|
|
|
|
Навигация
Новые документы
Реклама
Ресурсы в тему
|
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25.02.2008 № 142 "Об утверждении некоторых клинических протоколов диагностики и лечения"< Главная страница Стр. 12Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 В зависимости от степени тяжести течения АтД и в процессе работы с больным, выяснения спектра индивидуально непереносимых продуктов, диета должна постепенно расширяться с учетом степени аллергизирующей активности пищевых продуктов (таблица 2). Таблица 2 Продукты с различной степенью аллергизирующей активности--------------------------------------------------------------------------- ¦ Степень аллергизирующей активности ¦ +---------------------------+---------------------+----------------------------+ ¦ Высокая ¦ Средняя ¦ Низкая ¦ +---------------------------+---------------------+----------------------------+ ¦Цельное коровье молоко, ¦Сливочное масло, ¦Тощая баранина, постная ¦ ¦яйца, рыба и другие ¦говядина, индейка, ¦свинина, кролик, конина, ¦ ¦морепродукты, куриное мясо,¦гречка, овес, рис, ¦кисломолочные продукты, ¦ ¦морковь, свекла, томаты, ¦кукуруза, картофель, ¦кабачки, патиссоны, репа и ¦ ¦болгарский перец, грибы, ¦перец зеленый, бобы, ¦тыква светлых тонов, цветная¦ ¦сельдерей, пшеница, рожь, ¦горох, соя, абрикосы,¦и белокочанная капуста, ¦ ¦клубника, земляника, ¦персики, вишня, ¦огурцы, салат, петрушка, ¦ ¦малина, ежевика, ¦красная смородина, ¦укроп, перловка, пшено, ¦ ¦цитрусовые, виноград, дыня,¦черника, брусника, ¦рафинированное растительное ¦ ¦хурма, ананас, гранат, ¦клюква, шиповник, ¦масло, яблоки и груши ¦ ¦киви, черная смородина, ¦голубика, бананы, ¦зеленой и белой окраски, ¦ ¦манго, мед, шоколад, орехи,¦арбуз ¦белая смородина, белая ¦ ¦кофе, горчица ¦ ¦черешня, крыжовник, ¦ ¦ ¦ ¦чернослив ¦ ¦---------------------------+---------------------+----------------------------- Цель врача - через 3 - 6 месяцев от начала работы с ребенком сформировать его индивидуальную гипоаллергенную диету. 13.2. Организация питания детей с аллергией к коровьему молоку (далее - АКМ). Высокая сенсибилизирующая способность коровьего молока, значительная его роль в питании детей первого года жизни привели к тому, что этот продукт занимает одно из первых мест среди этиологических факторов АтД. АКМ выявляется у 80 - 90% детей, страдающих АтД на первом году жизни. Развитие молочной сенсибилизации провоцирует злоупотребление молочными продуктами матерью в период беременности, способствующее формированию внутриутробной сенсибилизации. Ранний перевод ребенка на смешанное и искусственное вскармливание усугубляет течение АтД, связанного с сенсибилизацией к коровьему молоку. Беременная и кормящая мать, имеющая риск формирования атопической болезни у ребенка, должна соблюдать неспецифическую гипоаллергенную диету с ограничением продуктов на основе коровьего молока, грецких орехов, меда, пивных дрожжей и других продуктов, обладающих высокой сенсибилизирущей активностью. Оптимальным видом вскармливания детей первого года жизни, тем более имеющих риск развития атопических заболеваний, является грудное молоко. Грудное вскармливание предупреждает формирование сенсибилизации у детей благодаря ряду факторов: IgA, содержащиеся в материнском молоке, препятствуют проникновению в организм ребенка аллергенов, а лимфоидные клетки материнского молока способствуют синтезу собственных IgA. Грудное вскармливание препятствует развитию дисбиоза кишечника, который является одним из факторов, усиливающих сенсибилизацию организма ребенка к пищевым аллергенам. Грудное вскармливание обеспечивает поступление в ЖКТ ребенка молочнокислых бактерий, которые являются антагонистами гнилостных и патогенных бактерий, синтезируют витамины и различные ферменты, способствующие расщеплению пищевых ингредиентов и повышающие толерантность к ним. Беременным женщинам с высоким риском развития аллергии, при отягощенном семейном аллергоанамнезе в течение последних месяцев беременности и кормящим женщинам на весь период кормления грудью, если у ребенка есть признаки пищевой аллергии, рекомендуется гипоаллергенная диета (таблица 3). Таблица 3 Гипоаллергенная диета для беременных и кормящих женщин-------------------------------+-------------------+------------------- ¦ Исключаются ¦ Ограничиваются ¦ Разрешаются ¦ +------------------------------+-------------------+-----------------------+ ¦Высокоаллергенные продукты - ¦Цельное молоко ¦Кисломолочные продукты ¦ ¦рыба, морепродукты, икра, ¦(только каши), ¦(кефир, бифидокефир, ¦ ¦яйца, грибы, орехи, мед, ¦сметана в блюда; ¦ацидофилин, йогурты без¦ ¦шоколад, кофе, какао, овощи, ¦Хлебобулочные и ¦фруктовых добавок); ¦ ¦фрукты и ягоды ярко-красного и¦макаронные изделия ¦Крупы (гречневая, ¦ ¦оранжевого цвета, киви, ¦из муки высшего ¦кукурузная, овсяная, ¦ ¦ананас, авокадо; ¦сорта, манная крупа¦рисовая); ¦ ¦Бульоны (мясные, рыбные, ¦(на 25%); ¦Овощи и фрукты (зеленой¦ ¦грибные, куриные), маринады, ¦Кондитерские ¦и белой окраски) ¦ ¦соленые и острые блюда, ¦изделия, сладости; ¦Супы вегетарианские; ¦ ¦консервы, мясные и рыбные ¦Сахар (на 25%) ¦Мясо - нежирные сорта ¦ ¦копчености, пряности, лук, ¦Соль (на 30%) ¦говядины, свинины, филе¦ ¦чеснок; ¦ ¦индейки, кролик в ¦ ¦Продукты, содержащие ¦ ¦отварном, тушеном виде,¦ ¦красители, консерванты; ¦ ¦а также в виде паровых ¦ ¦Газированные напитки, квас; ¦ ¦котлет; ¦ ¦Квашеная капуста, редька, ¦ ¦Хлеб - пшеничный ¦ ¦редис; ¦ ¦второго сорта, ржаной; ¦ ¦Сыры, ветчина, сосиски, пиво ¦ ¦Напитки - чай, компоты,¦ ¦ ¦ ¦морс ¦ ¦------------------------------+-------------------+------------------------ При отсутствии возможности продолжить грудное вскармливание, ребенка, имеющего риск формирования атопической болезни, следует перевести на вскармливание профилактическими смесями-гидролизатами на основе продуктов частичного гидролиза молочных белков (использование адаптированных заменителей грудного молока на основе коровьего не рационально, так как это провоцирует и значительно ускоряет появление симптомов АКМ). При появлении на первом году жизни симптомов АтД у ребенка, находящегося на искусственном вскармливании, рекомендуется перейти на вскармливание лечебными смесями-гидролизатами на основе продуктов высокого гидролиза молочного белка. Продолжительность вскармливания гидролизатами такая же, как и при вскармливании адаптированными молочными смесями. Прикормы при вскармливании лечебными и профилактическими гидролизатами вводятся в обычные сроки и готовятся на воде и овощных отварах. В качестве мясного прикорма при аллергии к белкам коровьего молока рекомендуется использовать мясо кролика, индейки, нежирную свинину. Продолжительность безмолочной диеты зависит от возраста ребенка, в котором она была начата, и динамики клинических проявлений. Удаление из рациона молочных продуктов и использование гидролизатов в первом полугодии жизни могут ограничить срок элиминации до 6 - 8 мес. Начало диетотерапии с использованием гидролизатов только во втором полугодии жизни, несмотря на наличие симптомов АтД, удлиняет срок безмолочной диеты до 1 - 2 лет. Если, несмотря на наличие признаков болезни, диетотерапия не проводилась в течение всего первого года жизни, то безмолочная диета может потребоваться на многие годы. Расширение диеты и введение молочных продуктов возможно не ранее 8 - 12 месяцев после достижения стабильной клинической ремиссии. Неспецифическая гипоаллергенная диета должна продолжаться до 3-летнего возраста с последующим ее постепенным расширением. При сохранении непереносимости некоторых пищевых продуктов, относящихся к облигатным аллергенам (шоколад, кофе, какао, мед, рыба, грибы, орехи и другие) они вообще не вводятся в рацион. 13.3. Организация безмолочной диеты при АтД у детей старше одного года: строится на базе неспецифической гипоаллергенной диеты, из которой исключаются продукты, которые ранее были замечены родителями как непереносимые, но не исключенные из гипоаллергенной диеты; исключаются все молочные продукты (молоко, кисломолочные продукты, творог, сметана, сливочное масло, мороженое и другие); проводится обязательная коррекция состава основных ингредиентов. Дефицит жира корригируется увеличением суточного объема растительного масла до 5 - 10 мл в каждый прием пищи, дефицит белка - увеличением суточного объема мяса в 2 - 3 раза, дефицит кальция - приемом 1 - 3 г в сутки глюконата кальция или его аналогов. Представления о возможных вариантах перекрестных реакций помогают правильно составить элиминационные диеты. Перекрестное реагирование обусловлено сходством антигенных детерминант у родственных групп пищевых продуктов, а также антигенной общностью между пищевыми, бактериальными, грибковыми и лекарственными антигенами (таблица 4). Таблица 4 Возможные перекрестные аллергические реакции на пищевые продукты / вещества (бактериальные, грибковые, лекарственные)----------------------+---------------------------------------- ¦ Пищевой продукт ¦ Продукты и непищевые продукты / вещества ¦ ¦ ¦ (бактериальные, грибковые, лекарственные) ¦ +---------------------+--------------------------------------------+ ¦Коровье молоко ¦Козье молоко, говядина, телятина, ¦ ¦ ¦мясопродукты из них, шерсть коровы, ¦ ¦ ¦ферментные препараты на основе поджелудочной¦ ¦ ¦железы крупного рогатого скота ¦ +---------------------+--------------------------------------------+ ¦Кефир (кефирные ¦Плесневые грибки, плесневые сорта сыров ¦ ¦дрожжи) ¦(Рокфор, Дор-блю, Бри), дрожжевое тесто, ¦ ¦ ¦квас, антибиотики пенициллинового ряда ¦ +---------------------+--------------------------------------------+ ¦Куриное яйцо ¦Куриное мясо и бульон, перепелиные яйца и ¦ ¦ ¦мясо, лекарственные препараты (интерферон, ¦ ¦ ¦лизицим, бифилиз, некоторые вакцины) ¦ +---------------------+--------------------------------------------+ ¦Персики, абрикосы, ¦Ацетилсалициловая кислота ¦ ¦слива, клубника, ¦ ¦ ¦малина, вишня, ¦ ¦ ¦виноград, картофель ¦ ¦ ¦---------------------+--------------------------------------------- 13.4. "Функциональное питание". На состав биоценоза кишечника и состояние иммунологической защиты можно воздействовать с помощью целенаправленного использования лечебных продуктов, содержащих пробиотики и пребиотики, а также ряда биологически активных добавок, что обозначается термином "функциональное питание" и приобретает особое значение в случаях осложненного течения АтД, причем во всех возрастных группах. Факторы, способствующие колонизации кишечника нормальной микрофлорой, подразделяют на 3 основные группы: пробиотики - живые бактерии, являющиеся представителями нормальной микрофлоры кишечника; пребиотики - неперевариваемые компоненты пищи, способствующие селективному увеличению количества и функциональной активности защитной флоры кишечника, потенциально улучшают здоровье организма хозяина; синбиотики - смесь про- и пребиотиков, в которой наличие второго компонента позволяет улучшить приживляемость защитной микрофлоры (таблица 5). Таблица 5 Факторы (в пищевых продуктах), способствующие колонизации кишечника нормальной микрофлорой----------------+------------------------------+------------------ ¦Группа факторов¦ Компоненты ¦ Продукт ¦ +---------------+------------------------------+----------------------+ ¦Пробиотики ¦лактобактерии, бифидобактерии,¦кисломолочные продукты¦ ¦ ¦ энтерококки, стрептококки ¦ ¦ +---------------+------------------------------+----------------------+ ¦Пребиотики ¦ инулин, фруктоолигосахариды, ¦цикорий, лук, артишок,¦ ¦ ¦ галактоолигосахариды ¦ аспарагус, бананы ¦ +---------------+------------------------------+----------------------+ ¦Синбиотики ¦ фруктоолигосахариды + ¦кисломолочные продукты¦ ¦ ¦ бифидобактерии, лактиол + ¦ ¦ ¦ ¦ лактобациллы ¦ ¦ ¦---------------+------------------------------+----------------------- Для коррекции и профилактики "микроэкологических" нарушений кишечника, которые часто сопутствуют аллергическим заболеваниям кожи, широко применяются пробиотики в форме лекарственных средств. 14. Системная фармакотерапия АтД. Применяется комплексный ступенчатый подход к лечению в зависимости от стадии течения АтД. Основные нарушения со стороны кожи при атопическом дерматите - выраженная сухость в связи с дисфункцией барьерных свойств и трансэпидермальной потерей воды, сопровождающаяся интенсивным зудом и воспалением. Регулярное использование смягчающих средств (кремов) с гидратацией кожи являются основными правилами в базовом лечении атопического дерматита. 14.1. Наружная терапия АтД. Назначается с учетом возраста пациента, периода и тяжести заболевания, распространенности и локализации кожного процесса, а также сопутствующих осложнений. Основные направления наружной терапии: устранение или уменьшение воспалительных изменений на коже и связанных с ним симптомов (зуд, гиперемия, отек); уменьшение сухости кожи, улучшение барьерных функций; профилактика и устранение вторичной инфекции. Учитывая клинический полиморфизм атопического дерматита, назначение наружной терапии больному АтД должно быть индивидуальным, с учетом возраста и клинико-морфологической формы, в соответствии со стадией кожного процесса (таблица 6). Таблица 6 Схема последовательности применения различных форм наружных лекарственных средств при лечении атопического дерматита----------------------------------------+---------------------- ¦ Характер воспалительного процесса ¦ Лекарственная форма ¦ +---------------------------------------+--------------------------+ ¦1. Острое воспаление с выраженными ¦Примочки, аэрозоли, ¦ ¦экссудативными явлениями (мокнутие, ¦влажно-высыхающие повязки,¦ ¦корки, отечность, гиперемия) и ¦гели ¦ ¦субъективными ощущениями ¦ ¦ +---------------------------------------+--------------------------+ ¦2. Острое воспаление без мокнутия ¦Взбалтываемые взвеси ¦ ¦(стихание воспалительного процесса) ¦(болтушки), аэрозоли, ¦ ¦ ¦кремы, пасты, гели, ¦ ¦ ¦лосьоны ¦ +---------------------------------------+--------------------------+ ¦3. Подострое воспаление ¦Аэрозоли, пасты, лосьоны, ¦ ¦ ¦гели, мази, кремы ¦ +---------------------------------------+--------------------------+ ¦4. Хроническое воспаление (инфильтрация¦Мази, жирные мази ¦ ¦и лихенизация пораженной кожи, ¦ ¦ ¦эритематосквамоз) ¦ ¦ +---------------------------------------+--------------------------+ ¦5. Клиническая ремиссия ¦Средства лечебной ¦ ¦ ¦косметики - увлажняющие ¦ ¦ ¦кремы, липосомальные ¦ ¦ ¦кремы, лосьоны ¦ ¦---------------------------------------+--------------------------- 14.2. Лечение АтД при остром периоде. 14.2.1. Применение противовоспалительных средств наружного действия не зависит от причин возникновения АтД. Все противовоспалительные наружные средства, применяемые при АтД, представлены двумя группами: топические кортикостероиды (далее - КС) и лекарственные средства, не содержащие КС. Среди них значительное место занимают традиционные наружные средства: мази, кремы и пасты, содержащие в своем составе противовоспалительные компоненты, в частности, серу, деготь, предникарбат, ихтиол, нафталанскую нефть, цинк. Топические КС являются наиболее эффективными противовоспалительными лекарственными средствами при лечении острой стадии АтД. По силе действия различают 4 класса топических КС (таблица 7). Таблица 7 Классификация топических кортикостероидов--------------+--------------------------------------+---------------- ¦ Класс ¦Международное непатентованное название¦% активного вещества¦ +-------------+--------------------------------------+--------------------+ ¦Очень сильные¦Клобетазол ¦ 0,05 ¦ +-------------+--------------------------------------+--------------------+ ¦Сильные ¦Бетаметазон ¦ 0,1 ¦ ¦ +--------------------------------------+--------------------+ ¦ ¦Мометазон ¦ 0,1 ¦ ¦ +--------------------------------------+--------------------+ ¦ ¦Гидрокортизона бутират ¦ 0,1 ¦ ¦ +--------------------------------------+--------------------+ ¦ ¦Триамцинолон ¦ 0,1 ¦ ¦ +--------------------------------------+--------------------+ ¦ ¦Метилпреднизолона ацепонат ¦ 0,1 ¦ ¦ +--------------------------------------+--------------------+ ¦ ¦Флуоцинолона ацетонид ¦ 0,025 ¦ +-------------+--------------------------------------+--------------------+ ¦Средней силы ¦Преднизолон ¦ ¦ +-------------+--------------------------------------+--------------------+ ¦Слабые ¦Гидрокортизона ацетат ¦ 0,1; 0,25; 1; 5 ¦ ¦-------------+--------------------------------------+--------------------- Показания для назначения топических КС: АтД