Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12.01.2009 № 11 "Об утверждении Клинического руководства по лечению туберкулеза"

Текст документа с изменениями и дополнениями по состоянию на ноябрь 2013 года

< Главная страница

Стр. 3

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 |

У большинства больных при адекватной схеме ХТ абациллирование наступает в первые 3 месяца лечения.

В случае, если результаты культуральных исследований или микроскопии мазков мокроты остаются или вновь становятся положительными после конверсии (повторное появление единичных или нескольких положительных результатов мазков и / или посевов), необходимо определить дальнейшую тактику ведения больного.

- Повторное появление единичных или множественных положительных результатов мазков или культуральных исследований должно рассматриваться как возможное свидетельство неудачи лечения, в любом случае необходимо рассмотреть возможность изменения курса лечения для данного пациента или же хирургического вмешательства.

- Необходимо провести новые ТЛЧ и сравнить результаты с исходным анализом ТЛЧ, не произошла ли амплификация резистентности. В ожидании результатов теста на лекарственную устойчивость предпочтительно включить в режим лечения два или более дополнительных препарата.

- Если форма резистентности оказалась совершенно иной, если высеялось менее чем 10 колоний МБТ, если отсутствуют другие симптомы обострения болезни, то, возможно, имеют место контаминация культуры в лаборатории или ошибки при сборе и сдаче анализов. При этом необходимо еще два или три раза провести культуральные исследования, результаты которых должны быть отрицательными, только после этого можно будет сделать окончательный вывод о присутствии контаминанта.

- Если есть основания полагать, что положительные результаты культуральных исследований или мазков свидетельствуют об активной форме ТБ, курс лечения должен быть соответствующим образом скорректирован и продлен на срок, пока результаты культуральных исследований не будут оставаться отрицательными в течение 18 месяцев или определить неудачный исход в лечении.

4.5.2. Возобновление лечения после перерыва

Больные, которые прервали лечение более двух месяцев, имеют окончательный исход по когорте - отрыв от лечения. Некоторые возвращаются для продолжения лечения. Исходя из результатов микробиологических исследований (бактериоскопии и посева) решается, как лечить такого больного (табл. 4.4).

Таблица 4.4

Предлагаемый алгоритм возобновления лечения после перерыва лечения МЛУ-ТБ

----------------------------+-----------------------------------------
¦ Результаты мазка мокроты  ¦                  Действия                   ¦
¦ после возврата к лечению  ¦                                             ¦
+---------------------------+---------------------------------------------+
¦Положительные              ¦Больному начинают новый курс лечения,        ¦
¦                           ¦повторяют ТЛЧ, регистрируют заново в         ¦
¦                           ¦когорте лечения                              ¦
+---------------------------+---------------------------------------------+
¦Отрицательные              ¦Продолжают предыдущий режим лечения с        ¦
¦                           ¦применением инъекционного препарата до       ¦
¦                           ¦получения посева                             ¦
¦                           +---------------------------------------------+
¦                           ¦Посев отрицательный - завершают курс         ¦
¦                           ¦лечения (исход лечения - отрыв)              ¦
¦                           +---------------------------------------------+
¦                           ¦Посев положительный - продолжают лечение.    ¦
¦                           ¦Регистрируют заново в когорту лечения        ¦
¦---------------------------+----------------------------------------------

Пациенты, прекратившие лечение более шести месяцев назад, должны быть проверены на наличие у них бактериовыделения и прогрессирования процесса. В случае выявления обострения процесса необходимо начинать полностью новый курс лечения. Если же прогрессирования ТБ не выявлено, то на основании клинических признаков следует принять решение о том, возобновлять или нет режим лечения. Если принято решение не возобновлять лечения, следует регулярно контролировать состояние пациента на предмет возникновения признаков рецидива.

4.5.3. Определение неудачного исхода лечения и проводимые в этом случае мероприятия

4.5.3.1. Прекращение курса химиотерапии

Вопрос прекращения неудачного лечения решается при наличии признаков неудачи лечения и отсутствии абациллирования после 8 месяцев лечения. На это указывают: высокая степень резистентности и невозможность назначить хотя бы три ПТП с чувствительностью, ухудшение клинической картины, обычно включающее потерю веса и дыхательную недостаточность. Также медицинские работники должны быть уверены в том, что все ПТП принимались надлежащим образом и при этом возможности для присоединения новых препаратов исчерпаны, а хирургическое вмешательство невозможно.

Таким образом, лечение прекращается только в тех случаях, если все возможности лечения исчерпаны. Имеются две важных причины для прекращения лечения:

Первая - ухудшение качества жизни пациента из-за тяжелых, некорригируемых побочных реакций. Продолжение приема этих препаратов при неудачном исходе лечения несет дополнительные страдания для пациента.

Вторая причина состоит в том, что продолжение лечения при его очевидной неудаче вызывает амплификацию резистентности данного инфицирующего штамма, которым затем могут заразиться другие больные.

Решение о прекращении химиотерапии и проведении паллиативной терапии принимается Комиссией по МЛУ-ТБ.

4.5.3.2. Паллиативное лечение при неудачных исходах

Для проведения паллиативного лечения необходимо создавать специализированные отделения, а в случае их отсутствия лечение проводят в отделениях МЛУ или амбулаторно (что крайне нежелательно из-за опасности распространения инфекции).

Таким больным показано применение болеутоляющих препаратов, бронхолитиков, сердечных гликозидов. При недостаточности дыхательной функции можно давать больному кислород. Обычно он показан больным с pO2 < 55 мм рт.ст. или O2Sat < 89% и требует титрования, чтобы поднять уровень O2Sat > 90%. Обычно сначала кислород дают со скоростью 2 - 4 л/мин через носовую канюлю. Если больному необходимо более 5 л кислорода, его следует подавать через маску.

У некоторых пациентов может развиться гиперкапния, поэтому перед тем как начать давать кислород или же увеличивать его объем, следует провести соответствующую проверку.

Данная категория больных нуждается в высококалорийном питании, а также в психологической поддержке со стороны врачей и медицинского персонала.

4.6. РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С МОНО- И ПОЛИРЕЗИСТЕНТНОСТЬЮ

При выявлении в процессе лечения устойчивости микобактерий туберкулеза к одному или нескольким противотуберкулезным препаратам (если этими препаратами не являются изониазид и рифампицин одновременно) необходима коррекция лечения в соответствии с таблицей 4.5.

Таблица 4.5

Режимы ХТ у больных с моно- и полирезистентностью МБТ к ПТП

--------------+------------------+---------------+--------------------
¦     Вид     ¦  Рекомендуемая   ¦  Минимальная  ¦       Примечания       ¦
¦устойчивости ¦      схема       ¦ длительность  ¦                        ¦
¦             ¦                  ¦ лечения (мес) ¦                        ¦
+-------------+------------------+---------------+------------------------+
¦      1      ¦        2         ¦       3       ¦           4            ¦
+-------------+------------------+---------------+------------------------+
¦H (+/-S)     ¦R, Z и E          ¦6 - 9          ¦В случае тяжелого       ¦
¦             ¦                  ¦               ¦течения <*>             ¦
¦             ¦                  ¦               ¦туберкулезного процесса ¦
¦             ¦                  ¦               ¦заменить изониазид      ¦
¦             ¦                  ¦               ¦фторхинолоном и / или   ¦
¦             ¦                  ¦               ¦инъекционным препаратом ¦
¦             ¦                  ¦               ¦II ряда                 ¦
+-------------+------------------+---------------+------------------------+
¦H и Z        ¦R, E и Fq         ¦9 - 12         ¦В случае тяжелого       ¦
¦             ¦                  ¦               ¦течения туберкулезного  ¦
¦             ¦                  ¦               ¦процесса сроки лечения  ¦
¦             ¦                  ¦               ¦можно удлинить          ¦
+-------------+------------------+---------------+------------------------+
¦H и E        ¦R, Z и Fq         ¦9 - 12         ¦В случае тяжелого       ¦
¦             ¦                  ¦               ¦течения туберкулезного  ¦
¦             ¦                  ¦               ¦процесса сроки лечения  ¦
¦             ¦                  ¦               ¦можно удлинить          ¦
+-------------+------------------+---------------+------------------------+
¦R            ¦H, E, Fq + Z в    ¦12 - 18        ¦В случае тяжелого       ¦
¦             ¦течение 2 мес     ¦               ¦течения ТБ заменить R   ¦
¦             ¦                  ¦               ¦инъекционным препаратом ¦
¦             ¦                  ¦               ¦второго ряда            ¦
+-------------+------------------+---------------+------------------------+
¦R и E (+/-S) ¦H, Z, Fq +        ¦18             ¦В случае тяжелого       ¦
¦             ¦ + инъекционный   ¦               ¦течения туберкулезного  ¦
¦             ¦препарат II ряда  ¦               ¦процесса курс           ¦
¦             ¦(Km/Am) в течение ¦               ¦инъекционного препарата ¦
¦             ¦2 - 3 мес         ¦               ¦второго ряда применяется¦
¦             ¦                  ¦               ¦до 6 месяцев            ¦
+-------------+------------------+---------------+------------------------+
¦R и Z (+/-S) ¦H, E, Fq +        ¦18             ¦В случае тяжелого       ¦
¦             ¦ + инъекционный   ¦               ¦течения туберкулезного  ¦
¦             ¦препарат II ряда  ¦               ¦процесса курс           ¦
¦             ¦(Km/Am) в течение ¦               ¦инъекционного препарата ¦
¦             ¦2 - 3 мес         ¦               ¦второго ряда применяется¦
¦             ¦                  ¦               ¦до 6 месяцев            ¦
¦-------------+------------------+---------------+-------------------------

--------------------------------

Примечание: <*> - тяжесть процесса определяется распространенностью туберкулезного процесса, остропрогрессирующим его течением, сохранением бактериовыделения на фоне проводимого лечения, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний.

