Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12.01.2009 № 11 "Об утверждении Клинического руководства по лечению туберкулеза"

Текст документа с изменениями и дополнениями по состоянию на ноябрь 2013 года

< Главная страница

На основании Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 года "О здравоохранении" в редакции Закона Республики Беларусь от 20 июня 2008 года, в целях совершенствования оказания противотуберкулезной помощи населению республики ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить Клиническое руководство по лечению туберкулеза согласно приложению.

2. Начальникам управлений здравоохранения областных исполнительных комитетов, председателю комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета, главным государственным санитарным врачам областей и г. Минска, руководителям республиканских организаций здравоохранения обеспечить в подчиненных организациях здравоохранения выполнение и контроль за соблюдением Клинического руководства по лечению туберкулеза.

3. Признать утратившими силу:

приложение 17 "Методические указания по химиотерапии туберкулеза" к приказу Министерства здравоохранения от 28 июля 1992 г. N 143 "О состоянии противотуберкулезной помощи населению Республики Беларусь и мерах по ее совершенствованию";

приложение 7 "Клинические протоколы диагностики и лечения взрослого населения, больного туберкулезом" к приказу Министерства здравоохранения от 19 июня 2006 г. N 484 "Об утверждении клинических протоколов диагностики и лечения больных";

приложение 3 "Клинические протоколы диагностики и лечения детей, больных туберкулезом" и приложение 7 "Клинические протоколы диагностики и лечения взрослого населения с хроническими формами туберкулеза органов дыхания, обладающими лекарственной устойчивостью" к приказу Министерства здравоохранения от 27 сентября 2005 г. N 549 "Об утверждении клинических протоколов диагностики и лечения больных".

Министр В.И.Жарко

                                               УТВЕРЖДЕНО
                                               Приказ
                                               Министерства здравоохранения
                                               Республики Беларусь
                                               12.01.2009 N 11

КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ЛЕЧЕНИЮ ТУБЕРКУЛЕЗА

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

---------------+------------------------------------------------------
¦АГ            ¦аминогликозиды                                            ¦
¦АРТ           ¦антиретровирусная терапия                                 ¦
¦АБП           ¦антибактериальные препараты                               ¦
¦ВААРТ         ¦высокоактивная антиретровирусная терапия                  ¦
¦ВИЧ           ¦вирус иммунодефицита человека                             ¦
¦ВКК           ¦врачебно-консультативная комиссия                         ¦
¦ВЛТБ          ¦внелегочный туберкулез                                    ¦
¦ВОЗ           ¦Всемирная организация здравоохранения                     ¦
¦ГФСТМ         ¦Глобальный фонд по борьбе со СПИДом, туберкулезом,        ¦
¦              ¦малярией                                                  ¦
¦ДОТС (DOTS)   ¦Международная стратегия борьбы с ТБ: стандартизированная  ¦
¦              ¦контролируемая химиотерапия ТБ короткими курсами          ¦
¦ЖКТ           ¦желудочно-кишечный тракт                                  ¦
¦ИРЛ           ¦индивидуальный режим лечения                              ¦
¦КПФД          ¦комбинированные препараты с фиксированными дозами         ¦
¦КУБ           ¦кислотоустойчивые бактерии                                ¦
¦Лица БОМЖ     ¦лица без определенного места жительства                   ¦
¦ЛКК           ¦лечебно-консультативная комиссия                          ¦
¦ЛТБ           ¦легочный туберкулез                                       ¦
¦ЛЧ            ¦лекарственная чувствительность                            ¦
¦ЛУ            ¦лекарственная устойчивость                                ¦
¦ЛС            ¦лекарственные средства                                    ¦
¦МБТ           ¦микобактерии туберкулеза                                  ¦
¦МЗ            ¦министерство здравоохранения                              ¦
¦МЛУ           ¦множественная лекарственная устойчивость МБТ              ¦
¦МЛУ-ТБ        ¦туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью    ¦
¦МРТ           ¦магнитно-резонансная томография                           ¦
¦НТП           ¦национальная программа борьбы с туберкулезом              ¦
¦ОЛС           ¦общелечебная сеть                                         ¦
¦ПМСП          ¦первичная медико-санитарная помощь                        ¦
¦ПкН           ¦показания к назначению                                    ¦
¦ПР            ¦побочные реакции                                          ¦
¦ПТД           ¦противотуберкулезный диспансер                            ¦
¦ПТП           ¦противотуберкулезные препараты                            ¦
¦H             ¦изониазид                                                 ¦
¦R             ¦рифампицин                                                ¦
¦Z             ¦пиразинамид                                               ¦
¦E             ¦этамбутол                                                 ¦
¦S             ¦стрептомицин                                              ¦
¦Am            ¦амикацин                                                  ¦
¦Km            ¦канамицин                                                 ¦
¦Cm            ¦капреомицин                                               ¦
¦Eto           ¦этионамид                                                 ¦
¦Pto           ¦протионамид                                               ¦
¦Cs            ¦циклосерин                                                ¦
¦Tzd           ¦теризидон                                                 ¦
¦PAS           ¦ПАСК                                                      ¦
¦РАМН          ¦Российская академия медицинских наук                      ¦
¦РБ            ¦Республика Беларусь                                       ¦
¦РГГ           ¦рентгенография грудной клетки                             ¦
¦РКТ           ¦рентгеновская компьютерная томография                     ¦
¦СК            ¦сыворотка крови                                           ¦
¦СПИД          ¦синдром приобретенного иммунодефицита (человека)          ¦
¦ТБ            ¦туберкулез                                                ¦
¦ТБ/ВИЧ        ¦туберкулез, связанный с ВИЧ-инфекцией                     ¦
¦ТЛЧ           ¦тест (бактериологический) на лекарственную                ¦
¦              ¦чувствительность                                          ¦
¦ТТГ           ¦тиреотропный гормон гипофиза                              ¦
¦ФАП           ¦фельдшерско-акушерский пункт                              ¦
¦ФХ            ¦фторхинолоны                                              ¦
¦ХОБЛ          ¦хроническая обструктивная болезнь легких                  ¦
¦ХТ            ¦химиотерапия                                              ¦
¦ЦРБ           ¦центральная районная больница                             ¦
¦ЦВКК          ¦центральная врачебно-консультативная комиссия             ¦
¦ЦНС           ¦центральная нервная система                               ¦
¦ШЛУ           ¦широкая лекарственная устойчивость                        ¦
¦--------------+-----------------------------------------------------------

ГЛОССАРИЙ

Больной после неудачного лечения - больной, которому назначен повторный курс противотуберкулезной терапии после неудачи предыдущего курса, то есть больной, у которого предшествующий курс лечения был неэффективным (сохранилось или появилось бактериовыделение, определяемое любым методом на 5-м месяце или в более поздние сроки лечения, либо неэффективность курса подтверждена клинико-рентгенологически).

Больной туберкулезом - пациент, у которого диагноз ТБ подтвержден микробиологически или установлен врачом на основании клинико-рентгенологических данных.

Впервые выявленный (новый) больной (случай) - больной, никогда ранее не получавший противотуберкулезной терапии или принимавший противотуберкулезные препараты менее одного месяца.

Излечение больного туберкулезом - это стойкое заживление туберкулезного процесса (в результате завершения курса химиотерапии), подтвержденное прекращением бактериовыделения бактериоскопически и культурально в сочетании со стойким прекращением клинико-лабораторных проявлений заболевания.

Изолят - штамм микобактерий, выделенный от больного туберкулезом.

Инфекционный контроль - термин, обозначающий мероприятия, направленные на предотвращение распространения туберкулезной инфекции среди медработников и больных, находящихся в лечебных учреждениях здравоохранения.

Когорта - это группа больных, диагностированных и зарегистрированных для прохождения лечения в течение определенного периода времени (обычно в течение квартала или года).

Конверсия мокроты - прекращение бактериовыделения по данным бактериоскопии и / или посева мокроты.

Контролируемое лечение - лечение, при котором прием суточной дозы ПТП осуществляется под непосредственным (прямым) контролем медицинского работника.

Курс химиотерапии - длительное и непрерывное комбинированное лечение ПТП, рассчитанное на излечение процесса.

Легочный туберкулез (определение ВОЗ) - клинические формы туберкулеза, при которых в патологический процесс вовлечена паренхима легкого (по критериям ВОЗ туберкулезные поражения внутригрудных лимфатических узлов, средостения и / или корней легких, верхних дыхательных путей, бронхов или туберкулезный экссудативный плеврит без рентгенологически определяемых изменений в легочной ткани следует считать клиническими формами внелегочного туберкулеза).

Лекарственная устойчивость - это лабораторно доказанная устойчивость МБТ к действию одного или нескольких противотуберкулезных препаратов первого ряда.

Лекарственно-устойчивый туберкулез (ЛУ-ТБ) - это случай туберкулеза, вызванный штаммом возбудителя туберкулеза, проявляющим in vitro устойчивость к одному или нескольким противотуберкулезным препаратам.

Монорезистентность - лекарственная устойчивость МБТ к одному препарату первого ряда.

Мультирезистентность (множественная лекарственная устойчивость) - форма ЛУ-ТБ, при которой микобактерии туберкулеза всегда имеют резистентность как минимум к изониазиду и рифампицину с или без устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.

Больной после неудачного лечения (неэффективный курс химиотерапии) - случай, когда после проведенного полноценного курса химиотерапии у больного сохранилось или появилось бактериовыделение, определяемое любым методом на 5-м месяце или в более поздние сроки лечения.

