|
|
|
|
Навигация
Новые документы
Реклама
Ресурсы в тему
|
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12.01.2009 № 11 "Об утверждении Клинического руководства по лечению туберкулеза"< Главная страница Стр. 2Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | ¦ ¦ ¦300 мг ¦ ¦(300 мг) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦А. 10% - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5,0 мл ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+----------+---------+--------------+--------------+----------------+ ¦Рифампицин ¦ПО, ВВ ¦Т. 150, ¦R ¦8 - 12 ¦10 (8 - 12) ¦ ¦ ¦ ¦300 мг ¦ ¦(600 мг) ¦ ¦ +------------+----------+---------+--------------+--------------+----------------+ ¦Пиразинамид ¦ПО ¦Т. 500 мг¦Z ¦20 - 30 (2 г) ¦35 (30 - 40) ¦ +------------+----------+---------+--------------+--------------+----------------+ ¦Этамбутол ¦ПО ¦Т. 400 мг¦E ¦15 - 20 ¦30 (25 - 35) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(1,6 г) ¦ ¦ +------------+----------+---------+--------------+--------------+----------------+ ¦Стрептомицин¦ВМ ¦П/и во ¦S ¦15 - 20 (1 г) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Фл. 0,5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и 1,0 г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦------------+----------+---------+--------------+--------------+----------------- -------------------------------- Примечание: <*> форма выпуска и дозировка ПТП представлены с учетом не только ЛС, зарегистрированных в РБ, но и применяемых в других странах в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Сокращения: Т. - таблетки, А. - ампулы, Фл. - флаконы, ПО - перорально, ВМ - внутримышечно, ВВ - внутривенно, П/и - порошок для инъекций, РДИ - раствор для инъекций, Кс. - капсулы, Гр. - гранулы, Уп. - упаковки, Пор. - порошок. В целях упрощения распределения препаратов, а также лечения пациентов установлены стандартные ежедневные дозировки препаратов для различных весовых категорий пациентов. Существующие формы выпуска ПТП I ряда и их дозировки у взрослых пациентов в зависимости от массы тела представлены в табл. 3.2. Таблица 3.2 Формы выпуска ПТП I ряда и их дозировки у взрослых пациентов в зависимости от массы тела при ежедневном приеме---------------------+----------------+-----------+-----------+------- ¦ Препарат ¦ <33 кг ¦33 - 50 кг ¦51 - 70 кг ¦ >70 кг ¦ ¦ (обычная форма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ выпуска) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+----------------+-----------+-----------+-----------+ ¦Изониазид <*> ¦4 - 6 мг/кг/день¦ 300 мг в день ¦ ¦(100, 300 мг) ¦ ¦ ¦ +--------------------+----------------+-----------+-----------------------+ ¦Рифампицин ¦ 10 - 20 ¦ 450 - 600 ¦ 600 мг <2> ¦ ¦(150, 300 мг) ¦ мг/кг/день ¦ мг ¦ ¦ +--------------------+----------------+-----------+-----------+-----------+ ¦Этамбутол (400 мг) ¦ 25 мг/кг/день ¦800 - 1200 ¦1200 - 1600¦1600 - 2000¦ ¦ ¦ ¦ мг ¦ мг ¦ мг ¦ +--------------------+----------------+-----------+-----------+-----------+ ¦Пиразинамид (500 мг)¦ 30 - 40 ¦1000 - 1750¦1750 - 2000¦2000 - 2500¦ ¦ ¦ мг/кг/день ¦ мг ¦ мг ¦ мг ¦ +--------------------+----------------+-----------+-----------+-----------+ ¦Стрептомицин ¦ 15 - 20 ¦ 500 - 750 ¦ 1000 мг ¦ ¦(амп. 1 г) ¦ мг/кг/день ¦ мг ¦ ¦ ¦--------------------+----------------+-----------+------------------------ -------------------------------- <*> Изониазид (100, 300 мг) при интермиттирующем приеме. ---------------+--------------+-----------+-------
¦8 - 12 мг/кг /¦450 - 600 мг /¦600 мг / 3 ¦600 мг / 3 ¦
¦3 раза в нед. ¦ 3 раза в нед.¦раза в нед.¦раза в нед.¦
¦--------------+--------------+-----------+------------
-------------------------------- <2> Не рекомендуется увеличивать дозу рифампицина более 600 мг в сутки, так как при этом резко возрастает токсичность препарата, в то время как дозу изониазида можно увеличивать только при интермиттирующей терапии. ПТП I ряда характеризуются тремя основными свойствами: бактерицидной активностью, стерилизующим действием и способностью предупреждать развитие лекарственной устойчивости. У разных противотуберкулезных препаратов эти свойства выражены в различной степени. Наибольшей бактерицидностью обладают изониазид и рифампицин. Из существующих препаратов наибольшую стерилизующую активность имеет рифампицин. Пиразинамид имеет активность только в кислой среде. Стрептомицин проявляет свою активность в отношении быстро размножающихся внеклеточных МБТ, но его активность снижается в кислой среде. Этамбутол предотвращает развитие устойчивости к ПТП. ПТП лучше назначать однократно в суточной дозе для создания пика концентрации препаратов в крови. При одноразовом введении повышается эффективность лечения и снижается вероятность развития лекарственной устойчивости. Для достижения максимального лечебного действия таблетированные ПТП лучше принимать натощак или через два часа после приема пищи. Назначение препаратов сразу после еды в большинстве случаев отрицательно влияет на процесс всасывания медикаментов. В настоящее время ВОЗ рекомендует использовать для лечения туберкулеза также комбинированные препараты с фиксированными дозами (КПФД). Комбинированные ПТП первого ряда имеют ряд преимуществ по сравнению с монокомпонентными лекарствами: - снижается вероятность ошибок при назначении и упрощается корректировка дозировки в соответствии с весом пациента; - сокращается число принимаемых таблеток, что способствует лучшему соблюдению пациентом назначенного режима терапии; - пациенты не имеют возможности принимать препараты выборочно, даже если прием препаратов не проводится под непосредственным наблюдением. Однако существуют и недостатки, связанные с применением КПФД. Во-первых, если происходит ошибка при назначении, это может привести к приему больным избыточного количества препаратов (риск токсических реакций) или недостаточных концентраций всех входящих в комбинированный препарат лекарств (что способствует развитию ЛУ). Во-вторых, в ряде КПФД была выявлена низкая биодоступность рифампицина, особенно в трех- и четырехкомпонентных препаратах. Кроме того, использование КПФД не устраняет потребность в монокомпонентных препаратах для лечения пациентов, у которых при применении комбинированных препаратов развиваются токсические реакции. В таблице 3.3 приведены рекомендуемые ВОЗ препараты, имеющиеся в наличии на сегодняшний день. Таблица 3.3 Комбинированные препараты с фиксированными дозами-------------------+----------------+------------------+-------------- ¦ Наименование ¦ Лекарственная ¦ Содержание ¦ Содержание ¦ ¦ препарата ¦ форма ¦ активных веществ ¦ активных ¦ ¦ ¦ ¦ для ежедневного ¦ веществ для ¦ ¦ ¦ ¦ применения ¦ приема ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 3 раза в нед. ¦ +------------------+----------------+------------------+------------------+ ¦Изониазид + ¦ таблетка или ¦ 75 мг + 150 мг ¦ 150 мг + 150 мг ¦ ¦+ рифампицин ¦упаковка гранул ¦ 150 мг + 300 мг ¦ 60 мг + 60 мг ¦ ¦ ¦ ¦ 30 мг + 60 мг ¦ ¦ +------------------+----------------+------------------+------------------+ ¦Изониазид + ¦ таблетка ¦ 150 мг + 400 мг ¦ - ¦ ¦+ этамбутол ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+----------------+------------------+------------------+ ¦Изониазид + ¦ таблетка или ¦ 75 мг + 150 мг + ¦ 150 мг + 150 мг +¦ ¦+ рифампицин + ¦упаковка гранул ¦ + 400 мг ¦ + 500 мг ¦ ¦+ пиразинамид ¦ ¦ 30 мг + 60 мг + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ + 150 мг ¦ ¦ +------------------+----------------+------------------+------------------+ ¦Изониазид + ¦ таблетка ¦ 75 мг + 150 мг + ¦ - ¦ ¦+ рифампицин + ¦ ¦ + 400 мг + 275 мг¦ ¦ ¦+ пиразинамид + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ этамбутол ¦ ¦ ¦ ¦ ¦------------------+----------------+------------------+------------------- 3.2. ХАРАКТЕРИСТИКА СТАНДАРТНЫХ РЕЖИМОВ ХИМИОТЕРАПИИ3.2.1. Первый (I) режим химиотерапииПервый (I), стандартный режим химиотерапии назначают больным I и III категорий (раздел 1.1.2 и табл. 1.1). В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол (в случае невозможности назначить этамбутол, например, при болезнях глаз, вместо этамбутола может быть назначен стрептомицин). Интенсивную фазу химиотерапии продолжают не менее 2 месяцев. За этот срок больной должен принять не менее 60 доз комбинации из 4 основных препаратов. В случае пропуска приема полных доз длительность фазы интенсивной терапии увеличивают до приема 60 доз. Через 2 месяца от начала лечения вопрос о переходе ко второму этапу решает ЦВКК или консультант (в стационаре - ЛКК) на основании данных клинико-рентгенологического и микробиологического исследования, включая результаты ТЛЧ. При сохраняющемся после 2 месяцев химиотерапии бактериовыделении (по микроскопии мокроты) или отсутствии существенной рентгенологической динамики фазу интенсивной терапии можно продолжить еще на 1 месяц (30 доз) до получения данных о лекарственной чувствительности возбудителя. Больных с МЛУ или полирезистентностью МБТ переводят на лечение ПТП второго ряда и перерегистрируют в IV клиническую категорию. При отрицательных результатах микроскопии мокроты (посева) после 2 месяцев химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике переходят к фазе продолжения химиотерапии. Если через 5 месяцев химиотерапии у больного туберкулезом бактериоскопически обнаруживаются МБТ, но сохранена лекарственная чувствительность возбудителя к ПТП, то у данного больного регистрируется "неудача в лечении" и химиотерапия продолжается по II режиму с добавлением пятого препарата - стрептомицина. При этом обязательно необходимо повторить ТЛЧ от культуры, полученной на 5-м месяце. После получения результатов ТЛЧ больных с лекарственной устойчивостью переводят в IV клиническую категорию и продолжают лечение с использованием резервных ПТП (глава IV). В фазе продолжения терапии назначают 2 основных препарата - изониазид и рифампицин - в течение 4 месяцев ежедневно или 3 раза в неделю. Ежедневный прием ПТП является более предпочтительным по сравнению с интермиттирующим приемом по эффективности и с точки зрения профилактики вторичной лекарственной устойчивости. Интермиттирующий прием изониазида и рифампицина 3 раза в неделю назначают в соответственно повышенных дозах (раздел 3.1) и только при наличии полной уверенности в возможности контролировать прием каждой дозы препаратов и исключении возможности пропуска даже одной дозы. Альтернативным вариантом в фазе продолжения может быть ежедневный прием изониазида и этамбутола в течение 6 месяцев, однако эта схема является менее эффективной по сравнению с комбинацией изониазида и рифампицина. Данную схему рекомендуется использовать только у больных, у которых на амбулаторном этапе невозможно обеспечить прием ПТП под непосредственным контролем медработника (раздел 2.4). Продолжительность лечения может быть увеличена, но только по решению ЦВКК, ЛКК или консилиума у больных с генерализованным туберкулезом, туберкулезным менингитом, спондилитом, при сохраняющихся обширных деструкциях легочной ткани. Схематически первый режим химиотерапии может быть представлен
следующими вариантами: 2HRZE/4HR, или 2HRZE/4H R , или 2HRZE/6HE.