преимущественно с ограниченными поражениями, хроническое течение, наличие резистентности к традиционным методам терапии. Для наружного применения используются не галогенезированные лекарственные средства нового поколения, обладающие высокой степенью безопасности и выраженной биологической активностью: метилпреднизолона ацепонат, мометазона фуроат, гидрокортизона бутират. Эти лекарственные средства разрешены к применению: с 6 месяцев - метилпреднизолона ацепонат (эмульсия, мазь и жирная), гидрокортизона бутират (мазь); с 2 лет - мометазона фуроат (лосьон, мазь, крем). Эффективность топических КС зависит от их проникновения в эпидермис и дерму (таблица 8). Скорость проникновения определяется лекарственной формой и липофильностью препарата (чем выше его липофильность, тем значительнее он накапливается в клетках кожи и медленнее поступает в кровь). Таблица 8 Применение различных лекарственных форм глюкокортикостероидов в зависимости от активности воспалительного процесса-----------+---------------------+----------------------------- ¦ Форма ¦Глубина проникновения¦ Клинические показания ¦ ¦ выпуска ¦ в кожу ¦ ¦ +----------+---------------------+---------------------------------+ ¦Эмульсия, ¦ + ¦мокнутие, на волосистую часть ¦ ¦ лосьон ¦ ¦головы, косметические соображения¦ +----------+---------------------+---------------------------------+ ¦ Крем ¦ ++ ¦острая и подострая стадии, ¦ ¦ ¦ ¦мокнутие, в складках кожи ¦ +----------+---------------------+---------------------------------+ ¦ Мазь ¦ +++ ¦подострая стадия, хроническое ¦ ¦ ¦ ¦воспаление ¦ +----------+---------------------+---------------------------------+ ¦ Жирная ¦ ++++ ¦хронический процесс, сухость ¦ ¦ мазь ¦ ¦ ¦ ¦----------+---------------------+---------------------------------- Топические КС действуют на раннюю и на позднюю фазы аллергического воспаления. Их применяют преимущественно открытым способом: тонким слоем наносят на очаги поражения 1 - 2 раза в сутки (утром и вечером) и легко втирают в патологически измененную кожу. Предварительно ее очищают от вторичных наслоений (чешуек, корок, остатков использованных лекарственных средств) марлевым тампоном, смоченным в растительном масле - подсолнечном, оливковом. Это обеспечивает тесный контакт лекарственного средства с пораженной кожей и способствует достижению лечебного эффекта. Длительность лечения зависит от выраженности патологического процесса и клинической формы заболевания (от 5 до 7 дней). Целесообразно использовать КС наружно во время обострений кожного процесса кратковременными циклами продолжительностью 3 - 5 дней. Более длительное применение этих лекарственных средств, особенно на большие площади кожного покрова, может вызвать развитие кожной стероидной зависимости, а также осложнение вторичной инфекцией, чаще пиогенной. Для предупреждения развития побочных эффектов при назначении топических КС следует соблюдать основные правила их назначения: использовать КС только для лечения, а не для профилактики АтД; максимальная поверхность тела для воздействия - 20%, особенно у детей; по возможности использовать топические КС с высокой эффективностью и безопасностью, обладающие пролонгированным действием; выбирать лекарственную форму КС в соответствии с активностью процесса (лосьон, крем, мазь, жирная мазь); при отсутствии положительной динамики в течение 3 - 5 дней следует пересмотреть тактику лечения; при необходимости длительного лечения КС, предпочтительными являются короткие интермиттирующие курсы; при использовании любых фторированных КС следует применять метод смешивания их с детским кремом, бензетония хлоридом, другими жировыми основами - по возрастной схеме: 1:5 - в возрасте 1 - 3 лет, 1:3 - 3 - 5 лет, 1:2 - 5 - 10 лет, 1:1 - 10 - 14 лет, пациентам старше 14 лет - без разведения. Наносить лекарственное средство 2 - 3 раза в сутки; не использовать фторсодержащие КС у детей первого года жизни; детям до 6 месяцев КС назначают в редких случаях, отдавая предпочтение препаратам слабой активности (гидрокортизона ацетат). Наиболее адекватные методы применения топических КС: тандем-терапия, при которой в первую половину дня используется топический стероид, а во вторую - индифферентная мазь (для КС, применяемых более 1 раза в сутки); для КС нового поколения - чередование через день с индифферентными наружными средствами; ступенчатое лечение - это поочередное применение топического КС на различные участки поражения (методика показана при длительном использовании КС или у больных с большой площадью поражения кожи); штриховой метод нанесения КС применяется у младенцев при значительной площади поражения; метод нисходящей терапии, при котором следует начинать лечение сильными КС (3 - 5 дней), затем перейти на препарат с более низкой концентрацией и активностью КС. Монотерапия топическими КС целесообразна при легких формах заболевания (ограниченные поражения, слабо выраженная клиническая симптоматика). Одно- или двукратные аппликации лекарственного средства на места поражения в виде эритемы, отечности, мокнущих очагов, папул эффективны в течение 3 - 5 - 7 дней. Топические КС в последние годы рассматриваются в качестве "препаратов первой линии" для лечения больных АтД. Назначение коротких курсов (приблизительно, в течение 3 дней) сильнодействующих КС у детей столь же эффективно, как и длительное применение (приблизительно, в течение 7 дней) слабых КС. В области гениталий, лица и сопряженных участков допустимо применение только слабых или средней силы