы, лечебницы, зависящие от местной эпидемиологической ситуации;

2.2. лица, имеющие половые контакты с HBV-носителями;

2.3. "внутривенные" наркоманы;

2.4. лица с высоким риском инфицирования HBV половым путем:

- проститутки,

- гомосексуалисты;

2.5. путешественники (туристы) в эндемичные районы;

2.6. дети, имеющие домашние контакты с лицами, принятыми из районов высокой эндемичности, если дети HBsAg-позитивны;

2.7. новорожденные и подростки, проживающие на гиперэндемичных территориях.

В качестве экстренной профилактики используется специфический иммуноглобулин, содержащий высокие титры анти-HBs, и вакцина против ГВ. Экстренная профилактика показана медицинским работникам (пп.1.2, 1.3), новорожденным (п.1.1), больным (п.1.4), лицам, получившим повреждения кожных покровов при различных манипуляциях с больными ГВ или носителями вируса.

Схемы и дозы применения этих препаратов приводятся в наставлении по их использованию.

Начальник Главного управления организации

и контроля медицинской помощи

Минздрава Республики Беларусь П.Н.МИХАЛЕВИЧ

Начальник Главного управления гигиены,

эпидемиологии и профилактики

Минздрава Республики Беларусь Ф.А.ГЕРМАНОВИЧ

Таблица 1

АНАЛИЗ полноты обследования контингентов на HBsAg, анти-HCV и другие специфические маркеры

----+-----------+----------------------+----------------------------------------------
¦   ¦           ¦       Количество     ¦      Число обследованных на:                     ¦
¦ N ¦           +-----------+----------+-----+--------+-----T--------+--------------------+
¦п/п¦Контингенты¦           ¦          ¦     ¦из них  ¦анти-¦из них  ¦другие специфические¦
¦   ¦           ¦контингента¦  из них  ¦HBsAg¦положит.¦HCV  ¦положит.¦      маркеры       ¦
¦   ¦           ¦           ¦больных ВГ¦     ¦ в %    ¦     ¦ в %    +----+-----T---+-----+
¦   ¦           ¦           ¦          ¦     ¦        ¦     ¦        ¦    ¦+ в %¦   ¦+ в %¦
+---+-----------+-----------+----------+-----+--------+-----+--------+----+-----+---+-----+
¦   ¦           ¦           ¦          ¦     ¦        ¦     ¦        ¦    ¦     ¦   ¦     ¦
¦---+-----------+-----------+----------+-----+--------+-----+--------+----+-----+---+------

Таблица 2

                           УЧЕТНАЯ КАРТА
              больных ХВГ и носителей HBsAg и анти-HCV
                        (для картотеки ЦГЭ)

Улица, микрорайон __________________________________________________
Террит.ЛПУ _________________________________________________________

-----+-----T------+-------+-------+-----T----------------+-----------------------+--------------
¦    ¦N    ¦Фами- ¦       ¦Место  ¦Диаг-¦      Дата      ¦Результаты  обследован.¦Случаи заболеваний¦
¦ N  ¦квар-¦лия,  ¦Возраст¦работы ¦ноз  +--------+-------+----+------+----T------+ ВГ, носительства ¦
¦дома¦тиры ¦имя,  ¦       ¦и долж-¦     ¦выявлен.¦выписки¦дата¦ рез-т¦дата¦ рез-т¦     в очаге      ¦
¦    ¦     ¦отче- ¦       ¦ность  ¦     ¦        ¦       ¦    ¦      ¦    ¦      ¦                  ¦
¦    ¦     ¦ство  ¦       ¦       ¦     ¦        ¦       ¦    ¦      ¦    ¦      ¦                  ¦
+----+-----+------+-------+-------+-----+--------+-------+----+------+----+------+------------------+
¦    ¦     ¦      ¦       ¦       ¦     ¦        ¦       ¦    ¦      ¦    ¦      ¦                  ¦
¦----+-----+------+-------+-------+-----+--------+-------+----+------+----+------+-------------------

Таблица 3

Контингенты, подлежащие обследованию на Hbs-антиген

----+------------------------------------+-----------------------
¦ N ¦          Контингенты               ¦ Регулярность обследования ¦
¦п/п¦                                    ¦                           ¦
+---+------------------------------------+---------------------------+
¦ 1.¦Доноры крови, костного мозга,       ¦При каждой кроводаче       ¦
¦   ¦органов для трансплантации          ¦(дополнительно на анти-HCV)¦
+---+------------------------------------+---------------------------+
¦ 2.¦Утратил силу. - Приказ Минздрава от 11.03.1999 N 74             ¦
+---+------------------------------------+---------------------------+
¦ 3.¦Новорожденные от матерей с          ¦Сразу после рождения,      ¦
¦   ¦HBs-антигенемией                    ¦далее в 3, 6, 12 мес.      ¦
+---+------------------------------------+---------------------------+
¦ 4.¦Реципиенты крови и ее компонентов - ¦При подозрении на          ¦
¦   ¦дети 1-го года жизни                ¦заболевание в течение      ¦
¦   ¦                                    ¦12 мес. (3, 6, 9, 12)      ¦
¦   ¦                                    ¦с момента последней        ¦
¦   ¦                                    ¦трансфузии                 ¦
+---+------------------------------------+---------------------------+
¦ 5.¦Медицинские работники, по роду своей¦При приеме на работу       ¦
¦   ¦деятельности связанные с нарушением ¦и далее 1 раз в год        ¦
¦   ¦целостности кожных покровов и       ¦                           ¦
¦   ¦слизистых и работой с кровью        ¦                           ¦
+---+------------------------------------+---------------------------+
¦6 - 7.Утратили силу. - Приказ Минздрава от 11.03.1999 N 74          ¦
+---+------------------------------------+---------------------------+
¦ 8.¦Взрослые и дети закрытых учреждений ¦При поступлении и далее по ¦
¦   ¦                                    ¦показаниям                 ¦
+---+------------------------------------+---------------------------+
¦ 9.¦Контингенты наркологических и       ¦При взятии на учет и далее ¦
¦   ¦кожно-венерологических диспансеров  ¦по показаниям              ¦
+---+------------------------------------+---------------------------+
¦10.¦Допризывники <*>                    ¦При первой постановке      ¦
¦   ¦                                    ¦на учет                    ¦
+---+------------------------------------+---------------------------+
¦11.¦Лица, пострадавшие от аварии        ¦Ежегодно при               ¦
¦   ¦на ЧАЭС (I-IV групп учета) <**>     ¦проведении плановой        ¦
¦   ¦                                    ¦диспансеризации            ¦
¦---+------------------------------------+----------------------------

-------------------------------

<*> 50 исследований по каждой территориальной поликлинике в год.

<**> 30 исследований в год по району в возрастных группах: до 1 г., 1-2, 3-6, 7-14, 15-17, 18-20, 21-29, 30-39, 40-49, 50 и старше.

Приложение 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
20.04.1993 N 66

ИНСТРУКЦИЯ ПО СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

1. Лабораторные исследования на антиген ВГА

1.1. Учитывая особенности фекально-оральных гепатитов поиски антигена ВГА предпринимаются в фекалиях больных или лиц с подозрением на заболевание, а также в образцах питьевой и сточной воды.