3 3
3.2.2. Второй (II) режим химиотерапииВторой (II) режим химиотерапии назначают больным II категории (раздел 1.1.2 и табл. 1.1). В фазе интенсивной терапии назначают 5 основных препаратов: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин. Через 2 месяца (60 принятых суточных доз) терапию продолжают 4 препаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) в течение еще 1 месяца (30 доз). Общая длительность интенсивной фазы - не менее 3 месяцев (90 суточных доз комбинации лекарств). В случае пропуска приема полных доз длительность интенсивной фазы увеличивают до приема 90 доз. Через 3 месяца от начала фазы интенсивной терапии вопрос о переходе ко второму этапу лечения решает ЦВКК (консультант или в стационаре - ЛКК) на основании данных микробиологического исследования, ТЛЧ и клинико-рентгенологической динамики. Во 2-й фазе химиотерапии используются 3 препарата: изониазид, рифампицин и этамбутол (при ежедневном режиме приема) в течение пяти месяцев. За это время должны поступить результаты ТЛЧ, и лечение корректируется в соответствии с результатами ТЛЧ. При сохранении бактериовыделения и / или при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса у больных с лекарственной чувствительностью ТЛЧ повторяют из нового материала и до получения результатов лекарственной чувствительности лечение продолжают как в интенсивной фазе терапии. Продолжительность лечения может быть увеличена по решению ЦВКК у больных с генерализованным туберкулезом, туберкулезным менингитом, спондилитом, при сохраняющихся более 6 месяцев множественных деструкциях легочной ткани. Больные II категории имеют высокий риск развития МЛУ-ТБ. Поэтому крайне важно как можно быстрее получить результаты ЛЧ МБТ и провести коррекцию химиотерапии. Для этого необходимо как можно раньше получить результаты ТЛЧ, для чего рекомендуется использовать автоматизированные системы ускоренной бактериологической диагностики туберкулеза (Bactec MGIT - 960). Необходимо понимать, что II режим химиотерапии эффективен только в случае сохранения ЛЧ хотя бы к 3 из 5 основных ПТП, включая изониазид и / или рифампицин. В случае, если у больного, получающего лечение по II режиму химиотерапии, выявлена множественная лекарственная устойчивость, он должен быть переведен в специализированное отделение для лечения МЛУ и продолжать лечение в соответствии с режимом химиотерапии для лекарственно-устойчивого туберкулеза (глава IV). Схематически второй режим химиотерапии может быть представлен следующим образом: 2 HRZES + 1 HRZE / 5 HRE. 3.3. ПРОВЕДЕНИЕ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, ПОЛУЧАЮЩИХ СТАНДАРТНЫЕ РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ3.3.1. Проведение мониторинга лечения у больных, получающих стандартные режимы химиотерапии3.3.1.1. В обязательный комплекс обследования больных при всех локализациях туберкулеза перед началом лечения входит следующее: сбор жалоб и анамнеза; физикальное обследование; исследование мокроты и иного диагностического материала на МБТ: прямая бактериоскопия (возможно использование люминесцентной микроскопии)- трехкратно, посев на питательные среды - двукратно, ТЛЧ - однократно; рентгенография органов грудной клетки <3>; клинические анализы крови, мочи; серологическое исследование на сифилис; исследование крови на антитела к ВИЧ; исследование крови на антитела к вирусам гепатита; определение содержания билирубина, активности печеночных ферментов в крови (АлАТ, АсАТ); определение содержания общего белка крови и его фракций; определение уровня гликемии; ЭКГ; осмотр окулиста (перед и на фоне приема больным этамбутола); осмотр отоларинголога (перед и на фоне применения аминогликозидов). -------------------------------- <2> При отсутствии бактериовыделения, сомнениях в туберкулезной этиологии или активности туберкулезного процесса в легких больному необходимо назначить компьютерно-томографическое обследование органов грудной клетки или иных органов. При наличии сопутствующих заболеваний в комплекс обследования включают консультации соответствующих специалистов и необходимые обследования (глава V). 3.3.1.2. Контрольные обследования больных туберкулезом в процессе ХТ служат для определения динамики бактериовыделения и инволюции туберкулезных изменений, контроля эффективности курса лечения и его переносимости. Обязательными компонентами контрольного лабораторного обследования являются: бактериоскопия мокроты на КУБ (3-кратно) и бактериологическое исследование мокроты (2-кратно). В интенсивной фазе ХТ обследование проводят 1 раз в месяц (первая контрольная бактериоскопия мокроты может быть произведена уже через 3 недели адекватной ХТ для решения вопроса о переводе больного в общие палаты - см. раздел 2.2). В фазе продолжения (при прекращении бактериовыделения и отсутствии симптомов прогрессирования ТБ) обследование проводят в конце 2-го месяца и по завершении лечения. ТЛЧ повторяют в конце второго месяца и / или интенсивной фазы ХТ, а при сохранении бактериовыделения - и на 5-м месяце химиотерапии <4>. -------------------------------- <4> При сохраняющемся бактериовыделении и клинико-рентгенологических признаках прогрессирования ТБ рекомендуется повторить ТЛЧ на 3-м или 4-м месяцах ХТ, а также во второй фазе ХТ по показаниям. Клинические анализы крови и мочи повторяют в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения - 1 раз в 3 месяца. Определение содержания билирубина, АлАТ, АсАТ в крови повторяют в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения - 1 раз в 3 месяца. Рентгенологические исследования пораженного органа (органов) проводятся не реже 1 раза в 2 месяца, а также при решении вопроса о переходе к фазе продолжения химиотерапии и в конце фазы продолжения лечения. При осложнениях туберкулезного процесса или необходимости обсуждения показаний к хирургическому вмешательству показано внеочередное проведение необходимых исследований. Для контроля динамики сопутствующих заболеваний и коррекции побочных эффектов химиотерапии при необходимости привлекают консультантов-специалистов. 3.3.2. Оценка результатов химиотерапии в рамках программы ДОТСОценка результатов лечения у больных в рамках программы ДОТС, то есть у больных, получающих стандартные режимы ХТ, производится с использованием стандартных определений исходов лечения и расчета показателей его эффективности на основе проведенного когортного анализа (раздел 2.9.2). 3.3.2.1. Стандартные определения исходов леченияДля оценки эффективности каждого курса химиотерапии и для проведения ежеквартального когортного анализа в соответствии со стратегией DOTS необходимо использовать стандартные определения исхода лечения больных ТБ. 3.3.2.1.1. Излечен - "Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный микробиологически". Излеченным считается больной, выделявший микобактерии туберкулеза до начала лечения, который полностью прошел курс лечения и у которого подтверждено отсутствие бактериовыделения при посеве и микроскопии на 5-м месяце и в конце курса химиотерапии. 3.3.2.1.2. Лечение завершено - "Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинически и рентгенологически". Больной может быть отнесен к категории "лечение завершено", если на момент выявления у него отсутствовало бактериовыделение, он полностью прошел курс химиотерапии (принял все предписанные дозы ПТП за намеченный период времени), но он не отвечает ни критериям излечения, ни критериям неудачи лечения. Данное определение относится также к больным-бактериовыделителям, у которых отсутствуют анализы, подтверждающие абациллирование в конце лечения. 3.3.2.1.3. "Неудача в лечении" или "Неэффективный курс химиотерапии". В этом случае у больного сохраняется или появляется бактериовыделение на 5-м месяце химиотерапии и позже. 3.3.2.1.4. "Лечение прервано": больной досрочно прервал лечение на 2 и более месяцев подряд. 3.3.2.1.5. "Смерть больного": больной умер во время курса химиотерапии от любой причины. 3.3.2.1.6. "Больной выбыл из-под наблюдения": больной выбыл из-под наблюдения проводившего химиотерапию учреждения (в другую административную территорию или ведомство), и результат курса химиотерапии неизвестен. Успешное лечение определяют как сумму числа пациентов с зарегистрированными исходами лечения "излечен" и "лечение завершено" (3.3.2.1.1 + 3.3.2.1.2). 3.3.2.2. Показатели оценки результатов леченияВ соответствии с рекомендациями ВОЗ и существующими в Республике Беларусь нормативными документами рассчитываются следующие показатели: 3.3.2.2.1. Показатель излечения (прекращение бактериовыделения): бактериоскопическим методом: число впервые выявленных больных с выделением микобактерий туберкулеза (далее - МБТ+) (по методу Циль-Нильсена), которые закончили лечение и имеют, как минимум, 2 отрицательных мазка по завершении лечения, среди всех зарегистрированных новых случаев туберкулеза с МБТ+ (по методу Циль-Нильсена); культуральным методом: документированное изменение культуры с положительной на отрицательную во время фазы продолжения лечения среди всех новых случаев туберкулеза с МБТ+ (культуральным методом), зарегистрированных для лечения. 