4.7. ОСОБЕННОСТИ МОНИТОРИНГА И ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ, ПОЛУЧАЮЩИХ ХИМИОТЕРАПИЮ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РЕЗЕРВНЫХ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ

С целью своевременного и раннего выявления побочного действия ПТП и оценки эффективности лечения у больных МЛУ-ТБ необходимо тщательно обследовать больных при поступлении в стационар и проводить регулярное их клинико-лабораторное и функциональное обследование в процессе химиотерапии.

4.7.1. Исходное обследование пациента с МЛУ-ТБ

Информация, заносимая в амбулаторную карту и / или историю болезни при приеме больного, должна включать как минимум следующее:

I. Анамнез.

1.1. Демографические данные: ФИО, возраст, пол, адрес.

1.2. Анамнез по туберкулезу: а) определение случая у данного пациента (новый случай, неудачный исход лечения, лечение после перерыва, рецидив, перевод из другого учреждения, иное, включая случаи хронического ТБ) с указанием даты постановки исходного диагноза;

б) даты начала и окончания всех предыдущих курсов лечения; сведения о соблюдении режимов лечения, результаты;

в) результаты микроскопии мазков и культуральных исследований;

г) результаты тестов на лекарственную чувствительность;

д) проявления побочных действий и аллергии;

е) хирургические вмешательства (резекции, дренаж);

ж) осложнения (пневмоторакс, эмпиема, сильное кровохарканье);

з) клиническая форма туберкулеза: легочный, внелегочный либо и то и другое с указанием локализации.

1.3. Медицинский и социальный анамнез:

а) хронические заболевания, включая ВИЧ, диабет, почечную недостаточность, хронические заболевания печени, хронические болезни сердца;

б) наличие психиатрического анамнеза;

в) принимаемые в данный момент медицинские препараты, помимо противотуберкулезных;

г) наличие аллергии;

д) употребление алкоголя, наркотиков, курение;

е) сведения об отбывании срока заключения;

ж) даты последних месячных и метод контрацепции у женщин.

1.4. Документально зарегистрированные и подозреваемые контакты, больные МЛУ-ТБ:

а) история лечения контактов;

б) текущее состояние;

в) данные тестов на лекарственную устойчивость;

г) насколько тесно пациент общался с данным контактом.

II. Описать жалобы больного, включая: кашель, выделение мокроты, лихорадку, ночные поты, потерю веса (с указанием обычного веса до болезни и даты), одышку, аппетит, боли в брюшной полости, тошноту, рвоту, диарею, запоры, головные боли, периферические боли в ногах, потерю слуха, депрессию, чувство беспокойства.

III. Данные физикального осмотра, включая основные жизненные функции, частоту сердечных сокращений, кровяное давление, частоту дыхания, рост и вес, данные осмотра состояния кожных покровов, головы, шеи, ротоглотки, сердечно-сосудистой системы, легочной системы, органов брюшной полости, конечностей, нервной системы.

IV. Данные лабораторных и вспомогательных анализов:

Базовая рентгенография грудной клетки.

Психиатрическая оценка.

Базовые данные аудиометрии.

Лабораторные анализы:

а) анализ мочи на беременность;

б) электролиты крови;

в) мочевина, азот мочевины, креатинин (при повышенном креатинине рассмотреть возможность проведения анализа суточного клиренса креатинина);

г) общий анализ крови;

д) анализ на ВИЧ;

е) содержание белка в моче;

ж) биохимические тесты функции печени;

з) уровень тиреотропного гормона (ТТГ) у лиц старше 50 лет.

V. Данные микроскопии мазков мокроты, культуральных исследований и ТЛЧ.

4.7.2. Проведение мониторинга лечения у больных с МЛУ-ТБ в процессе ХТ

Клинический мониторинг заключается в ежедневной оценке состояния пациента с обязательной фиксацией патологических симптомов со стороны центральной нервной системы, слуха, зрения, функции печени и почек, состояния кожных покровов, желудочно-кишечного тракта и вестибулярной функции. После стабилизации режима лечения частота осмотров может быть снижена.

Важной составной частью клинического мониторинга являются обучение больного навыкам распознавания симптомов и опрос больного о симптомах ежедневно во время лечения под непосредственным контролем (высыпания, тошнота и рвота, психические отклонения, симптомы психоза или депрессии, возбуждение, суицидальные мысли и другое). Следует учитывать возможность нарушения слуха, зрения, желтухи, периферической невропатии и электролитных сдвигов (судороги и подергивание мышц).

Лабораторный мониторинг представлен в таблице 4.5.

Таблица 4.5

4.7.3. Наблюдение за больными после завершения лечения

После завершения курса лечения больному проводят контрольные осмотры, микроскопию мазков мокроты и посевов на МБТ каждые 3 месяца в течение первого года и каждые 6 месяцев в течение второго года. Проводится клиническое и рентгенологическое обследование при появлении респираторной симптоматики.

Ввиду частого развития у больных остаточных изменений в легких после завершения противотуберкулезного лечения целесообразно продолжать прием симптоматических и патогенетических лекарственных средств, например бронходилятаторов.

4.8. ПРОЯВЛЕНИЯ, ПРОФИЛАКТИКА И КОРРЕКЦИЯ ПОБОЧНОГО ДЕЙСТВИЯ ПТП В ПРОЦЕССЕ ХИМИОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ МЛУ-ТБ

При лечении туберкулеза препаратами второго ряда возникновение побочных реакций является достаточно частым явлением, хотя лишь немногие из этих реакций вызывают серьезные или продолжительные заболевания и расстройства функций отдельных органов и систем.

Клинический и лабораторный мониторинг, который необходимо проводить в процессе лечения больных с МЛУ-ТБ, описан в разделе 4.7.

При появлении побочных явлений надо оценить: имеются ли другие возможные причины данной симптоматики, тяжесть и вид побочных явлений, время их появления, оставшийся режим лечения в случае изменений в режиме лечения.

Побочные явления чаще развиваются в впервые 2 - 3 недели лечения МЛУ-ТБ. Важно не прекращать прием ПТП, если побочные реакции не очень серьезные. Некоторые реакции ослабнут со временем. Многие побочные явления, такие как желудочно-кишечные расстройства, аллергические реакции, боль в суставах, боль в мышцах и расстройства сна, могут и должны быть сняты с помощью вспомогательных лекарственных средств, физической терапии без перерыва в приеме противотуберкулезных препаратов.

Тактика ведения больного в случае развития побочных эффектов от приема ПТП проводится в соответствии с общими методическими подходами по купированию побочных реакций ПТП, изложенных в разделе 2.8. Конкретные алгоритмы ведения больных с различными проявлениями непереносимости ПТП представлены в приложении 2, таблице П2.1. Перечень лекарственных средств, которые можно использовать для купирования побочных эффектов противотуберкулезных препаратов, представлен в приложении 2, таблице П2.2.

4.9. РЕГИСТРАЦИЯ И КОГОРТНЫЙ АНАЛИЗ ИСХОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ IV КЛИНИЧЕСКОЙ КАТЕГОРИИ

4.9.1. Группировка больных IV клинической категории

Принадлежность больных ТБ к категории IV предусматривает обнаружение к моменту регистрации в мокроте пациента МБТ с множественной лекарственной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам или же только наличие предположения о МЛУ-ТБ.

В соответствии с руководствами ВОЗ по МЛУ-ТБ при регистрации больных IV категории их классифицируют, основываясь на проведенном ранее лечении.

Впервые выявленные больные категории IV. Это пациенты, никогда ранее не получавшие ПТП или же принимавшие противотуберкулезную химиотерапию менее 1 месяца. К этой категории относятся также пациенты, первоначально включенные в лечение по схеме ВОЗ для категории I, но с выявленной в последующем лекарственной устойчивостью. Эти пациенты должны быть переведены на схему лечения по категории IV, даже если химиотерапия по категории I продолжалась у них более чем 1 месяц.

Пациенты категории IV, лечившиеся ранее только препаратами первого ряда. Такие пациенты в прошлом получали подобную противотуберкулезную химиотерапию на протяжении 1 месяца или более.

Пациенты категории IV, лечившиеся ранее препаратами второго ряда. Это пациенты, которые принимали один препарат второго ряда или более на протяжении 1 месяца или дольше как в сочетании с одним или несколькими препаратом первого ряда, так и без них.

Пациенты категории IV, переведенные из других регионов (регистров). Лечение таких пациентов должно быть продолжено по схеме, предусмотренной для категории IV. Результаты их лечения должны быть переданы в тот регион, откуда поступил больной, с тем чтобы они были учтены в когорте, где пациенты первоначально получали лечение по поводу МЛУ-ТБ.