Отягощающие факторы - неблагоприятные факторы и условия, способствующие инфицированности или заболеваемости туберкулезом и осложняющие течение болезни (неблагоприятные условия труда, быта, алкоголизм, наркомания, ХОБЛ, ВИЧ-инфекция, длительная стероидная и иммуносупрессивная терапия, беременность, послеродовый период, диабет, психические заболевания, пневмокониоз, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки и др.).

Первичная лекарственная устойчивость - устойчивость МБТ к одному или нескольким ПТП у пациентов, которые ранее не получали противотуберкулезного лечения или получали ПТП менее одного месяца и инфицировались уже резистентными бактериями.

Повторно леченный больной - больной, повторно начавший лечение в связи: с рецидивом, после перерыва, после неудачи лечения, а также возобновивший лечение в связи с наличием хронической формы заболевания.

Полирезистентность - устойчивость МБТ к 2 и более препаратам, если это одновременно не изониазид и рифампицин.

Прерванное лечение - случай прерывания курса химиотерапии на срок 2 и более месяцев подряд.

Приобретенная, или вторичная, лекарственная устойчивость - устойчивость МБТ к одному или нескольким ПТП, которая регистрируется у больных, получавших ранее лечение от туберкулеза (сформировалась у больного ТБ в процессе неадекватной химиотерапии).

Рецидив - больной, который ранее получил полный и эффективный курс противотуберкулезной терапии и был определен как излечившийся или прошедший полный курс лечения, но у которого затем появилось бактериовыделение (при бактериоскопии или культуральном исследовании мокроты).

Хронический больной (случай) - термин, означающий, что у больного не наступило прекращение бактериовыделения после завершения под контролем медицинского персонала полного курса первого и повторного лечения. В более широком понимании это случай, когда, несмотря на длительное (до 2-х лет) контролируемое лечение, у больного не наступило излечение туберкулезного процесса.

Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) - лекарственная устойчивость, которая представляет собой МЛУ в сочетании с устойчивостью к любому из фторхинолонов и, как минимум, к одному из трех инъекционных лекарственных средств второй линии (канамицину, амикацину или капреомицину).

ВВЕДЕНИЕ

Туберкулез - важная медико-социальная проблема 21 века

Туберкулез в настоящее время является социально значимым и особо опасным инфекционным заболеванием. Проблема туберкулеза актуальна не только для Республики Беларусь, но и для всего мира. По данным ВОЗ, около трети населения планеты - два миллиарда человек - инфицированы Mycobacterium tuberculosis (МБТ) и подвержены риску заболевания. Ежегодно более чем у восьми миллионов человек развивается активный ТБ и примерно два миллиона умирают от этой болезни. В Европейском регионе в 2006 году заболело туберкулезом 445000 человек и умерло 66000 больных туберкулезом. Каждый час в этом регионе заболевает ТБ 51 человек и 8 человек умирает от этого инфекционного заболевания. Средняя заболеваемость по Европе составляет 50 на 100 тысяч, по Восточной Европе - 98 на 100 тысяч.

Инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) значительно увеличивает риск развития туберкулеза. В нашей республике и других странах бывшего Советского Союза, где инфицированность населения чрезвычайно высока, эпидемия ВИЧ/СПИДа может привести к прогрессирующему росту заболеваемости и смертности от туберкулеза.

Другая проблема, вызывающая озабоченность во многих странах мира и усугубляющая ситуацию с туберкулезом, - множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ), вызванная плохо организованным лечением больных ТБ. В Европе уже зарегистрировано 70000 случаев заболеваний туберкулезом с МЛУ возбудителя, 95% из которых приходятся на страны Восточной Европы. В Республике Беларусь также наблюдается рост первичной и вторичной лекарственной устойчивости МБТ. Удельный вес больных с МЛУ-ТБ среди впервые выявленных больных-бактериовыделителей увеличился с 8,0% в 2005 году до 16,1% в 2007 году. Удельный вес больных с МЛУ-ТБ среди всех контингентов бактериовыделителей, состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах, возрос за 3 года с 30,4% до 40,6%.

Причины неблагоприятной ситуации по туберкулезу

Существует целый ряд причин неблагоприятной эпидемиологической ситуации по туберкулезу, определяющихся социально-экономической ситуацией и недостатками в оказании медицинской помощи. К их числу относятся:

- возросшая миграция населения, в том числе из стран с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом;

- широкое распространение лекарственно-устойчивых микобактерий туберкулеза;

- увеличение количества ВИЧ-инфицированных лиц с крайне высокой восприимчивостью к туберкулезной инфекции, от которой в настоящее время в мире умирает каждый третий больной СПИДом;

- рост численности контингентов социального и медицинского риска по заболеваемости туберкулезом, в частности: лиц БОМЖ, злоупотребляющих алкоголем и наркотиками, безработных, прибывших из пенитенциарных учреждений, а также больных сахарным диабетом, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, получающих гормональную и цитостатическую терапию;

- высокая, до 70%, инфицированность туберкулезом взрослого населения;

- недостаточный уровень санитарной культуры населения и уклонение социально дезадаптированных больных от обследования и лечения;

- недостаточное внимание к проблеме: недостаточное финансирование противотуберкулезных мероприятий, неукомплектованность фтизиатрической службы, неполное или позднее выявление больных, плохая диагностика и неэффективное лечение;

- нерегулярное поступление ПТП или плохое их качество;

- использование нерациональных режимов лечения и отказ от применения стандартных схем лечения;

- отсутствие контроля со стороны медработников за приемом больными противотуберкулезных препаратов на стационарном и амбулаторном этапах химиотерапии;

- недостаточная интеграция между фтизиатрической службой и организациями ПМСП;

- недостаточный уровень инфекционного контроля в противотуберкулезных учреждениях;

- недостаточное информирование медицинских работников, населения и больных туберкулезом о путях распространения инфекции, принципах лечения и профилактики данного инфекционного заболевания;

- отсутствие социальной поддержки больных туберкулезом, которые идут на контакт с медицинскими работниками и показывают свою приверженность лечению.

Международные подходы к организации борьбы с туберкулезом

Признавая возрастающее значение ТБ среди проблем общественного здравоохранения, ВОЗ в 1993 году объявила, что туберкулез представляет растущую угрозу всему человечеству. Для борьбы с туберкулезом международными экспертами была разработана новая система эффективной борьбы с ТБ, которая получила название стратегии ДОТС (DOTS - Directly Observed Treatment Short-course). В середине 90-х годов 20 века ВОЗ официально признала данную стратегию и рекомендовала ее использование во всех странах мира.

ДОТС по сути является комплексом медицинских и административных мероприятий, направленных на создание и функционирование доступной населению программы контроля за распространением туберкулеза, борьбы с данным заболеванием и предупреждения развития устойчивости МБТ к химиопрепаратам.

ДОТС включает пять основных компонентов, которые в последние годы были существенно доработаны и конкретизированы с учетом предложений, в том числе и от стран Восточной Европы, имевших большой опыт борьбы с туберкулезом.

В настоящее время эти компоненты формулируются следующим образом:

1. Постоянная политическая поддержка со стороны правительства, направленная на усиление кадрового потенциала и улучшение финансового обеспечения, гарантирующая, что борьба с ТБ становится приоритетом для всей национальной системы охраны здоровья.

2. Возможность проведения качественных микробиологических исследований мокроты для выявления больных ТБ как среди лиц с симптомами ТБ (в основном с длительным кашлем), обращающихся в лечебные учреждения за помощью, так и среди выявленных в ходе скрининговых мероприятий. Особое внимание следует уделять выявлению ТБ среди ВИЧ-инфицированных и лиц из других групп высокого риска - контактировавших с заразными больными в домашних условиях и контингентов специальных учреждений.

3. Стандартная краткосрочная химиотерапия для всех больных ТБ в условиях надлежащего ведения больных, включая непосредственное наблюдение за лечением.

4. Бесперебойное снабжение качественными лекарствами, обеспечиваемое надежными системами их закупки и распределения.

5. Система регистрации и отчетности, основанная на когортном анализе, позволяющая проводить оценку исходов лечения всех пациентов и оценку эффективности деятельности всей программы. Это составляет основу систематического мониторинга программы и коррекции выявленных недостатков.

В 2005 году Министерство здравоохранения Республики Беларусь приняло стратегию ДОТС и ее принципы в качестве основных компонентов национальной стратегии борьбы с туберкулезом.

Стратегия ДОТС является важной составной частью глобальной инициативы "Stop-TB" ("Остановить туберкулез").

Основные задачи стратегии "Остановить туберкулез" заключаются в следующем:

1. Выявить не менее 70% от расчетного числа случаев ТБ с бактериовыделением и излечить не менее 85% из них.

2. К 2015 году сократить на 50% распространенность туберкулеза и смертность от него по сравнению с 1990 годом.

3. К 2050 году ликвидировать туберкулез как проблему общественного здравоохранения.

Основные компоненты стратегии "Остановить туберкулез":

1. Качественное расширение и усиление стратегии ДОТС.

2. Борьба с ВИЧ-ассоциированным и мультирезистентным туберкулезом.

3. Содействие укреплению систем здравоохранения и интеграция борьбы с туберкулезом в первичную медико-санитарную помощь.

4. Усиление информированности и социальной поддержки больных ТБ.

5. Развитие научных исследований в области борьбы с туберкулезом.

22 октября 2007 года в Берлине состоялась первая Европейская конференция высокого уровня "Все против туберкулеза". В этой конференции участвовали министры здравоохранения всех стран Европы и руководители общественных организаций. Была принята Европейская региональная декларация по туберкулезу, официально одобрена деятельность международного партнерства "Остановить туберкулез", приняты обязательства от стран-участниц по обеспечению полного и адекватного финансирования мероприятий по борьбе с туберкулезом.