3.3.2.2.2. Показатель завершенного лечения: число впервые выявленных больных с МБТ- по мазку и посеву мокроты до начала лечения, которые получили все дозы препаратов и имеют отрицательные результаты исследования мокроты по мазку и посеву на всех этапах химиотерапии среди всех зарегистрированных новых случаев туберкулеза с МБТ- по мазку и посеву мокроты. К этой же категории относят больных, имевших до начала лечения МБТ+ по мазку и / или посеву мокроты, которые завершили курс лечения, но не имеют необходимого числа отрицательных анализов мокроты по мазку и / или посеву на 5-м месяце и позже. В сумме показатели 3.3.2.2.1 и 3.3.2.2.2 характеризуют благоприятный исход лечения ТБ. 3.3.2.2.3. Показатель летальности: число впервые выявленных больных с МБТ+, которые умерли в период лечения независимо от причины, из общего числа новых случаев с МБТ+, зарегистрированных для лечения <5>. -------------------------------- <5> В практическом плане целесообразно отдельно высчитывать показатель летальности от туберкулеза, так как этот показатель есть в статистических формах МЗ РБ и в техническом задании регистра "Туберкулез". 3.3.2.2.4. Показатель неэффективного лечения (неудача лечения): бактериоскопическим методом: число впервые выявленных больных с МБТ+ (по методу Циль-Нильсена), которые остались или снова стали МБТ+ к пяти и более месяцам лечения, из общего числа новых случаев с положительным мазком, зарегистрированных для лечения; культуральным методом: число впервые выявленных больных, у которых через 5 и более месяцев после начала лечения результаты исследования мокроты остаются или становятся положительными по результатам культурального исследования. Кроме того, так определяют больных с исходно отрицательным результатом микроскопии или посева, который стал положительным после завершения начальной фазы терапии. 3.3.2.2.5. Показатель прерванного лечения (отрыв от лечения): число больных, прервавших лечение на 2 и более месяцев подряд, которым не удается завершить лечение в течение 9 месяцев по 6-месячному режиму или в течение 12 месяцев по 9-месячному режиму (или число больных, которые приняли менее 80% препаратов назначенного курса лечения), среди всех новых случаев туберкулеза с МБТ+, зарегистрированных для лечения. 3.3.2.2.6. Показатель частоты переводов в другие учреждения: число впервые выявленных больных с МБТ+, которые были переведены в другие районы или области во время лечения, из общего числа новых случаев с МБТ+, зарегистрированных для лечения. 3.3.2.2.7. Показатель прекращения бактериовыделения после 2 месяцев лечения: число впервые выявленных больных с МБТ+ (по методу Циль-Нильсена), у которых наступило абациллирование в конце 2-го месяца начальной фазы краткосрочной химиотерапии (1 отрицательный результат бактериоскопии в конце 8-й недели, 2-й - в конце 9-й недели), среди всех зарегистрированных новых случаев туберкулеза с МБТ+ (по методу Циль-Нильсена). 3.3.2.2.8. Число больных, которым изменен режим химиотерапии из-за: неэффективности химиопрепаратов; непереносимости химиопрепаратов. 3.4. МЕРОПРИЯТИЯ ПО ОБСЛЕДОВАНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ПОСЛЕ ПЕРЕРЫВАЛечение пациентов, прервавших курс терапии, - это достаточно сложная задача, для решения которой следует учитывать различные параметры (длительность отрыва от лечения, сроки предыдущего лечения, степень улучшения в результате проведенного лечения, наличие бактериовыделения и чувствительности МБТ к препаратам), которые не всегда легко оценить. В соответствии с рекомендациями ВОЗ необходимо у данной категории больных туберкулезом использовать алгоритм, представленный в таблице 3.4, который основан на вышеуказанных параметрах. Таблица 3.4 Алгоритм обследования и лечения больных после перерыва курса (I и II режима) химиотерапии-------------+-----------------------------------+-------------------- ¦Длительность¦ Первоначальные действия ¦ Последующие действия ¦ ¦ перерыва ¦ ¦ ¦ +------------+-----------------------------------+------------------------+ ¦До 1 месяца ¦ Необходимо найти пациента, выяснить и устранить причину ¦ ¦ ¦ прекращения лечения, продолжить и продлить лечение, чтобы ¦ ¦ ¦ компенсировать пропущенные дозы препарата ¦ +------------+--------------+--------------+------------------------------+ ¦1 - 2 месяца¦1. Необходимо ¦Если ¦Необходимо продолжить лечение ¦ ¦ ¦найти ¦результаты ¦ и продлить его, чтобы ¦ ¦ ¦пациента, ¦микроскопии ¦ компенсировать пропущенные ¦ ¦ ¦выяснить и ¦отрицательные ¦ дозы препаратов ¦ ¦ ¦устранить ¦или у больного¦ ¦ ¦ ¦причину ¦внелегочный ТБ¦ ¦ ¦ ¦прекращения +--------------+-----------+------------------+ ¦ ¦лечения. ¦Если получен ¦Лечение ¦Необходимо ¦ ¦ ¦2. Провести ¦хотя бы один ¦проводилось¦продолжить лечение¦ ¦ ¦микроскопию ¦положительный ¦<5 месяцев ¦и продлить его, ¦ ¦ ¦образцов ¦результат ¦ ¦чтобы ¦ ¦ ¦мокроты. ¦микроскопии ¦ ¦компенсировать ¦ ¦ ¦3. Продолжать ¦ ¦ ¦пропущенные дозы ¦ ¦ ¦лечение до ¦ ¦ ¦препаратов ¦ ¦ ¦получения ¦ +-----------+------------------+ ¦ ¦результатов ¦ ¦Лечение ¦У больных I и III ¦ ¦ ¦микроскопии ¦ ¦проводилось¦клинических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦>5 месяцев ¦категорий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦необходимо начать ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечение по II ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦режиму, у больных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦II клинической ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦категории ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦необходимо ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦направить материал¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бактериологическое¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследование для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исключения МЛУ ¦ +------------+--------------+--------------+-----------+------------------+ ¦2 месяца и ¦1. Необходимо ¦Если ¦Больные I ¦Необходимо начать ¦ ¦более или ¦провести ¦результаты ¦и III ¦лечение по II ¦ ¦случай, ¦микроскопию ¦микроскопии ¦клинических¦режиму ¦ ¦когда ¦3-х образцов ¦отрицательные ¦категорий, ¦химиотерапии ¦ ¦пациент ¦мокроты. ¦или у больного¦которые ¦ ¦ ¦досрочно ¦2. Выяснить и ¦внелегочный ТБ¦получали I ¦ ¦ ¦прекратил ¦устранить ¦ ¦режим ХТ ¦ ¦ ¦лечение ¦причину ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦прекращения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечения. +--------------+-----------+------------------+ ¦ ¦3. По ¦Если получен ¦Больные II ¦Необходимо ¦ ¦ ¦возможности не¦хотя бы один ¦клинической¦направить материал¦ ¦ ¦рекомендуется ¦положительный ¦категории ¦на ¦ ¦ ¦назначать ¦результат ¦ ¦бактериологическое¦ ¦ ¦лечение до ¦микроскопии ¦ ¦исследование для ¦ ¦ ¦получения ¦ ¦ ¦исключения МЛУ ¦ ¦ ¦результатов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦микроскопии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мокроты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦------------+--------------+--------------+-----------+------------------- ГЛАВА IV ЛЕЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА4.1. ЛЕКАРСТВЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ ВОЗБУДИТЕЛЯ ТУБЕРКУЛЕЗА: ОСНОВНЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ, ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ4.1.1. Основные определения и классификация лекарственной устойчивости МБТМерой или критерием лекарственной чувствительности (устойчивости) является минимальная концентрация препарата, ингибирующая рост микобактерий туберкулеза в стандартных лабораторных условиях. Чувствительными считаются микобактерии туберкулеза, которые сохраняют способность к росту при определенных концентрациях ПТП в питательной среде. Популяция МБТ считается резистентной, если 1 и более процентов бактерий устойчивы к определенной концентрации ПТП. Лекарственно-устойчивый туберкулез (ЛУ-ТБ) - это случай туберкулеза, вызванный штаммом возбудителя туберкулеза, проявляющим in vitro устойчивость к одному или нескольким ПТП. По степени выраженности лекарственной устойчивости выделяют монорезистентность, полирезистентность, множественную лекарственную устойчивость и широкую лекарственную устойчивость возбудителя туберкулеза. Монорезистентность - лекарственная устойчивость (нечувствительность) МБТ к одному ПТП первого ряда. Полирезистентность - это форма ЛУ-ТБ, которая проявляется нечувствительностью к двум и более медикаментам, исключая случай МЛУ-ТБ (то есть если в перечень устойчивых препаратов не входят одновременно изониазид и рифампицин). Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) - это форма ЛУ-ТБ, при которой микобактерии туберкулеза всегда имеют резистентность как минимум к изониазиду и рифампицину с или без устойчивости к другим ПТП. Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) представляет собой форму МЛУ-ТБ с устойчивостью как минимум к рифампицину и изониазиду плюс к любому из фторхинолонов плюс к одному из инъекционных лекарственных средств II ряда (канамицину, амикацину или капреомицину). Лечение больных туберкулезом с ШЛУ принципиально не отличается от алгоритма лечения больных с МЛУ-ТБ. Выделение ШЛУ-ТБ как отдельной формы обусловлено более тяжелым течением заболевания и худшим прогнозом в сравнении с МЛУ-ТБ. В зависимости от наличия или отсутствия предыдущего приема противотуберкулезных препаратов выделяют первичную и приобретенную лекарственную устойчивость МБТ. Первичная лекарственная устойчивость: устойчивость штамма, выделенного от больного, который ранее никогда не лечился противотуберкулезными препаратами или лечился меньше одного месяца. Первичный ЛУ-ТБ развивается, если больной инфицирован резистентными МБТ. Приобретенная, или вторичная, лекарственная устойчивость - это устойчивость МБТ к одному или нескольким ПТП, которая регистрируется у больных, получавших ранее лечение от туберкулеза продолжительностью не менее 1 месяца. Приобретенный ЛУ-ТБ развивается у больного ТБ в процессе неправильного лечения противотуберкулезными лекарствами. Поскольку не всегда возможно установить, какое лечение больной принимал раньше, для определения случая используют следующие определения: 1) случай ТБ, при котором пациент ранее не получал лечение, обозначается как первичный ЛУ-ТБ; 2) случай ТБ, при котором пациент получал лечение, обозначается как приобретенный ЛУ-ТБ. 4.1.2. Причины развития лекарственной устойчивости МБТСуществуют организационные, медицинские и социально обусловленные причины и предпосылки проведения неадекватной химиотерапии и развития различной степени выраженности лекарственной устойчивости МБТ. 4.1.2.1. Организационные причины развития ЛУ МБТ: - отсутствие или несоблюдение инструкции по химиотерапии туберкулеза на страновом уровне; использование нестандартизованных схем химиотерапии или неправильной дозировки ПТП (например, начало лечения только 3 ПТП бациллярного больного, микобактерии которого уже устойчивы к одному или двум лекарственным препаратам); - отсутствие преемственности в проведении химиотерапии туберкулеза между различными ведомствами или противотуберкулезными организациями; - свободный бесконтрольный и безрецептурный доступ к ПТП; нерегулярные поставки, плохое качество лекарств или неправильное их хранение; - запоздалое выявление лекарственно-устойчивого ТБ, что приводит к продлению сроков передачи инфекции, заражению и заболеванию окружающих первичным ЛУ-ТБ; - отсутствие квалифицированной бактериологической лаборатории, проводящей тестирование на наличие ЛУ МБТ, и проведение лечения не в соответствии с ТЛЧ; - недостаточная санитарно-просветительная работа с больными. 4.1.2.2. Медицинские причины развития ЛУ МБТ: - врачебная ошибка в назначении схемы химиотерапии; - нарушение всасывания лекарственных препаратов в кишечнике. 4.1.2.3. Социальные (личностные) причины развития ЛУ МБТ: - наличие большого удельного веса среди больных ТБ социально дезадаптированных лиц, больных с хроническим алкоголизмом и наркоманиями, которые не соблюдают предписанный режим лечения (принимают только часть назначенных препаратов, уменьшенные дозы или пропускают прием одного или более медикаментов) или уклоняются от его проведения в условиях, когда лечение под непосредственным контролем не обеспечено. Таким образом, основной причиной развития феномена ЛУ МБТ является чисто человеческий фактор. При этом краткосрочная неадекватная химиотерапия больных, инфицированных лекарственно-устойчивыми штаммами, способна вызывать даже более высокую устойчивость к назначенным препаратам. Подобный феномен получил название "амплификационный эффект" неадекватной химиотерапии. Больные, у которых развилась устойчивость к одному препарату, более подвержены дальнейшему приобретению устойчивости (таким образом, штаммы могут последовательно стать устойчивыми к нескольким препаратам). 4.1.3. Эпидемиологическое значение проблемы лекарственной устойчивости МБТЭпидемиологическое значение больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью и, особенно, с МЛУ-ТБ заключается, прежде всего, в том, что они представляют собой наиболее опасный источник туберкулезной инфекции, в значительной мере определяя уровень инвалидности и смертности от туберкулеза. Приобретенная лекарственная устойчивость отражает адекватность и эффективность проведения ХТ у впервые выявленных больных туберкулезом. Данный вид устойчивости чаще встречается среди пациентов с длительным туберкулезом, с наличием обширного деструктивного процесса в легочной ткани, а также при назначении многочисленных схем лечения в анамнезе. Уровень первичной бактериальной резистентности является отражением и находится в линейной зависимости от уровня приобретенной лекарственной устойчивости среди населения. Чем больше больных, которые экскретируют резистентные бактерии в процессе и после лечения, тем больше риск передачи устойчивых бактерий здоровым людям и появления новых случаев первичной резистентности. Поэтому показатель первичной лекарственной устойчивости с эпидемиологических позиций отражает не только общую ситуацию с выявлением и лечением туберкулеза, но и степень изоляции бактериовыделителей, то есть и санитарно-гигиенические аспекты противотуберкулезной работы. 4.2. ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МЛУ-ТБ1) Химиотерапия пациентов с МЛУ-ТБ осуществляется с использованием резервных препаратов и должна проводиться непрерывно и длительно (в соответствии с рекомендациями ВОЗ до 18 - 24 мес). Раннее выявление МЛУ-ТБ и немедленное начало лечения являются важными факторами, обеспечивающими достижение благоприятных результатов. 2) Лечение данной категории пациентов в обязательном порядке должно быть начато в стационаре, для того чтобы обеспечить строгий контроль над выполнением режима химиотерапии и побочными эффектами, проведение корригирующего лечения в случае выраженных токсических или аллергических проявлений непереносимости ПТП и соблюдение мер инфекционного контроля. 3) Химиотерапия больных с МЛУ возбудителя туберкулеза должна проводиться только в специализированных отделениях или больницах (раздел 2.1.1). 4) Для предотвращения распространения МЛУ-ТБ среди медицинского персонала, а также перекрестного инфицирования лекарственно-устойчивыми МБТ больных, находящихся в том же стационаре, необходимо обеспечить дополнительные меры инфекционного контроля: - ограничение передвижения больных с МЛУ-ТБ по территории больницы и недопущение выхода за ее пределы; - разделение потоков госпитальных больных, времени приема и получения лечения в рентгенологических кабинетах, физиотерапевтических и других вспомогательных службах, выделение отдельных кабинетов для амбулаторного приема больных, выделяющих мультирезистентные штаммы МБТ; - обязательное использование медперсоналом респираторов в изоляторах, где лечатся больные с заразными формами МЛУ-ТБ, в эндоскопических кабинетах, бактериологических лабораториях, пунктах сбора мокроты и т.д.; - использование больными-бактериовыделителями хирургических масок при выходе за пределы отделений МЛУ-ТБ; - запрещение использования у больных с МЛУ МБТ ингаляционных методов лечения, бронхологического обследования, а также методов респираторной поддержки и ИВЛ (данные процедуры могут применяться только по строгим показаниям при условии возможности использования разовых материалов, закрытого контура, микробных фильтров, современных методов стерилизации аппаратуры). 5) Решение о назначении больному резервных ПТП должно приниматься комиссионно на заседании Комиссии (консилиума) по множественно лекарственно-устойчивым формам туберкулеза (Комиссия (консилиум) по МЛУ-ТБ), которая создается в НИИ ПФ и областных противотуберкулезных учреждениях и в состав которой должны входить специалисты, прошедшие обучение на курсах по МЛУ-ТБ. На Комиссию по МЛУ представляются все больные с лабораторно подтвержденным диагнозом МЛУ-ТБ. Основные функции и задачи Комиссии (консилиума) по МЛУ- Регистрация новых случаев МЛУ-ТБ - Решение вопроса о назначении МЛУ-лечения - Назначение и изменение схем лечения - Решение вопроса о тактике лечения (продолжительность интенсивной фазы, перевод на амбулаторный этап, окончание лечения) <*> - Решение о переводе на паллиативное лечение - Оценка тяжести побочных явлений и назначение лечения - Решение о назначении консультации хирурга и необходимости хирургического лечения - Определение дальнейшей тактики лечения при нарушении режима или отрыве от лечения - Представление промежуточных и окончательных результатов когортного анализа (каждые 6 месяцев) -------------------------------- <*> Пациенты представляются на Комиссию не реже 1 раза в 3 месяца. Примерный состав Комиссии (консилиума) по МЛУ- Координатор по МЛУ-ТБ (заместитель главного врача / директора) - председатель - Заведующий отделением МЛУ <*> - Сотрудник организационно-методического отдела / кабинета (врач) <*> - Сотрудник бактериологической лаборатории (врач-бактериолог) <*> - Врач-рентгенолог - Представитель аптеки (фармацевт-провизор) - Медсестра, отвечающая за контролируемое лечение - Лечащий врач - Координатор DOTS-Plus проекта - При необходимости привлекается консультант -------------------------------- <*> Из указанных представителей назначается заместитель председателя и секретарь. 6) Координирующим органом в Республике Беларусь по проблеме туберкулеза с МЛУ-ТБ является ГУ "НИИ пульмонологии и фтизиатрии" МЗ РБ, на базе которого функционирует Республиканская комиссия по множественно лекарственно-устойчивым формам туберкулеза (Республиканский консилиум по МЛУ-ТБ). Республиканский консилиум образован приказом по ГУ "НИИ пульмонологии и фтизиатрии", в котором указываются персональный состав консилиума, периодичность заседания, место проведения консилиума и его функции. Как правило, Республиканский консилиум по МЛУ должен возглавлять директор института или его заместитель; в состав консилиума должны входить сотрудники профильных кафедр высших учебных заведений, руководители профильных отделов и отделений, в том числе: отдела эпидемиологии, профилактики и организации фтизиопульмонологии, отделения МЛУ-ТБ, аптеки, рентгенологического отделения. На Республиканский консилиум по МЛУ должны представляться больные из курируемого региона, а также наиболее сложные случаи из областей республики и пенитенциарной системы. Кроме того, в задачу Республиканского консилиума входят консультация больных по направлению областных противотуберкулезных диспансеров и обучение (путем стажировки) членов региональных консилиумов. 