1.2. Забор фекального материала от больных производится на протяжении последней недели инкубационного периода и в первую неделю клинического периода с соблюдением правил асептики, в пенициллиновые флаконы или бак.печатки разового использования.

Кратковременное хранение материала (до 1 суток) осуществляется в бытовом холодильнике при +4 градусах С, более длительное хранение - при -20 градусах С и ниже.

1.3. Транспортировка проб производится с соблюдением мер безопасности в сумках-холодильниках или термосах с хладагентом (сухой или обычный лед).

1.4. Обработка материала производится путем приготовления 10-20% суспензии в фосфатно-солевом буферном растворе с последующим центрифугированием и концентрированием вируссодержащей суспензии с помощью полиэтиленгликоля (ПЭГ).

1.5. При концентрировании вируса ГА из воды наряду с ПЭГ используются ионнообменные смолы и бентонит.

1.6. Непосредственное обнаружение антигена ВГА производится при помощи ИФА или РИА с обязательным подтверждением в конфирматорном (подтверждающем) тесте.

1.7. Использование диагностических систем для выявления антигена ВГА производится в строгом соответствии с прилагающейся к каждому набору инструкцией.

2. Серологическая диагностика маркеров вирусных гепатитов

2.1. Выявление антигенов вирусных гепатитов В и Д, а также специфических антител к антигенам вирусных гепатитов А, В, С, Д осуществляется путем проведения серологических исследований с использованием соответствующих иммуноферментных и радиоиммунных тест-систем.

2.2. Забор крови осуществляется в медицинских учреждениях с соблюдением правил асептики и антисептики.

Эксфузионист выбирает хорошо видимые вены локтевого сгиба; ватным тампоном, смоченным антисептическим раствором, дважды с интервалом 1 мин, тщательно обрабатываем место венпункции; снимаем защитный колпачок для взятия крови и, не касаясь руками иглы и кожи в месте прокола, пунктируем вену. В случае пальпации вены необходимо обработать место пункции антисептиком.

Обработка рук медицинского персонала (эксфузиониста) проводится перед пункцией вены или емкости с кровью каждого донора.

При соприкосновении с кровью донора медицинский персонал обрабатывает руки в соответствии с п.23 таблицы 1 приложения 5 к настоящему приказу.

2.3. Для определения антител к ВГА можно использовать слюну. Слюну в количестве 1-2 мл забирают в стерильную емкость с крышкой. У маленьких детей слюну забирают ватным тампоном, при этом добиваются максимального увлажнения. Перед исследованием пробы слюны центрифугируют при 2-3 тыс.об/мин, в течение 15-20 минут и разводят в 5 раз в буферном растворе, предназначенном для разведения сыворотки крови и имеющемся в диагностическом наборе. Обычно с этой целью используется твинсодержащий фосфатнобуферный раствор (ТСФСБ) 0.01-0.05 М. Определение антител проводят по стандартной методике.

2.4. После сбора венозной крови в центрифужные пробирки или пенициллиновые флаконы она подвергается термостатированию при +37 градусах С в течение 30 минут с последующим отделением сформировавшегося сгустка от стенок пробирки при помощи отдельных стеклянных палочек. Далее кровь центрифугируется в течение 5 минут при 1,5 тысячах оборотах в минуту. Надосадочный слой сыворотки отбирается при помощи автоматического дозатора или пастеровской пипетки и используется для выявления в нем специфических маркеров вирусных гепатитов.

2.5. Кратковременное хранение сывороток (до 3 суток) осуществляется в бытовом холодильнике при +4 градусах С, более длительное хранение - при -20 градусах С и ниже.

2.6. Выявление серологических маркеров вирусных гепатитов производится при помощи ИФА и РИА в строгом соответствии с прилагающейся к каждому диагностическому набору инструкцией.

2.7. Сыворотки, положительные на HBsAg, подтверждаются при помощи конфирматорного теста.

Образцы, позитивные по всем другим серологическим маркерам, подвергаются повторной постановке.

Объем лабораторных исследований по выявлению специфических маркеров ВГ при помощи методов ИФА (РИА) предусматривает проведение 30 тысяч исследований в год на одну врачебную бригаду (врач-лаборант, 2 фельдшера-лаборанта (лаборанта), санитарка).

Начальник Главного управления

организации и контроля медицинской помощи

Минздрава Республики Беларусь П.Н.МИХАЛЕВИЧ

Начальник Главного управления гигиены,

эпидемиологии и профилактики

Минздрава Республики Беларусь Ф.А.ГЕРМАНОВИЧ

Приложение 4
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
20.04.1993 N 66

ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ ПЕРЕДАЧИ ВИРУСОВ ГЕПАТИТОВ ЧЕРЕЗ ДОНОРСКУЮ КРОВЬ, ОРГАНЫ, ТКАНИ

1. Организация профилактики заражения вирусами гепатита В, D и С через донорскую кровь, ее компоненты, органы и ткани

1.1. Приказом по станции переливания крови (СПК) лечебно-профилактическому учреждению (ЛПУ), имеющему ОПК, и другим учреждениям, занимающимся апробацией донорской крови назначить:

- ответственного за организацию и осуществление деятельности учреждения по вопросам профилактики парентеральных гепатитов;

- определить на СПК (ОПК) в ЛПУ и др. непосредственных исполнителей, ответственных за:

а) ведение учетной документации по обследованию донора на маркеры вирусных гепатитов, в том числе внесение результатов исследований в карты доноров;

б) выбраковку и уничтожение крови при получении 2-кратно положительной реакции;

в) передачу получаемой из лаборатории информации в соответствующие структурные подразделения СПК (ОПК) о результатах исследования проб крови в ИФА на маркеры вирусных гепатитов.

1.2. Организация работы учреждений службы крови по профилактике взятия донорской крови от потенциальных носителей гепатитов В, С.

1.2.1. Допуск доноров к кроводаче в стационаре СПК (ОПК) и в выездных условиях должен осуществляться только по предъявлению паспорта с учетом наличия данных о прописке потенциального донора в регионе обслуживания СПК (ОПК).

1.2.2. В условиях стационара СПК (ОПК) паспортные данные каждого донора проверяются по картотеке отделения комплектования и медицинского освидетельствования донорских кадров (ОКМДК).

1.2.3. В картотеку СПК (ОПК) вносятся данные о необходимости отстранения от кроводач лиц, поименованных в списках, представленных территориальными санэпидучреждениями. Включению в списки подлежат лица в возрасте с 18 по 60 лет: переболевшие парентеральными гепатитами, сероположительные по анти-HCV, носители HBsAg.

1.2.4. Медицинские работники, имеющие доступ к картотеке, дают подписку о неразглашении служебной тайны о поименованных в картотеке лицах.

1.2.5. Республиканская и областные СПК направляют ежемесячно в зональные (курируемые) СПК (ОПК) списки на отстраненных от сдачи крови лиц на имя главного врача ЛПУ.

1.3. Обследование доноров и донорской крови проводится в соответствии с требованиями действующих приказов и инструкций Минздрава Республики Беларусь по профилактике вирусных гепатитов.

1.4. Организация работы в скрининговых лабораториях диагностики вирусных гепатитов.

