|
|
|
|
Навигация
Новые документы
Реклама
Ресурсы в тему
|
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 20.05.2009 № 485 "Об утверждении Инструкции по лабораторной диагностике гонореи"< Главная страница На основании Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 23 августа 2000 г. N 1331, в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь от 1 августа 2005 г. N 843, в целях совершенствования организации медицинской помощи населению республики ПРИКАЗЫВАЮ: 1. Утвердить Инструкцию по лабораторной диагностике гонореи (далее - Инструкция). 2. Начальникам управления здравоохранения областных исполнительных комитетов, председателю комитета по здравоохранению Мингорисполкома, руководителям республиканских организаций здравоохранения принять необходимые меры для внедрения Инструкции в практическую работу. 3. Ректорам медицинских университетов, ректору Белорусской медицинской академии последипломного образования внедрить Инструкцию в учебный процесс. 4. Контроль за исполнением приказа возложить на начальника управления организации медицинской помощи Волжанкину Г.В. Заместитель Министра В.Е.Шевчук УТВЕРЖДЕНО
Приказ Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
20.05.2009 N 485
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ1. На территории Республики Беларусь лабораторная диагностика гонококковой инфекции осуществляется в клинико-диагностических и бактериологических лабораториях. 2. Данная Инструкция разработана для решения следующих задач: - определения показаний к обследованию на гонококковую инфекцию; - определения спектра диагностических методов, используемых для диагностики гонококковой инфекции; - установления единых требований к порядку диагностики гонококковой инфекции. 3. Диагноз гонореи устанавливается на основании положительных результатов микроскопического исследования у мужчин с клиническими симптомами уретрита. 4. При исследовании материала от женщин, детей, в случаях сексуального насилия, при исследовании материалов из ротоглотки, конъюнктивы, прямой кишки критерием постановки диагноза является культуральный метод. 5. Контроль излеченности по гонококковой инфекции проводится не ранее чем через 10 - 14 дней после окончания лечения культуральным методом и не ранее чем через 3 - 4 недели после окончания лечения методом амплификации нуклеиновых кислот (МАНК). 6. Инструкция включает в себя следующие приложения: Приложение 1. Перечень медицинских показаний для обязательного обследования на гонококковую инфекцию; Приложение 2. Правила отбора, транспортировки и хранения первичных проб при обследовании пациентов на гонорею; Приложение 3. Методика микроскопической диагностики гонококковой инфекции; Приложение 4. Методика культуральной диагностики гонококковой инфекции; Приложение 5. Методика определения антибиотикочувствительности и резистентности Neisseria gonorrhoeae к антимикробным препаратам; Приложение 6. Методика молекулярно-биологической диагностики гонококковой инфекции. Приложение 1 ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ НА ГОНОКОККОВУЮ ИНФЕКЦИЮ------------------------------------+---------------------+----------- ¦ Показания ¦ Рекомендуемый вид ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ исследования ¦ исследования ¦ +-----------------------------------+---------------------+---------------+ ¦наличие признаков гнойного ¦культуральный метод ¦однократно ¦ ¦конъюнктивита ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+---------------------+---------------+ ¦наличие болей и выделений из прямой¦культуральный метод ¦однократно ¦ ¦кишки, признаки проктита ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+---------------------+---------------+ ¦воспалительные изменения ротоглотки¦культуральный метод ¦однократно ¦ ¦при подозрении на гонококковую ¦ ¦ ¦ ¦инфекцию ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+---------------------+---------------+ ¦скрининговые исследования <*> ¦микроскопический ¦однократно ¦ ¦ ¦метод или МАНК ¦ ¦ +-----------------------------------+---------------------+---------------+ ¦ МУЖЧИНЫ ¦ +-----------------------------------+---------------------+---------------+ ¦наличие жалоб на гнойные или ¦микроскопический ¦однократно ¦ ¦слизисто-гнойные выделения из ¦метод ¦ ¦ ¦уретры, зуд уретры, дизурия ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+---------------------+---------------+ ¦воспаление в области наружного ¦микроскопический ¦однократно ¦ ¦отверстия уретры, парауретральных ¦метод ¦ ¦ ¦ходов ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+---------------------+---------------+ ¦простатит, эпидидимит, ¦культуральный метод ¦однократно ¦ ¦эпидидимоорхит ¦или МАНК ¦ ¦ +-----------------------------------+---------------------+---------------+ ¦ ЖЕНЩИНЫ ¦ +-----------------------------------+---------------------+---------------+ ¦наличие гнойных или слизисто- ¦культуральный метод ¦однократно ¦ ¦гнойных выделений из МПО, эктопия ¦или МАНК ¦ ¦ ¦шейки матки ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+---------------------+---------------+ ¦зуд, жжение при мочеиспускании, ¦культуральный метод ¦однократно ¦ ¦боли внизу живота, усиление белей, ¦или МАНК ¦ ¦ ¦кровянистые выделения ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+---------------------+---------------+ ¦бесплодие, невынашивание ¦культуральный метод ¦однократно ¦ ¦беременности ¦или МАНК ¦ ¦ +-----------------------------------+---------------------+---------------+ ¦направляемые на прерывание ¦микроскопический ¦однократно ¦ ¦беременности, инвазивные ¦метод или МАНК ¦ ¦ ¦гинекологические манипуляции <*> ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+---------------------+---------------+ ¦беременные женщины ¦культуральный метод ¦трижды: ¦ ¦ ¦или МАНК ¦1-е - при ¦ ¦ ¦ ¦постановке на ¦ ¦ ¦ ¦учет; ¦ ¦ ¦ ¦2-е - 27 - 30 ¦ ¦ ¦ ¦недель; ¦ ¦ ¦ ¦3-е - 36 - 40 ¦ ¦ ¦ ¦недель ¦ +-----------------------------------+---------------------+---------------+ ¦роженицы без обменных карт в ¦культуральный метод ¦однократно ¦ ¦родильных домах ¦или МАНК ¦ ¦ +-----------------------------------+---------------------+---------------+ ¦родильницы с осложненным течением ¦культуральный метод ¦однократно ¦ ¦послеродового периода на 5 - 6 день¦или МАНК ¦ ¦ ¦после родов ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+---------------------+---------------+ ¦ НОВОРОЖДЕННЫЕ <**> ¦ +-----------------------------------+---------------------+---------------+ ¦гнойный конъюнктивит ¦культуральный метод ¦однократно ¦ +-----------------------------------+---------------------+---------------+ ¦вульвовагинит ¦культуральный метод ¦однократно ¦ ¦ ¦или МАНК ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+---------------------+---------------+ ¦ ДЕТИ (ДЕВОЧКИ) ¦ +-----------------------------------+---------------------+---------------+ ¦вульвовагинит ¦культуральный метод ¦однократно ¦ ¦ ¦или МАНК ¦ ¦ +-----------------------------------+---------------------+---------------+ ¦ ЛИЦА ¦ +-----------------------------------+---------------------+---------------+ ¦вступавшие в половой контакт с ¦культуральный метод ¦однократно ¦ ¦больным гонореей ¦или МАНК ¦ ¦ +-----------------------------------+---------------------+---------------+ ¦проходящие специально скрининговое ¦культуральный метод ¦однократно ¦ ¦обследование на другие ИППП или с ¦или МАНК ¦ ¦ ¦установленным диагнозом ИППП ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+---------------------+---------------+ ¦декретированных профессий при ¦микроскопический ¦однократно ¦ ¦проведении обязательных медицинских¦метод ¦ ¦ ¦осмотров в соответствии с ¦ ¦ ¦ ¦утвержденными регламентирующими ¦ ¦ ¦ ¦документами <*> ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+---------------------+---------------+ ¦подвергшиеся сексуальному насилию ¦культуральный метод ¦однократно ¦ ¦ ¦или МАНК ¦ ¦ +-----------------------------------+---------------------+---------------+ ¦проходящие контроль излеченности по¦культуральный метод ¦однократно, при¦ ¦гонококковой инфекции ¦или МАНК ¦использовании ¦ ¦ ¦ ¦культурального ¦ ¦ ¦ ¦метода - через ¦ ¦ ¦ ¦10 - 14 дней, ¦ ¦ ¦ ¦методом МАНК - ¦ ¦ ¦ ¦через 3 - 4 ¦ ¦ ¦ ¦недели ¦ ¦-----------------------------------+---------------------+---------------- -------------------------------- <*> При выявлении признаков воспалительных изменений со стороны нижних отделов мочеполового тракта дальнейшее обследование проводится в соответствии с клиническими показаниями. <**> При подтверждении гонококковой этиологии конъюнктивита и (или) вульвовагинита обследуются родители. Приложение 2 ПРАВИЛА ОТБОРА, ТРАНСПОРТИРОВКИ И ХРАНЕНИЯ ПЕРВИЧНЫХ ПРОБ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ ПАЦИЕНТОВ НА ГОНОРЕЮ---------------------+-------------------+---------------+--------------------+------------------+--------------- ¦ Метод исследования ¦ Материалы и ¦ Обследуемый ¦ Правила взятия ¦ Сроки и ¦ Примечания ¦ ¦ ¦ оборудование, ¦ очаг / ¦ ¦ температурные ¦ ¦ ¦ ¦ инструментарий ¦ биоматериал ¦ ¦условия хранения и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ транспортировки ¦ ¦ +--------------------+-------------------+---------------+--------------------+------------------+-------------------+ ¦Микроскопический ¦Зонд универсальный ¦Уретра, мужчины¦Подготовка к взятию ¦Каждое стекло с ¦Материал для ¦ ¦ ¦для МАНК; ¦ ¦проб: ¦образцом ¦микроскопического ¦ ¦ ¦одноразовая ¦ ¦попросить пациента ¦маркируется и ¦исследования ¦ ¦ ¦бактериологическая ¦ ¦слегка ¦помещается в ¦берется обязательно¦ ¦ ¦петля; ¦ ¦помассировать ¦контейнер для ¦на два предметных ¦ ¦ ¦стерильный ¦ ¦уретру скользящими ¦транспортировки в ¦стекла (одно для ¦ ¦ ¦ватный / дакроновый¦ ¦движениями от ¦сопровождении ¦окраски метиленовым¦ ¦ ¦тампон; ¦ ¦основания пениса к ¦направления ¦синим, второе - по ¦ ¦ ¦стерильный ¦ ¦его головке перед ¦(направление к ¦Граму при ¦ ¦ ¦марлевый (ватный) ¦ ¦взятием ¦препаратам ¦обнаружении ¦ ¦ ¦тампон; ¦ ¦уретрального ¦помещается в ¦диплококков). ¦ ¦ ¦ложка Фолькмана; ¦ ¦материала, область ¦полиэтиленовый ¦Детям ¦ ¦ ¦вагинальное ¦ ¦наружного отверстия ¦пакет). При ¦препубертатного ¦ ¦ ¦зеркало; ¦ ¦уретры очистить с ¦необходимости ¦возраста брать ¦ ¦ ¦предметные стекла; ¦ ¦помощью стерильного ¦хранения материала¦материал из уретры ¦ ¦ ¦покровные стекла ¦ ¦марлевого тампона, ¦более 24 часов ¦не рекомендуется. В¦ ¦ ¦ ¦ ¦крайнюю плоть ¦после высушивания ¦этом случае берутся¦ ¦ ¦ ¦ ¦отвести назад. ¦каждый образец ¦мазки из наружного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Взятие материала: ¦отдельно фиксируют¦отверстия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осторожно ввести ¦96° этиловым ¦мочеиспускательного¦ ¦ ¦ ¦ ¦универсальный зонд ¦спиртом в течение ¦канала мягким ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или одноразовую ¦3 минут. В ¦зондом или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бактериологическую ¦направлении должно¦собирается моча для¦ ¦ ¦ ¦ ¦петлю в наружное ¦быть указание на ¦исследования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отверстие ¦проведенную ¦молекулярно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мочеиспускательного ¦фиксацию препарата¦биологическими ¦ ¦ ¦ ¦ ¦канала (на глубину ¦ ¦методами (ПЦР и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1 - 2 см) и, слегка ¦ ¦др.). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нажимая на переднюю ¦ ¦В случае ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стенку уретры, ¦ ¦несоблюдения правил¦ ¦ ¦ ¦ ¦собрать материал. ¦ ¦взятия и условий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(Взятие материала ¦ ¦доставки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводится не ранее ¦ ¦биологического ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 - 3 часов после ¦ ¦материала ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мочеиспускания) ¦ ¦(разбитые, ¦ ¦ ¦ +---------------+--------------------+ ¦непромаркированные,¦ ¦ ¦ ¦Уретра, женщины¦Подготовка к взятию ¦ ¦склеенные друг с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦образцов: ¦ ¦другом стекла, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наружное отверстие ¦ ¦отсутствие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦очистить с помощью ¦ ¦материала на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стерильного ¦ ¦стекле) образцы не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тампона, при ¦ ¦подлежат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствии ¦ ¦микроскопическому ¦ ¦ ¦ ¦ ¦свободных выделений ¦ ¦исследованию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦провести легкий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦массаж уретры. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Взятие материала: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осторожно ввести ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦универсальный зонд ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или одноразовую ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бактериологическую ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦петлю в наружное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отверстие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мочеиспускательного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦канала (на глубину ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 - 2 см) и, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦слегка нажимая на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦переднюю стенку ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦уретры, собрать ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦материал. (Взятие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦материала проводится¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦не ранее 2 - 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов после ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мочеиспускания) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Цервикальный ¦Подготовка к взятию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦канал ¦образцов: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ввести ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гинекологическое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зеркало и очистить ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наружное отверстие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цервикального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦канала от выделений ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦при помощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стерильного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тампона. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Взятие материала: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осторожно ввести ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦универсальный зонд ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или одноразовую ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бактериологическую ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦петлю в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цервикальный канал ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(на глубину 2 см) и,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вращая его, собрать ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦материал. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦У беременных для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦собираются свободно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦истекающие выделения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦из цервикального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦канала ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Влагалище (у ¦Взятие материала: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦девочек ¦при наличии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦препубертатного¦выделений ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦возраста) ¦используется ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стерильный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ватный / дакроновый ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тампон. При ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выделений ложка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Фолькмана осторожно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вводится через ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гименальное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отверстие и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦материал берется ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦из преддверия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦влагалища ¦ ¦ ¦ +--------------------+-------------------+---------------+--------------------+------------------+-------------------+ ¦Культуральный ¦Зонд универсальный ¦Уретра, мужчины¦Подготовка к взятию ¦Сразу после взятия¦Взятие проб ¦ ¦(бактериологический)¦для МАНК; ¦ ¦проб: ¦материал ¦осуществляется, ¦ ¦ ¦одноразовая ¦ ¦попросить пациента ¦помещается в ¦строго следуя ¦ ¦ ¦бактериологическая ¦ ¦слегка ¦соответствующую ¦инструкции, только ¦ ¦ ¦петля 1 мкл и 10 ¦ ¦помассировать ¦транспортную ¦стерильными ¦ ¦ ¦мкл; ¦ ¦уретру скользящими ¦среду или ¦одноразовыми ¦ ¦ ¦стерильный ¦ ¦движениями от ¦производится посев¦инструментами ¦ ¦ ¦ватный / дакроновый¦ ¦основания пениса к ¦на селективную и /¦ ¦ ¦ ¦тампон; ¦ ¦его головке перед ¦или неселективную ¦ ¦ ¦ ¦стерильный ¦ ¦взятием ¦питательную среду.¦ ¦ ¦ ¦марлевый (ватный) ¦ ¦уретрального ¦При первичном ¦ ¦ ¦ ¦тампон; ¦ ¦материала, область ¦посеве материала ¦ ¦ ¦ ¦ложка Фолькмана; ¦ ¦наружного отверстия ¦на питательную ¦ ¦ ¦ ¦вагинальное ¦ ¦уретры очистить с ¦среду доставка в ¦ ¦ ¦ ¦зеркало; ¦ ¦помощью стерильного ¦лабораторию ¦ ¦ ¦ ¦ректальное зеркало ¦ ¦марлевого тампона, ¦осуществляется ¦ ¦ ¦ ¦или проктоскоп; ¦ ¦крайнюю плоть ¦немедленно или не ¦ ¦ ¦ ¦флаконы с ¦ ¦отвести назад. ¦позднее 2 часов ¦ ¦ ¦ ¦транспортной ¦ ¦Взятие материала: ¦от момента взятия ¦ ¦ ¦ ¦средой; ¦ ¦осторожно ввести ¦в сопровождении ¦ ¦ ¦ ¦питательные среды ¦ ¦универсальный зонд ¦направления с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или одноразовую ¦соблюдением ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бактериологическую ¦температурного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦петлю в наружное ¦режима (35 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отверстие ¦37 °C). Материал, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мочеиспускательного ¦взятый в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦канала (на глубину ¦транспортную ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1 - 2 см) и, слегка ¦среду, необходимо ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нажимая на переднюю ¦доставить в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стенку уретры, ¦лабораторию при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦собрать материал. ¦температуре 18 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(Взятие материала ¦20 °C. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводится не ранее ¦Промаркированная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 - 3 часов после ¦пробирка с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мочеиспускания) ¦транспортной ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+--------------------+средой помещается ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Предстательная ¦Сбор материала: ¦в емкость для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦железа ¦- получение ¦транспортировки. В¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦материала ¦транспортной среде¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рекомендуется ¦материал от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводить после ¦больного может ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мочеиспускания; ¦храниться при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- провести ¦комнатной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ректальный массаж ¦температуре в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предстательной ¦течение 24 часов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦железы; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- материал для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦собрать из наружного¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отверстия уретры ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Уретра, женщины¦Подготовка к взятию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦образцов: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наружное отверстие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦очистить с помощью ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стерильного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тампона, при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦свободных выделений ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦провести легкий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦массаж уретры. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Взятие материала: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осторожно ввести ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦универсальный зонд ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или одноразовую ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бактериологическую ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦петлю в наружное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отверстие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мочеиспускательного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦канала (на глубину ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 - 2 см) и, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦слегка нажимая на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦переднюю стенку ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦уретры, собрать ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦материал. (Взятие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦материала проводится¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦не ранее 2 - 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов после ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мочеиспускания) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Цервикальный ¦Подготовка к взятию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦канал ¦образцов: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ввести ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гинекологическое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зеркало и очистить ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наружное отверстие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цервикального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦канала от выделений ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦при помощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стерильного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тампона. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Взятие материала: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осторожно ввести ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦универсальный зонд ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или одноразовую ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бактериологическую ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦петлю в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цервикальный канал ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(на глубину 2 см) и,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вращая его, собрать ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦материал. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦У беременных для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦собираются свободно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стекающие выделения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦из цервикального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦канала ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Влагалище (у ¦Взятие материала: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦девочек ¦при наличии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦препубертатного¦выделений ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦возраста) ¦используется ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стерильный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ватный / дакроновый ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тампон. При ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выделений ложка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Фолькмана осторожно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вводится через ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гименальное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отверстие и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦материал берется ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦из преддверия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦влагалища ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Прямая кишка ¦Взятие материала: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦материал для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследования из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦прямой кишки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦получают либо ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦"слепым" методом, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦либо с помощью ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ректоскопа или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ректальных зеркал ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦из анального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отверстия. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Универсальный зонд ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или стерильный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тампон на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦деревянной или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пластиковой ручке ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вводят на глубину ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3 см в канал и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦производят взятие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦материала со всех ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стенок прямой кишки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦круговыми ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦движениями в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦течение 10 секунд. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При наличии на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тампоне видимых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦каловых масс тампон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выбрасывается и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводится повторная¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦попытка получения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦материала ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Конъюнктива ¦Взятие материала: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отводят нижнее веко ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и стерильным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тампоном проводят ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по поверхности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦конъюнктивы нижнего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦века по направлению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦к внутреннему углу ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦глаза. Исследование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦из каждого глаза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводят отдельным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тампоном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ротоглотка ¦Взятие материала: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стерильным тампоном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводят по задней ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стенке глотки выше ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нижнего края мягкого¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦неба, а также по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поверхности миндалин¦ ¦ ¦ +--------------------+-------------------+---------------+--------------------+------------------+-------------------+ ¦МАНК ¦Зонд универсальный ¦Уретра, мужчины¦Подготовка к взятию ¦Материал ¦Взятие проб ¦ ¦ ¦для исследования ¦ ¦проб: ¦доставляется в ¦осуществляется, ¦ ¦ ¦на МАНК; ¦ ¦попросить пациента ¦предназначенных ¦следуя инструкции ¦ ¦ ¦стерильный ¦ ¦слегка ¦для этого ¦производителя тест-¦ ¦ ¦марлевый (ватный) ¦ ¦помассировать ¦пробирках с ¦систем, стерильными¦ ¦ ¦тампон; ¦ ¦уретру скользящими ¦транспортной ¦одноразовыми ¦ ¦ ¦стерильный ¦ ¦движениями от ¦средой согласно ¦инструментами. ¦ ¦ ¦контейнер для ¦ ¦основания пениса к ¦инструкции ¦Детям ¦ ¦ ¦мочи; ¦ ¦его головке перед ¦производителя ¦препубертатного ¦ ¦ ¦вагинальное ¦ ¦взятием ¦тест-систем. ¦возраста мазки ¦ ¦ ¦зеркало; ¦ ¦уретрального ¦ ¦берутся из ¦ ¦ ¦ректальное зеркало ¦ ¦материала, область ¦Пробы из уретры и ¦наружного отверстия¦ ¦ ¦или проктоскоп; ¦ ¦наружного отверстия ¦цервикального ¦мочеиспускательного¦ ¦ ¦одноразовые ¦ ¦уретры очистить с ¦канала могут ¦канала мягким ¦ ¦ ¦пробирки с ¦ ¦помощью стерильного ¦храниться при ¦зондом или ¦ ¦ ¦транспортной ¦ ¦марлевого тампона, ¦комнатной ¦собирается моча. ¦ ¦ ¦средой ¦ ¦крайнюю плоть ¦температуре в теч.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отвести назад. ¦48 часов. При 2 - ¦Условия хранения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Взятие материала: ¦8 °C - в теч. двух¦должны ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осторожно ввести ¦недель. При ¦согласоваться с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦универсальный зонд ¦-20 °C - 1 месяц. ¦рекомендациями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в наружное ¦ ¦производителей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отверстие ¦Секрет ¦ДНК/РНК-тестов. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мочеиспускательного ¦предстательной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦канала (на глубину ¦железы хранится ¦Допускается ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3 - 4 см) и, слегка ¦при комнатной ¦однократное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нажимая на переднюю ¦температуре в теч.¦размораживание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стенку уретры, ¦6 часов. При 2 - ¦образца ¦ ¦ ¦ ¦ ¦собрать материал ¦8 °C - в теч. ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+--------------------+одних суток. При ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Предстательная ¦Сбор материала: ¦-20 °C - 1 неделя.¦ ¦ ¦ ¦ ¦железа ¦- получение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦материала ¦Моча хранится при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рекомендуется ¦комнатной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводить после ¦температуре в теч.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мочеиспускания; ¦6 часов. При 2 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- провести ¦8 °C - в теч. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ректальный массаж ¦одних суток. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предстательной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦железы; ¦Отделяемое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- материал для ¦конъюнктивы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследования ¦ротоглотки и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦собрать из наружного¦прямой кишки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отверстия уретры ¦хранится при ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+--------------------+комнатной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Уретра, женщины¦Подготовка к взятию ¦температуре в теч.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦образцов: ¦6 часов. При 2 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наружное отверстие ¦8 °C - в теч. трех¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦очистить с помощью ¦суток. При ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стерильного ¦-20 °C - 1 месяц. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тампона, при ¦Клинический ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствии ¦материал, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦свободных выделений ¦помещенный в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦провести легкий ¦транспортную ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦массаж уретры. ¦среду, должен ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Взятие материала: ¦транспортироваться¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осторожно ввести ¦только на холоде ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦универсальный зонд ¦(в сумке- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в наружное ¦холодильнике). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отверстие ¦При доставке в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мочеиспускательного ¦лабораторию в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦канала (на глубину ¦сроки, превышающие¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 - 2 см) и, ¦2 часа, хранение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦слегка нажимая на ¦клинического ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦переднюю стенку ¦материала ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦уретры, собрать ¦необходимо ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦материал ¦осуществлять в ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+--------------------+холодильнике при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Цервикальный ¦Подготовка к взятию ¦-20 °C. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦канал ¦образцов: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ввести ¦Моча должна быть ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гинекологическое ¦доставлена в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зеркало и очистить ¦лабораторию в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наружное отверстие ¦течение 3 часов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цервикального ¦без ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦канала от выделений ¦дополнительного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦при помощи ¦замораживания или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стерильного ¦охлаждения. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тампона. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Взятие материала: ¦Пробирка с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осторожно ввести ¦клиническим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦универсальный зонд ¦материалом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или одноразовую ¦помещается в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бактериологическую ¦герметичную ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦петлю в ¦емкость для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цервикальный канал ¦транспортировки в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(на глубину 2 см) и,¦сопровождении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вращая его, собрать ¦соответствующего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦материал. ¦направления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦У беременных для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦собираются свободно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стекающие выделения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦из цервикального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦канала ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Влагалище (у ¦Взятие материала: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦девочек ¦при наличии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦препубертатного¦выделений ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦возраста) ¦используется ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦универсальный зонд. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При отсутствии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выделений ложка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Фолькмана осторожно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вводится через ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гименальное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отверстие и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦материал берется ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦из преддверия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦влагалища ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Конъюнктива ¦Взятие материала: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отводят нижнее веко ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и стерильным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тампоном проводят ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по поверхности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦конъюнктивы нижнего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦века по направлению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦к внутреннему углу ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦глаза. Исследование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦из каждого глаза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводят отдельным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тампоном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ротоглотка ¦Взятие материала: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦универсальным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зондом проводят по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦задней стенке ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦глотки выше нижнего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦края мягкого неба, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦а также по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поверхности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦миндалин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Моча ¦Для исследования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦собираются первые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦10 - 20 мл (первая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦порция) свободно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выпущенной мочи в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стерильный контейнер¦ ¦ ¦ ¦--------------------+-------------------+---------------+--------------------+------------------+-------------------- Приложение 3 МЕТОДИКА МИКРОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ГОНОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ---------------------+------------------------------------------------ ¦Название ¦Микроскопический метод исследования при подозрении ¦ ¦ ¦на гонококковую инфекцию ¦ +--------------------+----------------------------------------------------+ ¦Принцип ¦Выявление воспалительных изменений в первичных ¦ ¦ ¦образцах, поиск и обнаружение грамотрицательных ¦ ¦ ¦диплококков, расположенных в полиморфно-ядерных ¦ ¦ ¦лейкоцитах и на клетках эпителия ¦ +--------------------+----------------------------------------------------+ ¦Материал для ¦Отделяемое или соскоб из уретры, отделяемое или ¦ ¦исследования ¦соскоб из цервикального канала, отделяемое из ¦ ¦ ¦преддверия влагалища (у девочек до пубертатного ¦ ¦ ¦возраста), отделяемое из конъюнктивы ¦ +--------------------+----------------------------------------------------+ ¦Необходимое ¦бинокулярный микроскоп с возможностью увеличения до ¦ ¦оборудование и ¦X1000; ¦ ¦материалы ¦пипетки пластиковые; ¦ ¦ ¦песочные часы на 1 и 3 минуты или таймер; ¦ ¦ ¦приспособление для окраски препаратов; ¦ ¦ ¦перчатки медицинские; ¦ ¦ ¦емкости для сбора и обработки стекол; ¦ ¦ ¦предметные стекла; ¦ ¦ ¦стеклянный стакан; ¦ ¦ ¦фильтровальная бумага; ¦ ¦ ¦карандаш для маркировки стекол ¦ +--------------------+----------------------------------------------------+ ¦Реагенты ¦иммерсионное масло; ¦ ¦ ¦метиленовый синий; ¦ ¦ ¦набор красителей для окраски по Граму; ¦ ¦ ¦спирт этиловый 96%; ¦ ¦ ¦гидроокись калия (КОН); ¦ ¦ ¦дезинфицирующие растворы ¦ +--------------------+----------------------------------------------------+ ¦Подготовка к ¦Перед окрашиванием препарат фиксируют 96% этиловым ¦ ¦проведению анализа ¦спиртом (погружением на 1 - 2 мин). ¦ ¦ ¦Зафиксированные препараты можно хранить при ¦ ¦ ¦комнатной температуре в течение нескольких дней. ¦ ¦ ¦Приготовление растворов красителей: ¦ ¦ ¦- 1% водный раствор метиленового синего: растворяют ¦ ¦ ¦1 г метиленового синего в 100 мл дистиллированной ¦ ¦ ¦воды. Фильтруют через бумажный фильтр; ¦ ¦ ¦- метиленовый синий (по Леффлеру): растворяют 1 г ¦ ¦ ¦метиленового синего в 20 мл 96% этилового спирта, ¦ ¦ ¦добавляют 1 мл 1% раствора КОН и доводят ¦ ¦ ¦дистиллированной водой до объема 100 мл; ¦ ¦ ¦- 1% водный раствор кристаллического фиолетового: ¦ ¦ ¦растворяют 1 г кристаллического фиолетового в 100 мл¦ ¦ ¦горячей дистиллированной воды. Фильтруют через ¦ ¦ ¦бумажный фильтр в горячем виде; ¦ ¦ ¦- раствор Люголя: 2 г йодида калия растворяют в 300 ¦ ¦ ¦мл дистиллированной воды, добавляют 1 г ¦ ¦ ¦кристаллического йода, фильтруют через бумажный ¦ ¦ ¦фильтр. Хранят в бутыли из темного стекла; ¦ ¦ ¦- 1% водный раствор нейтрального красного: ¦ ¦ ¦1 г нейтрального красного растворяют в 100 мл ¦ ¦ ¦дистиллированной воды. Фильтруют через бумажный ¦ ¦ ¦фильтр. ¦ ¦ ¦Вместо нейтрального красного можно использовать 0,1%¦ ¦ ¦раствор сафранина. Приготовление красителя: ¦ ¦ ¦1 г сафранина растворяют в 100 мл этилового спирта; ¦ ¦ ¦перед окраской к 1 части спиртового раствора ¦ ¦ ¦добавляют 9 частей дистиллированной воды ¦ +--------------------+----------------------------------------------------+ ¦Окраска мазков ¦Процедура окраски мазков водным раствором ¦ ¦метиленовым синим ¦метиленового синего: ¦ ¦ ¦На фиксированный препарат наносят 1% водный раствор ¦ ¦ ¦метиленового синего на 1 - 2 мин (в зависимости от ¦ ¦ ¦толщины мазка). Тщательно смывают оставшийся ¦ ¦ ¦краситель струей холодной воды. Препарат высушивают ¦ ¦ ¦на воздухе. ¦ ¦ ¦Процедура окраски мазков спиртовым раствором ¦ ¦ ¦метиленового синего по Леффлеру: высушенный препарат¦ ¦ ¦опускают в стакан с 1% метиленовым синим по Леффлеру¦ ¦ ¦на 10 - 15 сек, промывают погружением в другой ¦ ¦ ¦стакан с водопроводной водой, препарат высушивают на¦ ¦ ¦воздухе ¦ +--------------------+----------------------------------------------------+ ¦Окраска мазков по ¦На фиксированный мазок наносят несколько капель 1% ¦ ¦методу Грама ¦водного раствора кристаллического фиолетового на 1 ¦ ¦ ¦минуту. Препарат промывают водопроводной водой. ¦ ¦ ¦Наносят раствор Люголя, покрывая поверхность стекла,¦ ¦ ¦на 20 - 30 сек (до почернения мазка). Препарат ¦ ¦ ¦промывают струей водопроводной воды. Мазок ¦ ¦ ¦обесцвечивают 96% спиртом под контролем глаза, ¦ ¦ ¦погружая и вынимая препарат из стакана со спиртом. В¦ ¦ ¦зависимости от толщины препарата процесс ¦ ¦ ¦обесцвечивания занимает 15 - 20 сек. Процедуру ¦ ¦ ¦проводят до тех пор, пока с тонких участков мазка ¦ ¦ ¦перестанут стекать струйки фиолетового красителя. ¦ ¦ ¦Излишнего обесцвечивания надо избегать, так как это ¦ ¦ ¦может повлиять на качество окраски препарата. ¦ ¦ ¦Препарат немедленно промывают водопроводной водой. ¦ ¦ ¦Докрашивание препарата проводят 1% водным раствором ¦ ¦ ¦нейтрального красного или 0,1% раствором сафранина в¦ ¦ ¦течение 1 - 2 минут. ¦ ¦ ¦Краситель сливают, препарат промывают проточной ¦ ¦ ¦водой и высушивают на воздухе ¦ +--------------------+----------------------------------------------------+ ¦Учет и оценка ¦Оценка мазков, окрашенных метиленовым синим. При ¦ ¦результатов ¦микроскопии препарата видны: ядра клеток, окрашенные¦ ¦ ¦в синий цвет; цитоплазма, окрашенная в голубой цвет ¦ ¦ ¦разной интенсивности; бактериальная микрофлора, ¦ ¦ ¦окрашенная в синий цвет разной интенсивности. ¦ ¦ ¦Оценка мазков, окрашенных по Граму. Препарат ¦ ¦ ¦оранжево-красного цвета на тонких участках, лилово- ¦ ¦ ¦фиолетового - на толстых. Ядра клеточных элементов ¦ ¦ ¦(лейкоцитов, эпителиальных клеток) должны частично ¦ ¦ ¦удерживать основную фиолетовую окраску, т.