7) Консилиум по МЛУ при областном противотуберкулезном диспансере должен возглавляться главным врачом, заместителем главного врача по медицинской части или руководителем профильной кафедры регионального высшего учебного заведения. В его состав должны входить ведущие фтизиатры, руководители организационно-методических кабинетов и сотрудники, отвечающие за лекарственное обеспечение больных туберкулезом. 8) Перед представлением больного на консилиум лечащий врач обязан: - провести с ним беседу о сущности и длительности данного метода лечения; - оформить информированное согласие (контракт) больного на данный метод лечения (приложение 1). 9) До начала лечения для каждого конкретного больного должно быть зарезервировано необходимое количество препаратов на весь курс химиотерапии и предусмотрены все варианты получения больным резервных ПТП на стационарном и амбулаторном этапах химиотерапии. Ответственность за наличие необходимого количества ПТП для каждого больного, которому эти препараты назначены через консилиум, несет персонально главный врач (руководитель) учреждения, где проводится консилиум по МЛУ-ТБ. 10) Критериями включения в лечение по программе МЛУ-ТБ являются лабораторно подтвержденный случай МЛУ-ТБ, установленный аккредитованной лабораторией (прошедшей внутренний или внешний контроль качества) и получение письменного согласия пациента на длительный курс химиотерапии. Лечение резервными ПТП при недостаточном количестве лекарств в первую очередь необходимо назначать впервые выявленным пациентам, больным с рецидивами и неудачами в лечении. С осторожностью следует рассматривать пациентов с хроническими формами туберкулеза, алкоголиков, наркоманов, иммигрантов, злостных нарушителей лечения. 11) Курсовое лечение МЛУ-ТБ нельзя начинать при отсутствии обеспечения приверженности больного к лечению и возможности завершения полного курса химиотерапии. Необходимо понимать, что неправильное применение резервных ПТП приведет к еще большим непоправимым последствиям - формированию и увеличению распространенных форм туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью. 12) Основные и резервные ПТП, чтобы предупредить развитие к ним лекарственной устойчивости у населения, не должны быть доступны для свободной продажи и не должны использоваться для лечения нетуберкулезных заболеваний. 13) После достижения прекращения бактериовыделения (по посеву) лечение можно продолжать в условиях дневного стационара, реабилитационного центра или амбулаторно, но при условии соблюдения эффективного химиотерапевтического режима и возможности контролировать прием ПТП. Очень важно, чтобы при выписке больного с МЛУ из стационара была обеспечена преемственность эффективной схемы лечения вплоть до ее окончания. 14) В связи с длительными сроками лечения мультирезистентных форм туберкулеза очень важным фактором эффективности ХТ является улучшение сотрудничества с больным и его родственниками (т.е. взаимопонимания в отношении необходимости и длительности лечения), для чего необходимо проведение постоянной разъяснительной работы с ними о необходимости строгого соблюдения предписанного режима приема ПТП. Весь период лечения больной должен получать четкую информацию и психологическую поддержку со стороны медицинских работников и по возможности его ближайшего окружения. 4.3. ВЫЯВЛЕНИЕ СЛУЧАЯ ЛУ-ТБ И МЛУ-ТБ, НАЗНАЧЕНИЕ ПОСЕВОВ И ТЕСТА ЛЕКАРСТВЕННОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ, ИСПОЛЬЗОВАНИЕ УСКОРЕННЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ4.3.1. Выявление случая с МЛУ-ТБВыявление больных с МЛУ-ТБ полностью интегрировано в программу ДОТС и проводится аналогично всем остальным больным туберкулезом. Врачи ПМСП проводят обследование больных, обратившихся в лечебное учреждение и имеющих симптомы туберкулеза. Для дальнейшего обследования и лечения ТБ они направляются в противотуберкулезное учреждение. Всем больным ТБ перед началом лечения проводится посев мокроты на МБТ и для тех, которые имеют положительный результат посева, проводят ТЛЧ. Забор мокроты производится в специально оборудованных для забора мокроты комнатах под непосредственным контролем. Больные с наличием факторов повышенного риска и все бациллярные больные должны быть особенно тщательно обследованы с направлением материала для бактериологического исследования с использованием как плотных сред, так и автоматизированных систем для детекции роста микобактерий и определения их лекарственной чувствительности. При возможности следует использовать молекулярно-генетические методы для определения лекарственной чувствительности. Использование ускоренной диагностики лекарственной устойчивости с использованием автоматизированных систем показано всем больным с повышенным риском развития МЛУ (раздел 4.3.2). 4.3.2. Группы повышенного риска развития лекарственно-устойчивого туберкулезаСамый высокий риск развития лекарственно-устойчивого ТБ, в том числе МЛУ-ТБ, имеют больные, принимавшие ранее ПТП, и у которых лечение в соответствии со стандартными режимами (I, II) оказалось неэффективным (сохранилось или появилось бактериовыделение и / или рентгенологически обнаружено прогрессирование), а также при наличии достоверного контакта с больными МЛУ-ТБ (табл. 4.1). Таблица 4.1 Факторы риска развития МЛУ-ТБ----------------------------------+----------------------------------- ¦ Факторы риска МЛУ-ТБ ¦ Комментарии ¦ +---------------------------------+---------------------------------------+ ¦Отсутствие эффекта от повторного ¦У пациентов с хроническими формами ТБ ¦ ¦курса химиотерапии и хронические ¦и повторно леченных чаще ¦ ¦случаи заболевания ¦регистрируется МЛУ-ТБ ¦ +---------------------------------+---------------------------------------+ ¦Контакт с больным, страдающим ¦Тесный контакт с больным МЛУ-ТБ ¦ ¦МЛУ-ТБ ¦создает высокую вероятность заражения ¦ ¦ ¦окружающих МЛУ штаммами МБТ ¦ +---------------------------------+---------------------------------------+ ¦Отсутствие эффекта лечения ¦Отсутствие эффекта от краткосрочного ¦ ¦больных категории I ¦курса лечения по данным бактериоскопии ¦ ¦ ¦мазков мокроты и / или посева после 5 ¦ ¦ ¦месяцев лечения свидетельствует о ¦ ¦ ¦возможном развитии МЛУ-ТБ ¦ +---------------------------------+---------------------------------------+ ¦Рецидивы и возобновление ¦Перерывы в лечении и раннее развитие ¦ ¦химиотерапии после перерыва ¦рецидива могут указывать на высокую ¦ ¦ ¦вероятность развития МЛУ-ТБ столь же ¦ ¦ ¦верно, как и неэффективность ¦ ¦ ¦предыдущего курса лечения ¦ +---------------------------------+---------------------------------------+ ¦Пребывание в противотуберкулезных¦Отсутствие должных мер инфекционного ¦ ¦учреждениях, где не соблюдаются ¦контроля в учреждении резко ¦ ¦меры инфекционного контроля ¦увеличивает риск инфицирования ¦ ¦ ¦лекарственно-устойчивыми штаммами ¦ +---------------------------------+---------------------------------------+ ¦Проживание в регионах с высокой ¦Высокая распространенность МЛУ в ¦ ¦распространенностью МЛУ-ТБ ¦республике обосновывает необходимость ¦ ¦ ¦проведения рутинного тестирования ¦ ¦ ¦лекарственной чувствительности у всех ¦ ¦ ¦вновь выявленных больных ТБ ¦ +---------------------------------+---------------------------------------+ ¦Указания в анамнезе на ¦Использование больными ПТП низкого или ¦ ¦использование ПТП низкого или ¦неизвестного качества увеличивает ¦ ¦неизвестного качества ¦вероятность развития МЛУ-ТБ ¦ +---------------------------------+---------------------------------------+ ¦Химиотерапия, проводимая по ¦Это характеризует программы, ¦ ¦плохо организованным программам ¦отличающиеся от ДОТС, или же программы ¦ ¦(особенно при недавних и / или ¦ДОТС при плохой их организации и ¦ ¦частых перебоях в снабжении ПТП) ¦нерегулярном обеспечении ¦ ¦ ¦лекарственными средствами ¦ +---------------------------------+---------------------------------------+ ¦Наличие сопутствующих ¦Нарушения всасывания приводят к ¦ ¦заболеваний, сопровождающихся ¦снижению концентрации в крови ¦ ¦нарушениями всасывания и ¦лекарственных препаратов. Часто эти ¦ ¦значительной диареей ¦состояния встречаются у ¦ ¦ ¦ВИЧ-инфицированных лиц ¦ +---------------------------------+---------------------------------------+ ¦Наличие сопутствующей ¦Наличие ВИЧ-инфекции увеличивает в 10 ¦ ¦ВИЧ-инфекции ¦раз риск развития туберкулезной ¦ ¦ ¦инфекции. В Республике Беларусь среди ¦ ¦ ¦лиц, умерших от ВИЧ-ассоциированного ¦ ¦ ¦туберкулеза, МЛУ зарегистрирована в ¦ ¦ ¦более чем 50% случаев ¦ ¦---------------------------------+---------------------------------------- 4.4. ХИМИОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С МЛУ-ТБ4.4.1. Противотуберкулезные препараты для лечения больных с МЛУ-ТБДля лечения больных с ЛУ МБТ в зависимости от