1.4.1. Для обеспечения оперативности исследования проб крови доноров на маркеры вирусных гепатитов проводить их апробацию в день поступления в лабораторию, для чего следует установить полутора-двухсменный режим работы лабораторий (при наличии двух и более бригад специалистов).

В случае поздней доставки проб исследования их проводить утром следующего дня.

1.4.2. Проба от донора исследуется параллельно в ИФА тест-системе для определения HBsAg и ИФА тест-системе для определения антител к СНУ.

1.4.3. В случае, если в одном из тестов результат положительный или сомнительный - проба подлежит перестановке.

Одновременно ответственное лицо в лаборатории обязано сообщить в СПК (ОПК), откуда поступила кровь, о запрещении ее использования до получения окончательного результата (с соответствующей пометкой в журнале регистрации телефонограммы, с указанием фамилии передающего и принявшего данную информацию).

1.4.4. Перестановка первично-положительной на анти-HCV пробы осуществляется в двух лунках.

1.4.5. При получении второго положительного результата хотя бы в одной лунке реакция считается положительной. Если получен второй отрицательный ответ в обоих лунках диагностикума проба считается отрицательной. В сомнительных случаях исследование проводится до получения четкого результата (положительного или отрицательного).

1.4.6. Перестановка первично-положительной на HBsAg пробы осуществляется в конфирматорном тесте.

1.4.7. Все положительные анализы на HBsAg и антитела к HCV в ИФА регистрируются в специальном журнале лаборатории с отметкой о дате взятия крови, проведения исследований, результатах повторных анализов с указанием названия диагностикума и его серий.

1.4.8. Лаборатория диагностики гепатитов информирует СПК (ОПК) о результатах обследования крови доноров в тот же день или не позднее 24 часов с момента поступления проб в лабораторию.

При необходимости дополнительного исследования пробы, окончательный результат сообщается в СПК (ОПК) не позднее 48-62 часов после поступления крови на исследование с обязательной записью в журнале передачи телефонограмм, даты, времени и фамилии передавшего и принявшего информацию.

1.4.9. СПК (ОПК) при получении информации о положительном результате исследования донорской крови в ИФА на маркеры гепатитов В или С немедленно отправляют экстренное извещение (ф.58у) в территориальные санэпидучреждения с регистрацией в журнале учета инфекционных больных (ф.60у леч.).

1.5. Организация работы учреждений службы крови по получении результатов исследования крови.

1.5.1. Медицинский работник, ответственный за получение результатов обследования крови из скрининговой лаборатории гепатита, обязан:

- регистрировать в журнале поступившую информацию и вносить результаты исследований на HBsAg и анти-HCV в донорскую документацию (штамп или запись "HBsAg - отр."; "анти-HCV - отр." с указанием даты исследования);

- при получении сообщения о положительном результате ИФА на HBsAg или анти-HCV в журнале отмечать номер марки или пробирки с указанием паспортных данных донора. На лицевой стороне карты донора (учетной, активного резерва) сделать запись "HBsAg - полож." или "анти-HCV - полож." с маркировкой красным квадратом. Донор отстраняется от последующих кроводач, ставится дата исследования и подпись ответственного лица.

1.5.2. Медицинский работник, ответственный за маркировку крови, обязан:

- по получении из лаборатории диагностики гепатита информации о необходимости дополнительных исследований крови донора на маркеры гепатита дозу его кроводачи изъять и поместить в отдельный холодильник с надписью "Кровь к выдаче не подлежит";

- после сообщения из скрининговой лаборатории об отрицательном результате дополнительных исследований (не позднее 48 часов после доставки проб в лабораторию) кровь идет на выработку препаратов, при технологическом производстве которых применяется спирт или другие вещества, инактивирующие вирус;

- при положительном результате ИФА на HBsAg или анти-HCV на флаконе (гемоконе) делается надпись "Брак по гепатиту" и забракованная доза крови (все флаконы или гемокон) передаются в автоклавную с отдельной регистрацией каждого флакона (гемокона) под роспись;

- производить маркировку и выдачу крови в подразделения СПК, ЛПУ только по получении сведений из ОКМДК (или единого донорского центра) о результатах проверки донорской документации по картотеке. А в случае дачи крови серопозитивным на HBsAg или анти-HCV лицом, снятым с донорского учета временно или бессрочно, кровь бракуется и уничтожается.

2. Профилактика передачи гепатитов через препараты крови

2.1. Сырьем для производства препаратов крови является донорская и плацентарная кровь. Сырье подлежит исследованию на наличие маркеров гепатитов HBsAg и анти-HCV. Не допускается к переработке кровь, давшая 2-кратный серопозитивный результат в ИФА.

2.2. Нативные компоненты крови: эритроцитарная масса, криопреципитаты, протромбиновый комплекс - производятся только из донорской крови, исследование которой в ИФА на HBsAg и анти-HCV дало отрицательный результат.

2.3. Сбор плацентарной крови в родильном отделении производится в отдельный флакон от каждой родильницы.

Отбор пробы для исследования на наличие вышеуказанных маркеров гепатитов производится в объеме 5 мл. В бланке направления в графе "код" отмечается "плацентарная".

2.4. В сопроводительном документе при направлении сыворотки на предприятие указывается наименование лаборатории диагностики гепатитов, производившей исследование, дата и номер анализа. Сыворотки без указания результатов исследования на маркеры гепатитов предприятие к производству не допускает.

2.5. Врач лаборатории диагностики гепатитов при положительном результате исследования плацентарной сыворотки немедленно сообщает об этом ЛПУ, направившее сыворотку.

2.6. При получении положительного результата в родильном отделении на флаконе делается отметка "Положительная в ИФА HBsAg и анти-HCV" и флакон с кровью уничтожается автоклавированием.

2.7. В случае отправки плацентарных сывороток на предприятие до получения результатов из лаборатории, при получении положительного в ИФА результата из лаборатории, срочно сообщается об этом на предприятие, где производится изъятие и уничтожение всего пула сыворотки, в котором находится серопозитивная в ИФА порция.

2.8. Предприятие по производству препаратов крови исследует на наличие HBsAg и анти-HCV каждую серию готового наименования препарата. При отрицательном результате исследования на упаковочной ставится штамп "ИФА на HBsAg и анти-HCV - отрицательный". При положительном результате производится выбраковка соответствующих серий препаратов.

2.9. При выявлении маркеров гепатитов соответствующая серия препарата помещается в отдельный пломбируемый холодильник и в дальнейшем уничтожается автоклавированнем.

3. Профилактика заражения гепатитами через донорские органы, ткани от трупов

3.1. Материалом для освидетельствования трупа на наличие маркеров гепатита является кровь, забираемая из вены в объеме 50 мл.

3.2. В лабораторию диагностики гепатитов направляется 5 мл сыворотки. В направлении в графе "код" отмечается "от трупа".

3.3. Поступившая в лабораторию проба исследуется на наличие HBsAg и анти-HCV в двух лунках на каждой из тест-систем.

При получении положительного или сомнительного результата по одному из маркеров проба считается положительной. Положительный результат сообщается в территориальное санэпидучреждение и ЛПУ, откуда доставлен образец.

3.4. В бюро забора донорского материала от трупа.