КС. У детей желательно использовать препараты слабой или средней активности. КС при обострении должны использоваться в сочетании со смягчающими средствами для предотвращения передозировки и развития побочных реакций. При достижении контроля над симптомами заболевания КС возможно применение интермиттирующим курсом (обычно 2 раза в неделю) в сочетании с увлажняющими средствами для поддержания ремиссии заболевания. Возможные местные побочные эффекты терапии КС (стрии, атрофия кожи, телеангиоэктазии) ограничивают длительность применения этой группы лекарственных средств. Подавление активности гипоталамо-гипофизарной системы на фоне терапии КС связано с чрезкожной абсорбцией гормональных средств, что имеет место у пациентов с тяжелым течением заболевания и в возрасте младше 2 лет. При достижении терапевтического эффекта целесообразно включать в наружную терапию мази, содержащие нафталан, предникарбат, березовый деготь, борную кислоту, серу. Их применяют в течение 1 - 2 недель, чередуя при необходимости - с гормональными мазями. Такая комбинация наружных препаратов обеспечивает терапевтический эффект и предупреждает развитие синдрома отмены на стероиды. Противопоказания к назначению топических КС: индивидуальная чувствительность к отдельным компонентам препарата, а также туберкулез кожи, сифилис, вирусные, бактериальные, микотические дерматозы, акне, розацеа, опухоли кожи, беременность, период лактации, вакцинация. В грудном и раннем детском возрасте рекомендуют не галогенезированные топические КС. Следует избегать их применения на области лица, шеи и естественных кожных складок. 14.2.2. При остром процессе с явлениями мокнутия целесообразно применение примочек с раствором, содержащим гиалуронат цинка, 0,25% растворами танина и сульфата цинка, для детей старше 3 лет - резорцина. Противозудное действие оказывают 5 - 10% бензокаин, 0,5 - 2% ментол, 1 - 2% спирты резорциновый и салициловый, 5% прокаин, 0,5% раствор цинка сульфата. В качестве мазевой основы рекомендуется применять вазелин, стеарин, так как ланолин многие дети не переносят. 14.2.3. В случае инфицирования кожи используются борная кислота в комбинации, раствор бриллиантовой зелени, а также гели и мази с антибиотиками и антисептиками (гентамициновая, линкомициновая, эритромициновая мази, 1% гель клиндамицина). А также противогрибковые лекарственные средства: клотримазол, кетоконазол, нистатин, миконазол, амфотерицин. 14.2.4. При наружном лечении осложненного вторичными инфекциями применяют комбинированные препараты, содержащие кортикостероиды и антибиотики, кортикостероиды и антимикотические средства. При АтД с гнойничковыми поражениями применяются: гидрокортизон с окситетрациклином, бетаметазон с гентамицином, триамцинолон. Комбинация топических КС с противогрибковыми средствами - миконазол, дифлукортолон с антисептиком. Тройным действием (противоаллергическим, антимикробным, антимикотическим) обладают комбинированные препараты, содержащие бетаметазон, гентамицин, клотримазол. Как правило, при использовании комбинированных препаратов на кожу предварительно наносят борную кислоту в комбинации. 14.3. При лечении хронической стадии АтД препараты серы, дегтя, нафталана, цинка, предникарбата используются редко. Назначение дегтя имеет свои возрастные особенности - его не следует применять у детей младше 3 лет и при обширных поражениях кожи. В настоящее время с этой целью показан пимекролимус 1% крем. Он разрешен к применению у детей с 3-месячного возраста. Препарат наносится 2 раза в сутки. Длительность терапии не ограничена. Лекарственное средство можно наносить на кожу лица, что хорошо сочетается с увлажняющими средствами, которые обычно наносятся сразу после пимекролимуса. 14.4. При наличии патологического процесса в области красной каймы губ и вокруг рта можно использовать мази, содержащие декспантенол и метилурацил. При использовании наружных противовоспалительных препаратов следует максимально часто использовать также и увлажняющие / смягчающие средства, содержащие декспантенол, бензетония хлорид. Используются также средства улучшающие микроциркуляцию и метаболизм (гепариновая мазь, депротеинизированный гемодериват из телячьей (бычьей) крови). В период ремиссии следует сохранять интенсивность увлажняющего и смягчающего лечения. 14.5. Проведение гигиенических мероприятий по очищению кожных покровов: ежедневные купания с применением высококачественных шампуней, не содержащих красителей, отдушек, консервантов, имеющие физиологический для кожи РН. В период обострения и в подострой фазе применяют деготь-содержащий шампунь. Он обеспечивает хороший противомикробный и противогрибковый эффект. Тело ребенка намыливают, через 5 - 10 минут смывают водой. Шампунь, содержащий цинк применяется в подострой фазе и в ремиссии, так как он обладает выраженным трофическим действием. Этапность применения местной терапии АтД представлена в таблице 9. Таблица 9 Этапы использования наружных лекарственных средств у больных с атопическим дерматитом--------------------------------------------------------------- ¦ Острый период ¦ +------------------------------------------------------------------+ ¦Подсушивающие, антисептические, дезинфицирующие, ¦ ¦местноанестезирующие средства (примочки, аэрозоли, болтушки, ¦ ¦лосьоны). ¦ ¦Противовоспалительные средства (гели, кремы): топические ГКС и / ¦ ¦или комбинированные ГКС + антибиотики + антимикотические средства.