чувствительности используются как основные, так и резервные ПТП (табл. 4.2), в результате чего схемы лечения с применением резервных ПТП являются намного более дорогостоящими, чем схемы лечения с использованием лекарств основного ряда. Таблица 4.2 Противотуберкулезные препараты, используемые при лечении МЛУ-ТБ---------------+----------+-----------------------+------------+----------- ¦ ¦ ¦ ¦Аббревиатура¦ Ежедневная ¦ ¦ ¦ Способ ¦ ¦ (междуна- ¦ доза, мг/кг ¦ ¦ Препараты ¦назначения¦ Форма выпуска <*> ¦ родные ¦(рекомендуемая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ обозна- ¦ максимальная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ чения) ¦ доза) <*> ¦ +--------------+----------+-----------------------+------------+---------------+ ¦Пиразинамид ¦ПО ¦Т. 500 мг ¦Z ¦20 - 30 (2 г) ¦ +--------------+----------+-----------------------+------------+---------------+ ¦Этамбутол ¦ПО ¦Т. 400 мг ¦E ¦15 - 20 (1,6 г)¦ +--------------+----------+-----------------------+------------+---------------+ ¦Стрептомицин ¦ВМ ¦П/и во Фл. 0,5 и 1,0 г ¦S ¦15 - 20 (1 г) ¦ +--------------+----------+-----------------------+------------+---------------+ ¦Канамицин ¦ВМ, ВВ ¦П/и во Фл. 0,5 и 1,0 г ¦Km ¦15 - 20 (1 г) ¦ +--------------+----------+-----------------------+------------+---------------+ ¦Амикацин ¦ВМ, ВВ ¦П/и Фл., А по 0,25, ¦Am ¦15 - 20 (1 г) ¦ ¦ ¦ ¦0,5, 1,0 г ¦ ¦ ¦ +--------------+----------+-----------------------+------------+---------------+ ¦Капреомицин ¦ВМ ¦Фл. 1,0 г ¦Cm ¦15 - 20 (1 г) ¦ +--------------+----------+-----------------------+------------+---------------+ ¦Фторхинолоны: ¦Fq ¦ +--------------+----------+-----------------------+------------+---------------+ ¦Офлоксацин ¦ПО, ВВ ¦Т. по 200, 400 мг, ¦Ofx ¦15 (800 мг) ¦ ¦ ¦ ¦РДИ 200 мг / 100 мл Фл.¦ ¦ ¦ +--------------+----------+-----------------------+------------+---------------+ ¦Левофлоксацин ¦ПО, ВВ ¦Т. по 250, 500 мг, ¦Lfx ¦10 ¦ ¦ ¦ ¦750 мг, ¦ ¦(750 - 1000 мг)¦ ¦ ¦ ¦РДИ 500 мг / 100 мл Фл.¦ ¦ ¦ +--------------+----------+-----------------------+------------+---------------+ ¦Моксифлоксацин¦ПО, ВВ ¦Т. 400 мг, ¦Mfx ¦10 (400 мг) ¦ ¦ ¦ ¦Фл. 400 мг / 250 мл ¦ ¦ ¦ +--------------+----------+-----------------------+------------+---------------+ ¦Этионамид / ¦ПО ¦Т. по 250 мг ¦Eto/Pto ¦15 - 20 ¦ ¦Протионамид ¦ ¦ ¦ ¦(750 - 1000 мг)¦ +--------------+----------+-----------------------+------------+---------------+ ¦Рифабутин ¦ПО ¦Кс. по 150 мг ¦Rb ¦5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(300 - 450 мг) ¦ +--------------+----------+-----------------------+------------+---------------+ ¦Циклосерин / ¦ПО ¦Кс. по 250 мг / ¦Cs / ¦15 - 20 ¦ ¦Теризидон ¦ ¦Кс. по 250 или 300 мг ¦ ¦(750 - 1000 мг)¦ ¦ ¦ ¦ ¦Trd ¦15 - 20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(900 мг) ¦ +--------------+----------+-----------------------+------------+---------------+ ¦ПАСК-натрий ¦ПО, ВВ ¦П/и 3, 6, 9 г во Фл., ¦PAS ¦150 (8 - 16 г) ¦ ¦ ¦ ¦Пор. пакеты по 4 г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ПАСК, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Гр. в уп. 100 г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Т. 0,5 г ПАСК ¦ ¦ ¦ +--------------+----------+-----------------------+------------+---------------+ ¦Клофазимин ¦ПО ¦Кс. 50 и 100 мг ¦Cfz ¦(100 мг) ¦ +--------------+----------+-----------------------+------------+---------------+ ¦Амоксициллин- ¦ПО, ВВ ¦Т., по 375, 625 мг, ¦Amx/Clv ¦75 (3, 6 г) ¦ ¦клавуланат ¦ ¦П/и во Фл. 1, 2 г ¦ ¦ ¦ +--------------+----------+-----------------------+------------+---------------+ ¦Линезолид ¦ПО, ВВ ¦Фл. 600 мг/300 мл, ¦Lzd ¦(1200 мг) ¦ ¦ ¦ ¦Т. по 600 мг ¦ ¦ ¦ +--------------+----------+-----------------------+------------+---------------+ ¦Кларитромицин ¦ПО, ВВ ¦Т. 0,25 и 0,5 г ¦Clr ¦20 (1 г) ¦ ¦--------------+----------+-----------------------+------------+---------------- -------------------------------- Примечание: <*> форма выпуска и дозировка ПТП представлены с учетом не только ЛС, зарегистрированных в РБ, но и применяемых в других странах в соответствии с рекомендациями ВОЗ; дозировки даны с учетом назначения высококачественных ПТП. Сокращения: Т. - таблетки, А - ампулы, Фл. - флаконы, ПО - перорально, ВМ - внутримышечно, ВВ - внутривенно, П/и - порошок для инъекций, РДИ - раствор для инъекций, Кс. - капсулы, Гр. - гранулы, Уп. - упаковки, Пор. - порошок. При назначении ПТП необходимо учитывать наличие перекрестной лекарственной устойчивости между следующими препаратами: канамицином и амикацином (89 - 100%); у фторхинолонов - почти полная, у рифампицина и рифабутина - 82 - 94%. Дозировки ПТП у взрослых пациентов в зависимости от массы тела представлены в таблице 4.3. Указанные дозировки представляют собой общую дозу, получаемую пациентом в течение дня. Рекомендации по кратности приема резервных препаратов представлены в разделе 4.4.5. Таблица 4.3 Дозировка основных и резервных ПТП, используемых для лечения МЛУ-ТБ----------------+------------------+--------------+----------+---------- ¦ Препарат ¦ <33 кг ¦ 33 - 50 кг ¦51 - 70 кг¦ >70 кг ¦ ¦(форма выпуска)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+------------------+--------------+----------+--------------+ ¦Этамбутол ¦25 мг/кг/день ¦800 - 1200 мг ¦1200 - ¦1600 - 2000 мг¦ ¦(Т. 400 мг) ¦ ¦ ¦1600 мг ¦ ¦ +---------------+------------------+--------------+----------+--------------+ ¦Пиразинамид ¦30 - 40 мг/кг/день¦1000 - 1750 мг¦1750 - ¦2000 - 2500 мг¦ ¦(Т. 500 мг) ¦ ¦ ¦2000 мг ¦ ¦ +---------------+------------------+--------------+----------+--------------+ ¦Стрептомицин ¦15 - 20 мг/кг/день¦500 - 750 мг ¦1000 мг ¦1000 мг ¦ ¦(амп. 1 г) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+------------------+--------------+----------+--------------+ ¦Канамицин ¦15 - 20 мг/кг/день¦500 - 750 мг ¦1000 мг ¦1000 мг ¦ ¦(Фл. 1 г) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+------------------+--------------+----------+--------------+ ¦Амикацин ¦15 - 20 мг/кг/день¦500 - 750 мг ¦1000 мг ¦1000 мг ¦ ¦(Фл. 1 г) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+------------------+--------------+----------+--------------+ ¦Капреомицин ¦15 - 20 мг/кг/день¦500 - 750 мг ¦1000 мг ¦1000 мг ¦ ¦(Фл. 1 г) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+------------------+--------------+----------+--------------+ ¦Офлоксацин ¦Обычно доза для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(Т. 200, 300, ¦взрослых больных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦400 мг, РДИ ¦МЛУ-ТБ ¦800 мг ¦800 мг ¦800 - 1000 мг ¦ ¦эквивал. 200 и ¦800 мг/день ¦ ¦ ¦ ¦ ¦400 мг) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+------------------+--------------+----------+--------------+ ¦Левофлоксацин ¦Обычно доза для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(Т. 250, 500 и ¦взрослых больных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦750 мг, ¦МЛУ-ТБ ¦750 мг ¦750 мг ¦750 мг ¦ ¦РДИ (амп.) ¦750 мг/день ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эквивал. 250, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦500 и 700 мг) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+------------------+--------------+----------+--------------+ ¦Моксифлоксацин ¦Обычно доза для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(Т. 400 мг, ¦взрослых больных ¦400 мг ¦400 мг ¦400 мг ¦ ¦РДИ 250 мл - ¦МЛУ-ТБ 400 мг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦400 мг) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+------------------+--------------+----------+--------------+ ¦Этионамид ¦15 - 20 мг/кг/день¦500 мг ¦750 мг ¦750 - 1000 мг ¦ ¦(Т. 250 мг) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+------------------+--------------+----------+--------------+ ¦Протионамид ¦15 - 20 мг/кг/день¦500 мг ¦750 мг ¦750 - 1000 мг ¦ ¦(Т. 250 мг) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+------------------+--------------+----------+--------------+ ¦Циклосерин ¦15 - 20 мг/кг/день¦500 мг ¦750 мг ¦750 - 1000 мг ¦ ¦(Кс. 250 мг) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+------------------+--------------+----------+--------------+ ¦ПАСК-натрий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(Пор., пакеты ¦150 мг/кг/день ¦8г ¦8г ¦8 - 12 г ¦ ¦по 4 г ПАСК, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Т. 0,5 г) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+------------------+--------------+----------+--------------+ ¦Клофазимин ¦ ¦ ¦200 - 300 ¦ ¦ ¦(Кс. 50, ¦От 100 мг ¦200 - 300 мг ¦мг ¦200 - 300 мг ¦ ¦100 мг) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+------------------+--------------+----------+--------------+ ¦Амоксициллин- ¦45 мг (с учетом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦клавуланат ¦содержания ¦2 г или ¦2 г или ¦2 г или 1,65 г¦ ¦(Т. 500/125 мг ¦амоксициллина) ¦1,65 г ¦1,65 г ¦ ¦ ¦или 875/125 мг)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+------------------+--------------+----------+--------------+ ¦Кларитромицин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(Т. 250, ¦15 мг/кг/день ¦1000 мг ¦1000 мг ¦1000 мг ¦ ¦500 мг) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+------------------+--------------+----------+--------------+ ¦Линезолид (Т. ¦Для взрослых применяется по 600 мг / 2 раза/день. ¦ ¦по 600 мг Фл. ¦При улучшении состояния через 4 - 6 