3.4.1. Забор донорского материала от трупа не проводится, если по внешним признакам и документальным данным труп относится к группе повышенного риска инфицирования (внутривенные наркоманы, гомосексуалисты, бывшие заключенные с многочисленными татуировками, с диагнозами заболеваний печени и другими хроническими заболеваниями).

3.4.2. При получении из лаборатории диагностики гепатитов информации об обнаружении маркеров гепатитов взятые органы и ткани уничтожаются одним из способов, изложенных в нормативных документах по дезинфекции биоматериалов.

3.4.3. При получении отрицательного ответа в сопроводительном документе на орган, ткань делается отметка "ИФА HBsAg и анти-HCV - отрицательный".

На всех этапах обследования на наличие маркера вирусных гепатитов и передачи информации о полученных результатах сотрудниками всех задействованных учреждений должна строго соблюдаться врачебная тайна.

Руководители всех учреждений обязаны обеспечить четкое заполнение установленных форм медицинской документации.

Главные государственные санитарные врачи административных территорий и главные врачи СПК устанавливают и обеспечивают контроль за исполнением настоящей инструкции.

Начальник Главного управления

организации и контроля медицинской

помощи Минздрава Республики Беларусь П.Н.МИХАЛЕВИЧ

Начальник Главного управления гигиены,

эпидемиологии и профилактики

Минздрава Республики Беларусь Ф.А.ГЕРМАНОВИЧ

Приложение 5
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
20.04.1993 N 66

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ "СРЕДСТВА И МЕТОДЫ ДЕЗИНФЕКЦИИ И СТЕРИЛИЗАЦИИ". "ДЕЗИНФЕКЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ"

С момента выявления больного вирусным гепатитом до госпитализации или в случае изоляции его на дому, в очаге осуществляется текущая дезинфекция. Организует ее участковый врач, а осуществляет лицо, ухаживающее за больным, инструктаж которого проводят медицинские работники.

Больного изолируют в отдельную комнату или отгороженную часть ее, выделяют ему предметы строго индивидуального пользования: постельные принадлежности, белье, полотенце, носовые платки, салфетки, предметы личной гигиены, посуду для приема пищи, посуду для сбора и обеззараживания выделений.

Белье больного кипятят в течение 15 минут от момента закипания в 2% мыльно-содовом растворе или растворе любого моющего средства (20 грамм на 1 литр воды) с последующей стиркой.

Посуду, игрушки (кроме пластмассовых) кипятят в 2% растворе питьевой соды 15 минут с момента закипания. Пластмассовые игрушки моют горячим 2% содовым раствором или мылом, затем погружают в кипяток.

Выделения больного (фекалии, моча, рвотные массы) засыпают сухой хлорной известью, известью белильной или нейтральным гипохлоритом кальция (НГК) в соотношении 200 г/кг на 60 минут, после чего сливают в канализацию. Если выделения содержат мало влаги, то добавляют воду в соотношении 1:4.

Посуду из-под выделений после опорожнения обеззараживают в одном из растворов: 3% растворе хлорамина или хлорной извести, 1% растворе НГК в течение 30 минут или в 1% растворе хлорамина, хлорной извести, извести белильной, 0,5% растворе НГК в течение 60 минут, затем промывают снаружи и изнутри водой.

Пол протирают горячим 2% мыльным или содовым раствором, или раствором любого моющего средства. Отдельно выделенной ветошью протирают ручки дверей туалета, спускового бачка.

Уборочный инвентарь (ветошь, мочалки) кипятят в 2% содовом растворе или в растворе любого моющего средства в течение 15 минут с момента закипания.

Смена постельных принадлежностей проводится по мере загрязнения, но не реже 1 раза в неделю; ковры и ковровые дорожки чистят щеткой, смоченной в 1% растворе хлорамина, или проглаживают утюгом через влажную ткань и убирают на время карантина.

Не допускают залета мух в помещение. Окна, форточки засетчивают, используют липкие ленты.

В домашних условиях следует широко использовать чистящие или моющие средства с антимикробным действием ("Блеск", "Санита", "Посудомой", "Дезус", "Дезинфектант" и др.).

Заключительная дезинфекция в очаге инфекционных заболеваний или при подозрении на заболевание гепатитом А и Е, помимо дезинфекционных отделов (отделений) ЦГЭ, дезстанций, дезинфекторов лечебных учреждений, может проводиться под руководством работника ЦГЭ, дезстанций или дезинфектора лечебного учреждения:

- медицинским персоналом лечебно-профилактических учреждений,

- медицинским персоналом детских и подростковых учреждений,

- населением (в малонаселенных благоустроенных квартирах или собственных домах).

Заявка на заключительную дезинфекцию подается в территориальный ЦГЭ, дезинфекционную станцию в течение часа после изоляции, госпитализации больного или изменения диагноза медицинским работником, выявившим больного.

Методы и средства дезинфекции при вирусных гепатитах изложены в таблице 1 данного приложения.

В организованных очагах вирусного гепатита (школах, ДДУ, школах-интернатах и др.) устанавливается карантин в течение 35 дней от момента изоляции последнего заболевшего.

Должностные лица (руководитель учреждения, врач и медицинская сестра) несут персональную ответственность за выполнение дезинфекционных мероприятий. За невыполнение требований санитарно-противоэпидемического режима должностные лица привлекаются к дисциплинарной, административной и уголовной ответственности в соответствии с Законами Республики Беларусь.

В детских дошкольных учреждениях текущую дезинфекцию проводит персонал детского учреждения при выявлении больного гепатитом А и в течение 35 дней от момента изоляции последнего заболевшего.

Врач-дезинфекционист или помощник эпидемиолога дезотделения (дезстанций) инструктирует медицинский персонал (врача, медсестру) детского учреждения о длительности, объеме дезинфекционных мероприятий, оставляет специальное предписание.

Врач, медсестра детского учреждения инструктирует и обучает нянь, воспитателей, работников кухни, прачечной и др. по выполнению дезинфекции в период карантина, контролирует полноту и надлежащее качество ее проведения (см.табл.1).

При карантине в группе контактировавших с больным исключают из обихода ковры, ковровые дорожки, мягкие игрушки, занавески. Проводят борьбу с мухами в помещениях и на территории.

В течение карантина проводят обеззараживание столовой и чайной посуды, ветоши для ее мытья, столов, ветоши для уборки, остатков пищи, белья, игрушек, манежей, полок для хранения подкладных клеенок, игровых комнат, дверных ручек, кранов, санузлов, горшков, уборочного инвентаря.

Пол, мебель, подоконники, двери, дверные ручки, краны протирают не менее 2 раз в день ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе. Спинки кроватей ежедневно в конце рабочего дня протирают ветошью, смоченной теплой водой с моющим средством.

Заключительную дезинфекцию в школе проводит по указанию эпидемиолога при возникновении групповых заболеваний (3 и более случаев) или повторных случаев дезинфекционная станция или дезинфекционный отдел (отделение) ЦГЭ.

При единичных случаях вирусного гепатита А заключительную дезинфекцию выполняет технический персонал школы по рекомендациям дезстанций, дезинфекционного отдела (отделения) ЦГЭ.