¦ ¦Увлажняющие, смягчающие средства, средства гигиены. ¦ +------------------------------------------------------------------+ ¦ Подострый период ¦ +------------------------------------------------------------------+ ¦Средства редуцирующие, улучшающие трофику и регенерацию тканей ¦ ¦(пасты, лосьоны). ¦ ¦Противовоспалительные средства (кремы, мази): нестероидные ¦ ¦противовоспалительные средства (пимекролимус). ¦ ¦Увлажняющие, смягчающие средства и средства гигиены. ¦ +------------------------------------------------------------------+ ¦ Хроническая стадия ¦ +------------------------------------------------------------------+ ¦Средства, улучшающие трофику и регенерацию тканей, кератолитики ¦ ¦(мази). ¦ ¦Увлажняющие, смягчающие средства, средства гигиены. ¦ +------------------------------------------------------------------+ ¦ Ремиссия ¦ +------------------------------------------------------------------+ ¦Увлажняющие, смягчающие средства, средства гигиены ¦ ¦------------------------------------------------------------------- 15. Рекомендации по уходу за кожей больных АтД. Уход за кожей является важнейшим направлением в наружной терапии у детей, больных АтД. Одной из ошибок является запрещение купания детей, особенно при обострении АтД. Напротив, эти пациенты нуждаются в ежедневном двадцатиминутном купании, которое очищает и увлажняет кожу, улучшает проникновение лекарственных средств, предотвращает инфицирование, доставляет удовольствие ребенку. Вода для купания не должна быть горячей. Дехлорирование воды проводится путем отстаивания воды в ванне в течение 1 - 2 часов с последующим ее согреванием или добавлением кипятка. 16. Терапия инфекционных осложнений и сопутствующих заболеваний. Она включает своевременное, проведенное по показаниям, лечение вторичного инфицирования кожи, выявленных гельминтозов, грибковых и паразитарных болезней, а также применение иммуномодулирующих препаратов и сорбционной терапии. 17. Антигистаминные лекарственные средства. Антигистаминные средства являются стандартной терапией при АтД и рекомендуются во всех протоколах лечения. Их применяют как дополнительное средство к наружному лечению при выраженном зуде и сопутствующих уртикарных высыпаниях. Рекомендации по использованию антигистаминных средств приведены в таблицах 10, 11. Эти препараты применяются не только в периоде обострения, но и после того, когда воспаление ликвидировано, что помогает ускорить процесс выздоровления. Таблица 10 Антигистаминные лекарственные средства 1-го "старого" поколения (формы для приема внутрь)----------------+-------------------+--------------------------- ¦ Международное ¦ Форма выпуска ¦ Дозы и кратность приема ¦ ¦непатентованное¦ ¦ ¦ ¦ наименование ¦ ¦ ¦ +---------------+-------------------+-------------------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +---------------+-------------------+-------------------------------+ ¦Мебгидролин ¦драже 0,05 и 0,1 г ¦от 2 до 5 лет - 50 - 100 ¦ ¦ ¦ ¦мг/сут. ¦ +---------------+-------------------+-------------------------------+ ¦Хлоропирамин ¦ табл. 0,025 г ¦от 5 до 10 лет по 100 мг/сут. ¦ ¦ ¦ ¦кратность приема - 2 раза/сут. ¦ ¦ ¦ ¦от 1 месяца до 1 года - по 1/4 ¦ ¦ ¦ ¦таблетке (6,2 мг); ¦ ¦ ¦ +-------------------------------+ ¦ ¦ ¦от 1 до 6 лет - по 1/3 таблетке¦ ¦ ¦ ¦(8 мг); ¦ ¦ ¦ ¦от 6 до 14 лет - по 1/2 ¦ ¦ ¦ ¦таблетке (12 мг) ¦ ¦ ¦ ¦кратность приема - 2 - 3 ¦ ¦ ¦ ¦раза/сут. ¦ +---------------+-------------------+-------------------------------+ ¦Клемастин ¦ табл. 0,001 г, ¦от 1 до 3 лет - по 2 - 2,5 мл ¦ ¦ ¦ сироп (5 мл = ¦сиропа ¦ ¦ ¦ = 0,0005 г) ¦от 3 до 6 лет - по 5 мл сиропа ¦ ¦ ¦ ¦или 1/2 таблетке (0,5 мг); ¦ ¦ ¦ ¦от 6 до 12 лет - по 0,5 - 1 мг ¦ ¦ ¦ ¦старше 12 лет - по 1 ¦ ¦ ¦ ¦таблетке (10 мл сиропа) ¦ ¦ ¦ ¦кратность приема - 2 раза/сут. ¦ +---------------+-------------------+-------------------------------+ ¦Диметинден ¦ капли для приема ¦от 1 месяца до 1 года - по 3 - ¦ ¦малеат ¦ внутрь ¦10 капель ¦ ¦ ¦(1 мл = 20 капель =¦от 1 года до 3 лет - по 10 - ¦ ¦ ¦ = 1 мг) ¦15 капель ¦ ¦ ¦ капсулы 0,004 г ¦от 3 до 12 лет - по 15 - 20 ¦ ¦ ¦ ¦капель ¦ ¦ ¦ ¦кратность приема капель - ¦ ¦ ¦ ¦3 раза/сут. ¦ ¦ ¦ ¦старше 12 лет - 1 капсула ¦ ¦ ¦ ¦1 раз/сут. ¦ +---------------+-------------------+-------------------------------+ ¦Квифенадин ¦ табл. 0,01; 0,025 ¦от 1 года до 3 лет - по 5 мг ¦ ¦ ¦ и 0,5 г ¦от 3 до 7 лет - по 10 мг ¦ ¦ ¦ ¦от 7 до 12 лет - по 10 - 15 мг ¦ ¦ ¦ ¦от 12 лет и старше - по 25 мг ¦ ¦ ¦ ¦кратность приема - 2 - 3 ¦ ¦ ¦ ¦раза/сут. ¦ +---------------+-------------------+-------------------------------+ ¦Кетотифен ¦ табл. 0,001 г; ¦от 1 года до 3 лет - ¦ ¦ ¦ сироп ¦по 0,0005 г ¦ ¦ ¦ (1 мл = 0,0002 г) ¦старше 3 лет - по 0,001 г ¦ ¦ ¦ ¦кратность приема - 2 раза/сут. ¦ ¦---------------+-------------------+-------------------------------- Антигистаминные лекарственные средства "старого" поколения и их дозировки в педиатрической практике используются при купировании неотложных и острых аллергических состояний, при лечении зудящих аллергодерматозов, при проведении премедикации в хирургической практике. Действие их краткосрочно, поэтому нужен 3-х кратный суточный прием. Кроме седативного эффекта, обладает атропиноподобным и холинолитическим действием, поэтому антигистаминные лекарственные средства "старого" поколения не следует применять при глаукоме, язвенной болезни, у больных с сердечно-сосудистой патологией. Ограничено их применение у больных с бронхиальной астмой, так как атропиноподобный их эффект приводит к повышению вязкости бронхиального секрета. В настоящее