|
|
|
|
Навигация
Новые документы
Реклама
Ресурсы в тему
|
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25.02.2008 № 142 "Об утверждении некоторых клинических протоколов диагностики и лечения"< Главная страница Стр. 11Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 | ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хлоропирамин в/м 2% 2 мл 1 - 2 раз/сут., ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лоратадин 10 мг внутрь 1 раз/сут., ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мебгидролин внутрь 0,05 - 0,2 г 1 - 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦раза/сут. после еды; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антибактериальные средства - метронидазол¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,25 г внутрь 3 раза/сут. - 10 дней ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------------------+-------------------+--------------------------+-----------------------------------------+--------+----------------------+ ¦ ¦ ОУ ¦То же + ¦ ¦То же + ¦То же + ¦ ¦То же ¦ ¦ ¦ ¦Биохимическое ¦ 1 ¦Консультация: ¦Дезинтоксикационная терапия: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследование крови: ¦ ¦врача-гастроэнтеролога, ¦растворы электролитов в/в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦билирубин и его ¦ ¦врача-эндокринолога ¦400 мл в/в через день - 5 дней; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фракции, креатинин, ¦ ¦Липидограмма ¦поливинилпирролидон или декстран 400 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦КФ, ГТФ, КФК, ГДГ, ¦ ¦Иммунограмма: уровень Т, ¦в/в 1 раз/сут. через день - 5 дней ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦альфа-амилаза, ¦ ¦В-лимфоцитов, хелперы- ¦ФТ: УВЧ, криомассаж ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦острофазные белки ¦ ¦супрессоры, IgA, M, G, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦циркулирующие иммунные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦комплексы, показатели ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фагоцитоза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ФГДС ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-----------+--------------------+-------------------+--------------------------+-----------------------------------------+--------+----------------------+ ¦Узловатая эритема ¦ РУ ¦Общий анализ крови +¦ 2 ¦Консультация: ¦Постельный режим ¦ 14 ¦Нормализация кожного ¦ ¦(острая) ¦ ¦тромбоциты и ¦ ¦врача-терапевта, ¦Антибиотики 10 - 14 дней по выбору: ¦ дней ¦процесса ¦ ¦(L52) ¦ ¦свертываемость ¦ ¦врача-акушера-гинеколога ¦ампициллин 500 мг в/м 4 раза/сут., ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Общий анализ мочи ¦ 1 ¦Иммунограмма, включающая ¦цефазолин 1 г в/м 2 раза/сут., ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Исследование на ¦ 1 ¦определение общего ¦доксициклин 0,1 г внутрь 2 раза/сут., ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сифилис ¦ ¦иммуноглобулина E ¦эритромицин по 0,5 г внутрь 4 раза/сут., ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Исследование уровня ¦ 1 ¦ ¦азитромицин внутрь - в 1-й прием 0,5 г, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦глюкозы в крови ¦ ¦ ¦затем 0,25 г 1 раз/сут. - 5 дней ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Исследование кала на¦ 1 ¦ ¦Нестероидные противовоспалительные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦яйца гельминтов ¦ ¦ ¦средства по выбору - 10 - 14 дней ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ИФА-ВИЧ ¦ 1 ¦ ¦Антигистаминные средства (по выбору) - 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Биохимическое ¦ 1 ¦ ¦- 15 дней: клемастин в/м 2 мл 1 раз/сут.,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследование крови: ¦ ¦ ¦хлоропирамин в/м 2% 2 мл 1 - 2 раз/сут., ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦общий белок, ¦ ¦ ¦лоратадин 10 мг внутрь 1 раз/сут., ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦билирубин, мочевина,¦ ¦ ¦мебгидролин внутрь 0,05 - 0,2 г 1 - 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЩФ, липиды, АсАТ, ¦ ¦ ¦раза/сут. после еды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦АлАТ, глюкоза ¦ ¦ ¦10% раствор глюконата кальция - 10 мл в/м¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1 раз/сут. - 10 - 14 дней или 10 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦30% раствора тиосульфата натрия в/в - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦8 - 10 дней ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Наружно: 20% ихтиоловая мазь под ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦окклюзионную повязку; мази с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кортикостероидами под окклюзию ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------------------+-------------------+--------------------------+-----------------------------------------+--------+----------------------+ ¦ ¦ ОУ ¦То же + ¦ ¦То же + ¦То же + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Биохимическое ¦ 1 ¦Иммунограмма: уровень Т, ¦Кортикостероидные гормоны (по выбору): ¦ ¦То же ¦ ¦ ¦ ¦исследование крови: ¦ ¦В-лимфоцитов, хелперы- ¦преднизолон 40 - 60 мг внутрь со ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦билирубин и его ¦ ¦супрессоры, IgA, M, G, ¦снижением дозы 1 раз/нед. на 5 мг, либо ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фракции, креатинин, ¦ ¦циркулирующие иммунные ¦дексаметазон или метилпреднизолон в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦КФ, ГТФ, КФК, ГДГ, ¦ ¦комплексы, показатели ¦пересчете на преднизолон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦альфа-амилаза, ¦ ¦фагоцитоза ¦Дезинтоксикационная терапия: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦острофазные белки, ¦ ¦Консультация: ¦растворы электролитов 400 мл в/в через ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦липидограмма ¦ ¦врача-фтизиатра, ¦день - 5 дней; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Обследование на ИППП¦ 1 ¦врача-ревматолога, ¦поливинилпирролидон или декстран 400 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Аллерготесты по ¦ 1 ¦врача-инфекциониста ¦в/в 1 раз/сут. через день - 5 дней ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выбору: РБТЛ, ТРМЛ, ¦ ¦(при необходимости ¦ФТ: фонофорез с гидрокортизоном; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦РАЛ ¦ ¦вирусологическое ¦лазеротерапия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обследование; аллерготесты¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦к специфическим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболеваниям (туберкулез, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦саркоидоз, лепра)), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦врача-гастроэнтеролога, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦врача-аллерголога ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-----------+--------------------+-------------------+--------------------------+-----------------------------------------+--------+----------------------+ ¦Узловатая эритема ¦ РУ ¦Общий анализ крови +¦ 2 ¦Консультация: ¦Постельный режим ¦ 20 ¦Нормализация кожного ¦ ¦(хроническая) ¦ ¦тромбоциты и ¦ ¦врача-терапевта, ¦Антибиотики 10 - 14 дней по выбору: ¦ дней ¦процесса ¦ ¦(L53) ¦ ¦свертываемость ¦ ¦врача-акушера-гинеколога ¦ампициллин 500 мг в/м 4 раза/сут., ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Общий анализ мочи ¦ 1 ¦ ¦цефазолин 1 г в/м 2 раза/сут., ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Исследование на ¦ 1 ¦ ¦доксициклин 0,1 г внутрь 2 раза/сут., ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сифилис ¦ ¦ ¦эритромицин по 0,5 г внутрь 4 раза/сут., ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Исследование уровня ¦ 1 ¦ ¦азитромицин внутрь - в 1-й прием 0,5 г, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦глюкозы в крови ¦ ¦ ¦затем 0,25 г 1 раз/сут. - 5 