Обеззараживанию подлежат: помещение и оборудование класса, где выявлен больной, буфеты, столовая, санузлы, коридоры, спортивный зал и музыкальные классы, мастерские и другие места общего пользования, перила лестничных маршей. Если занятия в школе проводятся по кабинетной системе, то заключительную дезинфекцию проводят во всех кабинетах, где занимался заболевший.

Если заболевший, посещал группу продленного дня, в помещениях этой группы проводят заключительную дезинфекцию, а затем текущую в течение карантина.

В течение 35 дней с момента изоляции последнего заболевшего особое внимание уделяется соблюдению санитарно-гигиенического режима и правильности выполнения профилактической дезинфекции в буфетах, столовых и санузлах, которую проводит технический персонал, медсестры школы. В этот период детей к уборке школы не привлекают.

В школах с повышенной заболеваемостью вирусными гепатитами постоянно (в период карантина, а также при отсутствии случаев заболеваний) такие объекты, как дверные ручки в туалетах, спусковые краны унитазов, водопроводные краны протирают ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе после каждой перемены. Ручки дверей в классах, перила лестниц протирают с применением дезинфицирующих средств 2 раза в день во время влажной уборки помещений.

При возникновении аварий в системе водоснабжения учащиеся обеспечиваются кипяченой водой. В школах устанавливают эмалированные бачки с замком на крышке для питьевой воды. Воду в бачках меняют один раз в смену, бак и крышку после слива обдают крутым кипятком снаружи и внутри.

В населенных пунктах с повышенной заболеваемостью вирусными гепатитами необходимо обеспечить ДДУ, школы и др. учреждения дезинфицирующими средствами. Оплата дезинфицирующих средств производится за счет средств отдела народного образования.

Санэпидучреждениями на местах должно быть обеспечено проведение санитарно-разъяснительной работы о мерах профилактики этой инфекции, строгом соблюдении правил личной гигиены.

Дезинфекция, предстерилизационная очистка и стерилизация изделий медицинского назначения

Изделия медицинского назначения, использованные для больных вирусными гепатитами с парентеральным механизмом передачи возбудителя или носителей HBs-антигена, после дезинфекции подвергают предстерилизационной очистке и стерилизации, если они в процессе эксплуатации соприкасаются с раневой поверхностью, контактируют с кровью или инъекционными препаратами, а также соприкасаются со слизистой оболочкой и могут вызвать ее повреждения в соответствии с директивными документами Минздрава Республики Беларусь.

1. Дезинфекция изделий медицинского назначения

1.1. При дезинфекции изделий, имеющих внутренние каналы, раствор дезинфицирующего средства в объеме 5-10 мл пропускают через канал для удаления остатков крови, сыворотки и других биологических жидкостей, сразу после чего изделие полностью погружают в раствор на необходимое время обеззараживания.

1.2. Если изделие изготовлено из коррозионнонестойкого металла и не выдерживает контакта с дезинфицирующими средствами, то его промывают в емкости с водой.

После дезинфекции изделие тщательно моют проточной водой (см.табл.2).

2. Предстерилизационная очистка

2.1. Предстерилизационная очистка предусматривает удаление с изделий белковых, жировых, механических загрязнений и остаточных количеств лекарственных препаратов.

2.2. Предстерилизационную очистку осуществляют ручным или механическим способом с применением моющих растворов.

2.3. В качестве моющих средств применяют средство "Биолот", а также моющие растворы, содержащие перекись водорода с синтетическими моющими средствами "Прогресс", "Маричка", "Астра", "Айна", "Лотос", "Лотос-автомат".

Для снижения коррозии металлических инструментов целесообразнее использовать растворы моющего средства "Биолот" и моющие растворы, содержащие перекись водорода с синтетическим моющим средством "Лотос" или "Лотос-автомат" и ингибитором коррозии олеатом натрия.

2.4. Предстерилизационную очистку ручным способом проводят в последовательности, изложенной в табл.3.

2.5. Механическую предстерилизационную очистку осуществляют с помощью специального оборудования струйным, ротационным методами, ершеванием или с применением ультразвука.

Методика проведения механической очистки должна соответствовать инструкции по эксплуатации, прилагаемой к оборудованию.

При этом способе очистки применяют моющие растворы, указанные в п.2.3.

2.6. Качество предстерилизационной обработки проверяется путем постановки азопирамовой, амидопириновой и фенолфталеиновой проб.

2.7. Контроль качества предстерилизационной очистки проводят ЦГЭ и дезинфекционные станции 1 раз в квартал.

Самоконтроль в лечебно-профилактических учреждениях проводится на каждую партию стерилизуемого инструмента.

2.8. Контролю подлежат не менее 1% от партии изделий, одновременно подвергшихся стерилизации.

2.9. При наличии положительных проб вся партия изделий подвергается повторной предстерилизационной обработке.

3. Стерилизация

3.1. Стерилизация обеспечивает гибель в стерилизуемых изделиях вегетативных и споровых форм патогенных и непатогенных микроорганизмов.

3.2. Стерилизацию проводят паровым, воздушным, химическим способами (см.табл.4, 5, 6, 7, 8).

Выбор того или иного метода стерилизации зависит от особенностей стерилизуемого изделия.

Начальник Главного управления гигиены,

эпидемиологии и профилактики

Минздрава Республики Беларусь Ф.А.ГЕРМАНОВИЧ

Приложение 6
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
20.04.1993 N 66

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ

Согласно современной номенклатуре среди вирусных гепатитов (ВГ) различают по этиологическим признакам: вирусный гепатит А (ГА), вирусный гепатит Е (ГЕ) - с фекально-оральным механизмом передачи, вирусный гепатит В (ГВ), вирусный гепатит Д (ГД), вирусный гепатит С (ГС) и др. - с парентеральным механизмом передачи.

Ниже приводится классификация клинических проявлений ВГ и их исходов.

Классификация клинических проявлений и исходов вирусных гепатитов

А. Выраженность клинических проявлений:

а) клинические - желтушные, стертые, безжелтушные,

б) субклинические (инаппарантные) варианты.

Б. Цикличность течения:

а) острое,

б) затяжное (подострое),

в) хроническое.

В. Тяжесть:

а) легкая форма,

б) среднетяжелая форма,

в) тяжелая форма,

г) фульминантная (молниеносная) форма.

Г. Осложнения:

а) острая печеночная энцефалопатия: ОПЭ I-II (прекома), ОПЭ III6IV (кома),

б) обострения (клинические, ферментативные),

в) функциональные и воспалительные заболевания желчных путей.

Д. Исходы и последствия:

а) выздоровление,

б) остаточные явления: постгепатитная гепатомегалия, затяжная реконвалесценция,

в) затяжной гепатит,

г) бессимптомное вирусоносительство,

д) хронический персистирующий гепатит (ХПГ),

е) хронический активный гепатит (ХАГ),

ж) цирроз печени,

з) первичный рак печени.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А

Клиника

Острый вирусный гепатит А может протекать в клинически проявляющихся вариантах (желтушных и безжелтушных) и инаппарантно (субклиническом), при котором клинические симптомы полностью отсутствуют.

Инкубационный период - минимальный - 7 дней, максимальный - 50 дней, в среднем составляет - 15-30 дней.