время в терапии АтД широко используются антигистаминные лекарственные средства "нового", то есть 2-го и 3-го поколений, лишенные седативного эффекта (таблица 11). Антигистаминные препараты "нового" поколения благодаря их липофобности и плохому проникновению через гематоэнцефалический барьер не имеют седативного и снотворного эффектов. Они оказывают селективное действие, вызывая блокаду только H1-гистаминовых рецепторов. Продолжительность их действия - до 24 ч, поэтому большинство этих препаратов назначаются 1 раз в сутки. Отсутствует привыкание к ним даже при длительном применении (от 3 до 6 месяцев). После приема большинства антигистаминных средств - их остаточное действие может продолжаться в течение одной недели после отмены (это обстоятельство необходимо учитывать при проведении аллергообследования). Существенным отличием антигистаминных лекарственных средств "нового" поколения является наличие у них не только H1-блокирующего действия, но и противоаллергического, и противовоспалительного эффектов. Таблица 11 Антигистаминные лекарственные средства 2-го и 3-го поколений ("нового" поколения)-----------------+-----------------+--------------------------- ¦ Международное ¦ Форма выпуска ¦ Дозы и кратность приема ¦ ¦непатентованное ¦ ¦ ¦ ¦ наименование ¦ ¦ ¦ +----------------+-----------------+-------------------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +----------------+-----------------+-------------------------------+ ¦Лоратадин ¦ табл. 0,01 г; ¦Дети от 2-х до 12 лет - 5 ¦ ¦ ¦ сироп (5 мл = ¦мг/сут., ¦ ¦ ¦ = 0,005 г) ¦Дети старше 12 лет и взрослые -¦ ¦ ¦ ¦10 мг/сут. ¦ +----------------+-----------------+-------------------------------+ ¦Цетиризин ¦ табл. 0,01 г; ¦Дети от 6 месяцев до 6 лет - 5 ¦ ¦ ¦капли (1 мл = 20 ¦мг/сут. (капли), ¦ ¦ ¦капель = 0,01 г) ¦Дети старше 6 лет и взрослые - ¦ ¦ ¦ ¦10 мг/сут. ¦ +----------------+-----------------+-------------------------------+ ¦Фексофенадин ¦таблетки 0,030 г;¦Взрослые и дети старше 12 лет -¦ ¦ ¦0,120 г; 0,180 г ¦120 - 180 мг/сут. ¦ +----------------+-----------------+-------------------------------+ ¦Дезлоратадин ¦ сироп (1 мл - ¦Дети от 2 до 5 лет - 2,5 мл ¦ ¦ ¦ 0,005 г) ¦(сироп) ¦ ¦ ¦ ¦Дети от 6 до 11 лет - 5 мл ¦ ¦ ¦ ¦(сироп) ¦ ¦ ¦ ¦Взрослые и дети старше 12 лет ¦ ¦ ¦ ¦10 мг в сутки ¦ +----------------+-----------------+-------------------------------+ ¦Эбастин ¦ таблетки 10 мг ¦Взрослые и дети старше 12 лет ¦ ¦ ¦ ¦10 мг в сутки ¦ ¦----------------+-----------------+-------------------------------- При лечении больных АтД эффективность имеют антигистаминные средства "нового" поколения. Они характеризуются более высокой противовоспалительной и антигистаминной активностью (в сравнении с лекарственными средствами "старого" поколения) и практически полным отсутствием побочных эффектов, связанных с воздействием на нервную и сердечно-сосудистую системы. Использование антигистаминных лекарственных средств у детей, страдающих АтД: антигистаминные средства седативной группы ("старого" поколения) в виде лекарственных форм для парентерального введения следует использовать только в остром периоде АтД для уменьшения зуда у больных с острым и тяжелым течением заболевания; для базисной и противорецидивной терапии предпочтительны антигистаминные средства "нового" поколения, указанные в таблице 12; при необходимости длительного приема используют антигистаминные средства только "нового" поколения, указанные в таблице 12; у детей в возрасте до 1 года разрешены к использованию антигистаминные средства 1-го поколения, цетиризин - с 6 месяцев. Большинство H1-блокаторов "нового" поколения применяются у детей старше 1 года. При таком лечении антигистаминные средства "нового" поколения назначаются в полной суточной дозе в утренние часы (длительность действия 24 ч), а антигистаминные средства 1-го поколения назначаются перед сном в половинной суточной дозе (их длительность действия составляет 6 - 8 ч, то есть они обеспечивают эффект в течение ночи). После уменьшения интенсивности обострения целесообразно продолжить длительный прием антигистаминных средств "нового" поколения. Длительный прием антигистаминных средств "нового" поколения при АтД оказывает протективный эффект в отношении формирования респираторной аллергии, в том числе бронхиальной астмы. Длительность курсового приема не ограничена временем (определяется врачом в каждом конкретном случае). Противовоспалительные эффекты этих средств наиболее отчетливо проявляются при лечении уже в течение 1-го месяца приема. 18. Лекарственные средства, улучшающие или восстанавливающие функцию органов пищеварения. Для 80% больных АтД характерны сочетанные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, которые не только поддерживают аллергический воспалительный процесс в коже, но и могут являться его причиной. Более серьезная патология системы пищеварения детей с АтД выявляется при тяжелом течении кожного процесса. Как правило, первые симптомы поражения ЖКТ могут развиваться параллельно АтД, даже при легком его течении. Пациентам с АтД показано своевременное комплексное обследование функционального состояния ЖКТ (фиброгастродоуденоскопия, обследование на дисбактериоз, паразитарные инвазии) с последующей рациональной терапией выявленных нарушений. Основными задачами терапии для улучшения функционального состояния системы пищеварения у больных АтД являются: улучшение процессов расщепления и всасывания пищевых продуктов; нормализация микробного пейзажа кишечника; коррекция функциональных нарушений со стороны ЖКТ. Учитывая часто наличие у больных АтД нарушений экзокринной функции поджелудочной железы, процессов пристеночного пищеварения (в частности) лактазной недостаточности), им показано использование заместительной терапии ферментативными препаратами. 