дней ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Исследование кала на¦ 1 ¦ ¦Нестероидные противовоспалительные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦яйца гельминтов ¦ ¦ ¦средства по выбору - 20 дней ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ИФА-ВИЧ ¦ 1 ¦ ¦Антигистаминные средства (по выбору) - 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Биохимическое ¦ 1 ¦ ¦- 15 дней: клемастин в/м 2 мл 1 раз/сут.,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследование крови: ¦ ¦ ¦хлоропирамин в/м 2% 2 мл 1 - 2 раз/сут., ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦общий белок, ¦ ¦ ¦лоратадин 10 мг внутрь 1 раз/сут., ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦билирубин, мочевина,¦ ¦ ¦мебгидролин внутрь 0,05 - 0,2 г 1 - 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЩФ, липиды, АсАТ, ¦ ¦ ¦раза/сут. после еды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦АлАТ, глюкоза ¦ ¦ ¦10% раствор глюконата кальция - 10 мл в/м¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1 раз/сут. - 10 - 14 дней или 10 мл 30% ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦раствора тиосульфата натрия в/в - 8 - 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дней ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Наружно: 20% ихтиоловая мазь под ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦окклюзионную повязку; мази с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кортикостероидами 3 - 4 классов под ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦окклюзию ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------------------+-------------------+--------------------------+-----------------------------------------+--------+----------------------+ ¦ ¦ ОУ ¦То же + ¦ ¦То же + ¦То же + ¦ ¦То же ¦ ¦ ¦ ¦Биохимическое ¦ 2 ¦Иммунограмма: уровень Т, ¦Кортикостероидные гормоны (по выбору): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследование крови: ¦ ¦В-лимфоцитов, хелперы- ¦преднизолон 40 - 60 мг внутрь со ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦билирубин и его ¦ ¦супрессоры, IgA, M, G, ¦снижением дозы 1 раз/нед. на 5 мг, либо ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фракции, креатинин, ¦ ¦циркулирующие иммунные ¦дексаметазон или метилпреднизолон в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦КФ, ГТФ, КФК, ГДГ, ¦ ¦комплексы, показатели ¦пересчете на преднизолон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦альфа-амилаза, ¦ ¦фагоцитоза ¦Дезинтоксикационная терапия: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦острофазные белки, ¦ ¦Консультация: ¦растворы электролитов 400 мл в/в через ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦липидограмма ¦ ¦врача-фтизиатра, ¦день - 5 дней; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Обследование на ИППП¦ 1 ¦врача-ревматолога, ¦поливинилпирролидон или декстран 400 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Аллерготесты (по ¦ 1 ¦врача-инфекциониста ¦в/в 1 раз/сут. через день - 5 дней ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выбору): РБТЛ, ТРМЛ,¦ ¦(при необходимости ¦ФТ: фонофорез с гидрокортизоном; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦РАЛ ¦ ¦вирусологическое ¦лазеротерапия N 5 - 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обследование; аллерготесты¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦к специфическим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболеваниям (туберкулез, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦саркоидоз, лепра)), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦врача-гастроэнтеролога, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦врача-аллерголога ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-----------+--------------------+-------------------+--------------------------+-----------------------------------------+--------+----------------------+ ¦Дискоидная красная ¦ РУ ¦Общий анализ крови ¦ 2 ¦Консультация ¦Противомалярийные лекарственные средства:¦ 20 ¦Компенсация кожного ¦ ¦волчанка ¦ ¦(кровь на LE-клетки)¦ ¦врача-терапевта ¦хлорохин внутрь 0,25 г 2 раза/сут. - 20 ¦ дней ¦процесса ¦ ¦(L93.0) ¦ ¦Общий анализ мочи ¦ 1 ¦ ¦дней, через 10 дней курс повторить - N 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Исследование на ¦ 1 ¦ ¦Витаминотерапия: 5% раствор тиамина 1 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сифилис ¦ ¦ ¦в/м ежедневно или через день 10 дней, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Исследование уровня ¦ 1 ¦ ¦цианокобаламин 200 - 500 мкг в/м - 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦глюкозы в крови ¦ ¦ ¦дней ежедневно или через день; ретинол ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Исследование кала на¦ 1 ¦ ¦внутрь 33000 МЕ, токоферол внутрь 0,2 г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦яйца гельминтов ¦ ¦ ¦2 - 3 раза/сут.; аскорбиновая кислота ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ИФА-ВИЧ ¦ 1 ¦ ¦внутрь 0,05 - 0,1 г 2 - 3 раза/сут.; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Биохимическое ¦ 1 ¦ ¦фолиевая кислота внутрь 0,001 г 3 раза/ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследование крови: ¦ ¦ ¦сут. - 20 дней ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦общий белок, ¦ ¦ ¦Периферические вазодилятаторы: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦билирубин, мочевина,¦ ¦ ¦никотиновая кислота 0,15 г внутрь строго ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЩФ, липиды, АсАТ, ¦ ¦ ¦после приема пищи 2 раза/сут. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦АлАТ, глюкоза ¦ ¦ ¦Иммуномодулирующая терапия: метилурацил ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 г 3 раза/сут. внутрь - 15 дней ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Нестероидные противовоспалительные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средства по выбору 20 дней ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Наружно (по выбору): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кортикостероидные мази: 0,05 - 0,1% ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бетаметазоновая, 1% гидрокортизоновая, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5% преднизолоновая; 5 - 10% ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦метилурациловая мазь ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------------------+-------------------+--------------------------+-----------------------------------------+--------+----------------------+ ¦ ¦ ОУ ¦То же + ¦ ¦То же + ¦То же + ¦ ¦То же ¦ ¦ ¦ ¦Биохимическое ¦ 2 ¦Иммунограмма: уровень Т, ¦Дополнительно по показаниям: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследование крови: ¦ ¦В-лимфоцитов, хелперы- ¦иммунодепрессанты: азатиоприн внутрь 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦протеинограмма, ¦ ¦супрессоры, IgA, M, G, ¦мг из расчета 0,001 - 0,003 г/кг/сут. - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦билирубин и его ¦ ¦циркулирующие иммунные ¦25 дней; циклофосфамид внутрь 0,05 г из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фракции, креатинин, ¦ ¦комплексы, показатели ¦расчета 3 - 5 мг/кг ежедневно или через ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦КФ, ГТФ, КФК, ГДГ, ¦ ¦фагоцитоза ¦день или в инъекционной форме 0,2 г в/м ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦альфа-амилаза, ¦ ¦Консультация ¦2 раза/нед. - 6 - 8 дней; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦острофазные белки, ¦ ¦врача-ревматолога ¦кортикостероидные гормоны (по выбору): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦липидограмма ¦ ¦ ¦преднизолон 40 - 60 мг внутрь со ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦снижением дозы 1 раз/нед. на 5 мг, либо ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дексаметазон или метилпреднизолон в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пересчете на преднизолон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Экстракорпоральные методы лечения ¦ ¦ ¦ +----------------------+-----------+--------------------+-------------------+--------------------------+-----------------------------------------+--------+----------------------+ ¦Склеродермия ¦ РУ ¦Общий анализ крови ¦ 2 ¦Консультация ¦Антибиотики: бензилпенициллин 500000 ЕД ¦ 20 ¦Стабилизация активного¦ ¦локализованная ¦ ¦(кровь на LE-клетки)¦ ¦врача-терапевта ¦в/м 6 раз/сут. - 10 дней; эритромицин 500¦ дней ¦процесса ¦ ¦(L94.0) ¦ ¦Общий анализ мочи ¦ 1 ¦ ¦мг внутрь 4 раза/сут. - 10 - 14 дней; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Исследование на ¦ 1 ¦ ¦ампициллин 250 - 500 мг в/м 4 раза/сут. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сифилис ¦ ¦ ¦10 - 14 дней ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Исследование уровня ¦ 1 ¦ ¦Периферические вазодилятаторы: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦глюкозы в крови ¦ ¦ ¦ксантинола никотинат внутрь 0,15 г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Исследование кала на¦ 1 ¦ ¦3 раза/сут. - 2 месяца либо 15% раствор ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦яйца гельминтов ¦ ¦ ¦в/м 2 мл 1 - 3 раза/сут. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ИФА-ВИЧ ¦ 1 ¦ ¦Ферментные препараты: лидаза 64 ЕД в/м - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Биохимическое ¦ 1 ¦ ¦10 - 20 дней ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследование крови: ¦ ¦ ¦Витаминотерапия: 5% раствор тиамина 1 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦общий белок, ¦ ¦ ¦в/м ежедневно или через день - 10 дней, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦билирубин, мочевина,¦ ¦ ¦цианокобаламин 200 - 500 мкг в/м 10 дней ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЩФ, липиды, АсАТ, ¦ ¦ ¦ежедневно или через день; ретинол внутрь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦АлАТ, глюкоза ¦ ¦ ¦33000 МЕ, токоферол внутрь 0,2 г 2 - 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦раза/сут.; аскорбиновая кислота внутрь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,05 - 0,1 г 2 - 3 раза/сут.; фолиевая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кислота внутрь 0,001 г 3 раза/сут. - 20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дней ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Антигистаминные средства (по выбору) - 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- 15 дней: клемастин в/м 2 мл 1 раз/сут.,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хлоропирамин в/м 2% 2 мл 1 - 2 раз/сут., ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лоратадин 10 мг внутрь 1 раз/сут., ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мебгидролин внутрь 0,05 - 0,2 г 1 - 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦раза/сут. после еды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦10% раствор глюконата кальция - 10 мл в/м¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1 раз/сут. - 10 - 14 дней или 10 мл 30% ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦раствора тиосульфата натрия в/в - 8 - 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дней ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Иммуномодулирующая терапия: метилурацил ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 г 3 раза/сут. внутрь - 15 дней ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Наружно: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кортикостероидные мази (по выбору): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,05 - 0,1% бетаметазоновая, 1% ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гидрокортизоновая, 0,5% преднизолоновая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦В случае перехода заболевания в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦генерализованную форму (М34.9) лечение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводится в стационаре ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ревматологического профиля ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------------------+-------------------+--------------------------+-----------------------------------------+--------+----------------------+ ¦ ¦ ОУ ¦То же + ¦ 2 ¦То же + ¦То же + ¦ ¦То же ¦ ¦ ¦ ¦Биохимическое ¦ ¦Иммунограмма: уровень Т, ¦Кортикостероидные гормоны (по выбору): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследование крови: ¦ ¦В-лимфоцитов, хелперы- ¦преднизолон 40 - 60 мг внутрь со ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦протеинограмма, ¦ ¦супрессоры, IgA, M, G, ¦снижением дозы 1 раз/нед. на 5 мг, либо ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦билирубин и его ¦ ¦циркулирующие иммунные ¦дексаметазон или метилпреднизолон в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фракции, креатинин, ¦ ¦комплексы, показатели ¦пересчете на преднизолон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦КФ, ГТФ, КФК, ГДГ, ¦ ¦фагоцитоза ¦Иммунодепрессанты: азатиоприн внутрь 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦альфа-амилаза, ¦ ¦Консультация ¦мг из расчета 0,001 - 0,003 г/кг/сут. - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦острофазные белки, ¦ ¦врача-ревматолога ¦25 дней; циклофосфамид внутрь 0,05 г из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦липидограмма ¦ ¦ ¦расчета 3 - 5 мг/кг ежедневно или через ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦день или в инъекционной форме 0,2 в/м 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦раза/нед. 6 - 8 дней ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ФТ: фонофорез с гидрокортизоном, лидазой,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лазеротерапия, парафинотерапия N 5 - 10 ¦ ¦ ¦ +----------------------+-----------+--------------------+-------------------+--------------------------+-----------------------------------------+--------+----------------------+ ¦Вульгарный ихтиоз ¦ РУ ¦Общий анализ крови ¦ 1 ¦ ¦Ретинола ацетат внутрь 33000 ЕД ¦15 - 20 ¦Уменьшение сухости ¦ ¦(Q80.0) ¦ ОУ ¦Общий анализ мочи ¦ 1 ¦ ¦3 раза/сут. - 2 месяца; постоянное ¦ дней ¦кожи ¦ ¦ ¦ ¦Исследование на ¦ 1 ¦ ¦ожиривание кожи различными жирами; 1 - 2%¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сифилис ¦ ¦ ¦салициловая мазь; общие ванны с 10 - 20% ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Исследование уровня ¦ 1 ¦ ¦раствором хлорида натрия; мази с 10 - 30%¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦глюкозы в крови ¦ ¦ ¦карбамидом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Исследование кала на¦ 1 ¦ ¦ФТ: УФО или солярий N 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦яйца гельминтов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ИФА-ВИЧ ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Биохимическое ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследование крови: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦общий белок, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦билирубин, мочевина,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЩФ, липиды, АсАТ, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦АлАТ, глюкоза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-----------+--------------------+-------------------+--------------------------+-----------------------------------------+--------+----------------------+ ¦Врожденная буллезная ¦ ОУ ¦Общий анализ крови ¦ 2 ¦Консультация: ¦Ретинола ацетат внутрь 33000 ЕД ¦ 25 ¦Эпителизация пузырей ¦ ¦ихтиозиформная ¦ ¦Общий анализ мочи ¦ 1 ¦врача-терапевта, ¦3 раза/сут. - 2 месяца ¦ дней ¦ ¦ ¦эритродермия ¦ ¦Исследование на ¦ 1 ¦врача-генетика; ¦Ароматические ретиноиды (третиноин - ¦ ¦ ¦ ¦(Q80.3) ¦ ¦сифилис ¦ ¦врача-гастроэнтеролога; ¦подбор дозы и курса терапии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Исследование уровня ¦ 1 ¦врача-оториноларинголога ¦индивидуально) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦глюкозы в крови ¦ ¦ ¦Кортикостероидные гормоны (по выбору): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Исследование кала на¦ 1 ¦ ¦преднизолон 40 - 60 мг внутрь со ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦яйца гельминтов ¦ ¦ ¦снижением дозы 1 раз/нед. на 5 мг, либо ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ИФА-ВИЧ ¦ 1 ¦ ¦дексаметазон или метилпреднизолон в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Биохимическое ¦ 1 ¦ ¦пересчете на преднизолон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследование крови: ¦ ¦ ¦Наружно: местно эпителизирующие препараты¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦общий белок, ¦ ¦ ¦- диавитол; 1% гидрокортизоновая, 0,5% ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦билирубин, мочевина,¦ ¦ ¦преднизолоновая мази, кремы с добавлением¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЩФ, липиды, АсАТ, ¦ ¦ ¦ретинола ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦АлАТ, глюкоза ¦ ¦ ¦ФТ: ванны с крахмалом, ромашкой, шалфеем ¦ ¦ ¦ ¦----------------------+-----------+--------------------+-------------------+--------------------------+-----------------------------------------+--------+----------------------- -------------------------------- <*> Данный метод диагностики выполняется на областном уровне. <**> При лечении воспалительных дерматозов (псориаз, атопический дерматит, красный плоский лишай и другие) дозы антигистаминных лекарственных средств следует увеличивать в 2 - 3 раза в сравнении с острой аллергической патологией с расчетом на их противовоспалительный эффект. <***> В случаях, предусмотренных подпунктами 2.2, 2.3 пункта 2 Положения о порядке и условиях выдачи Министерством здравоохранения Республики Беларусь, управлениями здравоохранения (охраны здоровья) областных исполнительных комитетов, комитетом по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета разрешений на применение в Республике Беларусь незарегистрированных лекарственных средств, утвержденного постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 20 декабря 2001 г. N 73 (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2002 г., N 11, 8/7619). Приложение 4 Утратило силу. Приложение 5 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХГлава 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ1. Клинический протокол диагностики, лечения и реабилитации ретинопатии недоношенных предназначен для оказания медицинской помощи недоношенным детям с низкой и крайне низкой массой тела при рождении в неонатальных отделениях новорожденных, детских офтальмологических отделениях областных больниц, "Республиканском центре детской офтальмологии" и "Республиканском научно-практическом центре радиационной медицины и экологии человека". 2. У недоношенных новорожденных с низкой и крайне низкой массой тела при рождении (масса тела при рождении менее 1500 г) в результате фиброваскулярной пролиферации при развитии незрелой сетчатки, особенно при атипичных формах болезни, таких как агрессивная задняя форма ретинопатии недоношенных (далее - РН), развивающейся в центральной 1 зоне, а также при отсутствии адекватного лечения может развиться слепота. Наименование нозологической формы заболевания (шифр по МКБ-10): преретинопатия (H35.1): ретролентальная фиброплазия (ретинопатия недоношенных). 3. Главные факторы риска развития РН - степень незрелости, измеренной массой тела при рождении и гестационным возрастом. РН определяется по формуле: незрелость (всегда) + кислород (часто) <*> + другие факторы риска РН (вариабельно) = РН. -------------------------------- <*> Высокая концентрация кислорода (80 - 100% во вдыхаемом воздухе) приводит к развитию РН, однако встречаются недоношенные дети с ретинопатией, которые не получали кислород. 4. Другие факторы риска РН: респираторный дистресс-синдром; повторяющееся апноэ; искусственная вентиляция легких; внутрижелудочковые кровоизлияния; перивентрикулярная лейкомаляция; наличие открытого артериального протока; лечение сурфактантом; гиперкапния, гипокапния; повторные трансфузии крови; многократные роды; многоплодие; пролонгированное парентеральное питание; сепсис; некротический энтероколит; дефицит витамина E; эффект яркого освещения; Достоверно значимы для прогноза развития РН хронические соматические и гинекологические заболевания матери, гестоз, кровотечение в родах. Глава 2 МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ (2005 Г.)5. Выделяют три периода в развитии РН: активный; самопроизвольного или обратного развития после различных методов лечения; рубцовый. В среднем продолжительность активного периода составляет 3 - 6 месяцев жизни ребенка. Активная стадия РН завершается спонтанным самопроизвольным регрессом в первых двух стадиях заболевания или прогрессированием процесса до 3 - 5 рубцовых стадий с разной степенью выраженности остаточных изменений на глазном дне вплоть до тотальной отслойки сетчатки. 6. Классификация РН включает: локализацию ретинального вовлечения зон; распространение ретинального вовлечения в часовых меридианах; стадии или тяжесть РН на стыке васкуляризированной и аваскулярной сетчатки; наличие или отсутствие извитости и расширения сосудов заднего полюса (плюс-болезнь). Локализация РН определяется согласно трем зонам концентричным диску зрительного нерва, из-за происхождения нормальной ретинальной васкуляризации от центра диска зрительного нерва по направлению к зубчатой линии: зона 1 содержит ретину, ограниченную кругом, радиус которого эквивалентен двойной дистанции от центра диска к центру макула. зона II распространяется от края зоны I вкруговую к назальной зубчатой линии и окружает площадь возле темпорального экватора. зона III - оставшийся темпоральный полумесяц ретины впереди зоны II. Распространение болезни определяется количеством вовлеченных часовых меридианов или как 30° секторы. 7. Стадии болезни. Перед развитием РН васкулиразация ретины неполная или незрелая. Для описания анормального васкулярного ответа в соединении васкуляризированной и аваскулярной ретины используют 5 стадий. Стадия 1. Демаркационная линия, ограничивающая аваскулярную ретину впереди от васкуляризированной ретины сзади. Стадия 2. Гребень. Демаркационная линия увеличивается в объеме, становится выше и шире, но эта пролиферативная ткань остается интраретинально. Стадия 3. Гребень с экстраретинальной фиброваскулярной пролиферацией. Экстраретинальная фиброваскулярная пролиферация или неоваскуляризация распространяется от гребня в витреум, пролиферация идет от заднего края гребня, вызывая его истрепанность. Тяжесть стадии 3 подразделяется на слабую (3a), среднюю (3b) и сильную (3c), в зависимости от распространения экстраретинальной фиброваскулярной ткани, инфильтрирующей витреум. Стадия 4. Субтотальная отслойка сетчатки. Подразделяется на экстрафовеолярную (4a) и фовеолярную (4b) частичную отслойку сетчатки. Стадия 5. Тотальная отслойка сетчатки. Отслойка сетчатки обычно тракционная, может быть экссудативной, обычно воронкообразной формы. Воронка подразделяется в передней и задней частях. Когда открыты обе, передняя и задняя части, отслойка обычно вогнутой конфигурации и распространяется к диску зрительного нерва. Вторая частая конфигурация - воронка узкая и отслойка сетчатки локализуется сразу за линзой. Более редкие типы - воронка открыта спереди и узкая сзади; воронка узкая спереди и открытая сзади. Плюс-болезнь (далее - +болезнь). Наряду с изменениями у края анормального развития ретинальной васкуляризации, дополнительные знаки указывают на серьезность РН. Это характеризуется расширением и извитостью сосудов в заднем полюсе. Извитость более характерна для артерий, они подобны штопору, расширение вен представляет венозную декомпенсацию. +болезнь сопровождается васкуляризацией радужки, ригидностью зрачка, помутнением стекловидного тела. Символ "+" добавляют к номеру стадии РН (стадия 2 + РН). Пре-плюс болезнь (далее - пре+болезнь) - васкулярная анормальность заднего полюса еще не достаточная для диагноза +болезнь, но артерии более извиты и вены более расширены, чем в норме. Наличие пре+болезни отмечается рядом со стадией (стадия 2 пре + РН). 