Преджелтушный (продромальный) период. Заболевание обычно начинается остро. Наиболее характерными симптомами преджелтушного периода являются повышение температуры тела, чаще выше 38 град. С, озноб, головная боль, слабость, снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе. Отмечается чувство тяжести в правом подреберье. Наблюдаются запоры, почти с такой же частотой поносы.

При обследовании органов пищеварения находят обложенный язык, вздутый живот, чувствительность при пальпации в правом подреберье и увеличение печени.

В периферической крови у большей части наблюдается небольшая лейкопения, без изменения в лейкоцитарной формуле.

Активность аминотрансфераз (АлАТ и АсАТ) в сыворотке крови повышается за 5-7 дней до появления желтухи, нарушение пигментного обмена наступает лишь в конце преджелтушного периода.

Длительность этого периода составляет 5-7 дней, но может колебаться от 2 до 10 дней. К концу преджелтушного периода моча становится концентрированной, темной (цвета пива). Наблюдается обесцвечивание кала, появляется субиктеричность склер, свидетельствующая о переходе болезни в желтушную стадию. У 2-5% больных желтуха является первым симптомом заболевания.

Желтушный период. Желтуха нарастает быстро, достигая максимума в течение недели. С появлением желтухи ряд симптомов преджелтушного периода ослабевает и у значительной части больных исчезает, при этом дольше всего сохраняется слабость и снижение аппетита. Иногда сохраняется чувство тяжести в правом подреберье.

Интенсивность желтухи редко бывает значительной. В начале желтушного периода видна желтушная окраска склер и слизистых оболочек - прежде всего мягкого неба. По мере нарастания желтухи окрашивается кожа лица, туловища, затем конечностей.

При пальпации живота отмечается умеренная болезненность в правом подреберье. Размеры печени увеличены, она имеет гладкую поверхность, несколько уплотненную консистенцию. Наблюдается увеличение селезенки.

В периферической крови обнаруживается лейкопения, реже - нормальное количество лейкоцитов, и исключительно редко - лейкоцитоз. Характерен лимфоцитоз, иногда - моноцитоз.

В желтушном периоде наибольшие изменения отмечены в биохимических показателях крови, что свидетельствует о нарушении функции печени. Гипербилирубинемия обычно умеренна и непродолжительна, обусловлена преимущественным повышением содержания в крови уровня связанной фракции пигмента. На 2-й неделе желтухи, как правило, отмечается снижение уровня билирубина с последующей полной его нормализацией. Наблюдается повышение активности индикаторных ферментов в сыворотке крови. Закономерно повышение активности аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартата минотрансферазы (АсАТ), коэффициент де Ритиса, как правило, меньше 1,0.

Из осадочных проб чаще других изменяется тимоловая, показатели которой значительно повышены.

Фаза обратного развития желтухи знаменуется уменьшением, а затем исчезновением желтушного окрашивания кожи, потемнением кала и появлением большого количества светлой мочи. Желтушный период длится обычно 7-15 дней.

Вирусный гепатит А протекает в большинстве случаев в легкой форме. Тяжелые формы встречаются редко.

Редко ВГА протекает с холестатическим синдромом (длительная желтуха, зуд кожи, повышение уровня билирубина, холестерина, активности щелочной фосфатазы при умеренной активности АсАТ и АлАТ).

Важнейшим и наиболее существенным показателем тяжести течения болезни является выраженность интоксикации.

Период реконвалесценции характеризуется быстрым исчезновением клинических и биохимических признаков гепатита. Из функциональных проб быстрее других нормализуется содержание билирубина в сыворотке крови, несколько позднее - показатели АсАТ и АлАТ. В некоторых случаях, однако, отмечается затяжная реконвалесценция с повышением активности АлАТ в течение 1-2 месяцев после исчезновения всех клинических симптомов. Изменения показателя тимоловой пробы держатся долго, иногда до нескольких месяцев. Хронические формы не развиваются.

Атипичные варианты:

Безжелтушный вариант имеет те же клинические (за исключением желтухи) и биохимические (за исключением гипербилирубинемии) признаки, однако, отдельные формы болезни и их сочетания встречаются при безжелтушном варианте реже и выражены в меньшей степени.

Стертые - при которых все клинические признаки минимально выражены.

Субклинический (инаппарантный) вариант. В эпидемических очагах пациенты с данной формой инфекции составляют в среднем 30% от общего числа инфицированных. В детских дошкольных коллективах до 70% случаев ВГА представлено бессимптомными вариантами. Характеризуется полным отсутствием клинических проявлений при наличии повышения активности АлАТ в сыворотке крови. Нарушения пигментного обмена не выявляются.

Диагноз. Диагноз вирусного гепатита А устанавливается на основании клинических, лабораторных и эпидемиологических данных. Разграничительными признаками, симптомами и тестами могут являться: молодой возраст (за исключением детей первого года жизни), эпидемический сезон или соответствующие анамнестические указания на контакт с больными с учетом длительности инкубационного периода, сравнительно короткий преджелтушный период (5-7 дней) с острым лихорадочным началом, общетоксическими явлениями без артралгий и аллергических высыпаний, гепатолиенальный синдром, значительное повышение тимоловой пробы, нерезкая желтуха, с появлением которой субъективные нарушения и объективные отклонения довольно быстро подвергаются обратному развитию. Характерны для ВГА быстрое снижение желтухи и короткий период гипербилирубинемии.

В настоящее время имеется ряд лабораторных методов специфической диагностики ВГА. Наиболее эффективный метод - выявление в сыворотке крови специфических антител к вирусу гепатита А класса иммуноглобулинов М (анти-ВГА lgM) с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) или радиоиммунного (РИА) анализа. Эти антитела достигают высокого титра в ранние дни болезни, постепенно снижаясь в титре, циркулируют на протяжении 6-8, а иногда 12-18 месяцев реконвалесценции. Анти-ВГА lgM синтезируются у всех больных ВГА независимо от формы заболевания. Обнаружение их - ранний надежный тест диагностики, позволяющий не только подтвердить клинический диагноз, но и выявить скрытые случаи инфекции.

Дифференциальная диагностика ВГВ, ВГА, ВГ

Дифференциальная диагностика ВГВ, ВГА, ВГ может быть проведена в соответствии с табл.1 данного приложения.

Исходы ВГА

1. Выздоровление наступает в подавляющем большинстве случаев в течение 1-1,5 месяцев после выписки из стационара.

2. Остаточные явления - наблюдаются в течение 2-3 месяцев диспансеризации в виде:

а) постгепатитной гепатомегалии,

б) затянувшейся реконвалесценции.

Постгепатитная гепатомегалия характеризуется увеличением размеров печени при отсутствии субъективных нарушений и отклонений со стороны биохимических показателей. Эти явления носят сугубо доброкачественный характер, никогда не переходят в затяжной или хронический гепатит.

Затянувшаяся реконвалесценция наблюдается у 7-10% больных и характеризуется наличием умеренной гиперферментемии, иногда в сочетании с отклонением показателей других биохимических тестов (гипербилирубинемия, повышение тимоловой пробы) и наличием объективных клинических симптомов. Все эти явления заканчиваются в течение 1-3 месяцев.