Химиотерапия туберкулеза - основной компонент программы борьбы с туберкулезом

Основными целями Государственной программы борьбы с туберкулезом в Республике Беларусь являются снижение смертности от ТБ, заболеваемости и распространения этой инфекции, а также предупреждение развития лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза.

По данным ВОЗ, национальные программы борьбы с туберкулезом (НТП), достигшие целевых показателей, прежде всего 85% излечения больных туберкулезом, добиваются следующих результатов:

- быстрое снижение смертности от ТБ, распространенности и интенсивности передачи ТБ, а также постепенное снижение заболеваемости ТБ;

- снижение уровня лекарственной устойчивости МБТ, что облегчает в дальнейшем лечение больных и делает его менее затратным.

С учетом вышеизложенного основным и самым важным мероприятием по борьбе с ТБ является проведение больным полноценного лечения. Приоритетной задачей является оптимизация лечения и наблюдения больных с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя туберкулеза. Количество таких больных в Республике Беларусь ежегодно нарастает, поэтому нужно принять неотложные меры и общепринятые стандарты по лечению и ведению больных с МЛУ-ТБ, чтобы остановить его распространение.

Данное клиническое руководство посвящено лечению различных категорий больных туберкулезом в Беларуси и написано в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения.

ГЛАВА I ОБЩИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ, ПРИНЦИПЫ, ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ И РЕЖИМЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

1.1. СТАНДАРТНЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Случаем туберкулеза считается пациент, у которого диагноз ТБ подтвержден микробиологически или установлен врачом на основании клинико-рентгенологических данных.

Стандартные определения случая ТБ имеют цель обеспечить правильную регистрацию больных ТБ с включением данных в официальную отчетность, а также определить клиническую категорию, к которой относится больной, чтобы иметь возможность назначить соответствующее лечение и оценить его результаты. Это относится ко всем больным ТБ - взрослым и детям. В соответствии с рекомендациями ВОЗ клинические категории больных туберкулезом базируются на четырех критериях:

- локализации туберкулезного процесса;

- микробиологического исследования (результата бактериоскопии мазка мокроты и / или бактериологического исследования);

- тяжести заболевания;

- анамнеза заболевания и наличия или отсутствия факта приема ПТП в период, предшествовавший настоящему заболеванию.

По локализации туберкулезного процесса выделяют легочный и внелегочный туберкулез.

Легочный туберкулез - это туберкулез с поражением паренхимы легкого.

Внелегочным туберкулезом называют туберкулез органов, отличных от легких, например, плевры, внутригрудных лимфатических узлов (средостения и / или корней легких), верхних дыхательных путей, бронхов без рентгенологически определяемых изменений в легочной ткани, лимфоузлов, органов брюшной полости, мочеполовой системы, кожи, суставов и костей, оболочек головного и / или спинного мозга.

Диагноз внелегочного туберкулеза ставят: на основании положительного однократного результата мазка и / или посева диагностического материала, взятого из места поражения; по результатам гистологического исследования; либо на основании клинически доказательных данных, указывающих на активный внелегочный туберкулез.

Больной внелегочным ТБ с поражением нескольких органов регистрируется в соответствии с наиболее тяжелой локализацией процесса.

При сочетании легочного туберкулеза с внелегочными локализациями заболевания его классифицируют как туберкулез легких.

При оценке микробиологических исследований особое значение придается результатам бактериоскопии мокроты в связи с тем, что:

- данный метод выявляет наиболее инфекционно опасные случаи ТБ в короткий период времени и дает возможность изоляции заразных больных;

- бактериоскопический мониторинг за эффективностью лечения наиболее доступен и применим в практическом здравоохранении с учетом быстрого получения положительного или отрицательного результата.

В соответствии с вышеизложенным больных туберкулезом легких подразделяют на две группы: легочный туберкулез с положительной микроскопией мокроты и легочный туберкулез с отрицательной микроскопией мокроты.

Используются следующие определения:

Легочный туберкулез с бактериовыделением (ЛТБ+), который определяется:

а) при не менее чем двукратном обнаружении кислотоустойчивых бактерий (КУБ) при бактериоскопии мокроты до проведения лечения и / или культуральном исследовании или

б) при однократном обнаружении КУБ при бактериоскопии мокроты и наличии рентгенологических изменений, характерных для ТБ легких или

в) при однократном обнаружении КУБ при бактериоскопии мокроты и выделении МБТ при культуральном исследовании.

Легочный туберкулез без бактериовыделения (ЛТБ-) у больных ТБ, не подпадающих под определение туберкулеза легких с положительным результатом бактериоскопии мокроты.

В соответствии с международными стандартами критериями для установления диагноза ЛТБ являются:

- не менее чем трехкратное получение отрицательных результатов при бактериоскопии мазков мокроты на наличие КУБ и / или при культуральном исследовании;

- рентгенологически определяемые изменения, соответствующие активному легочному туберкулезу;

- отсутствие эффекта при проведении терапии антибиотиками широкого спектра действия;

- решение лечащего врача провести полный курс противотуберкулезной ХТ.

Тяжесть заболевания ТБ определяется бактериальной нагрузкой, степенью развития болезни и анатомической локализацией.

С анатомической локализацией очагов поражения связано определение ТБ как тяжелого заболевания в случаях, когда имеется непосредственная угроза жизни больного или риск тяжелых осложнений (например, ТБ позвоночника), или сочетание этих опасных факторов (например, туберкулезный менингит).

К тяжелым формам туберкулеза относят милиарный, диссеминированный туберкулез, казеозную пневмонию, а также следующие формы внелегочного ТБ: менингит, перикардит, перитонит, двухсторонний или тяжелый экссудативный плеврит, ТБ позвоночника, кишечника или мочеполовой системы.

Менее тяжелыми считаются следующие формы внелегочного туберкулеза: ТБ лимфатических узлов, экссудативный плеврит (односторонний), ТБ костей (за исключением ТБ позвоночника), суставов и кожи.

Анамнез заболевания позволяет установить, проводилось ли ранее лечение от туберкулеза, что имеет решающее значение для идентификации пациентов с повышенным риском развития лекарственной устойчивости и для назначения правильной схемы лечения. Кроме того, подобное разделение больных имеет важнейшее значение для эпидемиологического мониторинга распространения туберкулеза как в масштабах отдельно взятого региона, так и в масштабах страны.

Необходимо применять следующие стандартные определения для регистрации больных туберкулезом:

1. Впервые выявленный больной (новый больной или случай) - больной, никогда ранее не получавший противотуберкулезную терапию или принимавший противотуберкулезные препараты менее одного месяца.

2. Рецидив - больной, который ранее получил полный и эффективный курс противотуберкулезной терапии и был определен как излечившийся или прошедший полный курс лечения, но у которого затем появилось бактериовыделение (при бактериоскопии и / или культуральном исследовании мокроты) <1>.

--------------------------------

<1> В исключительных случаях к данной категории по решению ЦВКК (ЛКК) могут быть отнесены пациенты с легочным или внелегочным ТБ без бактериовыделения, но имеющие четкие клинико-рентгенологические признаки прогрессирования туберкулезного процесса, которые не уменьшаются на фоне проведения тест-терапии антибиотиками широкого спектра действия.

3. Больной после неудачного лечения (неэффективно леченный больной) - это больной, которому назначен повторный курс противотуберкулезной терапии после неудачи предыдущего курса (то есть больной, у которого предшествующий курс лечения был неэффективным, сохранилось или заново появилось бактериовыделение, определяемое любым методом на 5-м месяце или в более поздние сроки лечения).

4. Больной, возобновляющий лечение после перерыва, - пациент, в т.ч. с положительными результатами бактериоскопии мокроты, возобновляющий лечение после перерыва длительностью 2 и более месяцев.

5. Больной туберкулезом, прибывший (переведенный), - пациент, который прибыл для продолжения лечения из иного лечебного учреждения, другой административной территории или ведомства, где он уже был зарегистрирован как больной туберкулезом.

6. Прочие больные, которые начинают повторный курс лечения, - все больные ТБ, которые не могут быть отнесены к вышеприведенным определениям. В эту группу входят больные с хроническим ТБ, т.е. пациенты, у которых сохраняется положительный результат бактериоскопии мокроты по завершении повторного курса лечения.

1.1.1. Клинические категории больных туберкулезом

С учетом эпидемических, клинических и анамнестических критериев выделяют 4 основные группы или клинические категории больных ТБ, имеющие соответствующие режимы лечения:

I категория: впервые выявленные больные с бактериоскопически и / или культурально подтвержденным легочным туберкулезом, с распространенным легочным туберкулезом, не подтвержденным бактериоскопически и / или культурально, с тяжелыми формами внелегочного туберкулеза, а также больные с сочетанием туберкулеза с ВИЧ-инфекцией в стадии пре-СПИД и СПИД;

II категория - ранее леченные больные туберкулезом (не менее 1 месяца), отнесенные при регистрации к категориям: "рецидив", "больной после неудачного лечения", "возобновляющий лечение после перерыва";

III категория - впервые выявленные больные всеми формами туберкулеза, не вошедшие в категорию I;

IV категория - больные с множественной лекарственной устойчивостью и полирезистентностью.

1.2. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

Химиотерапия туберкулеза заключается в применении лекарственных препаратов, уничтожающих МБТ в организме больного (бактерицидный эффект) или подавляющих размножение микобактерий туберкулеза (бактериостатический эффект).

Длительное и непрерывное комбинированное лечение противотуберкулезными препаратами, рассчитанное на излечение ТБ процесса, называется курсом химиотерапии.