Прочие (другие) - пациенты категории IV, не соответствующие приведенным выше характеристикам. К их числу относятся больные, лечение которых проводилось не по программе DOTS.

Дальнейшая классификация больных IV клинической категории осуществляется в зависимости от результатов последнего из проводившихся курсов химиотерапии на: неэффективно леченные, прервавшие лечение досрочно и рецидивы (раздел 1.1).

Если по результатам тестирования лекарственной чувствительности, проведенного до начала лечения, пациенты были включены в группы для лечения по категориям I, II III, а затем переведены на схему химиотерапии по категории IV из-за лекарственной устойчивости (даже при отсутствии видимых признаков неэффективности лечения), то анализ результатов лечения в таких случаях должен быть включен в категории I, II или III, с пометкой "Перевод в категорию IV".

Карты лечения пациентов категории IV предусматривают включение сведений о предшествовавшей противотуберкулезной химиотерапии. Это существенно облегчает группировку и регистрацию больных в соответствии с критериями, приведенными выше.

4.9.2. Стандартные определения результатов лечения

Формулировка результатов лечения соответствует аналогичным определениям шести результатов лечения лекарственно-чувствительного ТБ по стратегии DOTS.

Излечение. Пациенты категории IV, полностью завершившие химиотерапию в соответствии с протоколом при не менее пяти отрицательных результатах посевов мокроты, проведенных с промежутком не менее 30 дней в течение последних 12 месяцев.

Лечение завершено. Пациенты категории IV, полностью завершившие химиотерапию в соответствии с программным протоколом, но не соответствующие определению "излечение". Это несоответствие обусловлено недостаточностью бактериологических сведений (например, получено менее пяти отрицательных результатов культурального исследования)

Смерть. Пациенты категории IV, умершие по любой из причин в процессе химиотерапии по поводу МЛУ-ТБ <6>.

--------------------------------

<6> В практическом плане целесообразно отдельно вести учет больных с МЛУ-ТБ, умерших от туберкулеза, так как этот показатель есть в статистических формах МЗ РБ и регистре "Туберкулез".

Неэффективное лечение. Отсутствие эффекта от проведенной химиотерапии регистрируется в тех случаях, когда отмечены положительные результаты не менее двух из пяти посевов мокроты, проведенных за последние 12 месяцев химиотерапии, или при обнаружении роста возбудителя в любом из трех последних посевов, проведенных на финальном этапе лечения.

Лечение также должно быть признано неэффективным при его досрочном прекращении по клиническим показаниям из-за плохой переносимости или развития неустранимых побочных эффектов. Эта группа больных должна быть учтена особо, с тем чтобы провести дополнительный анализ.

Прерванное лечение. Пациенты категории IV, прервавшие химиотерапию по любым причинам на срок два последовательных месяца или более.

Переведенные больные. Пациенты категории IV, переведенные в другие группы и регистры. К данной категории относятся также пациенты, результаты лечения которых остались неизвестными.

4.9.3. Регистрация больных ТБ IV клинической категории и необходимые учетные формы

При ведении случая больного с МЛУ-ТБ или полирезистентностью МБТ к противотуберкулезным препаратам используются следующие учетные документы: "Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, диагностированном в данном году случае повторного заболевания (рецидива) туберкулеза, выявленного случая МЛУ или полирезистентного туберкулеза", ф. N 089-1/у (далее - извещение) (приложение 3), "Журнал регистрации больных категории IV" (приложение 4), "Карта лечения больного IV категории", ф. 081-2/у (приложение 5).

Регистрация случая ЛУ туберкулеза (МЛУ и полирезистентность) проводится на основании получения извещения, которое заполняется повторно врачом-фтизиатром стационара или диспансера (тубкабинета) после получения результатов ТЛЧ у больных туберкулезом (если культура устойчива как минимум к двум и более ПТП). Один экземпляр извещения высылается в районный (городской) противотуберкулезный диспансер (тубкабинет) по месту жительства больного, где больной регистрируется в "Журнале регистрации больных категории IV" (далее - журнал регистрации). Второй экземпляр высылается в организационно-методический кабинет областного противотуберкулезного диспансера. Дальнейшее заполнение данных о больном в журнале регистрации производится в хронологическом порядке по мере поступления информации.

Карта лечения больного IV категории заполняется врачом-фтизиатром противотуберкулезной организации, где выявлен больной и начато лечение больного ЛУ ТБ резервными противотуберкулезными препаратами, и передается в лечебную организацию по месту дальнейшего лечения и наблюдения больного.

4.9.4. Когортный анализ результатов лечения и формы отчетов

Когорта пациентов, леченных по категории IV, определяется как группа больных, включенных в данную категорию и начавших соответствующую химиотерапию за определенный период времени. Эта когорта включает подгруппу из общего числа пациентов, внесенных в регистр по категории IV, то есть действительно начавших лечение по этой категории за определенный период времени. Адекватный анализ всех пациентов, соответствующих диагностическим критериям категории IV, требует учета трех дат:

- даты первоначальной регистрации случая заболевания ТБ;

- даты регистрации в качестве пациента категории IV;

- даты начала лечения по категории IV.

Когортный анализ лечения сосредоточен на результатах ХТ пациентов, действительно начавших лечение по данной категории. Когортный анализ регистрации учитывает число больных, идентифицированных по данной категории, и число приступивших к химиотерапии.

Рекомендованные временные рамки для когортного анализа химиотерапии пациентов категории IV отражают продолжительность соответствующих схем лечения. Когортный анализ должен проводиться через 24 месяца и повторяться через 36 месяцев после того, как последний из пациентов данной группы начал это лечение. Срок 36 месяцев принят в качестве окончательного при когортном анализе результатов химиотерапии.

Первые результаты курса химиотерапии всех больных должны быть учтены и сообщены. Промежуточный анализ должен проводиться в каждой когорте через 6 месяцев после начала химиотерапии. Цель его состоит в мониторинге выполнения программы.

Программы могут предусматривать учет результатов последующего лечения больных, находящихся под систематическим наблюдением.

Например, пациенты категории IV, прекратившие лечение досрочно, но возобновившие его спустя 14 месяцев и эффективно излеченные при повторном лечении по категории IV, должны быть зарегистрированы соответствующим образом. Окончательные результаты первого курса лечения при когортном анализе у таких больных должны регистрироваться как "прерванное лечение" при первом анализе и как "излечение" - при втором. Пациенты, продолжившие химиотерапию после окончания намеченного при когортном анализе срока лечения, должны учитываться как "продолжающие химиотерапию".

Результаты когортного анализа оформляются в форме "Отчета регистрации больных категории IV" (приложение 6, таблицы П6.1, П6.2, П6.3).

Отчетная форма "Отчет регистрации больных категории IV" заполняется ежеквартально на основании данных журнала регистрации по каждой квартальной когорте до 10-го числа следующего за отчетным кварталом месяца. Отчетная форма "Оценка предварительных результатов после 6 месяцев химиотерапии" (приложение 6, таблица П6.4) заполняется через 9 месяцев от начала лечения резервными ПТП. Отчетная форма "Годовой отчет о результатах химиотерапии категории IV" для МЛУ-ТБ (приложение 6, таблицы П6.5 и П6.6) и для ТБ с полирезистентностью МБТ (приложение 6, таблицы П6.7 и П6.8) заполняется через 24 и 36 месяцев от начала лечения резервными противотуберкулезными препаратами.

4.10. ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ И МЛУ ВОЗБУДИТЕЛЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

Основным принципом профилактики лекарственной устойчивости является эффективное лечение любого больного с туберкулезом и недопущение развития и дальнейшего распространения лекарственно-устойчивых форм заболевания.

Основными подходами профилактики лекарственной устойчивости являются: раннее выявление и своевременное начало лечения всех бактериовыделителей; проведение адекватной стандартизованной контролируемой ХТ всем впервые выявленным больным; наличие в противотуберкулезных учреждениях необходимых ПТП на весь курс лечения больного; проведение адекватного инфекционного контроля туберкулеза в учреждениях (исключение контакта в процессе лечения пациентов с лекарственно-чувствительными формами туберкулеза и больными с МЛУ-ТБ); проведение разъяснительной работы с пациентами о недопустимости прерывания основного курса лечения; детальный анализ каждого нового случая туберкулеза с МЛУ.

ГЛАВА V ОСОБЕННОСТИ ХИМИОТЕРАПИИ У ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

5.1. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ТБ У ДЕТЕЙ

5.1.1. Особенности выявления и мониторинга заболевания

В связи с тем что у детей метод микробиологического подтверждения заболевания не всегда доступен из-за трудностей получения мокроты, при постановке диагноза необходимо оценивать комплекс сведений и показателей. Он включает:

- тщательное изучение анамнеза (включая контакты ребенка с больными туберкулезом и симптомы заболевания туберкулезом);

- физикальное обследование (с учетом возрастных данных), включая массу тела ребенка;

- результат туберкулиновой кожной пробы;

- результаты бактериоскопического и бактериологического исследования;

- результаты рентгенологического обследования, включая компьютерную томографию;

- результаты специальных инструментальных и лабораторных исследований при подозрении на внелегочный туберкулез (раздел 5.10);

- обследование на ВИЧ.