В 0,5-1,55% возможно развитие повторных клинико-ферментативных обострений (желтуха, интоксикация, гиперферментемия, гипербилирубинемия). Эти состояния не ухудшают прогноз. От обострений, связанных с инфекцией ВГА, необходимо отличать заболевания, обусловленные инфицированием возбудителями других этиологических форм вирусных гепатитов (ГВ, ГЕ, ГС, ГД).

При наличии клинических и биохимических показателей затяжного или хронического гепатита у лиц, перенесших ВГА, следует иметь в виду возможность предшествующего хронического поражения печени, обусловленного различными факторами (вирус гепатита В, алкоголизм, профессиональные вредности, медикаментозные и др.). В этих случаях для уточнения диагноза и проведения квалифицированного обследования показана повторная госпитализация.

В некоторых случаях в периоде реконвалесценции имеет место постгепатитная манифестация синдрома Жильбера.

После перенесенного ВГА могут наблюдаться также поражения желчевыводящей системы дискинетического или воспалительного характера.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В

Клиника

Инкубационный период: минимальный - 6 недель, максимальный - 6 месяцев, обычный - 60-120 дней.

Преджелтушный период. Заболевание начинается постепенно. Диспепсические и астеновегетативные симптомы более выражены и встречаются чаще, чем при гепатите А. Больные жалуются на понижение аппетита вплоть до полной анорексии, слабость, тошноту, часто бывает рвота, запоры, сменяющиеся поносами. Нередко беспокоит чувство тяжести, иногда боли в эпигастрии, в правом подреберье. У 20-30% больных наблюдается артралгия: беспокоят боли в суставах (чаще крупных), главным образом, ночью. У 10% больных наблюдается зуд кожи. При пальпации живот чувствителен, увеличение размеров печени, реже селезенки.

В периферической крови у большинства больных наблюдается небольшая лейкопения, без изменений в лейкоцитарной формуле. Активность индикаторных ферментов (АлАТ, АсАТ) в сыворотке крови повышена в течение всего преджелтушного периода.

Длительность преджелтушного периода от 1 дня до 3-4 недель.

У отдельных больных продромальные явления могут полностью отсутствовать. Потемнение мочи или иктеричность склер оказываются первыми симптомами болезни.

Желтушный период, как правило, длителен, характеризуется выраженностью и стойкостью клинических симптомов болезни, которые нередко имеют тенденцию к нарастанию. Желтуха достигает своего максимума на 2-3-й неделе. Сохраняются жалобы на слабость, анорексию, тошноту, рвоту; выраженность их зависит от тяжести болезни. Зуд кожи встречается чаще, чем в преджелтушном периоде (у 20% больных).

Отмечается болезненность в правом подреберье. Размеры печени всегда увеличены. Печень гладкая, имеет несколько уплотненную консистенцию, умеренно чувствительна при пальпации.

В периферической крови в остром периоде обнаруживаются лейкопения, реже нормальное число лейкоцитов. Характерен лимфоцитоз. Иногда обнаруживают плазматическую и моноцитарную реакцию. СОЭ в остром периоде уменьшена до 2-4 мм/час, в периоде снижения желтухи может увеличиваться до 18-24 мм/час, с последующим возвращением к норме.

Гипербилирубинемия - выраженная и стойкая, нередко на 2-3 неделе желтухи уровень билирубина крови более высок, чем на первой.

Наблюдается закономерное повышение активности аминотрансфераз (АлАТ и АсАТ) в сыворотке крови. Строгий параллелизм между активностью ферментов и тяжестью заболевания отсутствует, однако при тяжелых формах АлАТ чаще выше АсАТ.

Нарушение белково-синтетической функции печени является важным показателем тяжести болезни. При тяжелых формах отмечается существенное снижение сулемового теста и b-липопротеидов. Тимоловый тест при гепатите В, как правило, в пределах нормы.

Обычный острый гепатит В протекает в среднетяжелой форме, возможно развитие и тяжелых форм, осложняющихся острой печеночной энцефалопатией (ОПЭ). Фульминантное (молниеносное) течение ОГВ наблюдается редко, в большинстве случаев оно обусловлено сочетанием двух вирусных инфекций - НВ-вирусной и дельта-вирусной.

К наиболее тяжелым осложнениям в остром периоде ГВ относится печеночная кома в результате острой печеночной энцефалопатии, развивающаяся по молниеносному (фульминантному) варианту с первых дней болезни. В прогностическом отношении грозной является и подострая печеночная энцефалопатия, так называемая "поздняя" кома (после 20-го дня болезни).

Период реконвалесценции - более длителен, чем при гепатите А. Наблюдается медленное исчезновение клинико-биохимических симптомов заболевания.

Из функциональных проб быстрее остальных нормализуется содержание билирубина в сыворотке крови. Показатель активности АлАТ нормализуется медленнее.

Диагноз вирусного гепатита В устанавливается на основании клинических данных: постепенное начало заболевания, длительный преджелтушный период с полиартралгией, отсутствие улучшения самочувствия или его ухудшение с появлением желтухи, нормальные показатели тимоловой пробы.

Эпиданамнеза: операции, гемотрансфузии, повторные инъекции и др. манипуляции, связанные с нарушением целостности кожных покровов или слизистых за 6-30 недель до заболевания.

Основным маркером гепатита В является HBs-антиген, который появляется в крови задолго до клинических признаков болезни и постоянно определяется в желтушном периоде. В случае острого течения гепатита HBsAg обычно исчезает из крови в течение первого месяца от начала желтухи. Антитела к HBsAg (анти-HBs) большого диагностического значения не имеют, так как появляются обычно в периоде реконвалесценции, через 3-4 месяца от начала заболевания. Исключение составляют тяжелые формы ГВ, при которых анти-HBs тестируются с первых дней желтухи.

Анти-HBе в крови выявляются параллельно с HBsAg. Диагностическое значение имеют только антитела класса lgM.

В инкубационном периоде заболевания одновременно с HBsAg в крови обнаруживают HBeAg. Через несколько дней после начала желтухи HBeAg исчезает из крови и появляются анти-HBе, обнаружение этой сероконверсии всегда говорит в пользу благоприятного течения острого вирусного гепатита В.

Для обнаружения маркеров гепатита В наибольшее практическое значение имеют высокочувствительные методы иммуноферментного (ИФА) и радиоиммунного (РИА) анализов.

Следует учитывать, что отрицательный результат исследования крови на HBsAg не исключает диагноза вирусного гепатита В. Подтверждением диагноза в этих случаях может служить обнаружение анти-HBе lgM.

Для ограничения состояния персистирующего HBsAg-носительства от активной инфекции необходимым является исследование в сыворотке крови анти-HBc lgM; отсутствие таких антител характерно для носительства HBs-антигена, а их наличие - для активного процесса.

Исходы острого вирусного гепатита В

1. Выздоровление.

2. Остаточные явления:

а) затянувшаяся реконвалесценция,

б) постгепатитная гепатомегалия (гепатоспленомегалия).

3. Продолжающееся (прогредиентное) течение инфекционного процесса:

а) затяжной (пролонгированный) гепатит,

б) хронический персистирующий гепатит,

в) персистирующаяся HBs-антигенемия (бессимптомное носительство HBs-антигена),

г) хронический активный гепатит, цирроз печени,

д) первичный рак печени.