Курс химиотерапии состоит из двух фаз с разными задачами:

I фаза интенсивной терапии или бактерицидная фаза лечения, в которой происходят быстрая гибель микобактерий туберкулеза и прекращение бактериовыделения, одновременно ликвидируются клинические проявления заболевания, уменьшаются инфильтративные и деструктивные изменения в месте поражения;

II фаза продолжения терапии направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции и обеспечивает полное уничтожение возбудителя болезни с дальнейшим уменьшением воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей организма.

Основные принципы химиотерапии:

- химиотерапия должна быть начата сразу после установления / подтверждения диагноза;

- химиотерапию проводят непрерывно в течение необходимого срока без перерывов (на второй фазе химиотерапии может быть использован интермиттирующий прием ПТП не реже 3 раз в неделю);

- на всех этапах оказания медицинской помощи используется только полихимиотерапия, то есть несколько ПТП применяют одновременно в течение достаточно длительного времени, что способствует предотвращению развития лекарственной устойчивости. Применение одного химиопрепарата не допускается.

Химиотерапия является главным компонентом комплексного лечения туберкулеза, которое должно быть: стандартным (по режимам ХТ в соответствии с категорией пациента), адекватным по дозировкам препаратов (в зависимости от веса больного); контролируемым (прием ПТП должен осуществляться только под непосредственным наблюдением медицинского работника), непрерывным (без перерывов в приеме химиопрепаратов) и комплексным, то есть с использованием вспомогательных методов лечения и лечебного питания.

Целью лечения больных туберкулезом является:

- излечение больных туберкулезом, которое должно сопровождаться уничтожением или подавлением размножения микобактерий туберкулеза в организме больного, стойким заживлением туберкулезных изменений и восстановлением трудоспособности пациентов;

- предупреждение летальных исходов, инвалидизации и тяжелых отдаленных последствий заболевания туберкулезом;

- снижение вероятности распространения туберкулезной инфекции в обществе;

- предупреждение рецидивов туберкулеза у пациента;

- предотвращение развития лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза.

1.3. ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Противотуберкулезные препараты подразделяют на две группы: основные (I ряд) и резервные (II ряд).

К основным ПТП, или препаратам первого ряда, относят: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин (в виде отдельных или комбинированных лекарственных форм). Более подробно описание основных противотуберкулезных препаратов приведено в главе III при характеристике стандартных режимов химиотерапии.

К резервным препаратам, или противотуберкулезным препаратам второго ряда, относят ПТП, которые используются для лечения резистентных форм туберкулеза: аминогликозидные антибиотики (канамицин, амикацин); полипептид - капреомицин; фторхинолоновые антибиотики (офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин), протионамид (этионамид); циклосерин (теризидон); ПАСК.

Для лечения МЛУ ТБ также используются препараты с потенциальной антимикобактериальной активностью in vitro: клофазимин, кларитромицин, амоксициллин с клавулановой кислотой, линезолид. Данные резервные ПТП назначают только в безысходных случаях для усиления режима лечения МЛУ ТБ.

Более подробная характеристика резервных ПТП представлена в главе IV, посвященной лечению больных с МЛУ-ТБ.

1.4. РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Режим химиотерапии - это определенная схема лечения, включающая комбинацию ПТП, длительность их приема, сроки и объем контрольных обследований в течение основной и поддерживающих фаз химиотерапии.

Режим химиотерапии, а также организационные формы проведения лечения определяют в зависимости от клинической категории, к которой относится больной ТБ.

В соответствии с международными рекомендациями у больных ТБ используют два основных режима химиотерапии: для лечения лекарственно-чувствительного ТБ (стандартные режимы химиотерапии) и режим лечения больных с лекарственно-устойчивыми формами ТБ (табл. 1.1).

Таблица 1.1

Основные режимы химиотерапии в зависимости от клинической категории больных туберкулезом

-------------------+-----------+--------------------------------------
¦Режим ХТ          ¦ Категория ¦Категории пациентов, которым данный режим ¦
¦                  ¦больных ТБ ¦назначается                               ¦
+------------------+-----------+------------------------------------------+
¦I режим           ¦  I, III   ¦впервые выявленные больные туберкулезом   ¦
¦                  ¦ категории ¦                                          ¦
+------------------+-----------+------------------------------------------+
¦II режим          ¦    II     ¦больные, ранее получавшие лечение (не     ¦
¦                  ¦ категория ¦менее 1 месяца), отнесенные при           ¦
¦                  ¦           ¦регистрации к категориям: "рецидив",      ¦
¦                  ¦           ¦"неэффективно леченный больной", "больной,¦
¦                  ¦           ¦возобновляющий лечение после перерыва", в ¦
¦                  ¦           ¦том числе хроники с лекарственно-         ¦
¦                  ¦           ¦чувствительными формами ТБ                ¦
+------------------+-----------+------------------------------------------+
¦Режим лечения     ¦    IV     ¦больные с МЛУ-ТБ и полирезистентным       ¦
¦больных с         ¦ категория ¦туберкулезом                              ¦
¦лекарственно-     ¦           ¦                                          ¦
¦устойчивым ТБ <*> ¦           ¦                                          ¦
¦------------------+-----------+-------------------------------------------

--------------------------------

Примечание: <*> - ранее обозначался как IV режим химиотерапии. Режимы химиотерапии у больных IV категории подробно описаны в главе IV настоящего руководства.

Форма записи режимов химиотерапии

Каждый ПТП имеет сокращенное буквенное обозначение. В международной практике принято использовать латинские буквенные символы ПТП. В формуле записи режима химиотерапии интенсивная фаза и фаза продолжения лечения разделены косой чертой (/). Каждая фаза имеет свою(и) схему(ы) с буквенным обозначением входящих в нее (них) препаратов. Цифра перед схемой указывает на продолжительность фазы лечения (в месяцах). Нижний индекс после буквы указывает, сколько раз в течение недели больной должен принимать данный препарат. Если после буквы нет нижнего индекса, это означает, что больному необходимо принимать данное лекарство ежедневно. Альтернативный препарат или препараты обозначены буквой в скобках.

Пример записи режима химиотерапии

                                   -------
           -------------+----------+2HRZE/4H R¦
           ¦            ¦          ¦        3 +---------
           ¦            ¦          ¦-----+-----             ¦
           ¦            ¦                ¦                  ¦
           \/           \/               \/                 \/
       ----   -----   --------------   --------
       ¦ Месяцы¦   ¦Препарат¦   ¦ Знак разделения ¦   ¦ Частота   ¦
       ¦лечения¦   ¦---------   ¦ последовательно ¦   ¦приема/нед.¦
       ¦--------                ¦используемых схем¦   ¦------------
                                ¦------------------

Формула расшифровывается следующим образом:

- интенсивная фаза лечения (по схеме 2HRZE) расшифровывается следующим образом: проводится продолжительностью 2 месяца 4 препаратами: изониазидом (Н), рифампицином (R), пиразинамидом (Z) и этамбутолом (Е), которые принимаются ежедневно;

     -    фаза    продолжения   лечения   (по   схеме   4H R )   проводится
                                                          3 3

продолжительностью   4   месяца   двумя   препаратами:  изониазидом  (Н)  и
рифампицином  (R),  которые принимаются 3 раза в неделю. Подробное описание
каждого из режимов представлено в последующих главах данного руководства.

ГЛАВА II ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Организацией лечения больных туберкулезом занимается противотуберкулезная служба, которая является специализированной организационной структурой по оказанию противотуберкулезной помощи населению республики.

Противотуберкулезная служба Министерства здравоохранения Республики Беларусь включает в себя государственное учреждение "Научно-исследовательский институт пульмонологии и фтизиатрии", республиканские туберкулезные больницы, областные, городские и районные противотуберкулезные диспансеры, тубкабинеты центральных районных больниц, территориальных медицинских объединений, поликлиник. Кроме того, в системе Департамента исполнения наказаний МВД имеется республиканская больница, оказывающая специализированную помощь больным из пенитенциарных учреждений. Головным звеном противотуберкулезной службы является государственное учреждение "Научно-исследовательский институт пульмонологии и фтизиатрии", которое осуществляет организационно-методическое руководство противотуберкулезными учреждениями различной ведомственной подчиненности.

Вертикальная структура противотуберкулезной службы Республики Беларусь приведена на рис. 1. Действующая в рамках НТП система регистрации и отчетности по туберкулезу также вертикальна. Сбор ежеквартальных отчетных форм производится на районном уровне. Отчеты подаются в областные противотуберкулезные диспансеры, которые, в свою очередь, представляют сводные данные в НИИПФ. Также в НИИПФ поступает информация в разрезе областей от медицинских служб других министерств и ведомств. Эта информация после систематизации и статистической обработки в виде сводного республиканского отчета направляется в Министерство здравоохранения и Министерство статистики и анализа Республики Беларусь.

Методы диагностики, меры по обеспечению полной доступности оказываемых услуг пациентам, процедуры направления на всех этапах определены рядом нормативных актов Министерства здравоохранения Республики Беларусь.