8. Агрессивная задняя ретинопатия недоношенных (далее - АЗ-РН). Характерные черты АЗ-РН: задняя локализация, проминирующая +болезнь. Диагноз АЗ-РН ставится при первом осмотре. АЗ-РН наблюдается более часто в зоне I, но может быть в задней зоне II. АЗ-РН развивается рано, сосуды заднего полюса сильно расширены и извиты во всех 4-х квадрантах, что не соответствует изменениям на периферии. Васкулярные изменения прогрессируют быстро, наблюдаются шунты от сосуда к сосуду в пределах сетчатки, а не исключительно на стыке между васкуляризированной и аваскулярной ретиной. АЗ-РН не прогрессирует через классические стадии от 1 к 3, может проявляться только плоской сетью неоваскуляризации, обманчивыми чертами соединения васкуляризированной и неваскуляризированной ретины и может быть легко просмотрена. АЗ-РН типично распространяется циркулярно и часто сопровождается циркулярным сосудом. При отсутствии лечения быстро прогрессирует до стадии 5 РН. 9. Регресс РН. Один из первых признаков стабилизации активного периода РН - прекращение прогрессирования. Процесс регрессии проявляется больше на границе васкуляризированной и аваскулярной сетчатки. Инволюция включает широкий спектр периферических и задних ретинальных и васкулярных изменений. Чем более тяжелый активный период РН, тем более выраженные инвалюционные изменения - площади ретинальной аваскулярности, анормальные ветви сосудов с формированием аркад и телеангиоэктазиями сосудов, площади уменьшения или увеличения пигмента вдоль кровеносных сосудов и подлежащего ретинального пигментного эпителия, циркулярные ретиновитреальные поверхностные изменения видны как линии или проминирующие гребни. Тракционный феномен может варьировать от малого искривления архитектуры макулы к сильному смещению больших ретинальных сосудов, диска зрительного нерва, обычно темпорально и часто сопровождаться складкой ретины через диск зрительного нерва. Тракционная и регматогенная отслойка сетчатки и редко экссудативная отслойка может развиться как поздние осложнения регрессии РН. Глава 3 ДИАГНОСТИКА РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ10. Осмотр врачом-офтальмологом: 10.1. новорожденных с массой тела при рождении менее 2000 граммов, сроком гестации до 35 недель. Новорожденные с массой тела менее 1250 граммов, сроком гестации менее 30 недель являются группой высокого риска по РН; 10.2. недоношенных новорожденных, имеющих отягощенный перинатальный анамнез, в том числе патологические состояния раннего неонатального периода (асфиксия, синдром дыхательных расстройств, гипоксически-травматические повреждения центральной нервной системы, внутриутробная инфекция и пневмония, задержка внутриутробного развития II - III степени, гипербилирубинемия выше 171 мкмоль/л, патологическая - более 10% первоначальная убыль массы тела), длительно получавших кислородотерапию или искусственную вентиляцию легких более 5 дней. Предварительный отбор новорожденных в группу риска по РН проводит врач-неонатолог. 11. Сроки исследования: 11.1. первое офтальмологическое обследование новорожденных группы риска проводится в возрасте 3 - 4 недель врачом-офтальмологом в специализированных неонатальных отделениях (таблица 1). Осмотры проводят, начиная с 31-й недели гестации (первые признаки заболевания проявляются в возрасте от 31 до 45 недель, чаще в 32 - 34 недели). Осмотры проводят в темной комнате, в условиях максимального мидриаза. Удовлетворительный мидриаз достигается через 40 минут - один час после 2 - 3-кратной, с интервалом 15 минут инстилляции 0,5 - 1% раствора тропикамида или 2,5% раствора фенилэфрина. В случаях стойкой ригидности зрачка на фоне применения мидриатиков короткого действия можно использовать 0,1% раствор атропина. Осмотр включает непрямую бинокулярную офтальмоскопию с использованием линз 20,0 и 30,0 диоптрий, линза должна быть перпендикулярна направлению света. Осмотры, не доходящие до крайней периферии, не дают эффекта. Применяют векорасширители для новорожденных, для осмотра периферии глазного дна поворачивают голову и при необходимости глаз в соответствующую сторону, шпателем или склеральным крючком, по касательной, вдавления не делают. Ассистент держит и осторожно поворачивает голову ребенка. Для анестезии используется 2% раствор лидокаина. Длительность осмотра одного новорожденного (вместе с подготовкой) - 30 минут. Обследование проводится под контролем врача педиатра-неонатолога. В случае перехода процесса во 2-ю или 3-ю стадии очень важны повторные осмотры одним и тем же врачом-офтальмологом, что позволит избежать отдельных ошибок и правильно определить врачебную тактику; 11.2. при отсутствии признаков РН, обследование новорожденных проводят каждые 2 недели до завершения васкуляризации сетчатки (то есть 40 - 42 недели); 11.3. при наличии признаков РН, обследование проводят 1 раз в 7 дней; 11.4. при препороговой стадии РН, при подозрении на +болезнь интервал между обследованиями - 2 - 3 дня; 11.5. при достижении пороговой стадии развития процесса (стадия 3+ в зоне I или II), наличии агрессивной задней РН хирургическое лечение (лазеркоагуляция, криотерапия аваскулярных зон сетчатки) должно быть проведено не позднее 24 - 72 часов с момента установления диагноза. Таблица 1 Диагностика активной фазы ретинопатии недоношенных в специализированных неонатальных отделениях--------------------------------------------+------------------ ¦ Наименование ¦ Кратность ¦ +-------------------------------------------+----------------------+ ¦Сбор жалоб и анамнеза при патологии глаз ¦ 2 ¦ +-------------------------------------------+----------------------+ ¦Визуальное исследование глаз ¦ 4 ¦ +-------------------------------------------+----------------------+ ¦Пальпация при патологии глаз ¦ 4 ¦ +-------------------------------------------+----------------------+ ¦Исследование переднего сегмента методом ¦ 4 ¦ ¦бокового освещения ¦ ¦ +-------------------------------------------+----------------------+ ¦Исследование сред глаза в проходящем свете ¦ 4 ¦ +-------------------------------------------+----------------------+ ¦Офтальмоскопия обратная ¦ 4 - 8 ¦ ¦ ¦ (в зависимости от ¦ ¦ ¦ состояния) ¦ +-------------------------------------------+----------------------+ ¦Кератометрия ¦ 2 ¦ ¦-------------------------------------------+----------------------- 12. Детям с РН, которые находятся в детских офтальмологических отделениях областных больниц, "Республиканском центре детской офтальмологии" и "Республиканском научно-практическом центре радиационной медицины и экологии человека" проводятся диагностические обследования, указанные в таблице 2 настоящего клинического протокола. Таблица 2 Диагностика активного и рубцового периода ретинопатии недоношенных в офтальмологическом отделении---------------------------------------------------------+----- ¦ Наименование ¦Кратность¦ +--------------------------------------------------------+---------+ ¦Сбор анамнеза и жалоб при патологии глаз ¦ 2 ¦ +--------------------------------------------------------+---------+ ¦Визуальное исследование глаз ¦ 3 ¦ +--------------------------------------------------------+---------+ ¦Пальпация при патологии глаз ¦ 3 ¦ +--------------------------------------------------------+---------+ ¦Исследование переднего сегмента методом бокового ¦ 3 - 5 ¦ ¦освещения ¦ ¦ +--------------------------------------------------------+---------+ ¦Офтальмоскопия обратная ¦ 7 ¦ +--------------------------------------------------------+---------+ ¦Тонометрия глаза ¦ 1 ¦ +--------------------------------------------------------+---------+ ¦Кератометрия ¦ 1 ¦ +--------------------------------------------------------+---------+ ¦Биомикроскопия ¦ 4 - 7 ¦ +--------------------------------------------------------+---------+ ¦Гониоскопия ¦ 1 ¦ +--------------------------------------------------------+---------+ ¦Рефрактометрия ¦ 1 ¦ +--------------------------------------------------------+---------+ ¦Биомикроофтальмоскопия с контактной линзой Гольдмана ¦ 2 ¦ ¦или с бесконтактной асферической линзой ¦ ¦ +--------------------------------------------------------+---------+ ¦Ультразвуковое исследование глазного яблока ¦ 2 ¦ +--------------------------------------------------------+---------+ ¦Электроретинография (по показаниям) ¦ 1 ¦ +--------------------------------------------------------+---------+ ¦Компьютерная томография головы (по показаниям) ¦ 1 ¦ +--------------------------------------------------------+---------+ ¦Общий анализ крови ¦ 1 ¦ +--------------------------------------------------------+---------+ ¦Биохимическое исследование: мочевина, билирубин, глюкоза¦ 1 ¦ ¦--------------------------------------------------------+---------- Глава 4 ЛЕЧЕНИЕ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ13. Новорожденным с уже развившейся и прогрессирующей ретинопатией недоношенных проводят дозированную кислородотерапию. Концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси необходимо поддерживать до 40% (постоянный уровень PaO2 крови - 50 - 80 мм ртутного столба, не превышая 100 мм ртутного столба). Избегать кислородного прибавления с момента исчезновения цианоза. Рекомендуемый режим дачи кислорода - по часу с 2-часовой паузой. Переход к дыханию атмосферным воздухом должен быть постепенным, концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси необходимо снижать медленно. 14. Лечение недоношенных новорожденных в активный период РН: 14.1. медикаментозное лечение: ангиопротекторы - 12,5% раствор этамзилата 0,3 - 0,4 мл в/м, в/в (при массе тела новорожденного менее 1,5 кг), 0,5 мл (при массе тела новорожденного более 1,5 кг) 1 раз в день ежедневно 7 - 10 дней. При необходимости (спазм сосудов сетчатки, ретинальные геморрагии) повторные курсы инъекций с интервалом 10 - 14 дней; антиоксидантные средства - инстилляции 1% раствора эмоксипина по 1 капле 3 - 6 раз в день, 1% раствор эмоксипина парабульбарно 0,3 мл, в/м 1 мл 7 - 10 дней. При достижении 1-ой стадии добавляют инстилляции кортикостероидов в конъюнктивную полость: 0,1% раствор дексаметазона по 1 капле 4 - 6 раз в сутки, флуорометолон по 1 капле 6 раз в сутки. Дозировку препарата поддерживают до и после обнаружения признаков стабилизации процесса, затем постепенно отменяют. При 2-ой стадии заболевания проводят парабульбарные инъекции кортикостероидов: дексаметазон 0,2 мл через день до уменьшения экссудации. Применяют форсированное закапывание кортикостероидов (дексаметазон, флуорометолон) и нестероидных противовоспалительных средств (0,1% раствор диклофенака) по 1 капле 6 раз в течение часа 1 раз в день; 14.2 хирургическое лечение: при достижении пороговой стадии (стадия 3+ в зоне I или II) или в допороговую стадию не позднее 72 часов с момента постановки диагноза должно быть проведено хирургическое лечение с целью ограничения аваскулярной зоны сетчатки, которая стимулирует неоваскуляризацию и предотвращения дальнейшего развития и распространения заболевания. 14.2.1. коагуляция сетчатки: лазеркоагуляция и криокоагуляция. Показаниями к лазеркоагуляции сетчатки являются: пороговая стадия; задняя агрессивная РН; допороговые стадии с +болезнью. Лазеркоагуляцию применяют с транссклеральным и транспупиллярным подходами. Лазеркоагуляцию чаще проводят в 35 недель гестационного возраста (от 31 до 45 недель). Операцию проводят под общей анестезией и контролем бинокулярного офтальмоскопа с использованием диодных офтальмокоагуляторов. Эффективность фотокоагуляции - 80 - 90%; 14.2.2. при неэффективности коагуляции сетчатки в 3-ей стадии активного периода проводят экстрасклеральные операции в детских офтальмологических отделениях областных больниц, "Республиканском центре детской офтальмологии" и "Республиканском научно-практическом центре радиационной медицины и экологии человека". В 4-й стадии активного периода проводят оперативное лечение: при 4a стадии - витрэктомия в сочетании с эндолазером; при 4b стадии - ленсвитрэктомия в сочетании со швартэктомией и эндолазером. Хирургическое лечение по индивидуальному плану проводится в рубцовой фазе РН при ее осложнениях. Глава 5 РЕАБИЛИТАЦИЯ15. Дети с РН нуждаются в пожизненном активном наблюдении врача-офтальмолога амбулаторно-поликлинических организаций, консультативных кабинетов областных больниц, "Республиканского центра детской офтальмологии" и "Республиканского научно-практического центра радиационной медицины и экологии человека". Врач-офтальмолог детской поликлиники проводит первичное обследование недоношенных детей в возрасте 1,5 месяца. При наличии симптомов заболевания - каждые 2 недели до полной регрессии активного периода; в активном периоде заболевания, после криокоагуляции или лазеркоагуляции осмотр осуществляется не реже 1 раза в 2 недели, при возможности, оперировавшим врачом-офтальмологом; в случае необходимости возможна повторная операция для стабилизации патологического процесса. У большинства детей с начальными стадиями РН наблюдается самопроизвольный регресс или регресс, последовавший после лазеркоагуляции или криокоагуляции сетчатки. В более тяжелых случаях есть атрофические площади или остаточная фиброзная ткань на периферии сетчатки, вытянутый в темпоральную сторону диск зрительного нерва, эктопия желтого пятна, складки, отслойка сетчатки, частичная или тотальная фиброплазия. Поздние осложнения РН - косоглазие, амблиопия, аномалии рефракции, глаукома, нистагм, катаракта, дистрофия роговицы, микрофтальм, отслойка сетчатки. 16. Динамика осмотров детей в различные стадии рубцового периода РН и алгоритм действия врача-офтальмолога: 16.1. пациенты с 1 стадией рубцового периода РН осматриваются 1 раз в 6 месяцев. При выявлении истончений или сквозных разрывов в зоне периферической витреохориоретинальной дистрофии (далее - ПВХРД), а также локальной периферической отслойки сетчатки показана госпитализация в офтальмологическое отделение областных больниц, "Республиканский центр детской офтальмологии" или "Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека" для проведения барьерной лазеркоагуляции сетчатки. При этом частота дальнейших осмотров увеличивается до 1 раза в месяц (на протяжении 3 месяцев); 16.2. пациентов со 2 стадией рубцового периода РН осматривают 1 раз в 3 месяца. Госпитализация в стационар показана в случаях, когда имеются истончения или сквозные разрывы сетчатки в зоне ПВХРД. Особенно опасны случаи, когда на сетчатку действуют тракционные силы. Выбор типа необходимого хирургического вмешательства остается за врачом-офтальмологом. Послеоперационное наблюдение осуществляется в соответствии с его рекомендациями (после операции не менее 1 раза в 2 недели, затем каждые 2 месяца); 16.3. пациенты с 3 стадией рубцового периода РН должны быть направлены на обследование в офтальмологическое отделение областных больниц, "Республиканского центра детской офтальмологии" и "Республиканского научно-практического центра радиационной медицины и экологии человека" сразу после первичного выявления данной патологии. В дальнейшем врач-офтальмолог детской поликлиники должен выполнять полученные из стационара рекомендации; 16.4. лечение больных с 4 и 5 стадиями рубцового периода РН проводится только в условиях детского офтальмологического отделения областных больниц, "Республиканского центра детской офтальмологии" и "Республиканского научно-практического центра радиационной медицины и экологии человека" только по индивидуальному плану (витреоретинальная хирургия, антиглаукомные операции, ленсэктомия с восстановлением передней камеры, экстракция катаракты, кератопластика и другие). 17. Всем детям с РН показано регулярное поддерживающее нейротрофическое местное и общее лечение. 18. В группе детей с благоприятными исходами РН производится коррекция аномалий рефракции, лечение амблиопии, косоглазия. 