недель доза может ¦ ¦600 мг/300 мл) ¦быть снижена до 600 мг / 1 раз/день ¦ ¦---------------+------------------------------------------------------------ 4.4.2. Группировка и характеристика ПТП для выбора лечения лекарственно-устойчивых и мультирезистентных форм ТБДля облегчения выбора режима лечения лекарственно-устойчивых и мультирезистентных форм туберкулеза все ПТП систематизируются и группируются в зависимости от их активности, подтвержденной эффективности, класса лекарственных средств и опыта клинического использования: 1 группа - оральные ПТП первого ряда (изониазид, рифампицин, рифабутин, пиразинамид, этамбутол). Препараты первой группы являются наиболее действенными и лучше всего переносимыми из противотуберкулезных средств. Больным МЛУ-ТБ они должны назначаться только при наличии лабораторных или клинико-анамнестических подтверждений их эффективности. В случаях ЛУ и МЛУ препараты следует принимать в максимальных дозах (этамбутол - 25 мг/кг, пиразинамид - 30 мг/кг веса тела). Применение высоких доз (например, 900 мг изониазида 2 раза в неделю) касается только случаев туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью МБТ, когда выбор ПТП резко ограничен, при этом у больного выделены штаммы возбудителя, устойчивые к малым концентрациям изониазида (0,2 мкг/мл), но чувствительные к более высоким его концентрациям (1,0 мкг/мл). В подобных ситуациях изониазид из-за его ослабленного действия надо рассматривать как усиливающий (дополнительный) препарат, а не как препарат первого ряда. Пиразинамид можно использовать на протяжении всего периода лечения, если нет убедительных данных о лекарственной устойчивости МБТ к данному препарату. Кроме того, многие пациенты с МЛУ-ТБ страдают хроническими воспалительными поражениями легких, теоретически способными продуцировать кислотную среду, в которой проявляется повышенная активность пиразинамида. Рифабутин и рифампицин обладают высокой перекрестной резистентностью. 2 группа - инъекционные ПТП (стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин). Препараты данной группы следует назначать всем пациентам с МЛУ-ТБ, у которых подтверждено или хотя бы предполагается сохранение лекарственной чувствительности к ним. Один из данных препаратов следует назначать в течение длительного периода времени в течение интенсивной и поддерживающих фаз ХТ (см. раздел 4.4.3.8). Порядок выбора этих средств определяется их иерархией, основанной на эффективности, побочных эффектах и стоимости. Препаратами выбора в данной группе являются канамицин или амикацин благодаря их меньшей ототоксичности по сравнению со стрептомицином, невысокой стоимости и достаточному опыту длительного применения. Канамицин и амикацин имеют значительное сходство и в 100% случаев обладают перекрестной лекарственной устойчивостью. Если изолированные штаммы устойчивы как к стрептомицину, так и к канамицину, то следует назначать капреомицин. 3 группа - фторхинолоны (офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин). Поскольку фторхинолоны являются единственным классом пероральных препаратов второго ряда, обладающих бактерицидным действием, их следует включать в режим лечения всегда, когда это возможно при сохранении чувствительности к ним возбудителя. Данные лабораторных исследований и опыты на животных позволяют распределить большинство доступных ФХ в соответствии со степенью их противотуберкулезной активности в следующем порядке: моксифлоксацин = гатифлоксацин > левофлоксацин = офлоксацин > ципрофлоксацин. Ципрофлоксацин также обладает антимикобактериальной активностью, но его не рекомендуют назначать из-за слабого действия. Установлено, что перекрестная резистентность между препаратами этого класса высока, но не носит абсолютный характер и поэтому последние генерации ФХ рекомендуется назначать у больных с ШЛУ-ТБ. 4 группа - пероральные ПТП второго ряда, обладающие бактериостатическим действием на МБТ (этионамид или протионамид, циклосерин или теризидон и ПАСК). Если имеется необходимость в использовании только одного из препаратов данной группы, то обычно останавливаются на этионамиде (протионамиде) в связи с подтвержденной эффективностью его действия и низкой стоимостью. Если необходимо присоединить два препарата данной группы, то обычно прибегают к циклосерину в сочетании с этионамидом (протионамидом) или с ПАСК. Сочетанное назначение этионамида/протионамида и ПАСК сопровождается частыми побочными реакциями со стороны желудочно-кишечного тракта, поэтому их комбинацию обычно используют только при необходимости приема всех трех препаратов четвертой группы. Прием этионамида (протионамида), циклосерина и ПАСК следует начинать с пониженных доз, постепенно повышая дозировку через каждые 2 - 3 дня до полной дозы. 5 группа - ПТП с недоказанной эффективностью (амоксициллин-клавуланат, кларитромицин, линезолид, клофазимин). Долгосрочная безопасность и эффективность при лечении МЛУ-ТБ препаратов данной группы не были в полной мере подтверждены, и поэтому их использование может быть рекомендовано только в тех в случаях, когда адекватное лечение препаратами других групп оказывается невозможным. Из этой группы в первую очередь необходимо назначать клофазимин и / или амоксациллин-клавуланат. Чувствительность к кларитромицину присутствует только у 15% изолятов МБТ. Ввиду низкой вероятности наличия чувствительности к данному препарату он обычно выбирается в последнюю очередь. Если не менее 4 ПТП не могут быть расценены как эффективные, то следует назначить дополнительно лекарства пятой группы. При лечении больных с лекарственно-устойчивыми и мультирезистентными формами туберкулеза ПТП должны выбираться в иерархическом порядке (от 1 к 5 группе). 4.4.3. Принципы химиотерапии больных с МЛУ-ТБХимиотерапия больных с МЛУ-ТБ проводится в соответствии со следующими принципами: 4.4.3.1. Назначение резервных ПТП возможно только при подтверждении бактериологического феномена МЛУ-ТБ в сопоставлении с отсутствием эффекта от лечения с использованием стандартных режимов химиотерапии, а также при исключении иных причин неэффективного лечения: сопутствующей патологии, нерегулярного приема химиопрепаратов и др. 4.4.3.2. Схемы лечения должны включать в себя предпочтительно пять препаратов (но не менее четырех ПТП), к которым у данного штамма бактерий нет устойчивости или в эффективности которых имеется полная или значительная убежденность. Если доказательства действенности какого-либо препарата сомнительны, то его все же можно дополнительно включать в схему лечения, но не отводя ему решающую роль в эффекте терапии. 4.4.3.3. Противотуберкулезные препараты следует выбирать в иерархическом порядке в соответствии с группировкой ПТП и рекомендациями, приведенными в разделе 4.4.2. 4.4.3.4. Длительность курса химиотерапии больных с МЛУ составляет 18 - 24 месяца. Продолжительность проведения химиотерапии определяется сроками конверсии мокроты по данным бактериоскопии и посева. Минимальная длительность лечения в первой фазе химиотерапии составляет 6 месяцев. Вторая фаза ХТ не должна быть меньше 12 - 18 месяцев, причем длительность второй фазы 12 месяцев будет возможна только в тех случаях, когда больные абациллируются в первый месяц, что бывает достаточно редко. У остальных больных, которые абациллируются на втором месяце и позже, интенсивная фаза (прием инъекционных препаратов) продлевается на 4 - 6 месяцев после абациллирования по данным посева. Абациллированием у больных с МЛУ-ТБ считается получение двух отрицательных результатов посева с интервалом 30 дней. Причем расчет фазы продолжения лечения производится от получения первого отрицательного результата посева мокроты на МБТ. Длительность которой должна быть не менее 18 месяцев. Продление сроков лечения до 24 месяцев может быть показано у пациентов хронической формой и / или с распространенным поражением легких и / или возможностью подбора ПТП. 4.4.3.5 Прием препаратов производится 6 или 7 дней в неделю в стационаре и 5 - 7 дней в неделю на амбулаторном этапе (в зависимости от возможности организовать их контролируемый прием). Больные, которые не завершили интенсивную фазу амбулаторно, лечатся 6 раз в неделю. Не следует использовать интермиттирующий режим приема ПТП, исключение составляют инъекционные ПТП, которые допустимо вводить пять и даже три дня в неделю на амбулаторном этапе при нарастающей опасности развития у больных токсических реакций. 4.4.3.6. По возможности такие препараты, как пиразинамид, этамбутол и фторхинолоны, следует принимать в единой суточной дозе, поскольку при этом достигается более высокая пиковая концентрация препарата, способная обеспечить более выраженный лечебный эффект. Однократный прием всей суточной дозы допускается и в отношении других препаратов второго ряда в зависимости от их переносимости пациентом. Однако суточные дозы протионамида (этионамида), циклосерина и ПАСК в большинстве случаев назначаются дробно, обычно 2 раза в день. Например, суточная дозировка протионамида (750 мг) обычно разбивается на два приема - 500 мг утром и 250 мг вечером. При этом достигается более высокая пиковая концентрация препарата, способная обеспечить более выраженный лечебный эффект. В период фазы продолжения лечения лекарства принимают один раз в день. Также перед выпиской из стационара больные должны начинать прием лекарств один раз в день. 4.4.3.7. Препараты используются в высоких дозировках (табл. 4.2). Дозы лекарственных препаратов должны определяться с учетом массы тела пациента (табл. 4.3). 