                  ------------ ---------------- ------------
        ----------+ Министерство  ¦ ¦Прочие министерства¦ ¦ Министерство  ¦
        ¦         ¦здравоохранения¦ ¦    и ведомства    ¦ ¦внутренних дел ¦
        ¦         ¦---------T--T--- ¦-------------------- ¦----------------
        \/                  \/ ¦------+---------      --------
------------ ------------   ¦             ¦      ¦Департамент¦
¦   Управления  ¦ ¦      НИИ      ¦   ¦             ¦      ¦исполнения ¦
¦здравоохранения¦ ¦ пульмонологии ¦   ¦             ¦      ¦ наказаний ¦
¦ облисполкомов ¦ ¦ и фтизиатрии  ¦   ¦             ¦      ¦-----+------
¦-----------+---- L--T---------+---   ¦             ¦            ¦
            \/       \/        \/     \/            ¦            ¦
        ------------  ------------        ¦           \/
        ¦   Областные   ¦  ¦Республиканские¦        ¦   -----------
        ¦ тубдиспансеры ¦  ¦туббольницы (3)¦        L-->¦ Медицинская  ¦
        ¦     (6)       ¦  ¦----------------      ------+служба ДИН МВД+-
        L-T-----------T--                        \/     ¦------+--------     \/
          \/          \/             ------------------   ¦     ----------
---------- ---------       ¦  Республиканская    ¦   ¦     ¦ Медицинские ¦
¦  Районные   ¦ ¦  Районные  ¦       ¦соматическая больница¦   ¦     ¦части ДИН МВД¦
¦тубдиспансеры¦ ¦тубкабинеты ¦       ¦ДИН МВД (инфекционное¦   ¦     ¦--------------
¦    (22)     ¦ ¦   (108)    ¦       ¦     отделение)      ¦   ¦
¦-------------- ¦-------------       ¦----------------------  \/
                                                       -------------
                                                       ¦Республиканская ¦
                                                       ¦ тубезкулезная  ¦
                                                       ¦больница ДИН МВД¦
                                                       ¦-----------------

Рис. 1. Структура противотуберкулезной службы Республики Беларусь

Основной задачей фтизиатрической службы является организация и проведение химиотерапии туберкулеза под непосредственным контролем, а также мониторинга и оценки эффективности химиотерапии у каждого больного. При этом необходимо выбрать оптимальную для каждого больного организационную форму проведения лечения, оптимальную схему приема ПТП (ежедневную или интермиттирующую), обеспечить преемственность в лечении между различными медицинскими учреждениями, а также стандарты в проведении химиотерапии.

При организации химиотерапии больных туберкулезом необходимо обратить внимание и сконцентрировать усилия на излечении, прежде всего, приоритетных категорий больных туберкулезом, к которым относятся впервые выявленные больные с бактериовыделением (I клиническая категория больных туберкулезом). Полноценное излечение этих больных будет способствовать прекращению распространения инфекции и уменьшит риск возникновения рецидивов туберкулеза, развития вторичной лекарственной устойчивости МБТ. В то же время следует полноценно выявлять и лечить всех повторно выявленных больных с бацилловыделением, которые представляют очаг инфекции в обществе.

Данная глава описывает, где, как и при каких условиях должно проводиться лечение больных ТБ, в том числе МЛУ-ТБ.

2.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННОЙ ФОРМЫ ПРОВЕДЕНИЯ ХИМИОТЕРАПИИ

Организационную форму контролируемого лечения определяют с учетом тяжести течения заболевания, эпидемической опасности, психологических особенностей, степени социальной адаптации больного, материально-бытовых условий его жизни и местных условий.

2.1.1. Лечение больных в стационаре

Интенсивную фазу курса химиотерапии у больных ТБ (при наличии бактериовыделения и / или тяжелой сопутствующей патологии) следует проводить в условиях стационара, что связано с необходимостью, прежде всего, изолировать заразного пациента. Длительность стационарного лечения для пациентов с лекарственно-чувствительным туберкулезом составляет обычно 2 - 3 месяца, т.е. до окончания интенсивной фазы лечения или до абациллирования. При этом больной должен принимать всю суточную дозу однократно в один прием (натощак или через 2 часа после приема пищи) под непосредственным наблюдением медицинского персонала.

Больных-бактериовыделителей, уклоняющихся от лечения, нарушающих больничный режим, следует оформлять по решению суда на принудительное лечение в специализированные больницы или отделения для принудительного лечения больных туберкулезом.

Больных IV клинической категории с мультирезистентными формами туберкулеза следует лечить в специализированных больницах (отделениях) для лечения МЛУ-ТБ с целью концентрации опытных и подготовленных медицинских кадров, имеющих опыт лечения мультирезистентных форм туберкулеза, а также для предупреждения внутрибольничного распространения резистентных штаммов МБТ.

Для пациентов, проходящих лечение по поводу МЛУ-ТБ, стационарный этап является гораздо более продолжительным и в среднем достигает 6 - 8 месяцев (раздел 4.2). Кроме того, суточная дозировка ПТП второго ряда для лучшей переносимости в первые месяцы лечения разбивается на 3 приема, причем каждый прием ПТП должен быть проконтролирован медицинским персоналом. Перед выпиской из стационара пациенту назначается однократный или двукратный прием препаратов, и только при переносимости такой схемы пациент может быть выписан на амбулаторный этап лечения.

Больных с мультирезистентными формами туберкулеза с выраженной устойчивостью к основным и резервным противотуберкулезным препаратам при отсутствии возможности составить адекватный режим лечения необходимо изолировать в специализированные больницы или отделения паллиативной терапии, где больные туберкулезом должны находиться длительно и получать уход и симптоматическое лечение.

2.1.2. Лечение амбулаторных больных туберкулезом и проведение второго этапа химиотерапии

Интенсивную фазу лечения больным с ограниченными формами туберкулеза без бактериовыделения (из числа больных III клинической категории) целесообразно проводить в условиях дневного стационара или амбулаторно. Больные, не госпитализированные в интенсивной фазе лечения, приходят за лекарствами в лечебное учреждение по месту проживания, где принимают препараты в присутствии медработника.

Вторую фазу химиотерапии можно проводить амбулаторно, в условиях дневного стационара, а также в реабилитационных учреждениях, к которым относится республиканская туберкулезная больница "Сосновка", где лечатся только больные без бактериовыделения.

Во вторую фазу химиотерапии больные должны получать препараты один раз в день под контролем медицинского персонала или два раза в день при лечении ПТП второго ряда (только в случае, если больной не переносит одноразовый прием ПТП). Также как и в круглосуточном стационаре, пациентам необходимо проводить клинический и лабораторный мониторинг побочных реакций (раздел 2.8), бактериологический и рентгенологический мониторинг эффективности химиотерапии (раздел 2.9).

2.1.3. Принудительная госпитализация по решению суда

В случае отказа больного туберкулезом с бактериовыделением от лечения или грубого нарушения режима химиотерапии используют принудительную форму госпитализации по решению суда.

Принудительная форма госпитализации для больных туберкулезом в Беларуси разработана и внедрена в практику в соответствии со статьей 28 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 года "О здравоохранении" в редакции Закона Республики Беларусь от 20 июня 2008 года N 363-З.

В соответствии с данной нормативной базой в каждой области должны функционировать специализированные больницы (отделения) для принудительной изоляции и лечения больных туберкулезом по решению суда. Данные больницы (отделения) должны размещаться в изолированных и соответствующих санитарным нормам и правилам помещениях.

Принудительная госпитализация больных в больницу (отделение) осуществляется в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь, и по направлению организации здравоохранения, обратившейся с заявлением в суд и получившей копию решения суда о принудительной госпитализации больного.

Сроки оказания специализированной стационарной медицинской помощи больным устанавливаются врачебно-консультационными комиссиями больницы (отделения), которые также принимают решения об освобождении указанных больных от принудительной госпитализации после проведения лечения.

Больным, находящимся по решению суда в больницах (отделениях) для принудительного лечения, запрещается:

- выходить за территорию больницы (отделения);

- получать и распивать спиртные напитки, употреблять наркотические средства, психотропные вещества и их прекурсоры;

- пользоваться вещами, предметами и продуктами питания, запрещенными к использованию;

- нарушать иные требования, установленные законодательством Республики Беларусь и правилами внутреннего распорядка для пациентов больницы или государственной организации здравоохранения, в состав которой входит отделение.

Охрана общественного порядка на территории больницы (отделения) осуществляется сотрудниками органов внутренних дел в соответствии с законодательством Республики Беларусь.

2.2. СОБЛЮДЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО КОНТРОЛЯ В ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

При организации стационарного и амбулаторного лечения необходимо учитывать высокую эпидемиологическую опасность больных туберкулезом в связи с воздушным распространением инфекции. Пациенты, находящиеся длительное время в одной палате, могут заражаться друг от друга другими штаммами МБТ, в том числе МЛУ-ТБ, и в результате ранее имевшие лекарственно-чувствительный ТБ, могут заболевать лекарственно-устойчивым туберкулезом. Кроме того, велика опасность заражения туберкулезом медицинского и технического персонала противотуберкулезных учреждений. Для минимизации данной опасности во всех учреждениях, оказывающих медицинскую помощь больным туберкулезом, должен быть обеспечен контроль над распространением туберкулезной инфекции.

Инфекционный контроль ТБ - это система мероприятий, направленных на предотвращение распространения туберкулезной инфекции в учреждениях здравоохранения среди медработников и больных, находящихся в этих учреждениях.

Инфекционный контроль включает в себя 3 основных компонента: меры административного контроля, инженерного контроля и индивидуальную защиту органов дыхания.

Наиболее важными являются административные меры инфекционного контроля, которые подразумевают организацию определенной практики работы стационара для снижения риска воздействия инфекции на персонал и самих пациентов. Они включают в себя:

- своевременное выявление заразных больных туберкулезом по данным бактериоскопии мокроты (в идеале - до поступления в стационар) и их изоляцию;

- своевременную изоляцию заразных больных туберкулезом от незаразных больных;

- разделение потоков больных по наличию бактериовыделения, риску МЛУ-ТБ (случаи повторного лечения, хроническое течение туберкулеза) и ее подтверждению, наличию ВИЧ-инфекции;

- незамедлительное начало лечения.

Разделение "потоков больных" и изоляция заразных больных в стационаре - наиболее важная и сложная часть административного контроля. Необходимо понимать, что наивысший риск внутрибольничного заражения МБТ с МЛУ имеется у пациентов, госпитализированных в туберкулезный стационар, в котором не соблюдаются меры инфекционного контроля.