При заборе проб мокроты используют следующие методы и биологические субстраты:

отхаркивание (обычно у детей старше 10 лет);

смывы из желудка (получают с помощью назогастрального зонда у детей младшего возраста в течение трех дней подряд в утренние часы);

индукция отделения мокроты (после раздражающих ингаляций с помощью небулайзера гипертоническим солевым раствором) - безопасный и наиболее эффективный способ получения патологического материала у детей всех возрастных групп.

Особенностью мониторинга туберкулеза у детей младшего возраста является необходимость ежемесячного измерения массы тела, что необходимо для косвенной оценки эффективности лечения и коррекции дозы ПТП.

5.1.2. Дозы ПТП у детей

Рекомендованные дозы основных и резервных препаратов для детей представлены в таблице 5.1.

Таблица 5.1

5.1.3. Режимы химиотерапии у детей

Дети, больные туберкулезом, должны проходить лечение по тем же схемам, что и взрослые.

У детей с туберкулезным менингитом в схему лечения вместо этамбутола назначают стрептомицин или протионамид, так как этамбутол не проникает через гематоэнцефалический барьер.

В случае отсутствия бактериологического подтверждения ТБ ориентирами в выборе схемы лечения ребенка с клиническими признаками активного ТБ и указаниями на контакт должны служить документированные сведения о характере лекарственной устойчивости и предшествовавшей противотуберкулезной химиотерапии источника инфекции.

Особенности лечения МЛУ-ТБ у детей

У детей, страдающих МЛУ-ТБ, обычно имеет место первичная лекарственная устойчивость, являющаяся следствием контактов со взрослыми, больными МЛУ-ТБ.

- При подозрении на МЛУ-ТБ обязательно необходимо получить материал на посев и ТЛЧ (раздел 5.1.1), а также исследовать всех контактных лиц для выявления источника инфекции.

- Лечение проводят исходя из полученных результатов ТЛЧ, если они доступны.

- Лечение детей с отрицательными результатами посевов мокроты и наличием клинических проявлений активного ТБ, находившихся в контакте с больными МЛУ-ТБ, основывается на результатах ТЛЧ у предполагаемого источника инфекции.

- Поскольку МЛУ-ТБ представляет собой угрозу для жизни, нет препаратов, которые были бы абсолютно противопоказаны детям. Большинство детей, проходивших лечение от МЛУ-ТБ, обычно нормально переносят препараты второго ряда, включая аминогликозиды, циклосерин и этионамид.

- Все препараты, включая фторхинолоны, по возможности должны назначаться в максимально допустимых дозах (табл. 5.1).

- Продолжительность лечения МЛУ-ТБ у детей для большинства случаев 12 месяцев или, как минимум, 12 месяцев после абациллирования.

Принимая во внимание отсутствие бактериовыделения и вариабельность рентгенологических проявлений туберкулеза у детей до 2 лет, одним из объективных критериев эффективности ХТ является нарастание массы тела [A.F.1].

5.2. ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Беременность не является противопоказанием для лечения активного туберкулеза, который представляет серьезную угрозу жизни матери и плода. Однако контроль рождаемости настоятельно рекомендован всем небеременным женщинам, получающим химиотерапию по поводу туберкулеза, особенно МЛУ-ТБ. Одним из оснований для этого является потенциальная опасность неблагоприятных последствий для матери и плода из-за частых и тяжелых побочных реакций на препараты второго ряда.

Наиболее безопасными для плода являются этамбутол, рифампицин (рифабутин) и изониазид. При приеме изониазида необходимо одновременно назначить пиридоксин. Изониазид проникает через плаценту, но обычно хорошо переносится. Вместе с тем риск гепатотоксичности изониазида при беременности увеличивается. Помимо этого, следует по возможности избегать назначения пиразинамида, поскольку данные о его безопасности и воздействии на плод малочисленны.

При лечении женщин в связи с МЛУ-ТБ необходимо соблюдать следующие положения.

- В ходе первичного обследования все женщины репродуктивного возраста, больные МЛУ-ТБ, должны пройти обследование на беременность.

- У больных женщин с МЛУ возбудителя туберкулеза в период лечения беременность крайне нежелательна, что связано с высокой тератогенностью резервных ПТП.

- Во время лечения по поводу МЛУ-ТБ всем женщинам настоятельно рекомендуется пользоваться противозачаточными средствами. Рифампицин, используемый при лечении ТБ у больных, ослабляет действие контрацептивов и их защитный эффект. Поэтому женщины, пользующиеся пероральными контрацептивами и проводящие лечение ТБ с помощью схем, включающих рифампицин, должны проконсультироваться с врачом по вопросу другого метода контрацепции. Противопоказания к приему пероральных контрацептивов отсутствуют при проведении химиотерапии ТБ по схемам, не использующим рифампицин.

- Состояние беременных женщин, болеющих МЛУ-ТБ, необходимо всесторонне оценивать с учетом периода беременности и тяжести протекания МЛУ-ТБ. Необходимо проанализировать соотношение ожидаемой пользы и потенциальных рисков, связанных с лечением; приоритетом должно быть достижение конверсии мокроты, чтобы защитить здоровье матери и ребенка, как до, так и после родов. Именно в этом состоит первоочередная цель ХТ в случае отказа женщины от прерывания беременности.

- Если принимается решение о проведении химиотерапии, то ее следует начинать с назначения трех или четырех пероральных препаратов, продемонстрировавших эффективность в отношении выделенных микобактерий; в последующем (непосредственно после родов) следует усилить лечение назначением инъекционных и других препаратов.

- Поскольку большинство тератогенных эффектов возникают в I триместре беременности, то начало терапии разумно отложить на II триместр. Решение о задержке начала терапии следует согласовать с пациенткой и врачом на основании анализа степени риска и преимуществ. Подобный анализ базируется, прежде всего, на оценке клинического состояния, выраженности симптоматики, угрожающей жизни, а также тяжести (агрессивности) процесса. В третьем триместре беременности риск тератогенного действия ПТП еще более снижается при отсутствии симптомов, угрожающих жизни будущей матери.

- Беременным противопоказано назначение аминогликозидов (стрептомицина, канамицина, амикацина), которые обладают особенно выраженным токсическим действием на органы слуха у плода. Капреомицин также обладает определенным ототоксическим действием, но из всех инъекционно вводимых противотуберкулезных препаратов он может считаться средством выбора при настоятельной необходимости применения.

- Следует избегать назначения этионамида (протионамида). Данные препараты способны усиливать риск появления тошноты и рвоты, свойственных беременным. Кроме того, данный препарат обладает тератогенным действием.

5.3. ОСОБЕННОСТИ ХИМИОТЕРАПИИ У ЖЕНЩИН ВО ВРЕМЯ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ

В грудное молоко ПТП первого ряда попадают в низких концентрациях, слабо всасываются желудочно-кишечным трактом младенцев, и поэтому их прием не предполагает развитие серьезных побочных эффектов. В связи с этим женщинам, проходящим курс химиотерапии туберкулеза, разрешается кормление грудью, в то же время грудное молоко этих матерей не может считаться эффективным в лечении туберкулеза у новорожденного. До настоящего времени возможные эффекты воздействия ПТП на младенца при полном курсе лечения МЛУ-ТБ остаются неясными. Во избежание возможных неблагоприятных действий целесообразно использовать искусственное питание во время лечения МЛУ-ТБ у матери. Если условия не позволяют перейти на искусственное питание, возможно грудное вскармливание.

Новорожденные подвержены высокому риску развития диссеминированного ТБ.

Мать и ее ребенок не должны быть полностью изолированы друг от друга. Но если мать является бактериовыделителем, то по возможности уход за ребенком следует поручить членам семьи вплоть до получения отрицательных результатов по данным бактериоскопии мазков мокроты. Если полная изоляция невозможна, то время их совместного пребывания должно проходить в хорошо вентилируемом помещении или на свежем воздухе. Мать может также носить респиратор типа N-95, однако степень надежности такой защиты пока не изучена.

5.4. ОСОБЕННОСТИ ХИМИОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ ИЛИ ГЕПАТИТОМ

Алгоритм ведения больных при развитии токсического гепатита на фоне приема ПТП представлен в таблице П2.1.

При МЛУ-ТБ рекомендуется начинать лечение препаратами резервного ряда только после ликвидации симптомов гепатита. При остром гепатите допустимо также прерывать противотуберкулезную химиотерапию вплоть до ликвидации симптоматики острого гепатита.

В других случаях, когда необходимо продолжать лечение лекарственно-чувствительного ТБ, даже во время острого гепатита прибегают к использованию комбинации из препаратов, не оказывающих гепатотоксического действия. В этом случае наиболее безопасной будет сочетанная терапия стрептомицином и этамбутолом (до 2-х месяцев), пока не разрешится острый гепатит. Затем больной может получать лечение по режиму продолжения лечения в виде 6-месячного курса изониазида и рифампицина (6HR). Таким образом, при нарушении функции печени альтернативным вариантом лечения у больных с лекарственно-чувствительным туберкулезом являются следующие схемы ХТ: 2SHRE/6HR или 2SHE/10HE.

5.5. ОСОБЕННОСТИ ХИМИОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ ФУНКЦИИ ПОЧЕК

Развитие почечной недостаточности может быть вызвано как самой туберкулезной инфекцией, так и предшествующим приемом аминогликозидов. Режим химиотерапии у данной категории больных необходимо увязывать с клиренсом креатинина.