19. С учетом тяжести заболевания обязательны: строгое соблюдение деонтологии с пациентами и их родителями, наблюдения врача-невролога, врача-сурдолога, врача-ортопеда и других специалистов по показаниям. Приложение 6 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТАГлава 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ1. Клинический протокол диагностики, лечения и профилактики атопического дерматита (далее - клинический протокол) предназначен для оказания медицинской помощи больным (взрослые и дети) при атопическом дерматите в амбулаторно-поликлинических и больничных организациях здравоохранения Республики Беларусь на районном уровне (далее - РУ), областном уровне (далее - ОУ) и Республиканском уровне (далее - Респ. У). 2. Атопический дерматит (далее - АтД) - аллергическое заболевание кожи, возникающее, как правило, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью. Заболевание обусловлено гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям, имеет хроническое рецидивирующее течение и характеризуется зудом. 3. Нозологические формы заболеваний (шифр по МКБ-10): Атопический дерматит (L20): исключен: ограниченный нейродерматит (L28.0); почесуха Бенье (L20.0); Другие атопические дерматиты (L20.8). Экзема: сгибательная НКДР; детская (острая) (хроническая); эндогенная (аллергическая). Нейродермит: атопический (локализованный); диффузный. Атопический дерматит неуточненный (L20.9). Глава 2 КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА3. Основными критериями диагностики АтД являются клинические симптомы - зуд, типичные морфологические элементы на коже с типичной их локализацией. 4. АтД классифицируют: 4.1. по возрастным стадиям: младенческая - наблюдается в возрасте от рождения до 2-х лет <*>; -------------------------------- <*> У детей первого года жизни выделяют себорейный (наличие чешуек на волосистой части головы) и нумулярный (пятнистые элементы с корочками с определенной локализацией: щеки, ягодицы, конечности) типы течения заболевания. Возрастные стадии АтД, хотя и являются клинически обоснованными, но в какой-то мере они условны. детская - наблюдается в возрасте от 2-х до 10 - 12 лет; подростковая (взрослая) - наблюдается в возрасте от 10 - 12 лет и старше; 4.2. по течению заболевания: острый период АтД (острые воспалительные изменения на коже), подострый период (уменьшение воспаления), период клинической ремиссии заболевания, которая может быть полной и неполной (отсутствие "острых" проявлений - зуда, гиперемии, расчесов, но при этом сохранение лихенификации и, возможно, редких и умеренных или минимальных обострений); 4.3. по степени тяжести - различают легкую, среднюю и тяжелую степени тяжести патологического процесса; 4.4. по распространенности: локальный (ограниченный) АтД - очаги ограничиваются локтевыми или подколенными сгибами, или областью тыла кистей, или лучезапястных суставов, или передней поверхности шеи. Вне очагов поражения кожа визуально не изменена. Зуд - умеренный, редкими приступами; распространенный АтД - поражение более 5% площади кожи. Вне очагов поражения кожа имеет землистый оттенок, нередко с отрубевидным или мелкопластинчатым шелушением. Зуд интенсивный; диффузный АтД - поражение всей поверхности кожи (за исключением ладоней, носогубного треугольника). Зуд - выраженной интенсивности; 4.5. по клинико-этиологическим вариантам сенсибилизации: пищевая, бытовая, клещевая, грибковая, пыльцевая, либо поливалентная аллергия. Для определения подходов к местной терапии АтД важно представление о клинико-морфологической форме воспалительного процесса, специфичной для каждой возрастной стадии АтД, определяемой специалистом (врачом-дерматовенерологом, врачом-аллергологом-иммунологом). Глава 3 ДИАГНОСТИКА АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА5. Диагностика АтД основана на оценке клинических данных, аллергологического анамнеза (семейный и индивидуальный), на определении общего и специфических иммуноглобулинов E (IgE). В особо тяжелых и диагностически неясных случаях показана биопсия кожи (таблица 1). Таблица 1 Диагностика атопического дерматита--------------------------------------+-----------+------------ ¦ Обязательная диагностика ¦ Условия ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ оказания ¦ ¦ ¦ ¦медицинской¦ ¦ ¦ ¦ помощи ¦ ¦ +-------------------------------------+-----------+----------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +-------------------------------------+-----------+----------------+ ¦Сбор анамнеза, жалоб ¦ АПО, СО ¦По обращаемости,¦ ¦ ¦ ¦ при ¦ ¦ ¦ ¦диспансеризации ¦ +-------------------------------------+-----------+----------------+ ¦Визуальное исследование кожных ¦ АПО, СО ¦По обращаемости,¦ ¦покровов ¦ ¦ при ¦ ¦ ¦ ¦диспансеризации ¦ +-------------------------------------+-----------+----------------+ ¦Кожные тесты с аллергенами ¦ АПО, СО ¦ По показаниям ¦ ¦(прик-тест, скарификационные кожные ¦ ¦ ¦ ¦пробы, внутрикожные пробы) (РУ, ОУ, ¦ ¦ ¦ ¦Респ. У) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+-----------+----------------+ ¦Биопсия кожи (ОУ, Респ. У) ¦ СО ¦ По показаниям ¦ +-------------------------------------+-----------+----------------+ ¦Исследование популяций лимфоцитов ¦ СО ¦ По показаниям ¦ ¦(ОУ, Респ. У) ¦ ¦ ¦ ¦Исследование мембранных Ig (ОУ, ¦ ¦ ¦ ¦Респ. У) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+-----------+----------------+ ¦Общий анализ крови + тромбоциты ¦ АПО, СО ¦По обращаемости,¦ ¦ ¦ ¦ при ¦ ¦ ¦ ¦диспансеризации ¦ +-------------------------------------+-----------+----------------+ ¦Биохимическое исследование крови: ¦ СО ¦ По показаниям ¦ ¦глюкоза, С-реактивный белок, общий ¦ ¦ ¦ ¦белок, билирубин, мочевина, ¦ ¦ ¦ ¦креатинин, щелочная фосфатаза, ¦ ¦ ¦ ¦холестерин, серомукоид, ¦ ¦ ¦ ¦аспартатаминотрансфераза (далее - ¦ ¦ ¦ ¦АсАТ), аланинаминотрансфераза (далее ¦ ¦ ¦ ¦- АлАТ), электролиты (Ca, Na, K, Cl),¦ ¦ ¦ ¦антистрептолизин-О (РУ, ОУ, Респ. У) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+-----------+----------------+ ¦Микроскопическое исследование мазков ¦ АПО, СО ¦ По показаниям ¦ ¦с кожи ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+-----------+----------------+ ¦Общий анализ мочи ¦ АПО, СО ¦По обращаемости,¦ ¦ ¦ ¦ при ¦ ¦ ¦ ¦диспансеризации ¦ +-------------------------------------+-----------+----------------+ ¦Исследование кала на гельминты и ¦ АПО, СО ¦По обращаемости,¦ ¦лямблии, копрограмма ¦ ¦ при ¦ ¦ ¦ ¦диспансеризации ¦ +-------------------------------------+-----------+----------------+ ¦Исследование кала на дисбактериоз ¦ АПО, СО ¦ По показаниям ¦ +-------------------------------------+-----------+----------------+ ¦Ультразвуковое исследование органов ¦ АПО, СО ¦ По показаниям ¦ ¦брюшной полости ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+-----------+----------------+ ¦Фиброгастродоуденоскопия (далее - ¦ АПО, СО ¦ По показаниям ¦ ¦ФГДС) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+-----------+----------------+ ¦Консультация врача-аллерголога- ¦ АПО, СО ¦По обращаемости,¦ ¦иммунолога ¦ ¦ при ¦ ¦ ¦ ¦диспансеризации ¦ +-------------------------------------+-----------+----------------+ ¦Консультация врача-дерматовенеролога ¦ АПО, СО ¦ По показаниям ¦ +-------------------------------------+-----------+----------------+ ¦Консультация врача-гастроэнтеролога ¦ АПО, СО ¦ По показаниям ¦ +-------------------------------------+-----------+----------------+ ¦Консультация врача-психотерапевта ¦ АПО, СО ¦ По показаниям ¦ +-------------------------------------+-----------+----------------+ ¦Консультация врача-оториноларинголога¦ АПО, СО ¦ По показаниям ¦ +-------------------------------------+-----------+----------------+ ¦Консультация врача-генетика (ОУ, ¦ АПО, СО ¦ По показаниям ¦ ¦Респ. У) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+-----------+----------------+ ¦Консультация врача-эндокринолога ¦ АПО, СО ¦ По показаниям ¦ ¦-------------------------------------+-----------+----------------- 6. Диагностические критерии АтД. 6.1. Главные диагностические критерии: кожный зуд; типичная морфология (основной первичный элемент - папуло / везикула + вторичные элементы) и локализация поражений кожи: у детей первых лет жизни - высыпания на лице и разгибательных поверхностях конечностей, у более старших детей и у взрослых - лихенификация и расчесы в области сгибов конечностей; хроническое рецидивирующее течение; начало заболевания в раннем детском возрасте (до 2-х лет); атопия в анамнезе или наследственная предрасположенность к атопии. 