4.4.3.8. Инъекционный препарат (стрептомицин, канамицин, амикацин или капреомицин) обязательно используется в схемах химиотерапии больных с МЛУ-ТБ. Минимальные рекомендованные сроки проведения инъекций - 6 месяцев, в том числе не менее 4 месяцев после наступления стойкого прекращения бактериовыделения по данным мазков и посева. Решение о прекращении применения инъекционного препарата должно приниматься на основании результатов культуральных исследований, микроскопии мазков мокроты, данных рентгенологических исследований и клинического состояния пациента. Для принятия решения о прекращении применения инъекционного препарата следует использовать следующие критерии: - как минимум на протяжении 4 - 6 месяцев у пациента отмечались документально подтвержденные отрицательные результаты культуральных исследований; - хирургическое вмешательство не планируется; - остаются еще 4 препарата, к которым данный изолят имеет документально подтвержденную чувствительность. Если режим лечения включает в себя всего четыре препарата, с учетом инъекционного, данный инъекционный препарат следует применять более длительно. Если режим лечения включает в себя всего три препарата, с учетом инъекционного, данный инъекционный препарат можно применять в течение всего курса лечения. С целью снижения развития побочных явлений инъекционные препараты после абациллирования переводят на интермиттирующий метод приема - 5 раз, а позже - 3 раза в неделю, особенно у больных, которые получают длительное лечение. 4.4.3.9. Пересмотр схемы лечения требуется в случаях, когда конверсия не достигается к четвертому месяцу лечения или же если у пациента, у которого конверсия уже была достигнута, после четвертого месяца вновь появляются положительные результаты микроскопии мазков мокроты или культуральных исследований. В случае изменения схемы ХТ новые препараты никогда не вводятся в схему по одному. Следует добавлять, по крайней мере, два или по возможности три новых препарата, к которым, скорее всего, будет чувствителен данный штамм. 4.4.3.10. Необходимо проводить мероприятия по предотвращению и лечению побочных эффектов для каждого используемого ПТП (раздел 2.8, приложение 2). 4.4.4. Варианты использования режимов химиотерапии у больных с МЛУ-ТБРекомендации ВОЗ по лечению больных с МЛУ-ТБ предусматривают назначение трех вариантов химиотерапии, основанных на доступности бактериологических исследований в лабораториях с международным контролем качества. 4.4.4.1. Стандартизованные режимы ХТ назначаются при отсутствии бактериологических лабораторий или если определяются ТЛЧ только в отношении ПТП первого ряда. Такие режимы основаны на репрезентативных данных о лекарственной устойчивости у различных категорий больных и данных чувствительности только к первому ряду. При этом все пациенты данной группы или категории лечатся по одинаковой схеме. Возможно использование стандартизованного режима с последующим переходом на индивидуализированную химиотерапию. При этом первоначально все пациенты лечатся по принятой стандартной схеме, с последующей коррекцией схемы химиотерапии после получения результатов ТЛЧ у данного пациента. 4.4.4.2. Индивидуализированные режимы ХТ основаны на результатах индивидуальных ТЛЧ к лекарствам первого и второго ряда и интерпретировании результатов теста на лекарственную устойчивость с учетом ранее принятого лечения (в период между взятием материала на ТЛЧ и началом лечения МЛУ-ТБ). Если пациент получал лечение в течение 1 месяца и более (причем в схеме ХТ был только один препарат, к которому сохранена чувствительность МБТ), но остался бактериовыделителем по данным бактериоскопии или посевов, то штамм выделяемых им микобактерий следует считать "вероятно, устойчивым" к данному препарату, даже если по данным лабораторного тестирования этот штамм квалифицирован как чувствительный. Устойчивость в ряде случаев может развиться менее чем через 1 мес. Такой препарат не следует учитывать как один из пяти основных препаратов в схеме лечения. Однако этот препарат можно включить в режим как усиливающий, до тех пор пока не станут известны результаты нового ТЛЧ. На основании результатов ТЛЧ применяются все препараты из различных групп, к которым чувствителен данный штамм. Разработка режима осуществляется с использованием иерархического алгоритма по классам ПТП. В случае, если у больного сохраняется чувствительность менее чем к 3 ПТП или имеются сильные проявления аллергии и не удается составить режим лечения из пяти препаратов, к которым чувствителен данный изолят, используются препараты пятой группы. В случае частичной резистентности или несогласованности результатов теста на ЛЧ необходимо применять препарат в надежде, что он будет усиливать антимикробное действие других ПТП. 4.4.4.3. Эмпирические режимы ХТ. Больного с серьезным подозрением на МЛУ-ТБ или с неэффективным лечением по категориям I или II, а также контактных лиц с МЛУ-ТБ до получения результатов ТЛЧ возможно перевести на эмпирический режим лечения, чтобы сократить период заразности и не допустить прогрессирования болезни, а также амплификации устойчивости. При выборе эмпирического режима следует учитывать, какие ПТП пациент принимал раньше, ТЛЧ контактного лица, а также данные других пациентов, у которых в аналогичных условиях была отмечена неудача лечения. Возможные эмпирические режимы лечения1) В случае, когда вероятность МЛУ-ТБ невысокая. H, R, E, Z, Cm (или Km), Fq, Eto(вместо Eto можно использовать Cs). 2) В случае высокой вероятности МЛУ-ТБ. E, Z, Cm (или Km), Fq, Eto(при высоком уровне устойчивости к E, Fq или Eto в регионе следует рассмотреть возможность включения в режим PAS). 3) В случае высокой вероятности МЛУ-ТБ, хронические больные. Z, Cm, Fq, Eto, Cs, PAS(если в данном регионе отмечают высокий уровень устойчивости к Fq или Eto, следует рассмотреть возможность включения в режим клофазимина или амоксициллина/клавулановой кислоты). Большинство эмпирических режимов будут включать пять - семь препаратов, поэтому достаточно высока вероятность того, что, по крайней мере, к четырем из них МБТ будут иметь чувствительность. После получения результатов ТЛЧ МБТ больного определяют окончательную схему лечения. В Республике Беларусь, где имеется высокий риск лекарственной устойчивости к ПТП не только первого, но и второго ряда, более целесообразно дождаться результатов теста на лекарственную чувствительность МБТ, особенно при наличии автоматизированных систем для ускоренной детекции МБТ, а также при условии, если клиническое состояние пациента остается стабильным и проводятся все необходимые меры по предотвращению распространения инфекции. 4.4.5. Использование стандартных режимов и схем лечения в Республике Беларусь и их адаптацияВ настоящее время в большинстве регионов качество определения лекарственной чувствительности к ПТП второго ряда является неудовлетворительным. Поэтому в Республике Беларусь рекомендовано использовать 3 варианта стандартных режимов, которые основаны на исследовании лекарственной чувствительности к препаратам первого ряда. Используются следующие режимы лечения: Пациенты, устойчивые к - H, R, (S). Режим: 6 Km(S)E Z Оfx Ptо (PAS) / 18 Z E Оfx Etо Пациенты, устойчивые к - H, R, E (S). Режим: 6 Km(S) Z Ofx Pto Cs (PAS) / 18 Z Ofx Eto Cs Пациенты, устойчивые к - H, R, E (S)+Km. Режим: 6 Cm Ofx Pto Cs PAS / 18 Оfx Eto Cs PAS - Если тест на пиразинамид не определяется, его включают на эмпирических основах в режим лечения. - Больным, которые прежде длительно получали в течение курса лечения пиразинамид, рекомендуется назначать ПАСК. - Для замещения применяемых ПТП при побочных явлениях или при наличии информации о применении ранее в лечении протионамида используется ПАСК или Cs. - Канамицин заменяется на капреомицин в тех случаях, когда имеется информация о применении ранее в лечении канамицина или его резистентности. - Больные, имеющие устойчивость к H R (S), обычно до определения диагноза и начала лечения МЛУ-ТБ лечились лекарствами первого ряда 3 - 4 месяца и имеют высокий риск развития дополнительной резистентности к E и Z. Это должно учитываться при назначении лечения МЛУ-ТБ. В этом случае этамбутол назначают как дополнительный препарат и повторяют ТЛЧ с материала, взятого перед началом лечения МЛУ-ТБ. После подтверждения результатов ТЛЧ к этамбутолу его продолжают или отменяют. - Пиразинамид рекомендуется на полный курс лечения, если только чувствительность сохранена или имеется решение, что его активность сохранена, в противном случае пиразинамид заменяется другим ПТП. Для больных, которые получали длительно Z, назначается PAS. - При ШЛУ, когда нет возможности выбора ПТП или этот выбор крайне ограничен, могут быть использованы пиразинамид и этамбутол, если имеются убедительные доказательства того, что эти препараты длительно не использованы. 4.5. КОРРЕКЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ В ПРОЦЕССЕ ХТ БОЛЬНЫХ С МЛУ-ТБ4.5.1. Пересмотр лечения при постоянном или возобновившемся положительном результате посева мокроты после четырех месяцев леченияСтраницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | |
Новости законодательства
Новости Спецпроекта "Тюрьма"
Новости сайта
Новости Беларуси
Полезные ресурсы
Счетчики
|