Иногда после перенесенного вирусного гепатита отмечаются поздние осложнения со стороны желчевыводящей системы и манифестация синдрома Жильбера.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Е

Инкубационный период - в среднем около 30 дней с колебаниями от 14 до 50 дней.

Преджелтушный период. Заболевание начинается постепенно, отмечается слабость, снижение аппетита, иногда тошнота, рвота, боли в правом подреберье и эпигастральной области, которые иногда достигают значительной интенсивности и в ряде случаев являются первым симптомом заболевания.

Повышение температуры отмечается редко. Иногда первым проявлением заболевания является потемнение мочи, затем обесцвечивается кал, развивается желтуха кожи и склер.

Повышение уровня аминотрансфераз - аспартат-аминотрансферазы (АсАТ) аланин-аминотрансферазы (АлАТ) в преджелтушном периоде, длительность которого составляет в среднем 4 дня с колебаниями от 1 до 9 дней.

После появления желтухи самочувствие не улучшается. При легкой и среднетяжелой формах болезни сохраняются слабость и снижение аппетита. У трети больных - тошнота. Рвота отмечается реже, чем в преджелтушном периоде. Лихорадка и зуд кожи отмечаются довольно редко. Одним из ведущих симптомов являются боли в правом подреберье, которые сохраняются в среднем 6 дней.

Желтушность кожи нарастает в течение 2-3, иногда 10 дней, достигая значительной интенсивности.

Печень у большинства значительно увеличена, выступает на 2-3 см, край болезненный, гладкий, плотноватой консистенции. Селезенка увеличена у 25% больных.

Длительность симптомов интоксикации составляет обычно 3-6 дней, долго сохраняется слабость.

Желтуха остается в течение 1-3 недель, в среднем 14 дней. У части больных желтушность сохраняется в течение более длительного времени - 4-6 недель, почти все они отмечают зуд кожи при отсутствии симптомов интоксикации - развивается холестатическая форма гепатита Е.

ГЕ обычно протекает в легкой и среднетяжелой форме, наиболее тяжело у беременных женщин, особенно во второй половине беременности. Среди беременных легкая форма имеет место только у 3,9%, среднетяжелая - у 67,9%, а тяжелая - у 28,2%.

Биохимические показатели практически мало отличаются от наблюдающихся при гепатитах А и В. В ранние сроки заболевания резко повышена активность аминотрансфераз. В разгар заболевания повышается количество общего билирубина сыворотки крови на счет свободной и связанной фракций. Повышение тимоловой пробы и количества b-липопротеидов незначительное.

Тяжелая форма ГЕ наблюдается у женщин, главным образом во второй половине беременности, в раннем послеродовом периоде и у кормящих. Нарастание тяжести обуславливается явлениями интоксикации: усиливается слабость, больных беспокоит постоянная тошнота, частая рвота, отмечаются тахикардия, печеночный запах, иногда резкий, улавливающийся на расстоянии, уменьшаются размеры печени.

Значительное ухудшение состояния наблюдается в первые-третьи сутки после родов (срочных или преждевременных) и выкидышей.

Особым симптомом, выявленным при ГЕ, является гемоглобинурия, указывающая на наличие гемолиза эритроцитов. Гемоглобинурия отмечается у больных тяжелой формой и практически во всех случаях развития ОПЭ - I-IV степени. При легкой и среднетяжелой формах этот симптом не наблюдается. При неблагоприятном течении болезни может развиться анурия. Острая почечная недостаточность различной степени имеет место у половины больных тяжелой формой ГЕ.

Еще одним грозным осложнением течения болезни является геморрагический синдром, проявляющийся желудочно-кишечным, маточным и другими кровотечениями. Кровотечения в ряде случаев значительные, с потерей нескольких литров крови. Большинство погибших больных имели выраженные геморрагические осложнения в течение 1-5 суток. Этот синдром не всегда коррелировал со степенью энцефалопатии.

Летальность при ГЕ составляет около 0,4%, однако среди беременных она значительно выше и колеблется от 5,3 до 16,4%. Более половины летальных исходов имеет место после самопроизвольного прерывания беременности.

Биохимические изменения в сыворотке крови больных тяжелой формой ГЕ характеризуются резкой гипербилирубинемией за счет повышения обеих фракций билирубина и гиперферментемией. Наблюдается снижение уровня сулемовой пробы до 1,4-1,2 и ниже, падение уровня b-липопротеидов. Нормализация биохимических показателей происходит более медленно, чем при легкой и среднетяжелой формах болезни.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С

По клинико-биохимическим признакам заболевание сходно с гепатитом В, однако протекает более легко и отличается сравнительно быстрым развитием болезни. При этом у 50% инфицированных лиц заболевание переходит в хроническую форму, а у 20% хроников приводит к циррозу печени.

Преджелтушный период короткий - в среднем 7-8 дней, у большинства больных наблюдается снижение аппетита, слабость. Тошнота и рвота в последние дни преджелтушного периода отмечаются реже, чем при гепатите В.

Тяжелые формы ГС крайне редки. Несмотря на благоприятное течение острого периода болезни, возможно формирование хронического гепатита.

ОСТРЫЙ ГЕПАТИТ СМЕШАННОЙ ЭТИОЛОГИИ (ГВ И ГД)

Инкубационный период: длительность инкубационного периода (1,5-6 мес.) не отличается от ГВ.

Преджелтушный период более короткий и отличается более острым течением с ранними проявлениями интоксикации. Для гепатита смешанной этиологии характерна высокая температура и боли в области печени у половины больных. Чаще, чем при ГВ, больных беспокоят мигрирующие артралгии крупных суставов. Наличие высокой лихорадки в преджелтушном периоде смешанной инфекции делает его сходным с ГА, что нередко приводит к ошибочным диагнозам.

В желтушном периоде сохраняется или возникает субфебрильная температура, которая длится в течение 7-12 дней, продолжается нарастание интоксикации, усиливаются боли в правом подреберье. Чаще, чем при ГВ, появляются уртикар высыпания, спленомегалия.

Существенной особенностью смешанной инфекции является двухфазное течение болезни с клинико-ферментативным обострением у более половины больных: обычно на 15-32-й день от начала желтухи наблюдается усиление общей слабости с головокружениями, болями в правом подреберье, увеличением размеров печени и повышением уровня трансфераз. Ферментативное обострение может протекать без клинических проявлений. Начальный пик подъема аминотрансфераз и клинические проявления на первой волне связывают с действием ВГВ, а повторная волна обусловлена репликацией ВГД.

Биохимические показатели сыворотки крови отражают выраженный синдром цитолиза. Гипербилирубинемия стойкая, сохраняется длительнее, чем при ГВ. Максимальные значения активности аминотрансфераз выше показателей АлАТ и АсАТ при ГВ.

Повторное обострение процесса характеризуется повышением активности ферментов, в основном за счет увеличения АсАТ, при этом коэффициент де Ритиса становится более 1,0. Отмечается повышение тимолового теста, что не свойственно ГВ. При нарастании тяжести заболевания снижается сулемовый тест, протромбиновый индекс и содержание b-липопротеидов.

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 |

dokumenty archiwalne Папярэдні | Наступны


	Под общей редакцией Валерия Левоневского