е. в ¦ ¦ ¦центре они должны быть окрашены в фиолетовый цвет, ¦ ¦ ¦по периферии - в оранжево-красный. На этом фоне ¦ ¦ ¦гонококки, расположенные в лейкоцитах и на других ¦ ¦ ¦участках мазка, будут оранжево-красными. ¦ ¦ ¦При неправильной окраске надо повторить взятие ¦ ¦ ¦материала и окраску мазка. Высокое качество окраски ¦ ¦ ¦может быть достигнуто своевременной остановкой ¦ ¦ ¦процесса обесцвечивания. Когда обесцвечивание ¦ ¦ ¦недостаточно, ядра лейкоцитов и эпителиальных клеток¦ ¦ ¦окрашиваются в темно-фиолетовый цвет и ¦ ¦ ¦грамотрицательные бактерии могут приобрести ¦ ¦ ¦фиолетовую окраску, таким образом все бактерии ¦ ¦ ¦будут приняты за грамположительные. В этом случае ¦ ¦ ¦процесс обесцвечивания спиртом нужно повторить. Если¦ ¦ ¦процесс обесцвечивания был слишком долгим, ¦ ¦ ¦грамположительные микроорганизмы окрасятся в ¦ ¦ ¦интенсивно красный цвет и будут неправильно ¦ ¦ ¦расценены как грамотрицательные. ¦ ¦ ¦При микроскопии мазка, окрашенного по Граму, можно ¦ ¦ ¦определить следующие морфологические объекты: слизь ¦ ¦ ¦(красноватая аморфная масса/пучки, которая образует ¦ ¦ ¦фон препарата); эпителиальные клетки (в большинстве ¦ ¦ ¦случаев видны только ядра: они овальные/круглые, ¦ ¦ ¦мономорфны по своей окраске - ярко-фиолетового ¦ ¦ ¦цвета); сегментоядерные лейкоциты (ядра окрашены в ¦ ¦ ¦фиолетовый цвет, цитоплазма бледно-розовая); ¦ ¦ ¦гонококки (красно-розового цвета, расположены как в ¦ ¦ ¦лейкоцитах, так и внеклеточно, а также на ¦ ¦ ¦эпителиальных клетках); микроорганизмы ¦ ¦ ¦(грамотрицательные и грамположительные); ¦ ¦ ¦сперматозоиды (редко); эритроциты (редко). ¦ ¦ ¦Морфология гонококка - диплококк, имеющий форму ¦ ¦ ¦кофейного зерна и располагающийся попарно вогнутыми ¦ ¦ ¦сторонами друг к другу. Гонококки в основном ¦ ¦ ¦располагаются внутри лейкоцитов и на эпителиальных ¦ ¦ ¦клетках. Как внутри лейкоцитов, так и вне они ¦ ¦ ¦располагаются парами или группами так, что одни ¦ ¦ ¦диплококки лежат по отношению к другим под разными ¦ ¦ ¦углами, напоминая "пчелиный рой". Размножаясь ¦ ¦ ¦делением в разных плоскостях, они не образуют ¦ ¦ ¦цепочек. ¦ ¦ ¦Положительное лабораторное заключение основывается ¦ ¦ ¦на обязательном выявлении трех признаков ¦ ¦ ¦микроорганизма: типичной морфологии, характерному ¦ ¦ ¦расположению, грамотрицательной окраске. При ¦ ¦ ¦обнаружении диплококков, располагающихся только вне ¦ ¦ ¦клеток, положительное лабораторное заключение не ¦ ¦ ¦выставляется. ¦ ¦ ¦По результатам микроскопического исследования ¦ ¦ ¦формулируется одно из возможных заключений: ¦ ¦ ¦- грамотрицательные внутриклеточные и / или ¦ ¦ ¦внеклеточные диплококки, морфологически сходные с ¦ ¦ ¦гонококками, обнаружены; ¦ ¦ ¦- грамотрицательные внутриклеточные и / или ¦ ¦ ¦внеклеточные диплококки, морфологически сходные с ¦ ¦ ¦гонококками, не обнаружены. ¦ ¦ ¦В лабораторном заключении можно дополнительно дать ¦ ¦ ¦сведения о выявлении других микроорганизмов с ¦ ¦ ¦указанием их морфотипа и грампринадлежности. ¦ ¦ ¦В случае обнаружения грамотрицательных диплококков ¦ ¦ ¦окрашенные препараты (метиленовым синим и по Граму) ¦ ¦ ¦сохраняют в лаборатории в течение 3 месяцев ¦ +--------------------+----------------------------------------------------+ ¦Контроль качества ¦На преаналитическом этапе оцениваются: ¦ ¦ ¦- взятие биологического материала в соответствии с ¦ ¦ ¦требованиями; ¦ ¦ ¦- выполнение требований хранения и доставки ¦ ¦ ¦материала в лабораторию; ¦ ¦ ¦- выполнение требований маркировки проб и ¦ ¦ ¦соответствия маркировки пробы маркировке ¦ ¦ ¦направления; ¦ ¦ ¦- контроль растворов красителей (внешнее состояние, ¦ ¦ ¦срок годности), условия и сроки хранения; ¦ ¦ ¦- качество лабораторной посуды. ¦ ¦ ¦Мероприятия аналитического этапа: ¦ ¦ ¦- включение официально зарегистрированных ¦ ¦ ¦контрольных материалов; ¦ ¦ ¦- соблюдение технологии окраски в соответствии с ¦ ¦ ¦инструкцией производителя; ¦ ¦ ¦- учет результатов с контрольным материалом и ¦ ¦ ¦испытуемым образцом в соответствии с официально ¦ ¦ ¦признанными критериями. ¦ ¦ ¦Мероприятия постаналитического этапа: ¦ ¦ ¦- проверка правильность внесения результатов в бланк¦ ¦ ¦исследования; ¦ ¦ ¦- своевременное доведение информации до врача, ¦ ¦ ¦назначившего исследование. ¦ ¦ ¦При проведении процедуры окрашивания для ¦ ¦ ¦микроскопического исследования каждая партия мазков ¦ ¦ ¦должна содержать контрольные стекла с заведомо ¦ ¦ ¦грамположительными и грамотрицательными бактериями. ¦ ¦ ¦Проведение визуального анализа качества окрашивания ¦ ¦ ¦препарата включает оценку интенсивности окрашивания ¦ ¦ ¦клеток, при этом ядра эпителиальных клеток и ¦ ¦ ¦лейкоцитов окрашены в фиолетовый цвет, а цитоплазма ¦ ¦ ¦- в розовый цвет. ¦ ¦ ¦Каждая новая серия реактивов для окрашивания по ¦ ¦ ¦Граму должна быть проверена на качество при помощи ¦ ¦ ¦грамположительных и грамотрицательных штаммов ¦ ¦ ¦бактерий ¦ +--------------------+----------------------------------------------------+ ¦Источники ошибок ¦- неудовлетворительное техническое состояние ¦ ¦ ¦оборудования; ¦ ¦ ¦- нарушение техники взятия клинического материала; ¦ ¦ ¦- нарушение правил получения биологического ¦ ¦ ¦материала для исследования; ¦ ¦ ¦- нарушение методики проведения микроскопического ¦ ¦ ¦анализа; ¦ ¦ ¦- отсутствие контрольных штаммов ¦ +--------------------+----------------------------------------------------+ ¦Дополнительные ¦Преимущества метода: ¦ ¦сведения об ¦- быстрота получения результата; ¦ ¦особенностях ¦- простые условия транспортировки; ¦ ¦проведения процедуры¦- несложность выполнения; ¦ ¦ ¦- низкая стоимость; ¦ ¦ ¦- высокая чувствительность и специфичность для ¦ ¦ ¦мазков из уретры у мужчин при наличии клинических ¦ ¦ ¦симптомов (референс-метод); ¦ ¦ ¦- возможность выявления других микроорганизмов ¦ ¦ ¦(трихомонад, кандид и проч.). ¦ ¦ ¦Недостатки метода: ¦ ¦ ¦- субъективность оценки результатов; ¦ ¦ ¦- низкая чувствительность для цервикальных проб; ¦ ¦ ¦- микроскопический метод не может быть использован в¦ ¦ ¦решении спорных вопросов; ¦ ¦ ¦- низкая чувствительность для ранней диагностики ¦ ¦ ¦гонококковой инфекции, бессимптомной инфекции и для ¦ ¦ ¦некоторых ауксотипов и вариантов гонококков ¦ ¦--------------------+----------------------------------------------------- Приложение 4 МЕТОДИКА КУЛЬТУРАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ NEISSERIA GONORRHOEAE-----------------+---------------------------------------------------- ¦Название ¦Культуральный (бактериологический) метод диагностики ¦ ¦ ¦гонококковой инфекции ¦ +----------------+--------------------------------------------------------+ ¦Принцип ¦Выделение культуры Neisseria gonorrhoeae с ¦ ¦ ¦использованием специальных питательных сред с ¦ ¦ ¦последующей видовой идентификацией по биохимическим и ¦ ¦ ¦морфологическим признакам ¦ +----------------+--------------------------------------------------------+ ¦Биологический ¦отделяемое или соскоб из уретры; ¦ ¦материал для ¦отделяемое или соскоб из цервикального канала; ¦ ¦исследования ¦материал из заднего свода влагалища; ¦ ¦ ¦отделяемое конъюнктивы; ¦ ¦ ¦отделяемое прямой кишки; ¦ ¦ ¦секрет предстательной железы; ¦ ¦ ¦соскоб из ротоглотки ¦ +----------------+--------------------------------------------------------+ ¦Подготовка проб ¦Не проводится ¦ ¦к исследованию ¦ ¦ +----------------+--------------------------------------------------------+ ¦Оборудование, ¦термостат на 36 +/- 1 °C; ¦ ¦инструменты и ¦эксикатор; ¦ ¦материалы ¦CO2-инкубатор на 36 +/- 1 °C; ¦ ¦ ¦ламинарный бокс; ¦ ¦ ¦бактериологический анализатор; ¦ ¦ ¦спиртовка или газовая горелка; ¦ ¦ ¦световой микроскоп; ¦ ¦ ¦перчатки; ¦ ¦ ¦средства индивидуальной защиты персонала; ¦ ¦ ¦предметные стекла; ¦ ¦ ¦бактериологические петли; ¦ ¦ ¦чашки Петри; ¦ ¦ ¦карандаш для маркировки стекол; ¦ ¦ ¦емкость для сбора отходов ¦ +----------------+--------------------------------------------------------+ ¦Реагенты ¦набор красителей для окраски по Граму; ¦ ¦ ¦транспортные среды; ¦ ¦ ¦питательный агар (контрольная среда); ¦ ¦ ¦селективная и неселективная питательные среды для ¦ ¦ ¦выделения нейссерий; ¦ ¦ ¦набор реагентов для видовой идентификации нейссерий; ¦ ¦ ¦оксидазный реагент (1% тетраметил-пара-фенилендиамин ¦ ¦ ¦дигидрохлорида водный раствор) ¦ +----------------+--------------------------------------------------------+ ¦Подготовка к ¦Культивирование гонококков следует проводить на чашках ¦ ¦проведению ¦Петри диаметром 90 мм с количеством среды не менее 20 мл¦ ¦анализа ¦на чашку или 100 мм с количеством среды 25 мл. Возможно ¦ ¦ ¦также использование чашек диаметром 40 - 60 мм с ¦ ¦ ¦толщиной агара не менее 4 - 4,5 мм. После приготовления ¦ ¦ ¦чашек со средой (в соответствии с инструкцией ¦ ¦ ¦производителя) они помещаются в термостат при 36 +/- 1 ¦ ¦ ¦°C на 1 час для удаления конденсата (излишней ¦ ¦ ¦влажности). Пересушивание среды недопустимо, т.к. это ¦ ¦ ¦отразится на качестве роста гонококков. Готовая среда, ¦ ¦ ¦разлитая по чашкам, хранится в холодильнике при ¦ ¦ ¦температуре 6 +/- 2 °C до 3 недель в герметично закрытых¦ ¦ ¦полиэтиленовых пакетах крышками вниз. Превышение срока ¦ ¦ ¦хранения среды делает выращивание гонококков ¦ ¦ ¦неэффективным. Перед проведением посева чашки необходимо¦ ¦ ¦прогреть в термостате при температуре 36 +/- 1 °C в ¦ ¦ ¦течение 30 минут или оставить при комнатной температуре ¦ ¦ ¦в течение 1 часа ¦ +----------------+--------------------------------------------------------+ ¦Процедура ¦Клинический материал от каждого пациента засевается на ¦ ¦анализа ¦отдельную чашку Петри непосредственно в кабинете врача. ¦ ¦ ¦При использовании больших чашек (90 или 100 мм) ¦ ¦ ¦материал из уретры и цервикального канала у женщин ¦ ¦ ¦засевается на одну чашку Петри в разные ее секторы с ¦ ¦ ¦соответствующей маркировкой. Материал из уретры мужчин ¦ ¦ ¦засевается на отдельную чашку. ¦ ¦ ¦Посев на питательную среду для выделения гонококков ¦ ¦ ¦обязательно сопровождается параллельным посевом на ¦ ¦ ¦контрольную питательную среду (необогащенный питательный¦ ¦ ¦агар) и приготовлением из исследуемого материала мазка ¦ ¦ ¦для ориентировочного микроскопического исследования. ¦ ¦ ¦Взятый материал тампоном наносится на поверхность, ¦ ¦ ¦равную примерно 1/4 площади поверхности среды чашки или ¦ ¦ ¦сектора. Затем стерильной бактериологической петлей ¦ ¦ ¦материал распределяется по оставшейся площади ¦ ¦ ¦поверхности питательной среды штриховыми движениями в ¦ ¦ ¦3 - 4 разных направлениях с целью создания условий для ¦ ¦ ¦роста отдельно расположенных колоний гонококков. ¦ ¦ ¦Засеянные питательные среды должны быть доставлены в ¦ ¦ ¦лабораторию не позднее 2 часов, при этом не допускается ¦ ¦ ¦их охлаждения. Несоблюдение этих условий резко ¦ ¦ ¦сказывается на эффективности культурального метода, ¦ ¦ ¦поэтому во всех других случаях требуется производить ¦ ¦ ¦забор первичных проб на транспортные среды. ¦ ¦ ¦При использовании транспортных сред посев проводится ¦ ¦ ¦тампоном, извлеченным из флакона со средой. ¦ ¦ ¦Чашки немедленно помещаются в CO2-инкубатор с ¦ ¦ ¦содержанием CO2 5 +/- 2%, влажностью 70% с ¦ ¦ ¦контролируемой температурой 36 +/- 1 °C. Допускается ¦ ¦ ¦использование увлажненного эксикатора, который ставится ¦ ¦ ¦в термостат с контролируемой температурой 36 +/- 1 °C, в¦ ¦ ¦эксикаторе создаются условия повышенного содержания CO2 ¦ ¦ ¦при помощи свечи или газогенерирующих пакетов. Чашки ¦ ¦ ¦просматриваются через 18 - 24 часа инкубации, в случае ¦ ¦ ¦отсутствия роста - через 48 часов. ¦ ¦ ¦При отсутствии признаков роста через 72 часа инкубации ¦ ¦ ¦наблюдение прекращают. ¦ ¦ ¦При выявлении характерных колоний проводится первичная и¦ ¦ ¦видовая идентификация (см. ниже). ¦ ¦ ¦Недопустимо для выделения и идентификации гонококков ¦ ¦ ¦использовать пробирки. ¦ ¦ ¦При использовании коммерческих культуральных систем ¦ ¦ ¦руководствуются инструкцией производителя ¦ +----------------+--------------------------------------------------------+ ¦Учет и оценка ¦Оценка вида колоний. ¦ ¦результатов ¦По внешнему виду типичные колонии гонококков через 18 - ¦ ¦ ¦24 часа инкубации выпуклые, прозрачные, серо-белого ¦ ¦ ¦цвета, имеют диаметр 0,5 - 1,0 мм. При дальнейшей ¦ ¦ ¦инкубации колонии могут увеличиваться в размерах до 3,0 ¦ ¦ ¦мм и уплощаться. Нередко на одной чашке можно встретить ¦ ¦ ¦колонии разного вида. ¦ ¦ ¦Тест на цитохромную оксидазу. ¦ ¦ ¦Обнаружение оксидазоположительных грамотрицательных ¦ ¦ ¦диплококков считается достаточным для их идентификации ¦ ¦ ¦как N.gonorrhoeae при рутинной диагностике. ¦ ¦ ¦Для определения цитохром-оксидазы используется один из ¦ ¦ ¦рекомендованных методов: ¦ ¦ ¦- на подозрительную колонию наносится капля оксидазного ¦ ¦ ¦реагента (тетраметил-р-фенилендиамина, 1% водный ¦ ¦ ¦раствор). Быстрое изменение цвета реагента, обычно в ¦ ¦ ¦течение 5 - 10 секунд, на сине-фиолетовый и его ¦ ¦ ¦сохранение дольше 30 секунд позволяет считать тест ¦ ¦ ¦положительным. Реагент, используемый в оксидазном тесте,¦ ¦ ¦убивает гонококки, поэтому дальнейшая работа с этими ¦ ¦ ¦колониями будет невозможна; ¦ ¦ ¦- полоска фильтровальной бумаги смачивается несколькими ¦ ¦ ¦каплями реагента, затем на нее помещается ¦ ¦ ¦бактериологической петлей материал из подозрительной ¦ ¦ ¦колонии. Этот способ позволяет сохранить материал на ¦ ¦ ¦чашке для проведения дальнейших исследований; ¦ ¦ ¦- на предварительно увлажненные дистиллированной водой ¦ ¦ ¦коммерческие диски и полоски, содержащие тетраметил-p- ¦ ¦ ¦фенилендиамина гидрохлорид, платиновой петлей или ¦ ¦ ¦стерильной стеклянной палочкой наносят испытуемую ¦ ¦ ¦культуру. ¦ ¦ ¦Темно-лиловое или синее окрашивание, появляющееся через ¦ ¦ ¦10 - 30 секунд, свидетельствует о положительной ¦ ¦ ¦оксидазной реакции. Отсутствие изменения цвета - об ¦ ¦ ¦отсутствии данного фермента. ¦ ¦ ¦Высокая чувствительность оксидазного теста не ¦ ¦ ¦согласуется с его специфичностью. Оксидазоположительными¦ ¦ ¦могут быть и другие бактерии, выделяющие цитохромную ¦ ¦ ¦оксидазу, поэтому оксидазоположительные колонии ¦ ¦ ¦микроорганизмов обязательно нужно исследовать ¦ ¦ ¦микроскопически с окраской по Граму. ¦ ¦ ¦Во избежание ложноположительных реакций не следует ¦ ¦ ¦применять стальную или нихромовую проволоку при ¦ ¦ ¦проведении оксидазного теста, так как возможно ¦ ¦ ¦поверхностное окисление этих металлов; для учета ¦ ¦ ¦результатов важно соблюдение временного интервала - 10 -¦ ¦ ¦30 секунд. ¦ ¦ ¦Приготовление мазка из культуры. ¦ ¦ ¦Материал из подозрительной колонии смешивают с небольшой¦ ¦ ¦каплей дистиллированной воды на предметном стекле, ¦ ¦ ¦высушивают на воздухе, фиксируют в пламени горелки и ¦ ¦ ¦окрашивают по Граму (см. "Микроскопические методы ¦ ¦ ¦диагностики гонококковой инфекции"). ¦ ¦ ¦При исследовании мазков из культур учитываются ¦ ¦ ¦морфология, расположение и окраска гонококков. После ¦ ¦ ¦18 - 24 часов культивирования гонококки в мазках ¦ ¦ ¦представляют собой скопления грамотрицательных кокков и ¦ ¦ ¦диплококков, имеющих более компактное расположение ¦ ¦ ¦микроорганизмов в центре и разреженное, неравномерное ¦ ¦ ¦распределение по периферии. ¦ ¦ ¦Наряду с интенсивно окрашенными в розово-красный цвет ¦ ¦ ¦кокками встречаются и бледно окрашенные формы. Более ¦ ¦ ¦старые культуры (48 часов и более) часто тяжело ¦ ¦ ¦интерпретировать, т.к. отмечается большое количество ¦ ¦ ¦полностью лизированных клеток. По мере старения культуры¦ ¦ ¦увеличивается полиморфность гонококков и вариабельность ¦ ¦ ¦окраски по Граму. ¦ ¦ ¦Наряду с гонококками в мазках из первичных культур могут¦ ¦ ¦нередко встречаться штаммы стафилококков, стрептококков ¦ ¦ ¦и др., отличающиеся по окраске от гонококков. При ¦ ¦ ¦несоблюдении правил окраски по Граму они могут ¦ ¦ ¦переобесцвечиваться и ошибочно приниматься за гонококки.¦ ¦ ¦Оценка качества окраски мазков из культур - см. ¦ ¦ ¦"Микроскопическая диагностика гонококковой инфекции". ¦ ¦ ¦Препараты с наличием грамотрицательных кокков и ¦ ¦ ¦диплококков из культуры должны сохраняться в лаборатории¦ ¦ ¦в течение 3 месяцев. ¦ ¦ ¦Видовая идентификация проводится при выделении ¦ ¦ ¦оксидазоположительных грамотрицательных диплококков, ¦ ¦ ¦полученных из экстрагенитальных образцов клинического ¦ ¦ ¦материала, генитальных препаратов у детей и женщин в ¦ ¦ ¦менопаузе. ¦ ¦ ¦Для подтверждающей идентификации нейссерий используется ¦ ¦ ¦один из следующих тестов: ¦ ¦ ¦- изучение ферментативной активности; ¦ ¦ ¦- молекулярно-биологические методы (см. приложение 6). ¦ ¦ ¦Ферментативная активность N.gonorrhoeae изучается только¦ ¦ ¦у чистых культур гонококков. Реакции могут быть ¦ ¦ ¦ложноположительными из-за загрязненности исследуемых ¦ ¦ ¦колоний посторонней бактериальной флорой. Реакция также ¦ ¦ ¦может быть ложно отрицательной, если гонококки ¦ ¦ ¦культивировались дольше чем 24 часа (из-за аутолиза) или¦ ¦ ¦если некоторые ингибирующие субстанции перенесены из ¦ ¦ ¦чашки, которая использовалась для первичного ¦ ¦ ¦культивирования. Для того чтобы избежать этих ¦ ¦ ¦последствий, требуется проведение субкультивации колоний¦ ¦ ¦из первичной культуры с использованием новых чашек с ¦ ¦ ¦неселективной средой (к примеру, на шоколадном агаре) в ¦ ¦ ¦течение 18 - 24 часов. ¦ ¦ ¦Первичная культура гонококков не пригодна для изучения ¦ ¦ ¦их ферментативной активности, т.к. она может содержать ¦ ¦ ¦другие микроорганизмы, что может привести к ложному ¦ ¦ ¦результату. ¦ ¦ ¦Изучение ферментативной активности N.gonorrhoeae ¦ ¦ ¦проводится в ростонезависимых тестах, которые дают ¦ ¦ ¦возможность получить более быстрый (в течение нескольких¦ ¦ ¦часов) и специфический результат, позволяя ¦ ¦ ¦идентифицировать исключительно N.gonorrhoeae и исключить¦ ¦ ¦другие непатогенные нейссерии. Существуют коммерческие ¦ ¦ ¦наборы для изучения ферментативной активности ¦ ¦ ¦N.gonorrhoeae. Оценка проводится по изменению цвета ¦ ¦ ¦индикатора. ¦ ¦ ¦Результаты ферментативной активности разных видов ¦ ¦ ¦N.gonorrhoeae и других оксидазоположительных видов ¦ ¦ ¦представлены в таблице 1. ¦ ¦ ¦В случае получения роста грамотрицательных кокков на ¦ ¦ ¦необогащенном питательном агаре (контрольная среда) ¦ ¦ ¦либо выдается отрицательный результат лабораторного ¦ ¦ ¦заключения, либо проводится видовая идентификация ¦ ¦ ¦выделенной микрофлоры. ¦ ¦ ¦Форма лабораторного заключения культурального ¦ ¦ ¦(бактериологического) исследования: ¦ ¦ ¦- N.gonorrhoeae выделена; ¦ ¦ ¦- N.gonorrhoeae не выделена. ¦ ¦ ¦В лабораторном заключении дополнительно можно дать ¦ ¦ ¦информацию о сопутствующей микрофлоре с указанием ее ¦ ¦ ¦морфотипа и грампринадлежности ¦ +----------------+--------------------------------------------------------+ ¦Контроль ¦На преаналитическом этапе оцениваются: ¦ ¦качества ¦- взятие биологического материала в соответствии с ¦ ¦ ¦требованиями; ¦ ¦ ¦- выполнение требований хранения и доставки материала в ¦ ¦ ¦лабораторию; ¦ ¦ ¦- выполнение требований маркировки проб и соответствия ¦ ¦ ¦маркировки пробы маркировке направления; ¦ ¦ ¦- контроль растворов красителей (внешнее состояние, срок¦ ¦ ¦годности), условия и сроки хранения; ¦ ¦ ¦- контроль транспортных и питательных сред, реагентов ¦ ¦ ¦(внешнее состояние, срок годности), условия и сроки ¦ ¦ ¦хранения; ¦ ¦ ¦- качество лабораторной посуды. ¦ ¦ ¦Мероприятия аналитического этапа: ¦ ¦ ¦- включение официально зарегистрированных контрольных ¦ ¦ ¦материалов; ¦ ¦ ¦- соблюдение технологии окраски в соответствии с ¦ ¦ ¦инструкцией производителя; ¦ ¦ ¦- исполнение методики постановки в соответствии с ¦ ¦ ¦инструкцией производителя; ¦ ¦ ¦- учет результатов с контрольным материалом и испытуемым¦ ¦ ¦образцом в соответствии с официально признанными ¦ ¦ ¦критериями. ¦ ¦ ¦Мероприятия постаналитического этапа: ¦ ¦ ¦- проверка правильности внесения результатов в бланк ¦ ¦ ¦исследования; ¦ ¦ ¦- своевременное доведение информации до врача, ¦ ¦ ¦назначившего исследование. ¦ ¦ ¦Контроль качества среды. ¦ ¦ ¦Каждую новую партию среды необходимо контролировать на ¦ ¦ ¦способность поддерживать рост гонококков. Это ¦ ¦ ¦производится путем посева референс-штаммов гонококков. ¦ ¦ ¦Каждая новая партия среды должна с использованием ¦ ¦ ¦референс-штаммов быть исследована на ингибиторные ¦ ¦ ¦свойства по отношению к другим бактериям и грибам путем ¦ ¦ ¦использования таких референс-штаммов как E.coli, ¦ ¦ ¦S.epidermidis, N.sicca и C.albicans, а также на ¦ ¦ ¦стерильность (путем инкубации образца среды в термостате¦ ¦ ¦в течение 2 дней). ¦ ¦ ¦Контроль качества оксидазного теста. ¦ ¦ ¦Для оценки качества оксидазного реагента обязательно ¦ ¦ ¦используются как положительный, так и отрицательный ¦ ¦ ¦контроли. Положительный контроль Pseudomonas aeruginosa ¦ ¦ ¦(к примеру, ATCC 27853), N.gonorrhoeae (к примеру, ATCC ¦ ¦ ¦19424). Отрицательный контроль Staphylococcus aureus (к ¦ ¦ ¦примеру, ATCC 25923), E.coli (к примеру, ATCC 25922). ¦ ¦ ¦Контроль качества для ферментации сахаров и хромогенных ¦ ¦ ¦энзимсубстратных тестов. ¦ ¦ ¦Каждая новая серия реактивов должна пройти контроль ¦ ¦ ¦качества при использовании референс-штаммов ¦ ¦ ¦соответствующих бактерий, например N.gonorrhoeae, ¦ ¦ ¦N.meningitidis, N.sicca, N.lactamica и M.catarrhalis. ¦ ¦ ¦Каждый раз, когда проводится видовая идентификация, те ¦ ¦ ¦же референс-штаммы должны использоваться в качестве ¦ ¦ ¦контроля ¦ ¦----------------+--------------------------------------------------------- Таблица 1. Ферментативная активность для разных видов N.gonorrhoeae и других оксидазоположительных видов-----------------------+---------------------------------------------- ¦ ¦ Ферментативная активность ¦ ¦ Виды нейссерий +--------+----------+--------+----------+----------+ ¦ ¦Глюкоза ¦ Мальтоза ¦Лактоза ¦ Сахароза ¦ Фруктоза ¦ +----------------------+--------+----------+--------+----------+----------+ ¦N.gonorrhoeae ¦ + ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ +----------------------+--------+----------+--------+----------+----------+ ¦N.meningitidis ¦ + ¦ + ¦ - ¦ - ¦ - ¦ +----------------------+--------+----------+--------+----------+----------+ ¦N.lactamica ¦ + ¦ + ¦ + ¦ - ¦ - ¦ +----------------------+--------+----------+--------+----------+----------+ ¦N.cinerea ¦ +/- ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ +----------------------+--------+----------+--------+----------+----------+ ¦N.polysaccharea ¦ + ¦ + ¦ - ¦ - ¦ - ¦ +----------------------+--------+----------+--------+----------+----------+ ¦N.sicca ¦ + ¦ + ¦ - ¦ + ¦ + ¦ +----------------------+--------+----------+--------+----------+----------+ ¦N.mucosa ¦ + ¦ + ¦ - ¦ + ¦ + ¦ +----------------------+--------+----------+--------+----------+----------+ ¦N.subflava <*> ¦ + ¦ + ¦ - ¦ +/- ¦ +/- ¦ +----------------------+--------+----------+--------+----------+----------+ ¦N.flavescens ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ +----------------------+--------+----------+--------+----------+----------+ ¦M.catarrhalis ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ +----------------------+--------+----------+--------+----------+----------+ ¦K.denitrificans ¦ + ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ ¦----------------------+--------+----------+--------+----------+----------- -------------------------------- <*> - включая биовары subflava, flava и perflava, которые отличаются по активности и по отношению к сахарозе и фруктозе; "+" - изменение цвета среды, свидетельствующее о ферментации (положительная реакция); "-" - отсутствие изменения цвета, свидетельствующее об отсутствии ферментации (отрицательная реакция); "+/-" - признак непостоянный у одного и того же штамма. Рекомендуемые транспортные средыТранспортные среды должны содержать уголь. К использованию может быть рекомендована транспортная система в полистироловой пробирке со средой Амиес (Amies) с активированным углем (Германия). Регистрационный N НМ - 7.8013 от 30.01.2007. Рекомендуемые к применению питательные средыВ качестве питательных сред могут использоваться следующие сертифицированные на территории Республики Беларусь среды: - питательная среда для выделения гонококка ООО "Химмедсинтез" (г. Минск, Республика Беларусь). Регистрационный N ИМ - 7.92851 от 25.04.2007; - среда питательная для выделения гонококка, сухая, выпускаемая НПО "Микроген" МЗ РФ (г. Ставрополь), ФГУП (г. Москва, Россия). Регистрационный N ИМ - 7.5869 от 01.07.2005; - гонококковый шоколадный агар (BioMerieux, Франция) - Chocolate agar + Poly Vitex, Chocolate agar + Poly Vitex VCATL). Регистрационный N ИМ - 7.7461 от 01.08.2006; - GC-II агар с добавлением бычьего гемоглобина, выпускаемый компанией Becton Dickinson (США). Регистрационный N ИМ - 7.6081 от 02.09.2005; - GC агар Base, основа гонококкового агара (Hi-Media, Индия). Регистрационный N ИМ - 7.4175/0311 от 26.08.2003; - готовая коммерческая система, включающая в себя селективную гонококковую