Наиболее часто у данной категории больных с отсутствием лекарственной устойчивости возбудителя к противотуберкулезным препаратам используется следующий режим: 2HRZ/6HR, то есть из схемы исключаются аминогликозидные антибиотики, а также этамбутол при клиренсе креатинина менее 50 мл/мин.

В случае наличия почечной недостаточности у пациента препараты второго ряда должны применяться с крайней осторожностью. При этом дозировки и / или интервалы между приемами препаратов должны быть скорректированы в соответствии с таблицей 5.2.

Чтобы в полной мере использовать преимущества зависимости бактерицидного эффекта многих ПТП от их концентрации, в таблице 5.2 даются стандартные дозировки, которые подлежат изменению только в случае непереносимости препаратов.

Таблица 5.2

Дозировка ПТП при лечении МЛУ-ТБ у пациентов с почечной недостаточностью

-----------------------+----------------+-----------------------------
¦                      ¦                ¦      Рекомендуемые дозы и       ¦
¦                      ¦   Изменение    ¦    периодичность приема для     ¦
¦       Препарат       ¦ периодичности  ¦пациентов с клиренсом креатинина ¦
¦                      ¦     приема     ¦ <30 мл/мин, а также пациентов,  ¦
¦                      ¦                ¦      проходящих гемодиализ      ¦
+----------------------+----------------+---------------------------------+
¦Изониазид             ¦Без изменения   ¦300 мг один раз в день,          ¦
¦                      ¦                ¦или 900 мг 3 раза в неделю       ¦
+----------------------+----------------+---------------------------------+
¦Рифампицин            ¦Без изменения   ¦600 мг один раз в день,          ¦
¦                      ¦                ¦или 600 мг 3 раза в неделю       ¦
+----------------------+----------------+---------------------------------+
¦Пиразинамид           ¦Да              ¦25 - 35 мг/кг / 3 раза в неделю  ¦
¦                      ¦                ¦(не ежедневно)                   ¦
+----------------------+----------------+---------------------------------+
¦Этамбутол             ¦Да              ¦15 - 25 мг/кг / 3 раза в неделю  ¦
¦                      ¦                ¦(не ежедневно)                   ¦
+----------------------+----------------+---------------------------------+
¦Офлоксацин            ¦Да              ¦600 - 800 мг/кг / 3 раза в неделю¦
¦                      ¦                ¦(не ежедневно)                   ¦
+----------------------+----------------+---------------------------------+
¦Левофлоксацин         ¦Да              ¦750 - 1000 мг/кг / 3 раза в      ¦
¦                      ¦                ¦неделю (не ежедневно)            ¦
+----------------------+----------------+---------------------------------+
¦Моксифлоксацин        ¦Без изменения   ¦400 мг раз в день                ¦
+----------------------+----------------+---------------------------------+
¦Циклосерин            ¦Да              ¦250 мг один раз в день,          ¦
¦                      ¦                ¦или 500 мг / 3 раза в неделю     ¦
+----------------------+----------------+---------------------------------+
¦Этионамид             ¦Без изменения   ¦250 - 500 мг / ежедневно         ¦
+----------------------+----------------+---------------------------------+
¦Парааминосалициловая  ¦Без изменения   ¦4 г / дозу два раза в день       ¦
¦кислота               ¦                ¦                                 ¦
+----------------------+----------------+---------------------------------+
¦Стрептомицин          ¦Да              ¦12 - 15 мг/кг / 2 или 3 раза в   ¦
¦                      ¦                ¦неделю                           ¦
+----------------------+----------------+---------------------------------+
¦Капреомицин           ¦Да              ¦12 - 15 мг/кг / 2 или 3 раза в   ¦
¦                      ¦                ¦неделю                           ¦
+----------------------+----------------+---------------------------------+
¦Канамицин             ¦Да              ¦12 - 15 мг/кг / 2 или 3 раза в   ¦
¦                      ¦                ¦неделю                           ¦
+----------------------+----------------+---------------------------------+
¦Амикацин              ¦Да              ¦12 - 15 мг/кг / 2 или 3 раза в   ¦
¦                      ¦                ¦неделю                           ¦
+----------------------+----------------+---------------------------------+
¦Клофазимин            ¦Без изменения   ¦200 - 300 мг ежедневно           ¦
+----------------------+----------------+---------------------------------+
¦Амоксициллин-         ¦Да              ¦1 г с учетом содержания          ¦
¦клавуланат            ¦                ¦амоксициллина                    ¦
¦----------------------+----------------+----------------------------------

В случае гемодиализа ПТП следует применять после гемодиализа, в тот же день (это делает также более удобным прием препаратов под непосредственным наблюдением три раза в неделю).

Применять инъекционные препараты для лечения пациентов с ослабленной почечной функцией следует осторожно ввиду высокого риска ототоксичности и нефротоксичности. Для этого требуется более частый мониторинг биохимических показателей, характеризующих функцию почек (креатинин, электролиты и почечный клиренс).

5.6. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Больные диабетом и ТБ подвержены повышенному риску неблагоприятного исхода заболеваний. Помимо этого, сахарный диабет способен усиливать побочные эффекты противотуберкулезных препаратов, проявляющиеся, прежде всего, почечной дисфункцией и периферической невропатией.

Лечение больных туберкулезом и сахарным диабетом должно быть комплексным с использованием противотуберкулезных средств, диеты, противодиабетических препаратов, витаминов, десенсибилизирующих и стимулирующих средств. Требуется тесный контакт с эндокринологом.

Прием пероральных сахароснижающих средств не противопоказан при проведении противотуберкулезной химиотерапии, однако дозировку этих препаратов обычно требуется повышать. Назначение этионамида или протионамида может затруднить контроль уровня инсулина.

В процессе лечения ТБ на фоне сахарного диабета, особенно МЛУ-ТБ, необходим самый строгий контроль за компенсацией нарушений углеводного обмена, для чего необходимо проводить мониторинг:

1) массы тела больного;

2) глюкозы крови:

- ежедневно до достижения стабильно нормальных значений данного показателя;

- 4 раза в неделю, если пациент получает стабильные дозы инсулина при нормальных значениях глюкозы крови;

- 2 раза в неделю на фоне перорального приема сахароснижающих препаратов;

3) уровня калия и креатинина (еженедельно в течение первого месяца и затем, по крайней мере, раз в месяц).

5.7. ОСОБЕННОСТИ ХИМИОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Лечение больных туберкулезом в сочетании с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, хроническим гастритом, колитом представляет определенные трудности. Основой лечения этих больных является противоязвенная терапия с использованием гигиено-диетического режима, противоязвенной диеты, а также медикаментозных средств (седативные, холинолитики, спазмолитики, антациды). Противотуберкулезная терапия проводится в полном объеме по соответствующим режимам. При обострении язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки рекомендуется назначение противотуберкулезных препаратов в инъекционных формах.

5.8. ОСОБЕННОСТИ ХИМИОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С АЛКОГОЛИЗМОМ, ПСИХИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И НАРКОЗАВИСИМОСТЬЮ

Злоупотребление алкоголем и наркотиками является одним из основных препятствий успешного лечения туберкулеза в связи с увеличением риска развития сопутствующих заболеваний, чаще всего гепатита, побочного действия противотуберкулезных препаратов и уклонения данной категории больных от проведения химиотерапии.

В противотуберкулезном диспансере должен работать нарколог и должны быть в наличии препараты, необходимые для лечения алкогольной или наркотической зависимости.

Лицам, злоупотребляющим алкоголем, следует постоянно давать тиамин (витамин В1). Вредное воздействие алкоголя на периферическую нервную систему служит основанием для назначения также витамина В6, даже если не назначен изониазид.

При макроцитарной анемии у лиц с алкогольной зависимостью имеется недостаток фолиевой кислоты и витамина В12, что служит основанием для их назначения.

При этом активное потребление алкоголя или наркотиков, а также наличие психического заболевания не является абсолютным противопоказанием к лечению МЛУ-ТБ.

Лечение психотропными препаратами, индивидуальные консультации и / или групповая терапия могут оказаться необходимыми при ведении пациентов с психическими отклонениями или побочными реакциями в результате химиотерапии со стороны психики.

Использование циклосерина не считается абсолютно противопоказанным у психических больных и больных с хроническим алкоголизмом. Побочные эффекты этого препарата у данного контингента пациентов могут проявляться гораздо чаще, но преимущества от его применения способны превзойти потенциально высокий риск их развития. Жесткий мониторинг при назначении циклосерина больным с психическими нарушениями является обязательным.

5.9. ОСОБЕННОСТИ ХИМИОТЕРАПИИ ТУБЕРКУЛЕЗА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Пожилые люди должны проходить лечение по тем же режимам, что и другие взрослые, однако они более чувствительны к побочным эффектам препаратов. Часто их состояние требует одновременного лечения другими препаратами. Пожилым пациентам следует назначать дозы с большой осторожностью, например, подходящей начальной дозой для больного весом 51 - 70 кг может быть 750 мг/день аминогликозидов, 400 мг/день офлоксацина, 500 или 750 мг этионамида, от 500 до 750 мг циклосерина и 8 г ПАСК. Дозы можно снижать или повышать в зависимости от переносимости больным начальной дозы и от массы тела больного.