Все пациенты туберкулезного стационара должны быть распределены по отделениям: 1 - впервые выявленные больные; 2 - больные на повторном лечении и из контактов, то есть больные с высоким риском МЛУ-ТБ; 3 - больные с подтвержденным диагнозом МЛУ-ТБ.

Все больные распределяются в соответствии с наличием или отсутствием бактериовыделения методом микроскопии мазка мокроты и, если имеются данные, спектром лекарственной устойчивости.

В идеале каждый бактериовыделитель должен находиться в отдельной палате с отрицательным давлением, но так как подобное очень сложно осуществить, на практике рекомендуется следующее:

- пациенты, имеющие бактериовыделение, регистрируемое методом микроскопии мазка мокроты, изолируются от пациентов, не имеющих бактериовыделения, регистрируемого методом микроскопии мазка мокроты;

- пациенты с МЛУ-ТБ изолируются от пациентов с лекарственно-чувствительными формами туберкулеза.

Деление больных должно проводиться не только на основании данных лабораторного исследования на момент начала химиотерапии, но и на основании лабораторных данных в динамике. Абациллирование больных методом микроскопии на фоне адекватной химиотерапии происходит, как правило, за 2 - 3 недели от начала эффективного лечения. Для своевременного отслеживания этого процесса надо проводить бактериоскопию мазка после 2 - 3 недель лечения в течение 3 дней подряд. Если во всех анализах КУБ перестали определяться, то такие больные переводятся в отделение для больных с отсутствием бактериовыделения или выписываются из стационара.

Особенностью больных МЛУ-ТБ является их медленное абациллирование, в связи с чем предпочтительнее дождаться двух - трех отрицательных мазков с интервалами в один месяц.

В период изоляции, покидая инфекционную зону (изолятор), больные должны надевать хирургические маски.

Дополнительные административные меры по инфекционному контролю в отделениях для лечения больных с МЛУ-ТБ представлены в п. 4 раздела 4.2 данного руководства.

Инженерные меры инфекционного контроля направлены на снижение концентрации МБТ в воздухе либо путем их уничтожения, либо удаления из воздуха в помещении. Первое достигается использованием бактерицидных (ультрафиолетовых) облучателей. Предпочтительнее использование безопасных бактерицидных облучателей постоянного действия (которые направлены на потолок и расположены в верхней части помещения) при строгом контроле за их техническими параметрами.

Применение очистителей воздуха с фильтрами достаточно эффективно для закрытых помещений, однако непрактично в применении для больших помещений, крупных стационаров и затратно в связи с высокой стоимостью расходных материалов.

Использование приточно-вытяжной вентиляции в туберкулезных учреждениях является наиболее эффективным методом инженерного контроля. Потоки воздуха распределяются таким образом, что чистый воздух поступает в стационар через "чистые" помещения (административная зона, коридор), а вытягиваются через палаты пациентов.

Важным при работе с заразными больными является индивидуальная защита органов дыхания медицинского персонала. В настоящее время существует множество моделей персональных средств защиты, но для персонала туберкулезных учреждений подходит использование только респираторов (а не хирургических масок) с защитой не менее 95% (т.е. эффективность фильтра респиратора задерживать частицы размером 0,3 микрона составляет 95%). Хирургические маски в туберкулезных учреждениях могут быть использованы для больных-бактериовыделителей при выходе из изолятора, при их общении с родственниками или с абациллированными пациентами.

В каждом учреждении, которое оказывает специализированную медицинскую помощь больным туберкулезом, разрабатывается план инфекционного контроля (в дополнение к общим правилам соблюдения санитарно-эпидемического и гигиенического режимов) и проводятся активные мероприятия по его реализации. План инфекционного контроля регулярно оценивается, и проводятся мероприятия по его улучшению.

2.3. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРЕЕМСТВЕННОСТИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ

Для обеспечения непрерывности лечения очень важно своевременно планировать выписку больного из стационара.

Лечащий врач-фтизиатр координирует свои действия по выписке больного с участковым фтизиатром того района, куда должен прибыть больной после выписки и где он будет проходить вторую фазу химиотерапии.

За неделю до выписки участковому фтизиатру и медицинскому работнику учреждения ОЛС (например, врачу участковой больницы или фельдшеру ФАПа, принимающему больного) необходимо сообщить дату выписки, фазу лечения, прогноз, а также другие необходимые сведения о пациенте.

Перед выпиской больного врач стационара (если больной госпитализирован в интенсивной фазе лечения) и участковый фтизиатр при участии пациента составляют план амбулаторного лечения. Этот план включает информацию о том, где, когда и кто будет проводить контролируемое амбулаторное лечение. Кроме того, при планировании выписки необходимо выяснить условия, в которых больной будет проходить амбулаторное лечение (наличие жилья, доступ к медицинской помощи, наличие других заболеваний). При отсутствии условий для проведения амбулаторного лечения рассматривают вопрос о продолжении лечения в условиях стационара.

При выписке больного вместе с медицинской документацией необходимо передать Карту лечения больного туберкулезом - ф. N 081-2/у (раздел 2.5).

Важно понимать, что нельзя выписывать пациента из туберкулезного стационара при неорганизованном амбулаторном этапе лечения. При отсутствии договоренности с медицинским персоналом учреждений первичной медико-санитарной помощи о проведении лечения или при отсутствии препаратов на будущем месте лечения (или, что еще хуже, при отсутствии полного набора препаратов) пациент остается в стационаре до исправления ситуации, иначе курс химиотерапии будет прерван.

Лекарственный менеджмент организуется таким образом, чтобы "противотуберкулезные препараты следовали за больным". Это позволит повысить эффективность лечения и предупредить развитие лекарственной устойчивости МБТ.

2.4. ОРГАНИЗАЦИЯ И ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ПОД НЕПОСРЕДСТВЕННЫМ НАБЛЮДЕНИЕМ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

Лечение под непосредственным наблюдением (или контролируемое лечение) означает, что лицо, контролирующее процесс лечения, каждый раз наблюдает за тем, как больной принимает таблетки, и одновременно выявляет проявления побочного действия лекарств, проводит постоянное обучение и информацию пациента и его родственников, проявляя при этом тактичность и оказывая необходимую поддержку в соответствии с нуждами пациента.

Только непосредственное наблюдение позволяет гарантировать, что больной ТБ принимает нужные противотуберкулезные препараты в правильных дозах и с правильной периодичностью. Контролируемый прием противотуберкулезных препаратов является ключевым условием проведения химиотерапии туберкулеза.

Предпочтительной формой проведения контролируемого амбулаторного лечения больного туберкулезом являются дневные стационары или стационары на дому. Если организация таких форм лечения является недоступной, необходимо индивидуально для каждого пациента разработать программу проведения контролируемого лечения (раздел 2.7).

С этой целью на уровне района или диспансера необходимо закрепить за каждым больным медицинского работника (включая участкового фтизиатра, медицинскую сестру диспансера или тубкабинета, участковых медсестер поликлиники, работников сельских врачебных амбулаторий, ФАПов), в присутствии которого больной должен принимать противотуберкулезные препараты. На этих лиц возлагается контроль за приемом ПТП больными туберкулезом на амбулаторном этапе химиотерапии.

В соответствии с международными стандартами ПТП должны храниться в диспансере, поликлинике, ФАПе у лица, контролирующего лечение, и выдаваться пациенту только в момент их приема.

Если больной ТБ пропускает контролируемый прием лекарств, необходимо в кратчайшие сроки его разыскать и возобновить лечение. С этой целью ответственный медработник обязан немедленно позвонить по телефону или посетить больного на дому или рабочем месте, чтобы выяснить, почему это произошло. Необходимо принять все меры для того, чтобы пациент возобновил лечение. Своевременные и решительные действия медработников являются одним из основных условий соблюдения пациентом предписанного режима.

Необходимо также организовать противотуберкулезную помощь таким образом, чтобы больной получал лечение в максимальной близости к месту проживания (или к месту работы), что достигается путем интеграции противотуберкулезной службы и медицинских учреждений общего профиля. На практике это означает, что выбор лица, контролирующего лечение, должен быть приемлем для пациента и должен обеспечить завершение курса лечения. Медработник и пациент должны согласовывать дни, время и место, где будет проходить прием препаратов.

Схемы лечения с приемом противотуберкулезных препаратов 3 раза в неделю снижают нагрузку на пациентов и медицинский персонал, позволяя работникам медицинских учреждений посвятить свободные дни поиску пациентов, не явившихся для очередного приема препаратов. Такой прием допустим только в тех случаях, если дозы лекарств соответственно увеличены и не имеется пропусков в графике приема лекарств.

Чтобы улучшить привлечение к лечению больных ТБ, надо обеспечивать бесперебойные поставки ПТП, обучать больного, а также внедрять систему поощрений.

Система поощрений - предоставление пациентам "средств" и "стимулов". Разница между двумя этими понятиями состоит в том, что "средства" дают пациенту возможность соблюдать режим лечения (например, деньги для проезда на автобусе до противотуберкулезного диспансера), тогда как "стимул" представляет собой вознаграждение пациента за соблюдение режима. Стимулы могут выдаваться в форме дополнительных билетов на транспорт, наборов продуктов по окончании недели, в течение которой пациент соблюдал режим лечения, одежды или же горячего питания. Граница между "средствами" и "стимулами" часто размыта. Например, набор продуктов может служить для пациента как стимулом для продолжения лечения, так и средством, обеспечивающим питание пациента и способствующим повышению эффективности лечения. Средства и стимулы могут также принимать форму информирования пациента и членов его семьи о проблемах, связанных с ТБ, консультаций социальных работников, а также адресной социальной помощи. В условиях Республики Беларусь финансовые средства для этой цели предоставляются из средств гранта ГФСТМ по проекту "Поддержка Государственной программы "Туберкулез" в Республике Беларусь", а также должны поступать в противотуберкулезные организации из местных бюджетов (по решению местных исполнительных или законодательных органов) или из благотворительных общественных организаций.