18.1. У детей и у взрослых можно использовать ферментативные препараты, устойчивые к кислой среде желудочного сока. 18.2. Нормализация микробного пейзажа кишечника у больных АтД. При наличии клинических признаков и микробиологического подтверждения дисбактериоза кишечника у пациентов с АтД - показано восстановление нормальной микрофлоры. Условно-патогенные микроорганизмы и продукты их обмена при дисбактериозе кишечника у больных АтД повышают проницаемость слизистой оболочки, вызывают усиление высвобождения медиаторов аллергии, усугубляя течение АтД. Эти же механизмы вызывают обострение кожного процесса после перенесенной острой кишечной инфекции, при инвазиях гельминтов и простейших. В настоящее время установлена эффективность профилактического применения бактериальной заместительной терапии у детей с первых месяцев жизни для уменьшения риска развития аллергических заболеваний, в первую очередь - пищевой аллергии и АтД. Коррекция дисбиоза кишечника проводится по трем направлениям: селективное подавление роста условно-патогенных микроорганизмов; "заселение" кишечника нормальной флорой с помощью пробиотиков; стимуляция роста нормальной микрофлоры кишечника. Селективное подавление роста микроорганизмов проводится бактериофагами, обладающими высокой специфичностью к условно-патогенным бактериям: стафилококковый бактериофаг, коли-протейный, бактериофаг клебсиеллы поливалентный. Избирательность действия фагов выше, чем у антибиотиков. Для "заселения" кишечника нормальной флорой используют бактерийные препараты, содержащие лиофильно высушенные штаммы бифидо- и лактобактерий. Монокомпонентные бифидосодержащие и лактосодержащие пробиотики малоэффективны. Бактерии в лиофилизированных препаратах находятся в состоянии анабиоза и для их активации необходимо длительное время. При комплексном лечении детей с АтД является применение нового поколения пробиотиков, содержащих живые бактерии, способные прижиться в кишечнике за короткое время. 19. Витаминотерапия. Больным АтД назначаются, наиболее безопасные, с точки зрения развития побочных (в частности аллергических) эффектов, витамины: пиридоксин и пантотенат кальция в возрастных дозировках. Ретинол, бета-каротин используются короткими курсами (по 10 - 20 дней), назначаются внутрь в возрастных дозировках. 20. Системная антибактериальная терапия показана при вторичных бактериальных осложнениях, вызванных широким спектром агентов (преимущественно S.aureus). Обычно эффективны цефалоспорины второго и третьего поколения или полусинтетические пенициллины курсом 7 - 10 дней. Инфицирование кожи вирусом герпеса может принять форму герпетиформной экземы, являющейся тяжелым осложнением АтД. В этих случаях необходимы системные противовирусные препараты, в том числе с иммуномодулирующим действием. 21. Системные кортикостероиды. Используются широко при различных кожных заболеваниях, однако, после прекращения курса лечения заболевание может рецидивировать. Их применяют при очень высокой активности воспалительного аллергического процесса и только короткими курсами. 22. При аллергическом типе АтД на ОУ, Респ. У: лечебный плазмаферез или гемосорбция, или биоспецифическая гемосорбция с анти-IgE сорбентом. 23. Физиотерапия (только для взрослых): УФО N 10 или солярий N 10, электрофорез с 0,5% преднизолоновой или 1% гидрокортизоновой мазями N 6 - 8. Ванны с оксидатом торфа или хвойно-валериановые N 6 - 8. 24. Исход заболевания: восстановление здоровья; ремиссия; улучшение состояния; стабилизация; хронизация; прогрессирование. 25. Профилактика АтД. Профилактика АтД предполагает образовательные программы для больных атопическим дерматитом. Обучение необходимо для достижения эффекта лечебных и профилактических мероприятий. В настоящее время требуется изменение сложившейся ранее практики лечения, нередко ограничивавшейся лишь местной терапией АтД. Эта тактика повсеместно должна быть заменена эффективной системой оказания помощи больным с АтД на различных этапах (поликлиника, общесоматический стационар, специализированное отделение, санаторий), направленной на проведение длительного противовоспалительного лечения с регулярным контролем его эффективности и коррекцией при необходимости. Внедрить такую систему в практику невозможно без активного участия больного и членов его семьи. Больной с АтД, особенно в сочетании с БА и (или) АР, требует соблюдения режима, соответствующего тяжести и особенностям болезни, разработки индивидуального плана лечения, учитывающего гипоаллергенный быт, а также адекватность физической нагрузки и оптимальный психологический микроклимат в семье. Образование больных с АтД - это неотъемлемая составная часть программ их лечения. Цель обучения, являющегося непрерывным процессом - обеспечить страдающего АтД, и его семью необходимой информацией для успешного контроля течения болезни и действий в соответствии с планом медикаментозного лечения, разработанным врачом. Акцент в обучении должен делаться на развитие постоянного партнерства между врачом, больным и членами его семьи. Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 |
Новости законодательства
Новости Спецпроекта "Тюрьма"
Новости сайта
Новости Беларуси
Полезные ресурсы
Счетчики
|