С возрастом повышается риск гепатита при приеме пиразинамида, этионамида и других ПТП, поэтому при их назначении необходимы осторожность и наблюдение за состоянием печени.

Функция почек с возрастом ухудшается, и пожилые больные более чувствительны как к почечной, так и к вестибулярно-кохлеарной токсичности аминогликозидов. У пожилых пациентов из-за снижения мышечной массы сывороточный креатинин не является достоверным маркером функционального состояния почек.

Доза или интервал между приемами аминогликозидов, капреомицина, этамбутола и циклосерина должны быть откорректированы у больных со сниженным уровнем клубочковой фильтрации (менее 50 мл/мин).

Престарелые больные более чувствительны к тиротоксичным эффектам тионамидов (этионамида, протионамида) и ПАСК. Среди пожилых пациентов часто встречается клинически нераспознанный (или не устанавливаемый клиническим наблюдением) гипотиреоз. Поэтому необходимо оценивать функцию щитовидной железы при каждом клиническом осмотре, а также требуется проведение первичных и затем ежемесячных исследований уровней тироксина и тиреотропного гормона.

Воздействие циклосерина и фторхинолонов на центральную нервную систему усиливается у пожилых пациентов, но бывает трудно распознаваемым. Поэтому крайне важно наблюдать пожилых больных с целью своевременного выявления симптомов и признаков возбуждения (дрожь, бессонница, волнение, раздражительность и др.).

5.10. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВНЕЛЕГОЧНЫМИ ФОРМАМИ ТУБЕРКУЛЕЗА

Химиотерапия больных с внелегочными формами туберкулеза обычно проводится в соответствии с I или II режимами. Дополнительные методы диагностики, мониторинга и лечения, назначаемые больным с внелегочными формами туберкулеза, представлены в приложении 7 (табл. П7.1).

Переход ко II фазе ХТ у больных с внелегочными формами туберкулеза осуществляют после приема необходимого количества доз ПТП I ряда (60 при I режиме и 90 при II режиме) и достижения положительной клинической, лабораторной и / или рентгенологической динамики процесса.

Внелегочный МЛУ-ТБ лечится в соответствии с принципами, изложенными в главе IV. Однако до настоящего времени нет достаточной информации о пенетрации резервных ПТП в различные органы и ткани.

5.11. ОСОБЕННОСТИ ХИМИОТЕРАПИИ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Лечение МЛУ-ТБ усложняется при наличии у больных сопутствующей ВИЧ-инфекции. Наличие ВИЧ у пациентов с МЛУ-ТБ несет в себе риск смертельного исхода.

Противотуберкулезные препараты так же эффективны для ВИЧ-инфицированных, как и для других категорий больных.

5.11.1 Клинические, рентгенологические и лабораторные признаки сочетания ТБ/ВИЧ

- ТБ у ВИЧ-инфицированных больных с высоким уровнем CD4, как правило, имеет типичный характер проявлений, включая положительный результат микроскопии мокроты и обнаружение полостей распада при рентгенологическом исследовании легких.

- На поздних стадиях развития ВИЧ-инфекции (преСПИД, СПИД) клиническая картина ТБ может протекать атипично - с поражением средней и нижней долей легких, в виде милиарного туберкулеза, внелегочных форм туберкулеза и с микобактериемией. У больных с перечисленными клиническими проявлениями посевы мокроты на МБТ могут дать положительный результат даже при отсутствии рентгенологически определяемых изменений в легких.

5.11.2. Особенности лечения больных с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом <*>

--------------------------------

<*> Более подробно особенности химиотерапии ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом отражены в Клиническом руководстве по обследованию и лечению пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом, 2008 г.

Лечение ВИЧ-инфицированного больного туберкулезом имеет ряд особенностей, которые связаны:

- с более высоким удельным весом и выраженностью побочных реакций на ПТП;

- с иммуносупрессией, которая приводит к увеличению вероятности неудачи в лечении стандартными схемами и амплификации устойчивости к ПТП;

- с высокой вероятностью инфицирования и развития монорезистентности к рифампицину или МЛУ-ТБ;

- с мальабсорбцией антимикобактериальных препаратов (рифампицина, этамбутола, пиразинамида, этионамида, циклосерина и изониазида) у пациентов с ВИЧ-энтеропатией.

Проведение антиретровирусной терапии (APT) у ВИЧ-инфицированных больных ТБ улучшает показатель выживаемости и замедляет прогрессирование СПИДа. Однако APT при ВИЧ-инфекции у больных с лекарственно-чувствительным или лекарственно-устойчивым ТБ сопряжена с высокой частотой побочных реакций.

Наиболее часто у больных с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом могут проявляться следующие побочные реакции, которые усиливаются на фоне АРТ:

- кожные реакции (особенно на фоне применения неприемлемого для данной категории больных тиоацетазона) в виде эксфолиативного дерматита, синдрома Стивенса-Джонсона, токсического эпидермального некролиза;

- периферическая нейропатия (особенно на фоне сочетанной антиретровирусной терапии с использованием ставудина, а также ПТП - аминогликозидов, циклосерина, пиразинамида);

- осложнения со стороны ЖКТ (антиретровирусная терапия усиливает развитие подобных осложнений);

- нефротоксичность;

- нейропсихические реакции (особенно при сочетанном применении циклосерина и эфавиренца).

5.11.3. Антиретровирусная терапия и лечение МЛУ-ТБ у МЛУ-ТБ/ВИЧ больных

У больных с поздней стадией СПИДа (число CD4 ниже 200) необходимо приступить к ВААРТ в течение первых двух месяцев лечения ТБ, а у клинически стабильных пациентов с количеством CD4+ клеток выше 200 можно отложить проведение ВААРТ до фазы продолжения противотуберкулезной терапии (через два месяца).

Развитие ТБ служит показанием для проведения АРТ вне зависимости от количества СД4-клеток. Если доступны сведения о количестве СД4-клеток, то это может быть ориентиром при решении вопроса о сроках начала АРТ. Это лечение точно так же рекомендовано при МЛУ-ТБ/ВИЧ в связи с повышенной смертностью данного контингента больных. Назначение АРТ не следует откладывать из-за боязни приема пациентом большого количества лекарственных средств. Необходимо следовать обычному протоколу по предотвращению последующего развития синдрома иммунореактивности.

Рекомендации ВОЗ по назначению АРТ для МЛУ-ТБ больных:

1) CD4 число <50/куб.мм или имеются другие серьезные с ВИЧ связанные заболевания: начинают лечение ТБ и добавляют АРТ, как только достигается переносимость лечения ТБ;

2) CD4 50 - 350/куб.мм или IV клиническая стадия ВИЧ: завершают как минимум 1 месяц лечения ТБ;

3) CD4 > 350/куб.мм, но нет IV стадии СПИД: мониторируют число CD4 каждые 6 месяцев и начинают АРТ, если CD4 < 350.

В случае сочетанного назначения ПТП и антиретровирусной терапии возникает проблема неблагоприятного взаимодействия ингибиторов протеазы и некоторых ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы с рифампицином. Производные рифампицина способны снижать уровень ингибиторов протеаз и ингибиторов ненуклеозидной обратной транскриптазы, способствуя развитию устойчивости к этим препаратам. Рифабутин проявляет это действие слабее, чем другие производные рифампицина. Антиретровирусные препараты повышают уровень рифампицина в крови, усиливая тем самым риск его токсического действия.

Поэтому рифампицин не следует использовать вместе с ингибиторами протеазы или ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы. В определенных обстоятельствах рифампицин можно заменить рифабутином в комбинации с антиретровирусной терапией при условии сохранения чувствительности к этому препарату.

Кроме того, взаимодействие имеет место между фторхинолонами и диданозином, а также между кларитромицином и некоторыми антиретровирусными препаратами. Диданозин без оболочки, защищающей от действия желудочного сока, содержит алюминий или магний, обладающий антацидным действием. При его назначении одновременно с фторхинолонами он снижает их всасывание. Поэтому диданозин следует назначать либо за шесть часов до приема хинолонов, либо через два часа после.

Подробные указания об организации диагностики и тактики ведения больного при ВИЧ-ассоциированном туберкулезе даны в Клиническом руководстве по обследованию и лечению пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом (Минск, 2007 г.).

ГЛАВА VI ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Помимо химиотерапии больные туберкулезом могут получать дополнительно лекарственные средства, направленные на улучшение переносимости ПТП, применение кортикостероидных препаратов в определенных ситуациях, обеспечение диетотерапии, физиотерапии и реабилитации. Хирургические вмешательства, в ряде случаев коллапсотерапия, в дополнение к химиотерапии у больных с локализованными поражениями легочной ткани способствуют значительному улучшению результатов лечения МЛУ-ТБ.

6.1. КОРТИКОСТЕРОИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Наиболее часто кортикостероиды используются при лечении следующих форм внелегочного туберкулеза, в том числе внелегочного МЛУ-ТБ: менингит, перикардит.

Дополнительное применение кортикостероидных препаратов при лечении больных ТБ, не повышая при этом показателей смертности, способствует облегчению симптомов при:

- тяжелой дыхательной недостаточности;

- поражении центральной нервной системы;

- ТБ гортани с риском обструкции дыхательных путей;

- выраженных аллергических реакциях.