6.2. Дополнительные диагностические критерии: ксероз; ихтиоз / усиление рисунка на ладонях; реакции немедленного типа при кожном тестировании с аллергенами; повышенный уровень сывороточного IgE; эозинофилия в крови; частые инфекционные поражения кожи, в основном стафилококковой, грибковой и герпетической этиологии, связанные с ослаблением клеточного иммунитета; локализация кожного процесса на кистях и стопах; рецидивирующие конъюнктивиты; дополнительные суборбитальные складки Денни-Моргана; периорбитальная гиперпигментация, темные круги под глазами; катаракта, кератоконус; эритродермия; белый дермографизм. Для постановки диагноза АтД необходимо наличие не менее 3-х главных критериев, а также 3-х и более дополнительных, при минимальном сроке сохранения симптомов не менее 6 недель. 7. Для оценки тяжести АтД применяется метод определения индекса SCORAD <*> (Severity Scoring of Atopic Dermatitis) (далее - индекс SCORAD). -------------------------------- <*> Шкала SCORAD учитывает следующие показатели: распространенность кожных поражений (A); интенсивность клинических проявлений (B); субъективные симптомы (C). Расчет распространенности кожных поражений (A) проводится по правилу "девяток": голова и шея - по 9%, передняя и задняя поверхность туловища - по 18%, верхние конечности - по 9%, нижние конечности - по 18%, область промежности и половые органы - по 1%. Интенсивность клинических проявлений (B) оценивается по 6 симптомам: эритема (гиперемия); отек / папулообразование; мокнутие / корки; экскориации; лихенификация / шелушение; общая сухость кожи. Выраженность каждого признака оценивается от 0 до 3 баллов: 0 - отсутствие, 1 - слабо выражен, 2 - умеренно выражен, 3 - выражен резко. Оценка субъективных симптомов (C) - интенсивности кожного зуда и степени нарушения сна - проводится по 10-бальной шкале детьми старше 7 лет или их родителями. При этом оценивается усредненный показатель за последние 3 дня и / или ночи. Итоговая величина индекса SCORAD рассчитывается по формуле: индекс SCORAD = А / 5 + 7В / 2 + С, где А - площадь поражения кожи, в %; В - сумма баллов объективных признаков; С - сумма баллов субъективных признаков. Легкая форма течения по SCORAD - менее 20 баллов, среднетяжелая - 20 - 40 баллов, тяжелая форма - более 40 баллов. Имеются различия в расчете индекса у детей в возрасте до 2-х лет и старше 2-х лет. Метод определения индекса SCORAD является обязательным при проведении любых исследований по изучению эффективности того или иного метода лечения, а также в крупных дерматологических и аллергологических центрах ОУ, Респ. У. 8. Лабораторные и инструментальные методы исследования при АтД: определение концентрации общего IgE в сыворотке крови (тест не считается диагностическим); кожные тесты с аллергенами (прик-тест, скарификационные кожные пробы, внутрикожные пробы) для диагностики IgE-опосредованных аллергических реакций. Их проводят вне обострения АтД и не ранее, чем через 5 - 7 дней после отмены антигистаминных лекарственных средств; элиминационная диета и провокационный тест с пищевыми аллергенами назначают и проводят для выявления пищевой аллергии, особенно к злаковым и к коровьему молоку; определение аллергенспецифических IgE - антител в сыворотке крови проводится предпочтительно для пациентов: с ихтиозом (распространенные кожные проявления), с сомнительными результатами кожных тестов, с высоким риском развития анафилактических реакций на определенный аллерген при проведении кожного тестирования, при персистирующем течении. 9. Больному с АтД показаны консультации следующих специалистов: врача-аллерголога-иммунолога - для установления окончательного диагноза и проведения аллергологического обследования; врача-дерматовенеролога - для исключения других кожных заболеваний; врача-генетика - для исключения наследственных заболеваний; врача-диетолога - для составления и коррекции индивидуального рациона питания; врача-гастроэнтеролога - для обследования и лечения патологии ЖКТ; врача-оториноларинголога - для выявления и санации очагов носоглоточной инфекции; врача-психотерапевта - для проведения психотерапевтического лечения, обучения технике релаксации и снятия стресса. 10. АтД следует дифференцировать с чесоткой, себорейным дерматитом, пеленочным дерматитом, аллергическим контактным дерматитом, строфулюсом, ихтиозом, псориазом, ограниченным нейродермитом (лишай Видаля), микробной экземой, розовым лишаем Жибера, лимфомой кожи в ранней стадии, герпетиформным дерматитом Дюринга, фенилкетонурией, иммунодефицитными состояниями (синдром Вискотта-Олдрича, синдром гипер-IgE), энтеропатическим акродерматитом, десквамативной эритродермией Лейнера-Муссу. Глава 4 ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА11. Цели лечения АтД: достижение клинической ремиссии заболевания; устранение и уменьшение воспаления и кожного зуда, предупреждение и устранение вторичного инфицирования, увлажнение и смягчение кожи, восстановление ее защитных свойств; профилактика развития тяжелых форм АтД; профилактика развития респираторных проявлений у больных АтД. восстановление утраченной трудоспособности; улучшение качества жизни больных. 12. Общие направления в терапии атопического дерматита: лечебное питание (элиминационные мероприятия по группе пищевых аллергенов); контроль за окружающей больного средой; системная фармакотерапия; наружная терапия; уход за кожей; лечение сочетанных аллергических болезней; лечение выявленных системных и органных проявлений при АтД (патология желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной и мочевой систем; коррекция дисфункции щитовидной железы); реабилитационное лечение; психотерапевтические методы терапии и образовательные программы для членов семьи и пациентов с АтД; внедрение в практику принципов работы "аллергошкол". 13. Лечебное питание. 13.1. Гипоаллергенная диета для детей с АтД, в том числе и при его осложненных формах (вторичная бактериальная, вирусная или грибковая инфекция), организуется с учетом следующих принципов: исключение из питания причинно-значимых аллергенов (выявленных клинически и специальными методами диагностики - кожными и лабораторными тестами), а также исключение продуктов, вызывающих перекрестные аллергические реакции (пищевые - пыльцевые, лекарственные и другие аллергены), обладающих повышенной сенсибилизирующей и гистамин-либерирующей активностью; продуктов, содержащих экстрактивные вещества, консерванты и красители; адекватная замена исключенных продуктов натуральными или специализированными лечебными продуктами в соответствии с возрастными потребностями и особенностями функционального состояния органов пищеварения ребенка; "функциональное питание" - использование продуктов, способствующих нормализации кишечного биоценоза, оказывающих регулирующее влияние на физиологические функции, в том числе и на состояние иммунной системы. При приготовлении пищи необходимо соблюдать щадящую кулинарную обработку. Блюда готовятся на пару, отвариваются, запекаются. Пища детям после года жизни дается преимущественно в неизмельченном виде. Применяется предварительная специальная обработка некоторых продуктов (очищенный и мелко нарезанный картофель вымачивается в холодной воде в течение 12 - 14 ч, остальные овощи и крупы вымачиваются в течение 1 - 2 ч, мясо подвергают двойному вывариванию). Блюда не должны быть очень горячими. Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 | |
Новости законодательства
Новости Спецпроекта "Тюрьма"
Новости сайта
Новости Беларуси
Полезные ресурсы
Счетчики
|