среду и генератор CO2 Gonoline (BioMerieux, Франция). Регистрационный N ИМ - 7.93199 от 27.07.2007; - селективные добавки с антибиотиками к питательным средам первичного выделения патогенных нейссерий, ингибирующие контаминантную флору: V-C-A-T Inhibitor (Becton Dickinson, США). Содержит Vancomicin, Colistin, Anisomycin, Trimetoprim. Регистрационный N ИМ - 7.60.81 от 02.09.2005; V-C-N Inhibitor (Becton Dickinson, США). Содержит Vancomicin, Colistin, Nistatin. Регистрационный N ИМ - 7.60.81 от 02.09.2005; V-C-N-T Supplement (Hi-Media, Индия). Содержит Vancomicin, Colistin, Nistatin, Trimetoprim. Регистрационный N ИМ - 7.4175/0311 от 26.08.2003. Приложение 5 МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ АНТИБИОТИКОЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ И РЕЗИСТЕНТНОСТИ NEISSERIA GONORRHOEAE К АНТИМИКРОБНЫМ ПРЕПАРАТАМ-------------------+-------------------------------------------------- ¦Название ¦Определение антибиотикочувствительности и ¦ ¦ ¦резистентности N.gonorrhoeae к антимикробным ¦ ¦ ¦препаратам ¦ +------------------+------------------------------------------------------+ ¦Принцип ¦Определение антибактериальных препаратов, ¦ ¦ ¦целесообразных для лечения конкретного больного с ¦ ¦ ¦гонококковой инфекцией. ¦ ¦ ¦Определение чувствительности N.gonorrhoeae к ¦ ¦ ¦антибактериальным препаратам проводится одним из ¦ ¦ ¦следующих методов: диско-диффузионным, методом ¦ ¦ ¦серийных разведений в агаре, использованием Е-теста. ¦ ¦ ¦К числу обязательных для тестирования относятся ¦ ¦ ¦антибактериальные препараты, наиболее часто ¦ ¦ ¦применяемые для лечения гонококковой инфекции - ¦ ¦ ¦цефтриаксон/цефиксим, ципрофлоксацин/офлоксацин, ¦ ¦ ¦спектиномицин. ¦ ¦ ¦Другие антибактериальные препараты, рекомендуемые для ¦ ¦ ¦проведения тестирования: ¦ ¦ ¦- препараты группы пенициллина (бензилпенициллин, ¦ ¦ ¦ампициллин, оксациллин, амоксициллин); ¦ ¦ ¦- препараты группы тетрациклина (тетрациклин, ¦ ¦ ¦доксициклин); ¦ ¦ ¦- препараты группы макролидов (эритромицин, ¦ ¦ ¦азитромицин); ¦ ¦ ¦- препараты группы аминогликозидов (канамицин, ¦ ¦ ¦гентамицин) ¦ +------------------+------------------------------------------------------+ ¦Биологический ¦Чистые суточные культуры N.gonorrhoeae, выделенные от ¦ ¦материал для ¦больных ¦ ¦исследования ¦ ¦ +------------------+------------------------------------------------------+ ¦Подготовка проб к ¦Для проведения тестов на чувствительность и ¦ ¦исследованию ¦устойчивость гонококков к антибиотикам необходимо ¦ ¦ ¦использовать суточную культуру N.gonorrhoeae (не более¦ ¦ ¦24 часов инкубации). ¦ ¦ ¦Для определения антибиотикочувствительности методом ¦ ¦ ¦серийных разведений в агаре необходимо подготовить ¦ ¦ ¦чашки Петри с необходимой концентрацией антибиотиков. ¦ ¦ ¦Готовые чашки Петри хранятся в холодильнике не более ¦ ¦ ¦одной недели из-за возможной потери антимикробной ¦ ¦ ¦активности. ¦ ¦ ¦Питательные среды, после извлечения из холодильника, ¦ ¦ ¦прогреваются в термостате при 36° +/- 1 °C в течение ¦ ¦ ¦30 минут или выдерживаются при комнатной температуре в¦ ¦ ¦течение 1 часа ¦ +------------------+------------------------------------------------------+ ¦Необходимое ¦репликатор для посева микроорганизмов; ¦ ¦оборудование и ¦пинцет медицинский; ¦ ¦материалы ¦стерильная микробиологическая посуда (чашки Петри, ¦ ¦ ¦пробирки); ¦ ¦ ¦пипетка; ¦ ¦ ¦стерильные ватные тампоны; ¦ ¦ ¦стандарты МакФарланда (или прибор, их измеряющий); ¦ ¦ ¦карандаш для маркировки стекол; ¦ ¦ ¦CO2-инкубатор; ¦ ¦ ¦эксикатор; ¦ ¦ ¦линейка; ¦ ¦ ¦бактериологическая петля; ¦ ¦ ¦предметные стекла; ¦ ¦ ¦секундомер; ¦ ¦ ¦одноразовые перчатки ¦ +------------------+------------------------------------------------------+ ¦Реагенты ¦Питательная среда для культивирования гонококков; ¦ ¦ ¦диски с антибиотиками (с или без автоматического ¦ ¦ ¦диспенсера); ¦ ¦ ¦сухие взвеси антибиотиков; ¦ ¦ ¦стерильная дистиллированная вода; ¦ ¦ ¦стерильный физиологический раствор; ¦ ¦ ¦полоски для Е-теста; ¦ ¦ ¦диски с нитроцефином; ¦ ¦ ¦тест на цитохромную оксидазу ¦ +------------------+------------------------------------------------------+ ¦Процедура ¦Метод основан на способности антибиотиков ¦ ¦проведения ¦диффундировать из пропитанных ими бумажных дисков в ¦ ¦исследования ¦питательную среду, угнетая рост гонококков, посеянных ¦ ¦диско-диффузионным¦на поверхности среды. ¦ ¦методом ¦Для определения чувствительности к антибиотикам ¦ ¦ ¦используется та же среда, что и для выделения ¦ ¦ ¦гонококков. При определении чувствительности ¦ ¦ ¦гонококков к антибиотикам следует использовать только ¦ ¦ ¦стандартизированные диски. ¦ ¦ ¦Сроки и условия хранения дисков с антибиотиками ¦ ¦ ¦указываются на упаковке производителя. ¦ ¦ ¦При определении чувствительности используют ¦ ¦ ¦стандартное разведение гонококков в стерильном физ. ¦ ¦ ¦растворе, соответствующее по плотности 0,5 по ¦ ¦ ¦ 8 ¦ ¦ ¦стандарту МакФарланда и содержащее примерно 1,0 x 10 ¦ ¦ ¦КОЕ/мл. Подготовленное разведение гонококков следует ¦ ¦ ¦использовать в течение не более 15 минут после ¦ ¦ ¦приготовления. ¦ ¦ ¦Нанесение взвеси гонококков на чашки Петри может ¦ ¦ ¦проводиться либо с использованием коммерческих ¦ ¦ ¦стерильных ватных тампонов, либо с использованием ¦ ¦ ¦стерильной пипетки. ¦ ¦ ¦Нанесение взвеси гонококков с использованием ¦ ¦ ¦коммерческих стерильных ватных тампонов. ¦ ¦ ¦Рекомендуется использовать тампоны из хлопковой ваты ¦ ¦ ¦на деревянных палочках. Тампоны из синтетического ¦ ¦ ¦материала не впитывают суспензию в достаточном ¦ ¦ ¦количестве для посева по всей поверхности чашки, ¦ ¦ ¦поэтому нежелательны для использования. Тампон ¦ ¦ ¦погружают в стандартную суспензию, затем избыток ¦ ¦ ¦удаляют отжатием тампона о стенки пробирки. Нанесение ¦ ¦ ¦суспензии проводят штриховыми движениями в трех ¦ ¦ ¦направлениях, поворачивая чашку Петри. Тампоном ¦ ¦ ¦обрабатывают поверхность агара 3 - 4 раза. ¦ ¦ ¦Нанесение взвеси гонококков с использованием пипетки. ¦ ¦ ¦На поверхность чашки Петри с питательной средой ¦ ¦ ¦стерильной пипеткой наносят 1 - 2 мл взвеси ¦ ¦ ¦гонококков, равномерно распределяют по поверхности ¦ ¦ ¦агара покачиванием, после чего удаляют избыток ¦ ¦ ¦микробной взвеси пипеткой. ¦ ¦ ¦Далее на поверхность агара наносят диски с ¦ ¦ ¦антибиотиками. Аппликацию дисков проводят с помощью ¦ ¦ ¦стерильного пинцета или автоматического диспенсера. ¦ ¦ ¦Расстояние от диска до края чашки и между дисками ¦ ¦ ¦должно быть 15 - 20 мм. На одну чашку диаметром 90 - ¦ ¦ ¦100 мм следует помещать не более 6 дисков. Диски ¦ ¦ ¦должны равномерно контактировать с поверхностью агара,¦ ¦ ¦для чего их следует аккуратно прижимать пинцетом. Не ¦ ¦ ¦следует один из дисков располагать в центре чашки. ¦ ¦ ¦Диск, нанесенный на поверхность питательной среды, ¦ ¦ ¦нельзя перемещать на новое место. ¦ ¦ ¦Сразу после нанесения дисков чашки Петри помещают в ¦ ¦ ¦CO2-инкубатор или увлажненный эксикатор с содержанием ¦ ¦ ¦CO2 5% и инкубируют при температуре 36 +/- 1° C в ¦ ¦ ¦течение суток ¦ +------------------+------------------------------------------------------+ ¦Учет и оценка ¦Учет результатов проводится путем измерения диаметра ¦ ¦результатов ¦(мм) зоны полного подавления видимого роста ¦ ¦ ¦гонококков. По диаметру зон задержки роста судят о ¦ ¦ ¦чувствительности, умеренной чувствительности и ¦ ¦ ¦устойчивости исследуемой культуры к антибиотикам. ¦ ¦ ¦Диагностически значимые зоны задержки роста ¦ ¦ ¦указываются производителями ¦ +------------------+------------------------------------------------------+ ¦Процедура ¦Принцип метода заключается в приготовлении ряда ¦ ¦проведения анализа¦последовательных разведений антибиотиков в питательной¦ ¦методом серийных ¦среде с внесением во все разведения исследуемой ¦ ¦разведений в агаре¦культуры гонококков. По подавлению роста бактерий ¦ ¦ ¦определенной концентрацией антимикробного препарата ¦ ¦ ¦судят о степени чувствительности данного штамма. ¦ ¦ ¦Для определения чувствительности используют ¦ ¦ ¦стандартное разведение гонококков, соответствующее по ¦ ¦ ¦плотности 0,5 по стандарту МакФарланда и содержащее ¦ ¦ ¦ 8 ¦ ¦ ¦примерно 1,0 x 10 КОЕ/мл. После приготовления ¦ ¦ ¦суспензии в течение не более чем 15 минут проводят ¦ ¦ ¦посев культуры на чашки с разными концентрациями ¦ ¦ ¦антибиотиков. На одну чашку можно поместить несколько ¦ ¦ ¦штаммов гонококков при помощи специального ¦ ¦ ¦репликатора. ¦ ¦ ¦Последовательность проведения посева: ¦ ¦ ¦на чашку со средой, не содержащей антибиотика ¦ ¦ ¦(отрицательный контроль); ¦ ¦ ¦далее на чашки Петри со средой в порядке возрастания ¦ ¦ ¦концентрации антибиотика; ¦ ¦ ¦последней засевается еще одна чашка со средой без ¦ ¦ ¦антибиотика (второй отрицательный контроль) для ¦ ¦ ¦исключения контаминации в процессе посева. Кроме ¦ ¦ ¦тестируемых штаммов гонококков обязательно проводится ¦ ¦ ¦посев референс-штамма N.gonorrhoeae с известной ¦ ¦ ¦чувствительностью к тестируемым антибиотикам. ¦ ¦ ¦После проведения посева чашки Петри немедленно ¦ ¦ ¦помещают в CO2-инкубатор или увлажненный эксикатор с ¦ ¦ ¦концентрацией CO2 5% и инкубируют при температуре ¦ ¦ ¦36 +/- 1 °C в течение суток ¦ +------------------+------------------------------------------------------+ ¦Учет и оценка ¦По истечении 24 часов проводят оценку результата. ¦ ¦результатов ¦Минимальной подавляющей концентрацией считается ¦ ¦ ¦наименьшая концентрация антибиотика, при которой ¦ ¦ ¦отсутствует рост гонококка ¦ +------------------+------------------------------------------------------+ ¦Процедура ¦Сущность метода заключается в способности антибиотиков¦ ¦проведения Е-теста¦диффундировать из пропитанных ими бумажных полосок в ¦ ¦ ¦питательную среду, угнетая рост гонококков, посеянных ¦ ¦ ¦на поверхности агара. ¦ ¦ ¦При этом методе используются бумажные полоски с ¦ ¦ ¦различными концентрациями антибиотиков на одной ¦ ¦ ¦полоске. ¦ ¦ ¦На чашку диаметром 90 - 100 мм наносится одна полоска.¦ ¦ ¦На чашку диаметром 140 - 150 мм можно нанести до 4 ¦ ¦ ¦полосок, укладывая их по радиусу чашки. ¦ ¦ ¦Для постановки готовится стандартное разведение ¦ ¦ ¦гонококков, соответствующее по плотности 0,5 по ¦ ¦ ¦стандарту МакФарланда и содержащее примерно ¦ ¦ ¦ 8 ¦ ¦ ¦1.0 x 10 ИФЕ/мл. Используют чашки Петри диаметром ¦ ¦ ¦90 - 100 мл (25 мл среды) или 140 - 150 мл (60 мл ¦ ¦ ¦среды) для получения гомогенного роста. Приготовленная¦ ¦ ¦суспензия гонококков должна использоваться в течение ¦ ¦ ¦15 минут со времени ее приготовления. ¦ ¦ ¦Процедура посева культуры гонококков проводится ¦ ¦ ¦аналогично методике, описанной для диско-диффузионного¦ ¦ ¦метода. ¦ ¦ ¦Полоски E-теста, содержащие градиенты концентрации ¦ ¦ ¦различных антибиотиков, наносятся на поверхность агара¦ ¦ ¦с помощью стерильного пинцета. Полоски должны быть ¦ ¦ ¦нанесены равномерно и плотно прилегать к агару. Для ¦ ¦ ¦этого их нужно аккуратно пригладить пинцетом в ¦ ¦ ¦направлении от низкой концентрации к высокой. После ¦ ¦ ¦того как полоска нанесена, она не должна передвигаться¦ ¦ ¦на другое место. ¦ ¦ ¦Сразу после инокуляции чашки помещаются в ¦ ¦ ¦CO2-инкубатор или увлажненный эксикатор с содержанием ¦ ¦ ¦CO2 5% и инкубируются при температуре 36 +/- 1 °C в ¦ ¦ ¦течение суток ¦ +------------------+------------------------------------------------------+ ¦Учет и оценка¦Результат учитывается по зоне задержки роста ¦ ¦результатов ¦гонококков и оценивается по МПК каждого тестируемого ¦ ¦ ¦антибиотика ¦ +------------------+------------------------------------------------------+ ¦Процедура ¦Бета-лактамазную активность гонококков определяют при ¦ ¦определения бета- ¦помощи хромогенового цефалоспоринового теста. ¦ ¦лактамазной ¦Для постановки теста используются диски, пропитанные ¦ ¦активности ¦нитроцефином, которые должны храниться замороженными ¦ ¦гонококков ¦(при -20 °C). ¦ ¦ ¦Диск с нитроцефином помещается на чистую сухую чашку ¦ ¦ ¦Петри или предметное стекло и смачивается ¦ ¦ ¦дистиллированной водой, или диск может быть внесен в ¦ ¦ ¦пробирку, содержащую 0,3 мл стерильной ¦ ¦ ¦дистиллированной воды. ¦ ¦ ¦На диск бактериологической петлей помещается материал ¦ ¦ ¦с 5 - 10 колониями гонококков или суспендируется в ¦ ¦ ¦пробирке с диском. ¦ ¦ ¦В качестве положительного контроля используется ¦ ¦ ¦референс-штамм Haemophilus influenzae, в качестве ¦ ¦ ¦отрицательного - референс-штамм Enterococcus faecalis ¦ +------------------+------------------------------------------------------+ ¦Учет и оценка¦При изменении цвета с желтого на розовый или красный в¦ ¦полученных ¦течение 5 - 15 секунд тест расценивается как ¦ ¦результатов ¦положительный. При отсутствии изменения окраски через ¦ ¦ ¦15 минут - как отрицательный. При использовании ¦ ¦ ¦пробирки результаты оцениваются через 10 - 30 минут ¦ +------------------+------------------------------------------------------+ ¦Контроль качества ¦На преаналитическом этапе оцениваются: ¦ ¦ ¦- контроль реагентов (внешнее состояние, срок ¦ ¦ ¦годности), условия и сроки хранения; ¦ ¦ ¦- контроль питательных сред (внешнее состояние, срок ¦ ¦ ¦годности), условия и сроки хранения; ¦ ¦ ¦- качество лабораторной посуды. ¦ ¦ ¦Мероприятия аналитического этапа: ¦ ¦ ¦- включение официально зарегистрированных контрольных ¦ ¦ ¦материалов; ¦ ¦ ¦- исполнение методики постановки в соответствии с ¦ ¦ ¦инструкцией производителя; ¦ ¦ ¦- учет результатов с контрольным материалом и ¦ ¦ ¦испытуемым образцом в соответствии с официально ¦ ¦ ¦признанными критериями. ¦ ¦ ¦Мероприятия постаналитического этапа: ¦ ¦ ¦- проверка правильности внесения результатов в бланк ¦ ¦ ¦исследования; ¦ ¦ ¦- своевременное доведение информации до врача, ¦ ¦ ¦назначившего исследование. ¦ ¦ ¦На результаты тестирования чувствительности к ¦ ¦ ¦антибиотикам значительно влияют такие ¦ ¦ ¦микробиологические параметры, как концентрация ¦ ¦ ¦приготовленной суспензии из свежей культуры, состав и ¦ ¦ ¦объем культуральной среды, качество антибиотиков ¦ ¦ ¦(дисков), полосок для Е-теста, условия инкубации, а ¦ ¦ ¦также факторы ингибирования. ¦ ¦ ¦Критерии интерпретации (чувствительный, промежуточный ¦ ¦ ¦и резистентный) необходимо оптимизировать для каждого ¦ ¦ ¦метода. Кроме того, на регулярной основе с применением¦ ¦ ¦всех методов необходимо анализировать референс-штаммы ¦ ¦ ¦N.gonorrhoeae, для которых установлена их ¦ ¦ ¦чувствительность / резистентность к тестируемым ¦ ¦ ¦антибиотикам ¦ ¦------------------+------------------------------------------------------- Приложение 6 МЕТОДИКА МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ГОНОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ-------------------+-------------------------------------------------- ¦Название ¦Молекулярно-биологический метод диагностики ¦ ¦ ¦гонококковой инфекции ¦ +------------------+------------------------------------------------------+ ¦Принцип ¦Диагностика Neisseria gonorrhoeae посредством ¦ ¦ ¦обнаружения в образцах первичных проб нуклеиновых ¦ ¦ ¦кислот возбудителя. ¦ ¦ ¦Основные принципы организации ПЦР-лабораторий и ¦ ¦ ¦проведения молекулярно-биологического метода ¦ ¦ ¦диагностики изложены в инструкции "Организация работ в¦ ¦ ¦лабораториях, использующих метод полимеразной цепной ¦ ¦ ¦реакции (ПЦР)", регистрационный номер 090-1008 ¦ +------------------+------------------------------------------------------+ ¦Биологический ¦отделяемое из уретры; ¦ ¦материал для ¦отделяемое из цервикального канала; ¦ ¦исследования ¦отделяемое из заднего свода влагалища; ¦ ¦ ¦моча; ¦ ¦ ¦секрет предстательной железы; ¦ ¦ ¦соскоб из конъюнктивы (при наличии валидированных для ¦ ¦ ¦данного материала тест-систем); ¦ ¦ ¦соскоб из ротоглотки (при наличии валидированных ¦ ¦ ¦тест-систем) ¦ +------------------+------------------------------------------------------+ ¦Подготовка проб к ¦В случае хранения проб в морозильной камере пробирки ¦ ¦исследованию ¦с образцами первичных проб выдержать при комнатной ¦ ¦ ¦температуре до их полного оттаивания. ¦ ¦ ¦Не рекомендуется многократное замораживание-оттаивание¦ ¦ ¦проб ¦ +------------------+------------------------------------------------------+ ¦Оборудование, ¦стерильные ламинарные шкафы для проведения ¦ ¦инструменты и ¦ПЦР-исследований (не менее 2 шт.); ¦ ¦материалы ¦холодильники на 2 - 8 °C с морозильной камерой (не ¦ ¦ ¦менее 3 шт.); ¦ ¦ ¦твердотельные термостаты для микропробирок (не менее ¦ ¦ ¦2 шт.); ¦ ¦ ¦высокоскоростная (до 16000 об/мин) микроцентрифуга для¦ ¦ ¦пробирок типа "Eppendorf"; ¦ ¦ ¦микроцентрифуги-вортексы для микропробирок (не менее ¦ ¦ ¦3 шт.); ¦ ¦ ¦вакуумный отсасыватель медицинский с колбой-ловушкой; ¦ ¦ ¦амплификатор (термоциклер) или амплификатор с ¦ ¦ ¦детекцией результатов амплификации в режиме реального ¦ ¦ ¦времени; ¦ ¦ ¦ПЦР-детектор флуоресценции; ¦ ¦ ¦источник постоянного тока для электрофореза; ¦ ¦ ¦камера для горизонтального электрофореза с плашками и ¦ ¦ ¦гребенками для приготовления геля; ¦ ¦ ¦трансиллюминатор для детекции продуктов амплификации в¦ ¦ ¦агарозном геле; ¦ ¦ ¦видеосистема для регистрации изображений; ¦ ¦ ¦компьютер; ¦ ¦ ¦микроволновая печь для приготовления агарозного геля ¦ ¦ ¦или магнитная плитка-мешалка; ¦ ¦ ¦одноразовые пластиковые микропробирки типа "Eppendorf"¦ ¦ ¦1,5 мл; ¦ ¦ ¦одноразовые пластиковые микропробирки 0,5 или 0,2 мл; ¦ ¦ ¦наборы автоматических дозаторов переменного объема ¦ ¦ ¦(отдельно для этапа выделения, амплификации выделенной¦ ¦ ¦нуклеиновой кислоты и детекции продуктов амплификации ¦ ¦ ¦методом гель-электрофореза); ¦ ¦ ¦одноразовые наконечники для дозаторов переменного ¦ ¦ ¦объема, тестированные на отсутствие ДНК/РНК; ¦ ¦ ¦одноразовые наконечники с аэрозольным барьером для ¦ ¦ ¦дозаторов переменного объема, тестированные на ¦ ¦ ¦отсутствие ДНК/РНК; ¦ ¦ ¦стаканы; ¦ ¦ ¦колбы; ¦ ¦ ¦цилиндры; ¦ ¦ ¦стеклянные палочки; ¦ ¦ ¦штативы для микропробирок; ¦ ¦ ¦штативы для автоматических дозаторов; ¦ ¦ ¦емкости для дезинфекции; ¦ ¦ ¦дезинфицирующие средства; ¦ ¦ ¦бактерицидные облучатели; ¦ ¦ ¦контейнеры для транспортировки образцов первичных ¦ ¦ ¦проб; ¦ ¦ ¦средства индивидуальной защиты (одноразовые перчатки, ¦ ¦ ¦маски, бахилы) ¦ +------------------+------------------------------------------------------+ ¦Реагенты ¦транспортные среды для клинического материала; ¦ ¦ ¦набор реагентов для выделения нуклеиновых кислот из ¦ ¦ ¦проб первичных образцов; ¦ ¦ ¦набор реагентов для проведения амплификации ¦ ¦ ¦нуклеиновых кислот с детекцией методом гель- ¦ ¦ ¦электрофореза или набор реагентов для проведения ¦ ¦ ¦амплификации нуклеиновых кислот с детекцией продуктов ¦ ¦ ¦амплификации в режиме реального времени; ¦ ¦ ¦набор реагентов для детекции продуктов амплификации ¦ ¦ ¦методом гель-электрофореза; ¦ ¦ ¦дистиллированная вода; ¦ ¦ ¦70% этиловый спирт ¦ +------------------+------------------------------------------------------+ ¦Подготовка к ¦Все работы проводятся с использованием одноразовых ¦ ¦проведению анализа¦расходных материалов, спецодежда меняется при переходе¦ ¦ ¦из одного помещения (зоны) в другое ¦ +------------------+------------------------------------------------------+ ¦Процедура анализа ¦Процедура включает в себя следующие этапы: ¦ ¦ ¦- пробоподготовка (выделение нуклеиновых кислот) ¦ ¦ ¦из образцов первичных проб или чистой культуры ¦ ¦ ¦микроорганизма; ¦ ¦ ¦- проведение амплификации; ¦ ¦ ¦- детекция и учет продуктов амплификации. ¦ ¦ ¦Технология проведения этапов анализа описана в ¦ ¦ ¦соответствующих инструкциях и рекомендациях ¦ ¦ ¦производителя тест-систем. ¦ ¦ ¦Организацию работ на всех этапах, а также ¦ ¦ ¦обеззараживание проб необходимо проводить в ¦ ¦ ¦соответствии с требованиями санитарных правил ¦ ¦ ¦"Безопасность работы с микроорганизмами III - IV групп¦ ¦ ¦патогенности и гельминтами", постановление N 40 от ¦ ¦ ¦27.07.2000 ¦ +------------------+------------------------------------------------------+ ¦Учет и оценка ¦Результаты амплификации анализируют с помощью: ¦ ¦результатов ¦гель-электрофореза, флуоресцентного ПЦР-детектора или ¦ ¦ ¦с использованием амплификатора с детекцией продуктов ¦ ¦ ¦амплификации в режиме реального времени. ¦ ¦ ¦Проведение учета и оценки полученных результатов ¦ ¦ ¦осуществляется согласно инструкциям производителей ¦ ¦ ¦тест-систем с использованием соответствующего ¦ ¦ ¦программного обеспечения. ¦ ¦ ¦Форма лабораторного заключения: ¦ ¦ ¦- ДНК (РНК) N.gonorrhoeae обнаружена; ¦ ¦ ¦- ДНК (РНК) N.gonorrhoeae не обнаружена ¦ +------------------+------------------------------------------------------+ ¦Контроль качества ¦На преаналитическом этапе оценивается: ¦ ¦ ¦- взятие биологического материала в соответствии с ¦ ¦ ¦требованиями; ¦ ¦ ¦- выполнение требований хранения и доставки материала ¦ ¦ ¦в лабораторию; ¦ ¦ ¦- выполнение требований маркировки проб и соответствия¦ ¦ ¦маркировки пробы маркировке направления; ¦ ¦ ¦- контроль реагентов (внешнее состояние, срок ¦ ¦ ¦годности), условия и сроки хранения; ¦ ¦ ¦- качество лабораторной посуды. ¦ ¦ ¦Мероприятия аналитического этапа: ¦ ¦ ¦- включение официально зарегистрированных контрольных ¦ ¦ ¦материалов; ¦ ¦ ¦- соблюдение технологии выполнения процедуры в ¦ ¦ ¦соответствии с инструкцией производителя тест-систем; ¦ ¦ ¦- учет результатов с контрольным материалом и ¦ ¦ ¦испытуемым образцом в соответствии с официально ¦ ¦ ¦признанными критериями. ¦ ¦ ¦Мероприятия постаналитического этапа: ¦ ¦ ¦- проверка правильности внесения результатов в бланк ¦ ¦ ¦исследования; ¦ ¦ ¦- своевременное доведение информации до врача, ¦ ¦ ¦назначившего исследование. ¦ ¦ ¦Внутренний контрольный образец, добавляемый на стадии ¦ ¦ ¦выделения нуклеиновой кислоты, позволяет судить о ¦ ¦ ¦наличии в пробах веществ, ингибирующих ПЦР, а также о ¦ ¦ ¦качестве пробоподготовки. ¦ ¦ ¦Технология проведения реакции амплификации ¦ ¦ ¦подразумевает обязательную постановку наряду с ¦ ¦ ¦опытными пробами положительных и отрицательных ¦ ¦ ¦контрольных образцов. Положительный контроль этапа ¦ ¦ ¦амплификации включает в себя все компоненты реакции, ¦ ¦ ¦но вместо материала клинического образца, прошедшего ¦ ¦ ¦пробоподготовку, вносится контрольный препарат ¦ ¦ ¦нуклеиновой кислоты. Отрицательный контроль включает в¦ ¦ ¦себя все компоненты реакции, но вместо материала ¦ ¦ ¦клинического образца прошедшего пробоподготовку ¦ ¦ ¦вносится буфер или деионизованная вода. Отрицательный ¦ ¦ ¦контроль необходим для проверки компонентов реакции на¦ ¦ ¦отсутствие в них нуклеиновой кислоты N.gonorrhoeae или¦ ¦ ¦клеток возбудителя вследствие контаминации и для ¦ ¦ ¦исключения получения ложноположительных результатов. ¦ ¦ ¦Внутрилабораторный контроль качества проводят не реже ¦ ¦ ¦1 раза в квартал путем исследования шифрованных ¦ ¦ ¦контрольных панелей, содержащих "положительные" и ¦ ¦ ¦"отрицательные" пробы. Контрольные панели могут быть ¦ ¦ ¦приготовлены в лаборатории, или используются ¦ ¦ ¦стандартизированные референс-панели. ¦ ¦ ¦При подозрении и для выявления возможной контаминации ¦ ¦ ¦лаборатории нуклеиновыми кислотами контроль следует ¦ ¦ ¦проводить путем взятия и исследования смывов с ¦ ¦ ¦поверхностей. ¦ ¦ ¦Для обеспечения внешнего контроля качества проводимых ¦ ¦ ¦исследований используются стандартизированные ¦ ¦ ¦референс-панели, разрешенные к применению на ¦ ¦ ¦территории Республики Беларусь ¦ ¦------------------+------------------------------------------------------- |
Новости законодательства
Новости Спецпроекта "Тюрьма"
Новости сайта
Новости Беларуси
Полезные ресурсы
Счетчики
|