Кортикостероидные препараты также способствуют облегчению состояния у больных с бронхообструктивным синдромом. В таких случаях преднизолон применяется коротким курсом в течение одной-двух недель.

Обычно используется преднизолон, начальная доза составляет около 1 мг/кг, с постепенным снижением до 5 - 10 мг в сутки.

При сочетанном туберкулезе легких и туберкулезном менингите дозы глюкокортикоидов (в пересчете на преднизолон) могут быть увеличены до 50 и более мг/сут.

Использование глюкокортикоидов проблематично, если режим лечения слабый, поэтому использование при МЛУ-ТБ сомнительно.

6.2. КОНТРОЛЬ ПИТАНИЯ БОЛЬНЫХ ТБ

Частым симптомом у больных с остропрогрессирующими формами туберкулеза является анорексия - постоянное отсутствие аппетита и даже желания притрагиваться к пище. Важно определить, в течение какого времени у больного наблюдается анорексия, каковы скорость и объемы потери массы тела, какие наблюдаются симптомы и признаки, указывающие на этиологию этого состояния (например, тошнота, рвота, диарея, желтуха).

Результаты ежемесячного взвешивания больных служат надежным индикатором ответа на противотуберкулезную терапию. У многих больных масса тела снижается за первые несколько недель после начала приема препаратов второго ряда. Однако устойчивое снижение веса в ходе лечения без последующего его восстановления требует пристального внимания и неотложных мер в соответствии со следующей тактикой.

В этом случае показано дополнительное питание:

- бесплатное обеспечение основными пищевыми продуктами, по возможности источниками белков;

- высококалорийная богатая белками диета, употребление в пищу насыщенного молока (натуральное молоко с добавлением молочного порошка);

- витамин В6 (пиридоксин) следует назначать всем больным, получающим циклосерин или теризидон, для предотвращения побочных реакций со стороны нервной системы (раздел 2.8 и табл. П2.1);

- витамины (особенно витамин А) и минеральные добавки можно назначать в регионах, где значительная часть населения испытывает выраженный дефицит в этих веществах. Прием препаратов, содержащих минералы (цинк, железо, кальций и др.), не следует проводить одновременно с приемом фторхинолонов, так как они способны нарушать всасывание этих препаратов.

Врачам-фтизиатрам и валеологам необходимо проводить с больными образовательные беседы с рекомендациями о здоровом питании, обучить больных методике подсчета потребляемых калорий.

6.3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Оперативное вмешательство осуществляется в случаях недостаточной положительной динамики туберкулезного процесса на фоне лечения лекарствами второго ряда и при отсутствии противопоказаний. Целью оперативного лечения является удаление очага инфекции или создание условий для закрытия деструкции (путем сдавления пораженной ткани легкого).

Вопрос о хирургическом вмешательстве следует рассмотреть в следующих случаях:

1) имеется высокая вероятность неудачного исхода лечения или рецидива заболевания (в связи с высокой лекарственной устойчивостью МБТ или обширным поражением паренхимы легких) вне зависимости от результатов посева на МБТ и микроскопии мокроты;

2) развились тяжелые осложнения, связанные с поражением легочной паренхимы (кровохарканье, бронхоэктазы, бронхоплевральный свищ, эмпиема);

3) на фоне лечения МЛУ-ТБ возобновилось бактериовыделение;

4) имеются определенные формы поражения в легком, при которых показано хирургическое лечение (например, фиброзные полости или ограниченные участки поражения легочной ткани (туберкулемы), которые не рассасываются на фоне проведенной полноценной ХТ и могут вызвать ранний рецидив ТБ).

Сроки проведения хирургического вмешательства

Хирургическое вмешательство лучше всего проводить на начальной стадии лечения, при этом желательно добиться отрицательных результатов микроскопии мокроты еще до проведения операции.

Оценка состояния пациента перед проведением хирургической операции

Рентгенография, томография и / или РКТ грудной клетки, чтобы оценить распространенность поражения легких.

Исследование функции внешнего дыхания.

Продолжительность лечения после проведения хирургической операции

На фоне проведения оперативного лечения больной должен получать 4 - 6 противотуберкулезных препаратов. До операции усиливается режим лечения, как минимум добавляется инъекционный препарат. Инъекционный препарат после операции продолжают 6 месяцев.

У пациентов с положительными результатами микроскопии или посева мокроты на момент операции или в операционном материале последующее лечение должно продолжаться не менее 18 месяцев, в течение которых результаты посевов должны быть постоянно отрицательными.

У пациентов с отрицательными результатами микроскопии и посевов мокроты на момент операции последующее лечение должно продолжаться, пока не пройдет минимум 18 месяцев после первого из серии отрицательных посевов, но не менее 6 месяцев после проведения операции.

Больным, у которых до и во время операции мазок мокроты был отрицательным, оценку длительности лечения проводят по результату посева. Если посев операционного материала окажется положительным, лечение проводится 18 месяцев, при отрицательном результате посева на МБТ - 18 месяцев от отрицательного последнего посева и, как минимум, 6 месяцев после операции.

Более подробные показания и противопоказания к оперативному лечению при ТБ, виды оперативного лечения, его осложнения, методика ведения периоперационного периода будут представлены в последующем.

6.4. КОЛЛАПСОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Коллапсотерапия - метод лечения туберкулеза легких путем достижения постоянного или временного уменьшения объема пораженного легкого за счет введения воздуха в плевральную полость (искусственный пневмоторакс) и в брюшную полость (пневмоперитонеум). Коллапсотерапия может применяться для лечения больных с МЛУ-ТБ с выраженными инфильтративными изменениями в легких и полостями распада, а также при легочном кровохаркании и кровотечении. Коллапсотерапия назначается по решению Комиссии по МЛУ.

Противопоказаниями к проведению коллапсотерапии являются распространенные поражения в обоих легких, наличие плеврита на стороне поражения, большие размеры полостей распада, расположенных в цирротических участках легкого, дыхательная и легочно-сердечная недостаточность II - III ст., заболевания сердечно-сосудистой системы в фазе декомпенсации.

Приложение 1

            ОБРАЗЕЦ РАМОЧНОГО КОНТРАКТА С БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

____________________________________________ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ДИСПАНСЕР
____________________________________________ ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ БОЛЬНИЦА

Я, __________________________________________________________, _________ г.
рождения, проживающий _____________________________________________________
понимаю, туберкулез, которым я болею, является  инфекционным  заболеванием,
опасным для жизни и заражения окружающих, в первую очередь,  членов  семьи.
Мне также известно,  это  заболевание  можно  излечить,  если регулярно без
перерывов   принимать  лекарства,  назначенные  врачом.  Я  также  понимаю,
что нерегулярный прием лекарств вызовет развитие у микробов устойчивости  к
ним и туберкулез будет прогрессировать.

Я обязуюсь:
     -  Ежедневно  принимать  лекарства,  назначенные  лечащим  врачом, под
наблюдением медицинского персонала.
     -   Выполнять   все   необходимые  медицинские  процедуры,  такие  как
рентгенографическое обследование, анализ крови и мокроты.
     -   Выполнять   все   требования   санитарно-эпидемического  режима  в
туберкулезном учреждении.
     - Не прерывать начатый курс лечения.
     -   Не   употреблять   алкогольные   напитки  и  не  курить  во  время
противотуберкулезного лечения.
     - Объективно информировать медицинский персонал о своем самочувствии в
период лечения.
     - Не уходить из расположения стационара.

Дата:_________ Подпись:_____________________
               Лечащий врач:_________________________

                       ОБРАЗЕЦ РАМОЧНОГО КОНТРАКТА С
               БОЛЬНЫМ ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

____________________________________________ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ДИСПАНСЕР
____________________________________________ ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ БОЛЬНИЦА

Я, _________________________________________________________, __________ г.
рождения, проживающий _____________________________________________________
понимаю,  что   форма   туберкулеза,   которой  я   болею,  характеризуется
устойчивостью к основным   противотуберкулезным   препаратам   и   является
заболеванием, опасным для жизни, и я могу излечиться, если буду ежедневно и
без перерывов принимать все  лекарства,  назначенные   врачом.  Мне   также
известно, что успех в лечении  может быть  достигнут  только при длительном
(до 2-х лет) приеме лекарств, хотя при этом может наблюдаться  их  побочное
действие. Я также понимаю, что лечение  является  дорогостоящим,  но  будет
предоставлено мне бесплатно. Я понимаю, что лечение может  быть прекращено,
если я буду нарушать его.

     Я обязуюсь:
     -  Ежедневно  принимать  лекарства,  назначенные  лечащим  врачом, под
наблюдением медицинского персонала.
     -   Выполнять   все   необходимые  медицинские  процедуры,  такие  как
рентгенографическое обследование, анализ крови и мокроты.
     -   Выполнять   все   требования   санитарно-эпидемического  режима  в
туберкулезном учреждении.
     - Не прерывать начатый курс лечения.
     -   Не   употреблять   алкогольные   напитки  и  не  курить  во  время
противотуберкулезного лечения.
     - Объективно информировать медицинский персонал о своем самочувствии в
период лечения.
     - Не уходить из расположения стационара.