Необходимо постоянное сотрудничество больного и медицинского персонала, формирование ответственного отношения к лечению со стороны пациента. Больной и его родственники должны иметь четкую и ясную информацию о негативных последствиях самовольного прекращения или нарушения предписанной схемы химиотерапии.

Для обеспечения приверженности больного туберкулезом к лечению в стационаре или диспансере рекомендуется оформлять и подписывать информированное согласие (контракт) с больным туберкулезом. В случае решения вопроса о лечении больных с МЛУ-ТБ подписание данного документа является обязательным (приложение 1).

2.5. КАРТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Для контроля над приемом больными ПТП, учета количества принятых доз и оценки в последующем проводимой химиотерапии ведется "Карта лечения больного туберкулезом" (ф. N 081-2/у), утвержденная приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 09.10.2006 N 759. Карта заводится в начале интенсивной фазы в учреждении, где проводится интенсивная фаза химиотерапии. Карта N 081-2/у (или ее копия) должна быть передана из стационара участковому фтизиатру, который направляет ее далее по месту фактического продолжения контролируемого лечения больного.

В ходе амбулаторного лечения медработник должен убедиться, что больной принимает препараты, и отметить это в карте N 081-2/у <*>.

--------------------------------

<*> При контролируемом приеме лекарственных средств ставится знак "+", при приеме лекарственных средств без контроля ставится знак "-", если лекарственные средства не принимались, ставится "0".

Эта карта должна заполняться строго в соответствии с приемом лекарств больным. Не допускаются приписки. Эта информация в дальнейшем служит для выявления проблем и назначения адекватного лечения при повторных курсах ХТ.

Во время инспекторских визитов в лечебные учреждения просматриваются карты N 081-2/у, чтобы убедиться, что пациенты регулярно являются для приема препаратов, а медперсонал оперативно находит и привлекает к лечению больных, прервавших химиотерапию.

При каждом приеме ПТП медсестра делает отметку в карте лечения пациента. Кроме того, она должна поинтересоваться о самочувствии пациента, его реакции на прием препаратов, выяснить, нет ли каких либо побочных эффектов, направить пациента на прием к врачу при возникновении жалоб на побочные реакции, а также при необходимости провести очередные контрольные анализы и рентгенографию.

2.6. ОРГАНИЗАЦИЯ ПОИСКА ПАЦИЕНТА, НЕ ПРИШЕДШЕГО ДЛЯ ПРИЕМА ХИМИОПРЕПАРАТОВ

Очень важно быстро и правильно организовать поиск пациента, не пришедшего для приема химиопрепаратов. Для этого необходимо осуществлять следующий порядок действий медицинского персонала ПТД:

1. В конце дня медицинская сестра составляет список пациентов, не пришедших в этот день за препаратами.

2. Список больных, пропустивших прием препаратов, передается старшей медицинской сестре диспансера, которая обобщает информацию, полученную за день из всех пунктов контролируемого лечения, и информирует фтизиатров, ответственных за лечение больных.

3. Старшая медицинская сестра, координируя действия с фтизиатром, на следующий день организует поиск больного и контролируемый прием химиопрепаратов.

4. Фтизиатр и участковая медицинская сестра проводят беседу с больным по телефону и приглашают его на прием для личной беседы. При систематических пропусках приема препаратов больным возможен выезд фтизиатра и участковой медицинской сестры на дом.

В ПТД может быть организована специальная патронажная служба, в функцию которой входит выезд на дом к пациентам, которые не пришли в процедурный кабинет для приема препаратов. Во время визита выдаются лекарства и договариваются с больным о следующем посещении процедурного кабинета. Информацию о пропустивших прием ПТП пациентах в таком случае собирает патронажная медицинская сестра. В сложных случаях для поиска пациентов необходимо воспользоваться помощью сотрудников МВД.

Если больной по каким-либо причинам не может посещать процедурный кабинет (инвалиды по сопутствующим заболеваниям, старческий возраст и др.), необходимо организовать им лечение на дому.

В городском ПТД и в районном центре также может быть организована патронажная служба, в функцию которой входит выезд на дом к пациентам, которые не пришли в пункт контролируемой химиотерапии для приема препаратов. К концу рабочего дня медсестра составляет списки пропустивших лечение пациентов и передает в патронажную службу. Патронажная медицинская сестра на автомобиле должна объехать всех пациентов и проконтролировать прием лекарств.

2.7. ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ОРГАНИЗАЦИИ АМБУЛАТОРНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ

2.7.1. Лечение в процедурном кабинете диспансерного отделения ПТД и в пунктах контролируемой химиотерапии

Организация контролируемой химиотерапии в процедурном кабинете ПТД или в специализированных пунктах для контролируемой химиотерапии является современным и прогрессивным подходом в организации фазы продолжения лечения. Лечение в этих условиях могут получать не только пациенты с лекарственно-чувствительными, но и с мультирезистентными формами туберкулеза после прекращения бактериовыделения. Пункт контролируемой химиотерапии должен быть организован в месте, удобном в транспортном отношении для пациентов, куда они могут приезжать в удобное для них время. Желательно, чтобы пункт контролируемой химиотерапии был открыт с раннего утра до позднего вечера, с тем чтобы прием препаратов не стал препятствием для продолжения учебы, работы пациента.

В крупных городах, дистанционно удаленных от ПТД, необходимо открывать пункты контролируемого лечения в районных поликлиниках, стационарах, амбулаториях и кабинетах врача общей практики.

2.7.2. Лечение на дому в городе и районном центре

При организации амбулаторного лечения больных туберкулезом периодически возникают ситуации, когда пациент не может посещать пункты контролируемой химиотерапии (инвалиды по сопутствующим заболеваниям, старческий возраст), а продолжать лечение в стационаре нет возможности. В таких случаях необходимо организовать лечение на дому. При этом медсестра ПТД выезжает на автомобиле к пациенту, контролирует прием препаратов и делает отметку в карте лечения пациента. Кроме того, она выполняет все те же функции, что и медсестра процедурного кабинета ПТД.

Пациенты, получающие лечение по режиму для больных с МЛУ-ТБ, также могут получать лечение на дому, но в подобном случае медсестра должна будет посещать их два раза в день, если прием лекарств будет назначен в два приема. Пациенты, получающие лечение на дому, должны не реже одного раза в месяц осматриваться врачом-фтизиатром и сдавать контрольные анализы, это возможно при обращении пациента в ПТД или при выезде врача-фтизиатра на дом.

В районных центрах подобная форма амбулаторного лечения также может быть организована.

В редких случаях возможно проведение интенсивной фазы лечения бактериовыделителям на дому. При этом надо строго соблюдать меры инфекционного контроля, используя личную защиту дыхательных путей респиратором.

Наблюдение врача должно быть не реже двух раз в месяц при лечении по I - II режиму и один раз в неделю при лечении больных с МЛУ-ТБ.

2.7.3. Лечение у районного фтизиатра в ЦРБ

Пациенты, проживающие в районном центре, получают амбулаторное лечение в тубкабинете, который является структурным подразделением ЦРБ. Организация лечения туберкулеза в областном и районном центрах у врача-фтизиатра не отличается от лечения в городском ПТД, в пункте контролируемой химиотерапии. Единственным отличием является то, что копии карт лечения пациента представляются в областной ПТД врачу-куратору для контроля и отчетности.

Лечение по всем режимам может быть начато у районного фтизиатра при невозможности организовать интенсивную фазу в областном туберкулезном стационаре или задержке в транспортировке больного в областной центр. При этом надо максимально соблюдать меры инфекционного контроля при работе с бактериовыделителями. Лучшим вариантом в таком случае будет организация лечения больного на дому.

2.7.4. Лечение в учреждениях ПМСП и, в частности, на ФАПе

Лечение пациентов, страдающих туберкулезом, в учреждениях ПМСП, в том числе и на ФАПе, является одной из возможностей проведения его ближе к дому. Вместе с тем долечивание пациентов на ФАПе более комфортно для больных, проживающих в сельской местности, гораздо менее затратно в сравнении со стационарным лечением и способно привести к излечению большего количества пациентов.

Для организации лечения туберкулеза на ФАПе необходимы следующие условия:

- согласование данной деятельности с администрацией района и главным врачом ЦРБ;

- обучение фельдшера принципам лечения туберкулеза под непосредственным контролем, заполнению карты лечения, работе с пациентами, допускающими перерывы в приеме химиопрепаратов, знакомство с клиническими проявлениями побочных эффектов противотуберкулезной терапии и принципами учета противотуберкулезных препаратов на уровне ФАПа (такую подготовку обеспечивает врач-фтизиатр);

- систематический контроль со стороны фтизиатра (1 раз в 7 - 10 дней) за деятельностью фельдшера по проведению амбулаторной химиотерапии.

Независимо от места проведения химиотерапии назначение лечения и наблюдение за больным туберкулезом во время лечения остаются всегда функцией врача-фтизиатра, который должен не менее 1 раза в месяц осмотреть больного и провести необходимые контрольные анализы.

Амбулаторный этап лечения пациентов с МЛУ-ТБ (после прекращения бактериовыделения) также может быть проведен на ФАПе. Для этого фельдшер должен быть ознакомлен с особенностью данного режима лечения и возможными побочными явлениями на препараты второго ряда.

Лечение бактериовыделителей не должно проводиться на ФАПе. Такие пациенты, отказывающиеся от лечения в туберкулезных стационарах, должны быть направлены на принудительную госпитализацию по решению суда.

2.8. ЗНАЧЕНИЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ ПО КОРРЕКЦИИ ПОБОЧНОГО ДЕЙСТВИЯ ХИМИОПРЕПАРАТОВ

Переносимость назначенной схемы химиотерапии у больных туберкулезом, особенно с МЛУ, приобретает огромное значение, что связано с ограниченным выбором чувствительных к возбудителю лекарственных средств и более высокой токсичностью препаратов второй линии по сравнению с основными ПТП. Поэтому мониторинг, предотвращение и коррекция побочных эффектов препаратов являются одним из непременных условий эффективного лечения больных, особенно с МЛУ-ТБ.

Несвоевременное и неадекватное ведение больных туберкулезом при возникновении побочных реакций на прием ПТП повышает риск нерегулярного приема пациентом препаратов, что приводит к неудаче в лечении, развитию устойчивости и в конечном итоге смерти пациента. Поэтому и врачи, и пациенты должны знать о проявлениях побочных эффектов ПТП.

Задача врача состоит в том, чтобы распознавать и устранять побочные эффекты, не прекращая курса лечения противотуберкулезными препаратами, если только реакции не являются слишком серьезными или острыми. Необходимо также убедить пациента, что следует проявлять разумную терпимость к появлению побочных эффектов химиотерапии. В то же время нужно иметь в достаточном количестве лекарственные средства, которые обеспечивают профилактику возникновения или купирование побочных реакций.

Все побочные явления регистрируются в карте лечения.

Существуют определенные методические подходы, позволяющие устранить или уменьшить выраженность побочного действия ПТП. Рекомендуется использовать следующие мероприятия или их сочетания:

- проводить социально-психологическую поддержку и разъяснительную работу с больными, направленную на продолжение приема ПТП;

- изменить время приема препаратов (например, переносимость этионамида может быть лучше, если препараты давать больному ближе ко сну, но фторхинолоны могут вызвать бессонницу, поэтому их не следует давать на ночь);

- снизить дозу препаратов, однако не более чем на один весовой класс (табл. 3.2, 4.3). Данный подход возможен при условии, что сниженная доза все же обеспечит адекватную концентрацию препарата в сыворотке крови и не поставит под угрозу выполнение схемы химиотерапии. Например, пациент, совсем неспособный переносить полные дозы циклосерина и протионамида, может удовлетворительно переносить сниженные дозы этих препаратов;

- применять различные протекторы, защищающие органы и ткани больного, уязвимые в процессе лечения (например, назначить профилактически пиридоксин внутрь ежедневно лицам, особенно чувствительным к развитию изониазид-индуцированной нейропатии: беременным, больным СПИДом, алкоголизмом, диабетом, хроническими заболеваниями печени);

- назначить симптоматическое лечение, направленное на уменьшение выраженности побочного действия одного или нескольких противотуберкулезных препаратов без их отмены (приложение 2, табл. П2.2);

- временно прекратить химиотерапию с проведением лечения симптомов и после их исчезновения возобновить схему лечения. Если побочная реакция неустранима и невозможно определить вызвавшее ее лекарственное средство (например, тяжелая рвота, кожная сыпь или повышение трансаминаз более чем в три раза), то лучше одновременно прекратить прием всех препаратов до тех пор, пока реакция не исчезнет. Прием ПТП следует возобновлять в максимально короткие сроки с целью предупреждения развития лекарственной устойчивости;

- после тяжелых токсико-аллергических реакций возобновление схемы лечения начинают со сниженной дозы одного ПТП в день. Затем назначается второй препарат и так далее до полной схемы. ПТП, который вновь вызвал побочный эффект, исключается;

- в некоторых случаях при полной непереносимости одного препарата можно его заменить другим эквивалентным.

Приведенный комплекс методических приемов по предупреждению и лечению побочного действия ПТП позволяет свести к минимуму отмену приема противотуберкулезных препаратов и избежать существенного изменения режима ХТ.

По данным ВОЗ, в регионах мира, где уже внедрена программа борьбы с МЛУ-ТБ, полное прекращение ХТ в связи с побочными эффектами имело место всего у 2% больных. В остальных случаях побочные реакции были сняты с помощью вспомогательных лекарственных средств и физиотерапевтических методов без перерыва в приеме противотуберкулезных препаратов.

При использовании препаратов первого ряда появление побочных реакций является достаточно редким явлением, причем лишь немногие из этих реакций вызывают серьезные или продолжительные расстройства функций отдельных органов и систем. В связи с этим в настоящем руководстве конкретные алгоритмы ведения больных с различными проявлениями непереносимости ПТП описаны в связи с лечением больных с МЛУ-ТБ и представлены в приложении 2 (табл. П2.1). Перечень лекарственных средств, которые можно использовать для купирования побочных эффектов противотуберкулезных препаратов, также представлен в приложении 2 (табл. П2.2).

2.9. ОРГАНИЗАЦИЯ МОНИТОРИНГА В ПРОЦЕССЕ ХИМИОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ И ПРОВЕДЕНИЕ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ

2.9.1. Организация мониторинга за лечением больного туберкулезом

Обязательным условием успешного лечения является осуществление мониторинга за его эффективностью.

Мониторинг лечения - система непрерывного слежения за процессом и результатом лечебной деятельности, включающая регистрацию назначений и их изменений, учет динамики клинических проявлений заболевания, контрольные клинико-лабораторные исследования, позволяющие оценить эффективность и исход лечения.

Проведение мониторинга в процессе лечения больного ТБ позволяет определить наличие и динамику бактериовыделения, лекарственной чувствительности возбудителя, выявить проявления побочного действия ПТП или противопоказания к их назначению, а также сопутствующие заболевания.

Конкретный перечень обследований, выполняемых в рамках мониторинга за больными с лекарственно-чувствительными и мультирезистентными формами туберкулеза, представлен в последующих разделах данного руководства (главы III, IV).

2.9.2. Проведение когортного анализа результатов лечения

Оценка результатов и эффективности химиотерапии больных туберкулезом в соответствии с международной практикой и приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12.01.2008 N 19 проводится на основании ежеквартального когортного анализа.

Когорта - это группа больных, диагностированных и зарегистрированных для прохождения лечения в течение определенного периода времени (обычно в течение квартала, года).

Специалист, осуществляющий координацию противотуберкулезных мероприятий на уровне района, должен проводить когортный анализ исходов лечения ежеквартально и в конце каждого года, сопоставляя эти данные с результатами анализа за аналогичный период предыдущего года.

Новые (впервые выявленные) и ранее лечившиеся больные (рецидивы, возобновление лечения после перерыва, неудачи лечения) образуют разные когорты, так как их характеристики и ожидаемые результаты лечения различаются.

Исходы лечения оценивают через 3 месяца после того, как вся когорта больных полностью завершит лечение.

Когортный анализ больных ТБ-МЛУ проводят по отдельным когортам и в течение значительно более длительных сроков наблюдения (глава IV).

Результаты ежеквартального анализа об исходах лечения из каждого района направляются в областной противотуберкулезный диспансер в форме квартальных отчетов. В областном противотуберкулезном диспансере проверяется правильность и полнота представленного когортного анализа. Обобщенная информация по области из областного диспансера представляется в ГУ "НИИ пульмонологии и фтизиатрии" МЗ РБ, где эти данные анализируются и вырабатываются рекомендации по оптимизации выполнения национальной программы по борьбе с туберкулезом.

Когортный анализ - это основной инструмент для оценки результативности национальной программы борьбы с ТБ. Он позволяет выявить имеющиеся проблемы, с тем чтобы в рамках НТП можно было принять соответствующие меры по их преодолению и повысить эффективность работы противотуберкулезных служб.

ГЛАВА III СТАНДАРТНЫЕ РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ЛЕКАРСТВЕННО-ЧУВСТВИТЕЛЬНЫМИ ФОРМАМИ ТУБЕРКУЛЕЗА

Стандартные (I и II) режимы химиотерапии являются самыми эффективными для лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза.

3.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ПТП (I РЯДА), ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ СТАНДАРТНЫХ РЕЖИМОВ ХИМИОТЕРАПИИ

При проведении стандартных режимов химиотерапии используются только основные противотуберкулезные препараты, или ПТП I ряда: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин.

Данные по формам выпуска и рекомендуемым дозировкам основных ПТП представлены в таблице 3.1.

Таблица 3.1

Основные сведения о ПТП первого ряда

-------------+----------+---------+--------------+--------------+------------
¦ Препараты  ¦  Способ  ¦  Форма  ¦ Аббревиатура ¦  Ежедневная  ¦ Рекомендуемые  ¦
¦            ¦назначения¦ выпуска ¦(международные¦ доза, мг/кг  ¦дозы (допустимые¦
¦            ¦          ¦   <*>   ¦ обозначения) ¦(рекомендуемая¦границы), мг/кг,¦
¦            ¦          ¦         ¦              ¦ максимальная ¦      при       ¦
¦            ¦          ¦         ¦              ¦  доза) <*>   ¦интермиттирующем¦
¦            ¦          ¦         ¦              ¦              ¦     приеме     ¦
¦            ¦          ¦         ¦              ¦              ¦ 3 раза в нед.  ¦
¦            ¦          ¦         ¦              ¦              ¦      <*>       ¦
+------------+----------+---------+--------------+--------------+----------------+
¦Изониазид   ¦ПО, ВМ    ¦Т. 100,  ¦H             ¦5 - 10        ¦10 (8 - 12)     ¦

Страницы документа:

Стр. 1, Стр. 2, Стр. 3, Стр. 4, Стр. 5

Архив документов Папярэдні | Наступны


	Под общей редакцией Валерия Левоневского