Дата:_________ Подпись:_________________
               Лечащий врач:______________________

Приложение 2

Таблица П2.1

Основные виды побочных реакций при лечении больных ТБ, в том числе ТБ-МЛУ, и мероприятия по их купированию

-------------------+---------------+--------------------+-------------
¦  Отрицательное   ¦  Препараты,   ¦    Предлагаемые    ¦   Комментарии   ¦
¦побочное действие ¦ которые могут ¦  принципы ведения  ¦                 ¦
¦                  ¦их вызывать <*>¦      больных       ¦                 ¦
+------------------+---------------+--------------------+-----------------+
¦        1         ¦       2       ¦         3          ¦        4        ¦
+------------------+---------------+--------------------+-----------------+
¦Аллергические     ¦Аминогликозиды,¦В зависимости от    ¦Провокационную   ¦
¦реакции: кожный   ¦другие ПТП     ¦степени проявлений  ¦пробу не следует ¦
¦зуд, сыпь,        ¦               ¦аллергии необходимо:¦использовать для ¦
¦анафилаксия,      ¦               ¦1. Прекратить прием ¦препаратов,      ¦
¦синдром Стивенса- ¦               ¦ПТП.                ¦которые могли бы ¦
¦Джонсона          ¦               ¦2. Назначить        ¦вызвать          ¦
¦                  ¦               ¦кортикостероиды,    ¦анафилактическую ¦
¦                  ¦               ¦антигистаминные     ¦реакцию          ¦
¦                  ¦               ¦препараты, при      ¦                 ¦
¦                  ¦               ¦анафилаксии -       ¦                 ¦
¦                  ¦               ¦адреналин.          ¦                 ¦
¦                  ¦               ¦3. После улучшения  ¦                 ¦
¦                  ¦               ¦состояния -         ¦                 ¦
¦                  ¦               ¦возобновить прием   ¦                 ¦
¦                  ¦               ¦ПТП по одному по    ¦                 ¦
¦                  ¦               ¦схеме провокационной¦                 ¦
¦                  ¦               ¦пробы, которая      ¦                 ¦
¦                  ¦               ¦представляет собой  ¦                 ¦
¦                  ¦               ¦последовательное    ¦                 ¦
¦                  ¦               ¦назначение ПТП при  ¦                 ¦
¦                  ¦               ¦постепенном         ¦                 ¦
¦                  ¦               ¦увеличении дозы     ¦                 ¦
+------------------+---------------+--------------------+-----------------+
¦Гепатит           ¦Z,             ¦1. Прекратить все   ¦1. Необходимо    ¦
¦                  ¦H,             ¦лечение до          ¦внимательно      ¦
¦                  ¦R,             ¦устранения проблемы ¦проанализировать ¦
¦                  ¦Etо/Ptо,       ¦гепатита.           ¦историю лечения  ¦
¦                  ¦PAS, E,        ¦2. Устранить другие ¦пациента по      ¦
¦                  ¦фторхинолоны   ¦возможные причины   ¦поводу гепатита в¦
¦                  ¦               ¦гепатита.           ¦прошлом, чтобы   ¦
¦                  ¦               ¦3. Рассмотреть      ¦определить       ¦
¦                  ¦               ¦возможность         ¦наиболее         ¦
¦                  ¦               ¦постоянной отмены   ¦вероятный        ¦
¦                  ¦               ¦препарата или       ¦препарат         ¦
¦                  ¦               ¦снижения дозы       ¦(препараты),     ¦
¦                  ¦               ¦(например, Z до     ¦который вызывал  ¦
¦                  ¦               ¦15 мг/кг), который, ¦отрицательную    ¦
¦                  ¦               ¦скорее всего, может ¦реакцию; следует ¦
¦                  ¦               ¦вызывать такую      ¦избегать         ¦
¦                  ¦               ¦реакцию.            ¦назначения таких ¦
¦                  ¦               ¦4. Назначить        ¦препаратов в     ¦
¦                  ¦               ¦гепатопротекторы,   ¦будущем.         ¦
¦                  ¦               ¦дезинтоксикационную ¦2. Это состояние ¦
¦                  ¦               ¦терапию,            ¦в целом является ¦
¦                  ¦               ¦проконсультировать  ¦обратимым после  ¦
¦                  ¦               ¦больного у          ¦отмены препарата,¦
¦                  ¦               ¦гепатолога.         ¦который, как     ¦
¦                  ¦               ¦5. Назначить 2 - 3  ¦считается,       ¦
¦                  ¦               ¦негепатотоксичных   ¦вызывает такое   ¦
¦                  ¦               ¦лекарства.          ¦состояние.       ¦
¦                  ¦               ¦6. Начать вводить   ¦3. См. также     ¦
¦                  ¦               ¦остальные ПТП по    ¦раздел 5.4       ¦
¦                  ¦               ¦одному через        ¦                 ¦
¦                  ¦               ¦3 - 4 дня и         ¦                 ¦
¦                  ¦               ¦обеспечить          ¦                 ¦
¦                  ¦               ¦постоянный контроль ¦                 ¦
¦                  ¦               ¦над функцией печени ¦                 ¦

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 |

dokumenty archiwalne Папярэдні | Наступны


	Под общей редакцией Валерия Левоневского

Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12.01.2009 № 11 "Об утверждении Клинического руководства по лечению туберкулеза"

Стр. 3

4.5.2. Возобновление лечения после перерыва

Предлагаемый алгоритм возобновления лечения после перерыва лечения МЛУ-ТБ

4.5.3. Определение неудачного исхода лечения и проводимые в этом случае мероприятия

4.5.3.1. Прекращение курса химиотерапии

4.5.3.2. Паллиативное лечение при неудачных исходах

4.6. РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С МОНО- И ПОЛИРЕЗИСТЕНТНОСТЬЮ

Режимы ХТ у больных с моно- и полирезистентностью МБТ к ПТП

4.7. ОСОБЕННОСТИ МОНИТОРИНГА И ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ, ПОЛУЧАЮЩИХ ХИМИОТЕРАПИЮ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РЕЗЕРВНЫХ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ

4.7.1. Исходное обследование пациента с МЛУ-ТБ

4.7.2. Проведение мониторинга лечения у больных с МЛУ-ТБ в процессе ХТ

Рекомендуемая периодичность лабораторного мониторинга у больных МЛУ-ТБ

4.7.3. Наблюдение за больными после завершения лечения

4.8. ПРОЯВЛЕНИЯ, ПРОФИЛАКТИКА И КОРРЕКЦИЯ ПОБОЧНОГО ДЕЙСТВИЯ ПТП В ПРОЦЕССЕ ХИМИОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ МЛУ-ТБ

4.9. РЕГИСТРАЦИЯ И КОГОРТНЫЙ АНАЛИЗ ИСХОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ IV КЛИНИЧЕСКОЙ КАТЕГОРИИ

4.9.1. Группировка больных IV клинической категории

4.9.2. Стандартные определения результатов лечения

4.9.3. Регистрация больных ТБ IV клинической категории и необходимые учетные формы

4.9.4. Когортный анализ результатов лечения и формы отчетов

4.10. ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ И МЛУ ВОЗБУДИТЕЛЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

ГЛАВА V ОСОБЕННОСТИ ХИМИОТЕРАПИИ У ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

5.1. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ТБ У ДЕТЕЙ

5.1.1. Особенности выявления и мониторинга заболевания

5.1.2. Дозы ПТП у детей

Рекомендованные дозы основных и резервных ПТП у детей

5.1.3. Режимы химиотерапии у детей

Особенности лечения МЛУ-ТБ у детей

5.2. ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

5.3. ОСОБЕННОСТИ ХИМИОТЕРАПИИ У ЖЕНЩИН ВО ВРЕМЯ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ

5.4. ОСОБЕННОСТИ ХИМИОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ ИЛИ ГЕПАТИТОМ

5.5. ОСОБЕННОСТИ ХИМИОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ ФУНКЦИИ ПОЧЕК

Дозировка ПТП при лечении МЛУ-ТБ у пациентов с почечной недостаточностью

5.6. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

5.7. ОСОБЕННОСТИ ХИМИОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

5.8. ОСОБЕННОСТИ ХИМИОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С АЛКОГОЛИЗМОМ, ПСИХИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И НАРКОЗАВИСИМОСТЬЮ

5.9. ОСОБЕННОСТИ ХИМИОТЕРАПИИ ТУБЕРКУЛЕЗА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

5.10. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВНЕЛЕГОЧНЫМИ ФОРМАМИ ТУБЕРКУЛЕЗА

5.11. ОСОБЕННОСТИ ХИМИОТЕРАПИИ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

5.11.1 Клинические, рентгенологические и лабораторные признаки сочетания ТБ/ВИЧ

5.11.2. Особенности лечения больных с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом <*>

5.11.3. Антиретровирусная терапия и лечение МЛУ-ТБ у МЛУ-ТБ/ВИЧ больных

ГЛАВА VI ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

6.1. КОРТИКОСТЕРОИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

6.2. КОНТРОЛЬ ПИТАНИЯ БОЛЬНЫХ ТБ

6.3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Сроки проведения хирургического вмешательства

Оценка состояния пациента перед проведением хирургической операции

Продолжительность лечения после проведения хирургической операции

6.4. КОЛЛАПСОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Основные виды побочных реакций при лечении больных ТБ, в том числе ТБ-МЛУ, и мероприятия по их купированию